Universidad Nacional Federico Villarreal

Facultad de Psicología

Trastorno Límite de la Personalidad

Alejos, J.; Huamani, A.; Najarro, S.; & Vergara, K.

AUTORES

Lima-Perú
2018
 GUIA TRANSTORNO LIMITE DE PERSONALIDAD (TLP)

1. DESCRIPCION GENERAL DEL TRANSTORNO

1.1. CONCEPTUALIZACION
El vocablo “borderline” proviene del inglés y puede traducirse como
frontera, límite o zona marginal cual se utiliza para nominar los casos
lindantes con la neurosis y psicosis.

La Asociación Psicoanalítica Norteamericana, en el Glosario de

términos y conceptos psicoanalíticos, definió como borderline state “un
término descriptivo que se refiere a un grupo de condiciones que
manifiestan, tanto fenómenos psicóticos como neuróticos, sin caer
inequívocamente en ninguna de dichas categorías diagnósticas”
(Córdova y Ruiz; 1991)

Rycroft (1968) en su Diccionario crítico del psicoanálisis, caracterizó al

fronterizo como “un paciente que está en el límite entre neurosis y
psicosis, tanto como aquel cuya psicopatología desafía la
categorización o aquel cuyos mecanismos son psicóticos, pero cuya
conducta justifica que sea tratado como psicótico. Este uso surge del
hecho de que los sistemas diagnósticos asumen que la neurosis y la
psicosis son mutuamente excluyentes, en tanto que la observación
empírica nos muestra que no lo son”.

Para la Psiquiatría, el trastorno límite de la personalidad (TLP) designa

un tipo de trastornos de la personalidad que presenta como
características comunes la inestabilidad en las relaciones
interpersonales, la autoimagen y la afectividad, acompañadas de una
gran impulsividad. Para el diagnóstico se utiliza la clasificación
descriptiva del DSM-V TR1 basada en síntomas y comportamientos. El
TLP forma parte del Grupo B de los Trastornos de la Personalidad
(dramáticos, emotivos e inestables), junto con los trastornos histriónico,
narcisista y antisocial de la personalidad.
1.2. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Según el DSM-V el TLP presenta un patrón dominante de inestabilidad
de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e
impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad
adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por
cinco (o más) de los hechos:
 Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o
imaginado. (Nota: No incluir el comportamiento suicida ni de
automutilación que figuran en el Criterio 5.)
 Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que
se caracteriza por una alternancia entre los extremos de
idealización y de devaluación.
 Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de
la autoimagen y del sentido del yo.
 Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente
autolesivas (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria,
atracones alimentarios). (Nota: No incluir el comportamiento
suicida ni de automutilación que figuran en el Criterio
 Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio,
comportamiento de automutilación.
 Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado
de ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o
ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más
de unos días).
 Sensación crónica de vacío.
 Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira
(p.ej., exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas
físicas recurrentes).
 Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o
síntomas disociativos graves.

1.3. EPIDEMIOLOGIA
A medida que pasan los años, los trastornos de personalidad se hacen
más frecuentes en el Perú y en el Mundo. El Trastorno limítrofe de la
personalidad tiene una mayor prevalencia entre las mujeres que los
hombres. El 75% de casos diagnosticados son mujeres (APA, 2002).

Se estima que la prevalencia específicamente del trastorno límite de la

personalidad es del 1-5% en la población general, siendo también el
Trastorno de Personalidad más común en la práctica clínica, ya que
afecta al 10% de los pacientes ambulatorios psiquiátricos y al 15-20%
de los pacientes ingresados (Grant, Chou, Goldstein, Huang, Stinson &
Saha, et al., 2008).

Esto debido en gran parte a su alta comorbilidad con los demás

trastornos afectivos, de ansiedad y de abuso de sustancias ya que, en
adición a la elevada tasa de intentos de suicidio, provoca una gran
demanda asistencial por parte de este tipo de pacientes (Turriago &
Ferre, 2015).

En el Hospital Víctor Larco Herrera se encontró, en el 2007, que 1274

pacientes presentan algún trastorno de personalidad, iré lo que
representan la quinta causa de consulta externa (Hospital Larco
Herrera, 2007).

En el año 2008, el Hospital Hermilio Valdizan realizó una serie de

estudios para lograr graficar la prevalencia de dicho trastorno. En el
mes de febrero, el hospital computó un total de 49 casos de trastorno
de personalidad límite en consulta externa, de los cuales 41 fueron
mujeres y 8 hombres. Dichas cifras representan el 1.94% de los 2524
pacientes del mes y según el Minsa (2008) es el único trastorno de
personalidad con una cantidad suficiente para aparecer en las
encuestas.

El director general del Instituto Nacional de Salud Mental, Castillo

(2015) declaró que, a través de indicadores, indirectamente se calcula
 que el 5% de las personas en el país podrían tener rasgos significativos
de Bordeline y se puede diagnosticar desde los 16 años.

1.4. MODELOS EXPLICATIVOS

De acuerdo a Koldobsky (2000), diferentes modelos han ido surgiendo
a lo largo de los últimos años con el intento de explicar la causa de
estos trastornos.

