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Americano
Diario de
Psicoterapia
Diario Oficial de la AAP Fundado en 1939
Volumen 69 Número 2 2015
Destacar
PROBLEMA ESPECIAL
TERAPIA DIALÉCTICA CONDUCTUAL:
EVOLUCIÓN Y ADAPTACIONES EN EL SIGLO XXI
SIGLO
Dedicada a la Práctica e Investigación Transteórica de la Psicoterapia

R
p
d
a 91239
2015,
págs. N
2
V
6
Revista americana de psicoterapia

Diario Oficial de la Asociación para el Avance de la Psicoterapia
Fundada en 1939
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Tabla de contenido
Incorporación de la Revista de práctica e investigación de la psicoterapia
DESTACAR
Número especial: Terapia dialéctica conductual: evolución y
Adaptaciones en el siglo XXI
EDITORIAL
Terapia dialéctica conductual: evolución y adaptaciones en el siglo XXI
Siglo 91
Alec L. Miller, Psy.D.
ARTÍCULOS ORIGINALES
El curso y la evolución de la terapia dialéctica conductual 97
Marsha M. Linehan, Ph.D., ABPP, Chelsey R. Wilks, MS
Aplicaciones transdiagnósticas de DBT para adolescentes y adultos Lorie A. 111
Ritschel, Ph.D., Noriel E. Lim, Ph.D., Lindsay M.
Stewart, Ph.D.
Terapia dialéctica conductual y trastornos alimentarios: el uso de
procedimientos de gestión de contingencias para gestionar dilemas
dialécticos 129
Lucene Wisniewski, Ph.D., Denise D. BenPorath, Ph.D.
Terapia conductual dialéctica radicalmente abierta para los trastornos de
Control excesivo: la señalización 141
importa Thomas R. Lynch, Ph.D., FBPsS, Roelie J. Hempel, Ph.D.,
Christine Dunkley, DClinP
Estudio de aceptabilidad del tratamiento de Walking The Middle Path, un nuevo
Módulo de Habilidades DBT para Adolescentes y sus Familias 163
Jill Rathus, Ph.D., Bevin Campbell, Psy.D., Alec Miller, Psy.D., Heather
Smith, Ph.D.
Terapia dialéctica conductual para adolescentes latinas suicidas:
corolarios dialécticos suplementarios y objetivos de tratamiento 179
Miguelina Germań, Ph.D., Heather L. Smith, Ph.D., Camila
RiveraMorales, MA, Garnetta Gonza´lez, BA, Lauren A Haliczer,
MA, Chloe Haaz, MS, Alec L. Miller, Psy.D.
Mentalización y terapia conductual dialéctica Charles R. 199

Swenson, MD, Lois W. ChoiKain, MD, M.Ed.
Hacia el desarrollo de una alianza de trabajo eficaz: la aplicación de la
validación DBT y estrategias estilísticas en la adaptación de un
programa manualizado de tratamiento grupal de trauma complejo para
adolescentes en detención a largo plazo Samuel J. Fasulo, 219
Ph.D., Joanna M. Ball, Ph.D., Gregory J. Jurkovic,
Ph.D., Alec L. Miller, Psy.D.
REVISTA AMERICANA DE PSICOTERAPIA, vol. 69, núm. 2, 2015

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EDITORIAL
Introducción a un número especial

Terapia dialéctica conductual: evolución y
adaptaciones en el siglo XXI
ALEC L. MILLER, Psy.D.
Nacida del ensayo controlado aleatorio realizado por Linehan y sus colegas en 1991, la terapia
dialéctica conductual (DBT) se ha convertido en el estándar de oro para el tratamiento de personas
con tendencias suicidas y con un trastorno límite de la personalidad. En este número especial,
comenzamos con una revisión histórica de la DBT proporcionada por la propia desarrolladora del
tratamiento. Luego presentamos a los lectores nuevas adaptaciones desarrolladas en el siglo XXI
de esta modalidad de tratamiento. En este número exploramos el uso de DBT para adolescentes
suicidas con un artículo centrado en adolescentes latinas y sus padres, y otro centrado en el
módulo de habilidades para caminar por el camino intermedio desarrollado más recientemente.
Otros artículos de este número incluyen adaptaciones únicas de la DBT para los trastornos
alimentarios y los trastornos de control excesivo, así como el trauma en adolescentes varones
encarcelados.
También analizamos las aplicaciones transdiagnósticas de la DBT y, finalmente, una comparación
de la DBT con el tratamiento basado en la mentalización.
La terapia dialéctica conductual (DBT) nació en 1991 cuando Linehan