1.4.1. Teoría de las habilidades y cogniciones

El estilo cognitivo de los pacientes límites se encuentra determinado
por la arquitectura fragmentada de sus representaciones objetales.
En el caso de encontrarse en situaciones estructuradas en
presencia de un objeto constante, su modo de funcionamiento no
esboza problemas, pero tenderá a deteriorarse sin la presencia
tranquilizadora de los otros. Es decir, cuando la presencia de los
otros está, de cierta forma, asegurada, aparentan afrontar mejor la
realidad. (Millon. T., Davis. R., 2001)
Por otro lado beck (1990) plantea que dicha sintomatología como
un patrón de percepción, pensamiento y relación con el ambiente y
con sí mismos en el que demuestran dificultades en una amplia
variedad de áreas y una gran gama de conflictos.
Las teorías de las cogniciones han propuesto la explicación de la
visión pobre y extrema que estos pacientes presentan acerca de su
relación con los tempranos cuidadores, hecho que conlleva a la
manifestación de expectativas extremas y poco realistas en sus
relaciones interpersonales adultas. Presentan grandes dificultades
de entablar relaciones debido a su tendencia a alternar entre
sentimientos de idealización y denigración de los otros, al igual que
a confundir o sobrepasar los límites de la intimidad con la
sexualidad. Es decir, las expectativas y percepción que el individuo
presente sobre el ambiente y los otros serán las que conformen
respuestas emocionales y, consecuentemente, comportamentales,
responsables, por lo tanto, de su sintomatología. Tal como lo
afirman Beck y Freeman (2002), toda creencia disfuncional se
encuentra fuertemente incorporada en la organización cognitiva del
sujeto.
Linehan, autora de la terapia dialéctica conductual, coincide con los
previos autores destacados, y concibe al desorden Borderline como
un desorden en la desrregulación de la conducta. Asimismo,
enumera una serie de criterios diagnósticos basados en los aportes
del DSM-IV (1998). Sostiene que para presentar este tipo de
trastorno, el paciente debe presentar cinco o más de los nueve
criterios que reflejan “un patrón persistente de inestabilidad en sus
relaciones interpersonales, su autoimagen, emociones y una
marcada impulsividad. A partir de ello, Linehan organiza dichos
criterios y desrregulaciones en ciertos grupos, comprendiendo las
diferentes áreas en el que éstas se hacen presentes: la
desrregulación del afecto/humor, (inestabilidad afectiva, rabia, etc.),
la desrregulación conductual (conductas impulsivas y suicidas), la
desrregulación interpersonal (esfuerzos francos para evitar el
abandono, la inestabilidad, las relaciones interpersonales intensas),
la desrregulación de la autoexperiencia (vacío, disturbios de
identidad) y la desrregualción cognitiva (ideación 31 paranoide y
disociativa). La hipótesis del presente enfoque remite a que la
etiología y mantenimiento de la conducta Borderline resulta ser la
consecuencia de una transacción entre un temperamento
ciertamente vulnerable y condiciones ambientales - particularmente
hostil e invalidante. Según Apfelbaum y Gagliesi (2004), la
modulación de las emociones implicaría la posibilidad de que
aquellos comportamientos inapropiados del niño sean inhibidos a
partir de la fuerte impronta que presenta la activación de afectos
negativos o positivos en sus otros significativos. Las habilidades
para que ocurra dicha modulación son aprendidas durante el
desarrollo, siendo los ambientes invalidantes, según Marsha
Linehan, necesarios para el desarrollo del TBP. La invalidación se
produciría, por lo tanto, al existir una discrepancia sostenida y
marcada de las experiencias privadas del niño y aquello que sus
otros significativos hacen o reciben de esas experiencias, a partir de
 respuestas erráticas, inapropiadas o insensibles. En estos
ambientes invalidantes, las experiencias penosas son atribuidas a
características negativas propias del niño. Tanto la desrregulación
como la vulnerabilidad emocional se interrelacionan y
retroalimentan, hecho que denota que el sujeto y el ambiente
experimentan transacciones contantes. (Apfelbaum, S., Gagliesi, P.,
2004)

1.4.2. Teoría neuropsicologicas

Los más recientes estudios afirman que las diferencias
neuropsicológicas individuales resultan ser las responsables de la
presencia de los sustratos que constituyen los desórdenes de la
Personalidad, determinando así las predisposiciones para rasgos
más o menos disfuncionales. Como hipótesis principal frente a esta
sintomatología, se estima a la reducción de la actividad
serotoninérgica como el principal responsable. Se la ha asociado
con el incremento de las conductas tanto auto como
heteroagresivas. El principal problema sería la desregulación del
sistema límbico y de determinados neurotransmisores, (Siever,
Gurvits, I., H Koenigsberg, L., 2000). Por otra parte, otros estudios
basados en imágenes ilustran cierta desrregulación en los circuitos
cerebrales que regulan las emociones, procesos subyacentes a la
impulsividad, la agresividad, la ira y las emociones negativas.
Suomi (2009), y su equipo de colaboradores han desarrollado
investigaciones en un grupo extenso de Monos Rhesus en los que
existía un subgrupo con una variante de la monogamia oxidada,
MAO-A, cuya expresión fenomenológica se traducía en conductas
agresivas-impulsivas. Dichos autores observaron cómo los
cuidados maternos en la infancia temprana eliminaban la aparición
posterior de violencia, impulsividad e inadaptaciones sociales
asociadas al gen. En congruencia con dichos estudios, Michael
Heaney, miembro del consejo asesor científico de la Fundación
para el estudio del Trastorno Límite de la Personalidad, ha llevado a
cabo investigaciones en ratas y evidenciado altos niveles de
 cortisol, dilucidando que serían responsables de las alteraciones de
conducta, siendo los cuidados maternos los que pudieren evitar su
aparición.

1.4.3. Teoría interpersonal de los desórdenes de la personalidad

En el proceso de construcción de la personalidad existen una
multiplicidad de factores que intervienen en su desarrollo, siendo la
relación del bebé con sus cuidadores y vínculos primarios aquella
más relevante para el enfoque Interpersonal. Esta teoría parte del
supuesto de que al nacer, el sujeto no es capaz de regular sus
propias emociones, sino que éstas serán moduladas a partir de las
relaciones tempranas que el bebé genere con sus vínculos
afectivos primarios de apego, quien se encargará de responder a
nuestras señales y reacciones emocionales. (Fonagy, 2004). De
acuerdo a Bowlby, la respuesta de temor frente a la imposibilidad
del bebé de acceder a su madre, resulta ser la reacción de
adaptación más básica, y que a su vez, en el curso de la evolución
se ha convertido en una respuesta esencial para la contribución de
la supervivencia de la especie.
El estudio del niño y su interacción con el adulto responsable de su
cuidado será el paso previo a su introducción tanto en el mundo
familiar, social y cultural, papel esencial a la hora de configurar los
esquemas reguladores del niño con los otros de su entorno. 36
Precedentemente y a partir de una situación experimental,
Ainsworth y cols. (1978) obtuvieron resultados acerca de los
distintos tipos de apego, estableciendo tres patrones conductuales
representativos, entre los que se encuentran: el Apego Seguro,
Apego Inseguro-Evitativo; Apego Inseguro-Ambivalente. En el
Apego Seguro surge la ansiedad de separación y de reunión con el
cuidador, cuyo funcionamiento interno se caracteriza,
principalmente, por la confianza en dicho cuidador cuya presencia
reconforta. Estas personas son capaces de usar a sus cuidadores
como una base segura cuando se encuentran bajo niveles de
angustia. Son cuidadores disponibles que evocan respuestas
 contingentes y apropiadas en base a las demandas del niño,
fortaleciendo así las interacciones. En el Apego Inseguro-Evitativo,
la observación fue interpretada como poca confianza del bebé en la
disponibilidad del cuidador, ya que mostraban ansiedad de
separación y un claro desinterés ante su reencuentro. Ainsworth
intuyó que se trataba de niños con dificultades emocionales,
producto de haber experimentado separaciones dolorosas. Las
características del cuidador resultan ser de rechazo, hostilidad y
cierta rigidez, muchas veces con conductas sobreestimulantes e
intrusivas. Por último, en el Apego Inseguro-Ambivalente, el bebé
muestra ansiedad de separación, pero al reunirse con la figura de
cuidado no se mostraban tranquilizados, según Fonagy (2004),
como un intento de exagerar el afecto a fines de llamar su atención,
demostrando así respuestas de irritabilidad y resistencia al
contacto. La angustia por la añoranza del objeto no es calmada ni
con el objeto mismo. Las madres o cuidadores resultaron
encontrarse física y emocionalmente disponibles sólo en ciertas
ocasiones, despertando en el bebé el temor para la exploración
futura del mundo.
En base a lo explicitado anteriormente, y a partir de la postura de
Ainsworth (1970) y posteriormente Bowlby (1993), es posible
pensar qué es lo que sucede con los pacientes Borderline en
relación al tipo de Apego que han desarrollado con sus cuidadores
primarios. Sería válido hipotetizar, por lo tanto, que se el bebé no ha
logrado establecer una relación clara con su figura de apego, y por
lo tanto, ha aprehendido de dicha relación, su comportamiento y
formas de interpelación adulta cobrarán el mismo status. Al no
presentar una figura internalizada en la que coexistan dos
valoraciones contradictorias - sino ambivalentes - no han podido
desarrollar una identidad clara de ellos mismos