y sus colegas publicaron los resultados de su primer ensayo controlado
aleatorio que demostraba la eficacia del tratamiento para reducir las
conductas suicidas y mejorar otros resultados entre mujeres adultas
diagnosticadas con trastorno límite de la personalidad (Linehan, Armstrong,
Suárez, Allmon y Heard, 1991). Este fue el primer tratamiento respaldado empíricamente
Jefe, Psicología Infantil y Adolescente, Director, Programa de Depresión y Suicidio en Adolescentes, y Director
Asociado, Programa de Capacitación de Pasantías en Psicología, Centro Médico Montefiore/Facultad de Medicina
Albert Einstein, Bronx, Nueva York. Dirección de envio : Montefiore Medical Center, Departamento
de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento, 3340 Bainbridge Avenue, Bronx, NY 10467. correo electrónico:
aleclmiller@gmail.com
AMERICAN JOURNAL OF PSYCHOTHERAPY, vol. 69, núm. 2, 2015
91
ment para esta población. En 1993, Linehan publicó su manual de tratamiento de DBT y
sus manuales de entrenamiento de habilidades, que fueron utilizados en su estudio de
resultados de 1991 (1993a; 1993b). El impacto inmediato de estos trabajos fue profundo
y condujo al desarrollo de numerosas adaptaciones, que se destacaron por primera vez
en una sección especial que coedité con Jill Rathus hace 15 años (Miller & Rathus,
2000). Las adaptaciones descritas en ese momento incluían DBT para su uso con
adolescentes, violencia doméstica, entornos forenses, abuso de sustancias y el
tratamiento de personas mayores con depresión y trastornos de la personalidad (Miller y
Rathus, 2000).
Durante los últimos 25 años y después de la publicación de más de 20 ensayos
aleatorios realizados por más de 12 investigadores independientes, la DBT se ha
convertido en el tratamiento estándar para personas con tendencias suicidas y
diagnosticadas con trastorno límite de la personalidad. Este tratamiento continúa
captando la atención de investigadores, médicos y consumidores por igual, en gran parte
debido al respaldo de investigaciones sólidas y porque es un tratamiento multimodal
basado en principios que conceptualiza la desregulación emocional basándose en la
teoría biosocial (Linehan, 1993a). que genera compasión entre los médicos y otras
personas en el entorno de los clientes.
mentos.
En este número especial actual, comenzamos con una revisión histórica de la DBT
proporcionada por la propia desarrolladora del tratamiento y presentamos a los lectores
nuevas adaptaciones desarrolladas en el siglo XXI . En el primer artículo titulado "El
curso y la evolución de la DBT", los autores describen cómo se desarrolló la DBT
mediante prueba y error para aplicar la terapia conductual estándar a personas altamente
suicidas. Continúan relatando cómo la modularidad del tratamiento y la estructura
jerárquica han permitido una fácil adaptación y aplicación a poblaciones y entornos
nuevos. El nuevo manual de habilidades de Linehan (Linehan, 2015) se desarrolló en
gran parte debido a las diversas necesidades clínicas de las poblaciones clínicas nuevas
y existentes que reciben DBT.
Linehan y Wilks destacan algunas direcciones futuras en las que la DBT puede seguir
evolucionando, incluido su uso en las escuelas (Mazza, Mazza, Miller, Rathus y Murphy,
en prensa).
Una de las principales áreas de adaptación dentro del campo de la DBT ha sido con
adolescentes con tendencias suicidas (Miller, Rathus y Linehan, 2007; Rathus y Miller,
2002; Rathus y Miller, 2015). Después de 20 años de investigaciones prometedoras
realizadas por numerosos investigadores, Mehlum y sus colegas (2014) publicaron
recientemente el primer ensayo controlado y aleatorizado de DBT con adolescentes con
tendencias suicidas y que se autolesionan. Esta sección especial contiene tres artículos
que destacan las adaptaciones clínicas de la DBT para los jóvenes. En su artículo,
“Estudio de aceptabilidad del tratamiento para caminar por el camino intermedio, una nueva habilidad DB
92
Terapia dialéctica conductual
módulo para adolescentes y sus familias”, Rathus, Campbell, Miller & Smith brindan una
descripción y evaluación empírica de este módulo de habilidades desarrollado
exclusivamente para adolescentes. Los adolescentes y las familias realmente encuentran
útiles estas nuevas habilidades.
En un artículo relacionado que evalúa los dilemas dialécticos, también conocidos
como patrones de comportamiento polarizantes que pueden surgir en los sistemas
familiares, German, Smith, RiveraMorales, González, Haaz y Miller emplean un análisis
de métodos mixtos para estudiar estos patrones entre adolescentes latinas suicidas y
sus madres. . Se crean corolarios de dilemas entre adolescentes y familias previamente
identificados que parecen útiles cuando se trabaja con familias hispanas. Se presentan
objetivos de tratamiento secundario culturalmente informados para ayudar a tratar los
patrones de comportamiento problemáticos identificados de "crianza en la vieja escuela
versus la nueva escuela", así como "crianza excesiva versus insuficiente control".
Fasulo, Ball, Jerkovic y Miller aplican y adaptan un tratamiento centrado en el trauma