2. INTERVENCION TERAPEUTICA
2.1. MODELOS DE INTERVENCIÓN
2.1.1. Terapia Dialéctica Conductual
La Terapia Dialéctico Conductual (TDC) procede de un modelo
biosocial; una integración de aquellos procedimientos extraídos del
enfoque psicodinámico con el cognitivo-conductual. Por un lado, se
utilizan las técnicas derivadas del enfoque cognitivo-conductual, no
de manera estructurada, sino entretejidas con el dialogo
terapéutico, enfatizando la espontaneidad presente en la relación
terapéutica que se activa en cada sesión, y privilegiando el material
propuesto por el paciente, su realidad psíquica, orientación clásica
de las teorías psicodinámicas. Resulta ser un modelo de
tratamiento dirigido a pacientes de todo tipo de gravedad,
concebida para aplicarse en Estadíos con sus respectivos objetivos.
Éstos, a modo de reconocimiento, tratan las capacidades básicas
del paciente, sus conductas - tanto suicidas como aquellas que
interfieren con el desarrollo de la terapia y de la cotidianidad de su
vida -, sus habilidades conductuales. Se apunta a disminuir sus
niveles de angustia a partir de la aceptación de hechos traumáticos;
de que el paciente logre la confianza en sí mismo, y la
independencia de la valoración externa. El modelo de tratamiento
propone atender aquellos sistemas que constituyen las bases del
desorden a partir del mejoramiento de las capacidades de
regulación de la emoción. Su fin es lograr la modificación de los
factores que motivan el desorden de la conducta, la
reestructuración de las cogniciones y la reducción de modelos
automáticos de emoción que interfieren en la conciliación de una
meta. Cada estadío prepara al paciente para pasar al siguiente, y el
vínculo existente entre paciente y terapeuta resulta ser la piedra
angular sobre la que se enfoca la TDC. Sus objetivos, por 32 lo
tanto, se encuentran netamente dirigidos a que el paciente logre un
compromiso con el terapeuta y el tratamiento - hecho que resulta
ser un gran desafío para el tratamiento con este tipo de pacientes,
tanto por su elevado índice de abandono de terapia, como así
también el alto grado de tensión que produce en el terapeuta-.
Estas dificultades respectivas al vínculo son inmediatamente - y
constantemente - trabajadas dentro de cada sesión, hecho que
denota con claridad el peso que se le otorga al vínculo de la
relación terapéutica. Será a partir del establecimiento de un vínculo
fuerte que implique un alto nivel de compromiso la base para el
desarrollo del control de las conductas peligrosas, y luego se dirigirá
hacia un trabajo de interpretación más profunda, a partir del que el
paciente se verá dotado de la autonomía requerida para que
aquellas habilidades trabajadas en el contexto terapéutico sean
verdaderamente internalizadas. Asimismo, la TDC presenta otra
modalidad de intervención dentro del tratamiento en el que se
realizan sesiones grupales siguiendo un programa estructurado
propuesto por el terapeuta. En esta modalidad, un miembro
aventajado del grupo realice un seguimiento directo de un paciente
en cuanto a los ejercicios propuestos, afianzando y reforzando, por
lo tanto, el vínculo del paciente en sus interacciones sociales. Los
autores sostienen explícitamente la importancia fundamental y
primordial que acarrea consigo el crear un vínculo con el paciente,
para luego poder utilizarlo para promover un cambio. Asimismo,
conciben y priorizan las contingencias dentro de las sesiones de
tratamiento, en tanto que toda respuesta del terapeuta puede
funcionar como un castigo, eliminación, o un reforzamiento para
una determinada conducta del paciente, siendo la conducta
interpersonal aquella más importante en los pacientes límite.
Efectivamente, se resalta la relación intersubjetiva construida
momento a momento del tratamiento, y se debe tener en suma
consideración la relación existente entre cada actitud o rasgo del
terapeuta que provoca una determinada reacción entre las
existentes dentro del repertorio comportamental del paciente, como
así también, ésta generará otras en el terapeuta. De ello deriva la
necesidad de toma de conciencia de dicha interrelación, ya que
estas respuestas podrían ser equiparadas por el paciente a
aquellas provenientes de sus Otros significativos, y pueden
significar un refuerzo que mantenga sus conductas - actitudes,
fantasías, actuaciones - indeseables. La TDC busca, asimismo, la
comunicación recíproca entre paciente y terapeuta, a fines de que
 se encuentren en una posición de cercanía y reduzca las
diferencias de poder, hecho que conduce a la relación terapéutica e
implica compromiso en la relación. El terapeuta debe comunicarle al
paciente sus reacciones inmediatas ante su conducta, validando o
desafiando la conducta del paciente. En este enfoque, el cambio se
produce, en gran medida, por lo terapéutico 33 de la relación
misma, la cual posibilitará la aplicación de técnicas y estrategias
como vías procedimentales a partir de las cuales los cambios serán
posibilitados.

2.1.2. Psicoterapias de orientación dinámica

Casi todas las terapias de corte psicoanalítico parte del supuesto de
que el TLP es un trastorno evolutivo del yo que afecta a la propia
integración del yo y de las relaciones objetales, y por tanto, a las
relaciones con los demás (Rodríguez y Murias, 2006). La
psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT) está manualizada,
se aplica en dos sesiones individuales por semana, y está dirigida a
la contención y el análisis de los intentos de separación de los
demás ante el temor de que terminen en el abandono, y que tiene
su origen en los intentos de separación de la madre en la infancia.
Supone que ante esta circunstancia, los demás son percibidos
como personas maliciosas al tiempo que el paciente puede sentirse
despreciable. Esta terapia intenta abordar los conflictos, las
emociones y las conductas derivadas de estas distorsiones y
errores.
Por su parte, la psicoterapia basada en la mentalización (MBT)
constituye otra modalidad de tratamiento de origen psicodinámico
(Bateman y Fonagy, 2009). En esencia, consiste en entrenar al
paciente para lograr un mejor conocimiento respecto a sí mismo y a
los demás en un contexto seguro que permita manejar los impulsos,
las disregulaciones afectivas y las relaciones con los demás, que en
última instancia subyacen a las conductas autodestructivas de los
pacientes.
 2.1.3. Terapias cognitivas
Las terapias cognitivas se utilizaron inicialmente para el tratamiento
de los trastornos psicopatológicos del eje I del DSM-IV. Sin
embargo, progresivamente se han ido extendiendo para el abordaje
también de los trastornos de la personalidad, y entre ellos el TLP.
Entre las terapias cognitivas, podemos destacar la Terapia
Cognitiva de Beck, la Terapia Cognitiva Centrada en Esquemas de
Young y la Terapia de Valoración Cognitiva de Wessler. Por su
especial relevancia en ensayos clínicos aleatorizados,
describiremos brevemente las dos primeras (para una descripción
más exhaustiva, véase Rodríguez y Muria, 2006). La terapia
cognitiva de Beck parte de la asunción de que los pacientes con
TLP tienen serias dificultades para identificar creencias y esquemas
cognitivos erróneos y disfuncionales, tanto para sí mismos como
para con los demás. Por tanto, esta terapia pretende entrenar a los
pacientes para que aprendan a identificar estas creencias para
posteriormente modificarlas de una manera más ajustada a la
realidad; en cuanto a la Terapia centrada en esquemas de Young
(SFT), destacar que ésta se centra en identificar y modificar los
“esquemas desadaptativos tempranos” que estarían en la base de
las alteraciones del TLP (Young, Klosko y Weishaar, 2003):
vergüenza, aislamiento social y soledad, dependencia e
incompetencia e indeseabilidad. Sólo a partir de la modificación de
tales creencias el paciente podría manejar las alteraciones propias
del TLP.

2.2. ESTRATEGIAS Y TECNICAS

2.2.1. Estrategias Basicas
Linehan (1993b) señala que en la DBT las estrategias terapéuticas
básicas son la validación y la solución de problemas.
 Validación:
Pone énfasis en la aceptación y la validación, para desde ahí
conseguir el cambio. Los individuos con este trastorno han
sufrido la invalidación por parte del ambiente, recibiendo el
 mensaje de que su forma de pensar, comportarse y sentir es
errónea y que tienen que cambiar, propone la aceptación y
validación de los problemas emocionales del paciente para, a
partir de ahí conseguir el cambio. Es más, esta terapia
supone que el cambio sólo puede ocurrir en el contexto de la
aceptación.
 La solución de problemas constituye la estrategia de cambio
básica:
El patrón de funcionamiento que presenta el paciente se trata
como un problema que está causando malestar y gran
interferencia en áreas vitales importantes de la persona. A lo
largo de la terapia se analizan de forma conductual los
problemas, se generan y analizan posibles soluciones y se
orienta al paciente hacia la solución óptima.

2.2.2. Habilidades de tolerancia del malestar:

Estas estrategias sirven para sobrevivir a las crisis emocionales
extremas. Se trata de fomentar la aceptación del sufrimiento.
Tolerar el malestar es un primer paso para intentar llevar a cabo
cambios que permitan reducir el sufrimiento. La meta de esta
técnica es ser capaz de tolerar lo que está ocurriendo en aquellas
ocasiones en las que es muy difícil que la situación cambie en ese
momento. La idea básica es aprender cómo afrontar una situación
negativa sin convertirla en una situación peor. Las tácticas de
tolerancia del malestar incluyen cuatro tipos de técnicas: Tácticas
de distracción, confortarse a sí mismo, mejorar el momento y
analizar pros y contras.

2.2.3. Habilidades de regulación emocional.

 Estas habilidades constituyen una de las aportaciones más
relevantes de la DBT, ya que incide de forma directa en las
emociones, el área más problemática de este trastorno. Los
objetivos de estas técnicas son los siguientes:
  Identificar y etiquetar las emociones, es decir, aprender a
observar y describir las emociones y los contextos en los que
se dan.
 Identificar obstáculos para el cambio emocional, analizando
mediante análisis funcional las contingencias que refuerzan
las emociones problemáticas
 Reducir la vulnerabilidad emocional a corto y largo plazo
mediante el cambio de hábitos disfuncionales y la puesta en
práctica de hábitos saludables
 Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales
positivos a corto plazo mediante la programación y
realización de actividades placenteras y, a largo plazo,
mediante la programación de actividades ligadas a metas
dirigidas por valores.

2.2.4. Habilidades de eficacia interpersonal:

Los pacientes con trastorno límite de la personalidad no suelen
presentar déficits graves en habilidades sociales. El problema suele
estar en las expectativas erróneas sobre la forma en que los demás
y ellos mismos tienen que comportarse en las interacciones
sociales. El entrenamiento está dirigido a retar las expectativas
negativas que los pacientes tienen sobre el contexto social, los
demás y sobre ellos mismos. En esta fase del entrenamiento se
trabaja en equilibrar prioridades y demandas, poner en equilibrio los
deseos y las obligaciones y construir competencia y dignidad
personal. Linehan adapta el entrenamiento en habilidades sociales
tradicional a las características específicas de los pacientes con
trastorno límite de la personalidad; las técnicas que se entrenan
incluyen tácticas asertivas y manejo de conflictos interpersonales,
utilizando solución de problemas y ensayos de conducta
principalmente.

2.2.5. Mindfulness
 El mindfulness es una técnica utilizada en terapia para reducir el
estrés y la ansiedad, favorecer la empatía y las habilidades
sociales, regular emociones, mejorar el estado de ánimo, etc. Estos
beneficios hacen que sea una buena estrategia para pacientes con
Trastorno Bipolar.

2.2.6. Reconociendo emociones

En Terapia Dialéctico Contactual (DBT), es muy importante que
entiendas cómo te sentís. Por ende, de acuerdo con el Libro de
Trabajo de Habilidades DBT, es clave que sepas reconocer tus
emociones. Una forma de utilizar dicha técnica es a través de una
lista de emociones, donde debes marcar las que estás sintiendo.
Luego de hacer esto, se escribe un párrafo explicando porqué te
sentís de esta forma particular. La técnica puede ayudar a aliviar
pensamientos que causan mucha angustia.