basado en DBT para adolescentes varones encarcelados en entornos de justicia juvenil.
No es sorprendente que, si bien los principios de la DBT son los mismos
independientemente del género, la edad, la etnia y el diagnóstico, el énfasis en las
estrategias orientadas a la aceptación, incluida la simpatía, la autenticidad radical y la
validación, sea fundamental para el compromiso de estos jóvenes. Este artículo incluye
viñetas clínicas que dan vida al apasionante trabajo realizado por los dos primeros
autores.
Ritschel, Lim y Stewart (2015) presentan su artículo que describe las aplicaciones
transdiagnósticas de la DBT para adolescentes y adultos. Destacan que más allá del
tratamiento del trastorno límite de la personalidad y la conducta suicida, la DBT ha
demostrado ser eficaz para quienes padecen trastornos por uso de sustancias, trastornos
alimentarios y trastorno de estrés postraumático, así como para adolescentes (como se
destacó en artículos anteriores). Los médicos encontrarán útil este documento al
considerar cómo funcionan las adaptaciones en todos los grupos de diagnóstico, edades
y entornos.
Algunos de los principales expertos en el tratamiento de los trastornos alimentarios,
Wisniewski y BenPorath, presentan un artículo que no sólo revisa la aplicación de la
DBT a los trastornos alimentarios sino que también sugiere un uso novedoso de
procedimientos de gestión de contingencias para gestionar los dilemas dialécticos en
esta población. Específicamente, los autores describen el dilema altamente problemático
entre el cumplimiento aparente versus el desafío activo y cómo tratarlo de manera
efectiva.
Lynch, Hempel y Dunkley presentan una aplicación única de DBT para personas con
trastornos de exceso de control denominada "DBT radicalmente abierta". Tales trastornos
incluyen anorexia nerviosa, depresión crónica y obsesividad.
93
Trastorno compulsivo de la personalidad. Las personas que sufren de control excesivo

a menudo experimentan aislamiento social, rigidez cognitiva, aversión al riesgo e
inhibición de la expresión emocional. En contraste con el objetivo de la desregulación
emocional, este tratamiento se centra en el control. El documento destaca los puntos
en común y las diferencias con respecto a la DBT estándar.
Finalmente, Swenson y ChoiKahn comparan aspectos de la TDC con otro
tratamiento para el TLP basado en evidencia, llamado tratamiento basado en la
mentalización (MBT; Bateman y Fonagy, 1999; 2001). Los desarrolladores del
tratamiento MBT sugieren que la mentalización es el ingrediente crucial para el apego
seguro y, por lo tanto, es el foco de su tratamiento, ya que se cree que los individuos
con TLP son deficientes a la hora de mentalizar sus propios estados, los de los demás
y el estado relacional. Los autores, un experto en DBT y MBT, examinan si la
mentalización ya está presente en la práctica de DBT, si sería compatible con DBT
conceptual y prácticamente, y si un enfoque en la mentalización sería útil para los
terapeutas de DBT y sus pacientes.
Espero que este número especial informe a los lectores del AJP sobre la evolución
y las adaptaciones de la DBT en el siglo XXI y estimule aún más la investigación
clínica y la práctica de este tratamiento.
Agradecimiento: Un agradecimiento especial a Elizabeth CourtneySeidler, PhD, por su ayuda en el desarrollo de esta
Sección Especial.
REFERENCIAS
Bateman, AW y Fonagy, P. (1999). Efectividad de la hospitalización parcial en el tratamiento del trastorno límite de la
personalidad: un ensayo controlado aleatorio. Revista americana de psiquiatría, 156, 15631569.
Bateman, AW y Fonagy, P. (2001). Tratamiento del trastorno límite de la personalidad con hospitalización parcial con
orientación psicoanalítica: un seguimiento de 18 meses. Revista Estadounidense de Psiquiatría, 158, 3642.
Fasulo, SJ, Ball, JM, Jurkovic, GJ, Miller, AL. (2015). Adaptación de un programa manualizado de tratamiento de trauma
complejo para adolescentes encarcelados: lecciones aprendidas sobre la aplicación de estrategias basadas en la
aceptación de DBT. Revista americana de psicoterapia.
German, M, Smith, HL, RiveraMorales, C, González, G, Haliczer, LA, Haaz, C y Miller, AL. (2015).
Terapia dialéctica conductual para adolescentes latinas suicidas: corolarios dialécticos suplementarios y objetivos de
tratamiento. Revista americana de psicoterapia.
Hashim, R, Vadnais, M y Miller, AL. (2013). Mejora de la adherencia en la enfermedad renal crónica de adolescentes: un ensayo
de viabilidad de DBT. Práctica clínica en psicología pediátrica, 111.
Linehan, MM (1993a). Tratamiento cognitivo conductual del trastorno límite de la personalidad. Nueva York:
Prensa de Guilford.
Linehan, MM (1993b). Manual de formación de habilidades para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad. Nuevo
York: Guilford Press.
Linehan, MM y Wilks, C. (2015). El curso y evolución de DBT. Revista americana de
Psicoterapia.
Lynch, TR, Hempel, RJ, Dunkley, C. (2015). Terapia conductual dialéctica radicalmente abierta para los trastornos de exceso
de control: recordando nuestra naturaleza tribal. Revista americana de psicoterapia.
Mazza, JJ, DexterMazza, ET, Miller, AL, Rathus, JH y Murphy, H. (En prensa). Entrenamiento de habilidades DBT
94
Terapia dialéctica conductual
para la resolución de problemas emocionales para adolescentes (DBT STEPSA): Implementación de capacitación en
habilidades DBT en las escuelas. The Guilford Press, Nueva York.
Mehlum, L, Tormoen, A, Ramberg, M, Haga, E, Diep, L, Laberg, S, Larsson, B, Stanley, B, Miller, AL, Sund, A, Groholt, B. (2014).
Terapia dialéctica conductual para adolescentes con comportamiento autodestructivo reciente y repetido: primer ensayo
controlado aleatorio. Revista de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente, 53, 10821091.
Miller, AL, Rathus, JH y Linehan, MM. (2007). Terapia dialéctica conductual con adolescentes suicidas.
The Guilford Press, Nueva York.
Miller, AL y Rathus, JH (2000). Terapia dialéctica conductual: adaptaciones y nuevas aplicaciones.
Práctica cognitiva y conductual, 7, 420425.
Rathus, JH, Campbell, B, Miller, AL y Smith, HL. (2015). Estudio de aceptabilidad del tratamiento para caminar por el camino intermedio,
un nuevo módulo de habilidades DBT para adolescentes y familias. Revista americana de psicoterapia.
Rathus, JH y Miller, AL. (2015). Formación de habilidades DBT para adolescentes. The Guilford Press, Nueva York.
Ritschel, LA, Lim, NE y Stewart, LM. (2015). Aplicaciones transdiagnósticas de la DBT para adolescentes.
y adultos. Revista americana de psicoterapia.
Swenson, CR y ChoiKahn, LW. (2015). Mentalización y Terapia Dialéctica Conductual. Revista americana de psicoterapia.
Wisniewski, L. y BenPorath, D. (2015). Terapia dialéctica conductual y trastornos alimentarios: el uso de procedimientos de gestión de
contingencias para gestionar dilemas dialécticos. Revista americana de psicoterapia.
95
El curso y la evolución de la dialéctica