2.3. PROGRAMAS DE INTERVENCION TERAPEUTICA

Uno de los programas más utilizados para el TLP, se basa en la TDC el
cual trata de un modelo psicoterapéutico extendido hoy en día por todas
las instituciones que se dedican al tratamiento de los TLP. Basado en
los principios extraídos del modelo cognitivos añadiéndole una
estrategia dialéctica en la intervención con el paciente. (Linehan, 1993)
La Terapia Dialéctica Conductual (TDC) es un tratamiento desarrollado
para pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP). En la
TDC se combinan técnicas de terapia de la conducta con principios de
aceptación de la realidad derivados del Zen y de la filosofía dialéctica.
La TDC es una terapia multi-modal que incluye 4 componentes: terapia
individual, entrenamiento grupal en habilidades, soporte telefónico y un
grupo de consulta para los terapeutas.
Sus características esenciales serían:
 Duración más corta.
 Especialmente útil en pacientes con dificultad para establecer la
alianza terapéutica:
  Uso anómalo de pensamientos dicotómicos con invasión de
contenidos emocionales. Disregulación emocional.
 Percepción del mundo como lugar peligroso e invasivo. Entorno
invalidante.
 Vivencias precoces de abandono – cogniciones autodestructivas en
relación con objetos internos abusadores o negligentes.
Objetivos:

 Modulación de los afectos.

 Mantenimiento del estado de ánimo.
 Control de conducta para mitigar afecto abandono, insuficiencia,
desconfianza e incompetencia.
 Formato técnico que combina sesiones individuales junto con otras
grupales para el entrenamiento de las habilidades aprendidas., así
como accesibilidad telefónica.

Figura 1. Balance entre Cambio y Aceptación en TDC.

 A pesar de contar con un Protocolo de Suicidio y de instrumentos
elaborados para la evaluación del suicidio, la TDC no es un programa
destinado a prevenir o evitar el suicidio. El objetivo fundamental de la
TDC es lograr una vida que valga la pena ser vivida y para ello el
paciente debe incorporar, a su repertorio habitual, habilidades de
regulación emocional y conductual

Figura 2. Etapas del Tratamiento en Terapia Conductual Dialéctica

3. CASO CLINICO
3.1. Datos Generales
Mary, es una joven de 20 años, nacida y residente en la ciudad
Medellín. Es la mayor de dos hermanos, vive con la madre, el padrastro
y un hermano de dos años. Cursa el grado decimo en un colegio
público de la ciudad.

3.2. Motivo de Consulta

 Mary acude a consulta manifestando necesitar ayuda psicológica.
Inicialmente expresa que “Hace tres meses me cambié de colegio y
desde entonces me levanto aburrida, irritable, estresada y con un
sentimiento de soledad y culpabilidad por haber agredido a mi madre”.
También refiere que se le dificulta controlar sus “emociones”,
describiendo conductas auto - agresivas (cutting en las manos), hetero-
agresiones a objetos y a otros, salir gritando a la calle, agredir a su
pareja verbal y físicamente o atacar a su madre con reproches e
insultos.

3.3. Historia Personal

En octubre de 2015, Mary y su madre tiene una fuerte discusión de la
cual surgen agresiones físicas de parte de ambas. Durante el suceso la
paciente tiene conductas como gritar, correr y por último encerrase en el
baño a cortarse las manos hasta desmayarse. Fue llevada a urgencias
y atendida la crisis; posteriormente fue remitida a psiquiatría y
diagnosticada con trastorno de control de impulsos y de la conducta, no
especificada. El psiquiatra la remite al psicólogo, sin embargo, las
consultas con este profesional fueron pocas, y finalmente ella desertó
del proceso. En Febrero del 2016 cambia colegio, y desde entonces se
siente, estresada, irritable, aburrida, con sentimientos de soledad y
culpa por haber agredido a su madre, y dificultades para controlar sus
emociones. En la cita inicial, Marzo de 2016, los síntomas incluían:
 Síntomas emocionales: Sensación de vacío, ira, ansiedad,
irritabilidad, tristeza y labilidad.
 Síntomas cognitivos: Piensa que es un fracaso, que es incapaz,
es una persona mala; además, se siente culpable y
desesperanzada frente al futuro; también manifestó que se le
dificulta concentrarse.
 Síntomas conductuales: Llora fácilmente, se encierra, se auto -
agrede (cutting en las manos), hetero-agresiones verbales y
conductas de tirar objetos.
  Síntomas fisiológicos: Espasmos musculares (cara, cuello,
espalda), calor y sudoración.
Uno de los mayores estresores en la vida de Mary, son los familiares;
frecuentemente tiene conflictos con su madre ya que ambas híper-
reaccionan ante cualquier circunstancia o acontecimiento y a causa de
esto, la paciente reacciona con autoagresiones, hetero-agresiones
verbales y conductas de tirar objetos; un segundo estresor es la pareja
con la cual mantiene conflictos abiertos debido a que ambos reaccionan
de manera impulsiva y agresiva ante pequeños eventos. Otro estresor
es su entorno social; se le dificulta tener relaciones positivas con sus
compañeros y docentes, ya que reacciona de manera hostil ante
cualquier llamado de atención, sugerencia o percepción negativa de
parte de sus compañeros; además tiene dificultades en cuanto a la
disciplina y alcanzar logros académicos. Los cambios de colegio y
residencia también causan malestar en la vida de Mary, puesto que no
se adapta fácilmente a nuevos ambientes; estos cambios activan en ella
un estado de ánimo disfórico e irritable.