Terapia de comportamiento
MARSHA M. LINEHAN, Ph.D., ABPP*

CHELSEY R. WILKS, MS
La terapia conductual dialéctica se desarrolló originalmente a partir de esfuerzos iniciales

para aplicar la terapia conductual estándar para tratar a personas con tendencias
altamente suicidas. Su desarrollo fue un esfuerzo de prueba y error impulsado
principalmente por la experiencia clínica.
La terapia dialéctica conductual es un tratamiento modular y jerárquico que consiste
en una combinación de psicoterapia individual, habilidades grupales, capacitación,
asesoramiento telefónico y un equipo de consulta con terapeutas. La modularidad
inherente y la estructura jerárquica de la DBT han permitido una relativa facilidad para
adaptar y aplicar el tratamiento a otras poblaciones y entornos. Se han desarrollado y/o
modificado nuevas habilidades debido a la necesidad clínica y/o avances en la
investigación, como los resultados o mecanismos del tratamiento. Ha habido un esfuerzo
por implementar las habilidades DBT como un tratamiento independiente. Se necesita
más investigación para evaluar cómo funcionan las habilidades DBT y para quién. A
medida que la DBT amplíe su alcance, el tratamiento seguirá creciendo y adaptándose
para satisfacer las demandas de un panorama clínico en evolución.
PALABRAS CLAVE: Terapia dialéctica conductual, suicidio, trastorno límite de la

personalidad, tratamientos basados en evidencia.
HISTORIA DE LA DBT
La terapia dialéctica conductual (DBT) surgió de los intentos de aplicar la

terapia conductual estándar al tratamiento de personas altamente suicidas.
En esencia, la DBT fue un esfuerzo clínico de prueba y error basado en la
aplicación de principios conductuales (Bandura, 1969) y teoría del aprendizaje
social (Staats y Staats, 1963; Staats, 1975) a conductas suicidas (Linehan, 1981).
En el primer ensayo controlado aleatorio (ECA), Linehan y sus colegas reclutaron
activamente a los clientes más graves y altamente suicidas de los hospitales del
área local (Linehan et al., 1991). Desde el principio, el enfoque de DBT ha sido
Clínicas de terapia e investigación del comportamiento, Universidad de Washington, Seattle, Washington.

3935 University Way Departamento de Psicología, Clínicas de Terapia e Investigación del Comportamiento, Box
351525, Universidad de Washington, Seattle, WA 981951525. correo electrónico:
linehan@u.washington.edu REVISTA AMERICANA DE PSICOTERAPIA, vol. 69, núm. 2, 2015
97
sido construir una “vida que valga la pena vivir”. El primer borrador completo del manual de
tratamiento se centró principalmente en mejorar las conductas suicidas; sin embargo, la
financiación de subvenciones federales requería que la investigación de los resultados del
tratamiento identificara un diagnóstico de trastorno mental. Como resultado, los primeros
ensayos clínicos realizados se centraron en el tratamiento de suicidas crónicos que también
cumplían criterios de trastorno límite de la personalidad (TLP), una población conocida por
tener riesgo de suicidio (Leichsenring, Leibing, Kruse, New, & Leweke, 2011). .
Inicialmente, el tratamiento se centró en enseñar a los clientes estrategias eficaces