3.4. Antecedentes psiquiátricos y psicopatológicos

Mary, ha manifestado una personalidad pre mórbida con rasgos
impulsivos y síntomas “depresivos”; según refiere a los siete años
empezó a sentirse triste, en ocasiones sin motivo, con llanto fácil y
recurrente; a los diez años, surgen pensamientos de muerte, ideas
suicidas y sentimientos de soledad; a esta misma edad empieza a auto
- mutilarse durante sus episodios de rabia (según señala la paciente
para “desahogarse”), con acciones tales como: encerrarse en el baño,
enterrarse lapiceros en las piernas, rasgarse la piel, golpearse, jalarse
el pelo y cortarse las manos( cutting); estas conductas de cortarse las
manos se mantienen en la actualidad. Igualmente refiere, que de los
cuatro a los siete años presentaba desmayos que duraban
aproximadamente cinco minutos, sin que obedecieran a alguna
enfermedad física. En octubre del 2015, fue llevada a urgencias;
después de evaluarla la remitieron a psiquiatría y fue diagnosticada con
trastorno de control de impulsos y de la conducta, no especificada; se le
 recetó ácido valpróico a una dosis de 250 miligramos. De psiquiatría se
le hizo remisión a psicología, sin embargo, en esta instancia, las
consultas fueron pocas porque la paciente finalmente desertó.

3.5. Historia personas y social

Mary es la mayor de dos hermanos y proviene de una familia
monoparental. Su abuela y su madre quedaron a cargo de ella desde
que nació, ya que su madre nunca convivió con su padre; el contacto
con él ha sido esporádico; desde los trece años empezó a verlo y
relacionarse con él un poco más. La paciente creció en un ambiente
caracterizado por la hostilidad y la agresividad por parte de su madre,
quien mostraba conductas impulsivas y agresivas, que utilizaba a
manera de castigo como “morderla, darle puños , golpearla contra las
paredes, encerrarla en el baño, intentar ahorcarla, tirarla por las
escaleras, dejarla sola en casa o encerrarla en el cuarto todo un día” ;
también ejercía maltrato psicológico con frases como, “me arrepiento de
haberte tenido, eres un estorbo”. Mary, ha manifestado desde los 6
años, una personalidad pre -mórbida con rasgos impulsivos y síntomas
“depresivos. Según reportan tanto la madre como la paciente, cuando
ella era castigada o no complacían sus deseos, tiraba objetos y luego
se desmayaba durante cinco minutos. Igualmente, ambas refieren que
su estado de ánimo constantemente era triste e irritable, con llanto fácil,
y recurrente; se aislaba y atemorizaba ante cualquier reacción de la
madre; a partir de los 10 años empieza a tener “pensamientos de
muerte, ideas suicidas, sentimientos de soledad y en los momentos de
rabia se maltrata (según señala la paciente para “desahogarse” ), con
acciones como encerrarse en el baño, enterrarse los lapiceros en las
piernas, arañarse, golpearse, halarse el pelo y cortarse las manos
(cutting)”. Durante su infancia la paciente careció de afecto, respeto,
aceptación, cuidados y atención por parte de sus padres. El afecto y
protección que recibía era el de su abuela, quien no estaba siempre
para suplir sus necesidades básicas debido a sus obligaciones
laborales. A Mary le falto guía y dirección, no tuvo unos límites realistas
ya que se le dificulta fijar o alcanzar objetivos personales, disciplinarse a
 sí misma, y controlar sus impulsos. Expresa que desde que empezó la
adolescencia ha tenido dificultades con sus logros académicos;
comúnmente, falta a clase o se ausenta de ella; mantiene conflictos
abiertos con su madre, novio, compañeros de colegio y profesores. Así
mismo, ha tenido varios cambios de vivienda (ha vivido con la abuela, la
mamá, la tía y la prima y con otros familiares) y de colegio. Según
informa Mary a los 14 años intentó suicidarse tomándose un frasco de
pastillas después de haber sido abusada sexualmente por un
desconocido; como consecuencia de ello quedó embaraza y
posteriormente, cuando tenía tres semanas de gestación se provocó un
aborto. A los 16 años la paciente se corta las manos hasta desmayarse
después de un episodio de agresiones físicas y verbales con su madre.
Se refiere a la relación con su madre como tormentosa y conflictiva; con
su padre y padrastro el contacto es distante. Describe a su padre como
“temperamental y distante”; su madre la ve como “agresiva, violenta,
iracunda, impulsiva, incapaz de expresar afecto”. Sus relaciones
sociales son inestables y poco duraderas. Actualmente tiene una
escasa actividad social con un círculo que se limita a los compañeros
de su novio

3.6. Evaluación Psicológica

3.6.1. Instrumentos
Se le explora mediante el test de personalidad de Millon

3.6.2. Resultados
Puntúa significativamente la escala de Tendencia Límite. Entre las
preocupaciones, puntúa por encima del punto de corte la escala de
discordancia familiar, difusión de la identidad y desvalorización de sí
mismo. Con respecto a los síndromes clínicos, aparece una
inclinación a abusos de sustancias y propensión a la impulsividad.
La puntuación en fiabilidad es cero, por lo tanto el test es válido. La
paciente ha respondido de forma no aleatoria. La puntuación en
transparencia indica que ha respondido con sinceridad y dispuesta
a darse a conocer. La elevada puntuación en la escala de
 Alteración nos indica que ha querido expresar desaprobación o
desvalorización de sí misma, presentando más problemas y
dificultades de los que experimenta.

3.7. Programa de Intervención

El programa de intervención se centró en un tratamiento ambulatorio
individual y semanal de una hora, debido a la sintomatología poco
intensa de la paciente y a su adecuado nivel funcional. El tratamiento
elegido fue la Terapia Dialéctica Conductual (TDC) de Marsha M.
Linehan, aunque se utilizaron estrategias de otros enfoques, como el
modelo cognitivo o la terapia de aceptación y compromiso (ACT).