para la resolución de problemas. Sin embargo, tratar a una población tan compleja y de alto
riesgo impulsó a los terapeutas a aplicar estrategias de tratamiento que requerían que los
clientes hicieran cambios de vida muy difíciles. Los clientes consideraron que este enfoque
en la resolución de problemas era extremadamente invalidante. A menudo, los clientes
respondían con hostilidad arremetiendo, a menudo contra su terapeuta, o abandonando el
tratamiento por completo. En respuesta, el tratamiento cambió drásticamente para centrarse
en la calidez y la aceptación. Los clientes estaban igualmente frustrados por este
tratamiento, diciendo que no hacía lo suficiente para resolver sus problemas. Quedó claro
que había una necesidad de nuevas estrategias terapeutas que pudieran abarcar una
síntesis de a) una tecnología
de cambio y una tecnología de aceptación, b) amplitud de la mente del
terapeuta para "bailar" con movimiento, velocidad y flujo, c ) aceptación radical por
parte del terapeuta
del cliente tal como es, con un ritmo de progreso lento y episódico y el riesgo constante
de suicidio, y d) humildad del terapeuta para ver la naturaleza transaccional
de la empresa.
Esto condujo a una síntesis de aceptación y cambio: aceptar a los clientes donde están
mientras se impulsa el progreso y combinar una variedad de estrategias de cambio
destinadas a soluciones de problemas y estrategias de aceptación con un énfasis central
en la validación.
Sin embargo, esta síntesis de aceptación y cambio también resultó preocupante para
los clientes. Dada la complejidad de los problemas de los clientes, pedirles que toleraran
temporalmente experiencias angustiantes para centrarse en otros objetivos del tratamiento
resultó difícil, si no imposible. Para muchos clientes, el dolor del pasado era intolerable y
provocaba conductas disfuncionales. Lo que se necesitaba era un nuevo conjunto de
objetivos de clientes que se centraran en la enseñanza.
a) aceptación radical de lo que cada uno de nosotros tiene que aceptar; nuestro pasado,
el presente y las limitaciones realistas sobre el futuro y b)
habilidades para tolerar la angustia sin reducirla de manera impulsiva o destructiva.
haciéndolo.
98
Evolución de la DBT
La terapia dialéctica conductual tiene sus raíces en el conductismo y, en el momento en que

se creó la DBT, los tratamientos conductuales se centraban principalmente en cambiar las
experiencias angustiosas en lugar de tolerarlas temporalmente. Esto provocó una alteración del
tratamiento conductual tradicional.
El problema era dónde encontrar una práctica basada en la aceptación que no se centrara
en el cambio. Los tratamientos basados en la aceptación (por ejemplo, la terapia centrada en el
cliente; Rogers, 1946) utilizaron el reconocimiento positivo como vehículo para implementar el
cambio y, por lo tanto, en última instancia se centraron en el cambio. Una búsqueda de prácticas
que se basaran puramente en la aceptación, y de individuos que pudieran enseñar la aceptación
sin vincularla al cambio, condujo al estudio de prácticas contemplativas tanto orientales (Zen)
como occidentales (Aitken, 1982; Jager, 2005). Fundamental para estas prácticas es el concepto
de aceptación radical del momento presente sin intentos de cambiarlo. La integración del Zen y
las prácticas contemplativas en la terapia conductual también generó desafíos.
Tanto el Zen como la oración contemplativa surgen de prácticas espirituales, y se presentan