3.7.1. Objetivos
 Psicoeducación del trastorno límite de la personalidad, tanto
con la paciente como con sus padres
 Detección de situaciones concretas y reales que le
provocaban inestabilidad, tanto emocional como conductual.
 Controlar las conductas impulsivas y estrategias de
regulación emocional
 Mejorar y controlar los hábitos de rutinas diarias
 Practicar las estrategias básicas de tratamiento y
cumplimiento de las tareas para casa.

3.7.2. Niveles de Intervención

La primera fase de tratamiento se centró en establecer una relación
terapéutica centrada en la validación de sus pensamientos,
sentimientos y acciones, con el objetivo de promover una actitud de
colaboración y de cumplimiento regular con las sesiones de
intervención; la alianza terapéutica y la constancia en el tratamiento,
tanto por parte del paciente, como por parte del terapeuta fueron los
objetivos principales para el desarrollo de la intervención, ya que
son dos aspectos fundamentales en casos de TLP. En este mismo
sentido, desde un inicio se empezó a trabajar la reducción y control
 de conductas que pudieran interferir en el tratamiento, como la
puntualidad en las sesiones, la realización de la ficha de control
diario y la adherencia al tratamiento farmacológico.
La segunda fase de tratamiento, se centró en reforzar el uso de las
habilidades trabajadas durante la primera fase y aplicarlas a
situaciones con cretas de la paciente, así como alcanzar la máxima
estabilidad emocional y conductual en su día.
En la última fase, el objetivo principal es el de mantener la
estabilidad y revisar el uso de estrategias.

3.7.3. Procedimientos
En la TDC el tratamiento se estructura desde el presente,
atendiendo de forma prioritaria los aspectos de la vida cotidiana
más desestructurados y autodestructivos. El objetivo primordial es
mantener al paciente con vida cuando existe riesgo de suicidio o se
autolesiona y ayudarle a tolerar las crisis, para lograr una cierta
estabilidad en su vida diaria. Con posterioridad, cuando hay logrado
estabilizarse, se trabajaran los otros aspectos de su trastorno.

3.7.3.1. Etapas y Sistematización de las técnicas

 Pre-tratamiento:
Orientación y compromiso: En la TDC la relación
terapéutica no se establece de forma que el terapeuta
es un experto frente a su paciente. Se busca establecer
un trabajo en equipo con el máximo consenso y por ello
las primeras visitas son una oportunidad para
conocerse, exponer las bases del tratamiento y lograr un
compromiso sobre la forma de trabajar expectativas y de
los cambios que persigue. Son importantes tanto sus
conductas como sus vivencias, y se pone el énfasis en
ayudarle a vivir una vida que merezca la pena ser vivida,
dando mucha importancia al entrenamiento y
aprendizaje de habilidades.
 Estadio 1, aprendizaje de capacidades básicas:
 Una vez logrado el compromiso inicial, empieza
propiamente la terapia. Esta primera etapa suele tener
una duración aproximada de un año y en ella se busca
que la persona pueda llevar una vida razonablemente
estable. Se trabajan las conductas autodestructivas de
forma prioritaria, así como los aspectos que puedan
disminuir su calidad de vida, como abusar de ciertas
sustancias, llevar una vida caótica, no cuidar la
alimentación o el sueño, presentar conductas muy
disfuncionales, no cuidar su salud, etc. En este estadio
es imprescindible el aprendizaje de habilidades
mediante el entrenamiento en la terapia de grupo.
También en este estadio es importante prestar atención
a las conductas que interfieren en la terapia (tanto por
parte del paciente como del terapeuta), y que si no se
abordan directamente pueden conllevar abandonos
prematuros por parte del paciente o que el terapeuta "se
queme" o no sea eficaz en su intervención. Por ejemplo,
llegar tarde, no asistir a las visitas o transgredir los
límites personales, o por- parte del terapeuta causarle
ansiedad innecesaria, tratarle como si fuera más frágil o
moverle excesivamente hacia el cambio.

 Estadio 2, reducción de la angustia postraumática:

En este segundo estadio, el paciente ya ha logrado una
cierta estabilidad en su vida cotidiana y ha aprendido
habilidades para regular sus emociones y sobrevivir a
las crisis. Por tanto, se considera que puede estar en
condiciones de abordar con más probabilidades de no
descompensarse los aspectos traumáticos de su vida. El
objetivo de este trabajo es lograr reducir su tendencia a
la estigmatización y autoinculpación, y así superar el
trauma.
 Estadio 3, resolver problemas de la vida e incrementar
el autorespeto:
En esta fase más avanzada de la terapia, buena parte
de los objetivos terapéuticos pactados se han logrado.
El objetivo se dirige ahora a reforzar la confianza en sí
mismo y la autoestima, buscando que cada vez ésta sea
más independiente de las valoraciones externas, Se
trabaja la identidad personal, los proyectos vitales y la
autonomía.

 Estadio 4, lograr la capacidad de sostener la alegría:

Esta última etapa busca lograr un grado de
autoconocimiento y aumentar conciencia vital, de tipo
espiritual. En ese estadio el paciente puede escoger,
profundizar y seguir con un trabajo personal, aunque
hace ya tiempo que se ha estabilizado y lleva una vida
normal.
No todas las personas que inician un tratamiento, van a
pasar por todos los estadios, esta opción, aunque
deseable, dependerá de cada uno y de su voluntad de
autoconocimiento. Sin embargo, como mínimo lograr
una estabilidad y disponer de habilidades para regularse
emocionalmente, es decir, superar el primer estadio de
la terapia.
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