clientes de todo el espectro, desde la falta de espiritualidad hasta la espiritualidad intensa y las
convicciones religiosas. Era necesario desarrollar un enfoque inclusivo. Muchas personas tenían
dificultades para meditar en silencio y centrar su atención en la respiración y las sensaciones
internas. En aquella época, la meditación no existía en psicoterapia. La idea de la meditación se
consideraba extraña, amenazante y fuera del alcance de las personas cuya evitación de las
emociones y sensaciones internas era un patrón fuerte. Así, las prácticas zen básicas, junto con
aspectos de otras prácticas contemplativas, se tradujeron en un conjunto de habilidades
conductuales que podían enseñarse tanto a clientes como a terapeutas. Las connotaciones
espirituales y religiosas del Zen también tuvieron que ser repartidas, al menos en una primera
fase. Así, el término mindfulness se utilizó para describir las habilidades traducidas del Zen. El
término fue adoptado del trabajo de Ellen Langer (1989) y Thich Nhat Hanh (1976).
Las habilidades que traducen las prácticas contemplativas fueron denominadas “habilidades de
aceptación de la realidad” y se basaron en gran medida en el trabajo de Gerald May (1987).
Otro problema a resolver fue desarrollar un modelo para TLP. Un modelo así tendría que ser
capaz de guiar una terapia eficaz, no peyorativa para el cliente y compatible con los datos de las
investigaciones actuales. Así, el modelo que se desarrolló fue la teoría biosocial, que afirma que
el TLP es un trastorno generalizado del sistema de regulación de las emociones. Llevado más
allá, las conductas de criterio del TLP funcionan para regular las emociones o son una
consecuencia natural de la desregulación de las emociones (Linehan, 1993).
La terapia dialéctica conductual requería un marco teórico que pudiera integrar los principios
del Zen y otras prácticas contemplativas con el conductismo. Ese marco surgió de un encuentro
casual con
99
el concepto filosófico de dialéctica, que destaca el proceso de síntesis de oposiciones.

Después de que se adoptó la dialéctica, el tratamiento fue examinado para asegurar
que fuera consistente con la filosofía subyacente y se publicó el manual de tratamiento
(Linehan, 1993a; Linehan, 1993b). La dialéctica continúa proporcionando un marco a
partir del cual evoluciona el tratamiento; Las tensiones continuas entre la teoría y la
investigación versus la experiencia clínica y entre la psicología occidental versus la
práctica oriental impulsan la evolución que es consistente con el modelo de
integración teórica descrito por los investigadores de la integración en psicoterapia
(Arkowitz, 1989; Arkowitz, 1992; Prochaska & Diclemente, 2005; Ryle, 2005; Norcross
y Goldfried, 2005).
ETAPAS DEL
TRATAMIENTO Los clientes que iniciaban tratamiento normalmente cumplían con
los criterios de TLP, tenían un alto riesgo de suicidio, tenían una amplia gama de
trastornos concurrentes del eje I (p. ej., depresión, trastornos de ansiedad múltiple,
trastornos alimentarios, trastornos por abuso de sustancias, etc.) , tenían dificultades
para manejar las emociones negativas y mostraban comportamientos contrarios al
tratamiento (p. ej., evitar citas, malas habilidades para administrar el tiempo), todo lo
cual dificultaba la realización de una terapia eficaz. En ese momento no había pautas
sobre cómo tratar a los clientes con trastornos múltiples graves y conductas de alto
riesgo, y los terapeutas necesitaban orientación sobre qué y cómo priorizar los
problemas dentro de las sesiones. Para organizar el tratamiento, se desarrolló un
conjunto de prioridades basadas en el concepto de nivel de trastorno, que incluía el
riesgo inminente de amenaza a la vida, la gravedad, la omnipresencia y la complejidad del trastorno y
Las pautas proporcionan una jerarquía de qué tratar y cuándo tratarlo para un
cliente en particular. También permite al médico tratar a personas con diversas
complejidades y problemas. Los objetivos se pueden agrupar en etapas de tratamiento
recomendadas. En la etapa 1, el objetivo del tratamiento es estabilizar al cliente y
lograr el control conductual. La etapa 1 se divide en los siguientes objetivos
conductuales: disminuir las conductas que interfieren con la vida inminente (por
ejemplo, intentos de suicidio, autolesiones no suicidas), reducir las conductas que
interfieren con la terapia (por ejemplo, faltar al tratamiento, conductas que agotan al
terapeuta, negativa a colaborar con pasos necesarios para el cambio deseado),
disminuir las conductas que interfieren con la calidad de vida guiadas por el cliente
(por ejemplo, uso de sustancias, desempleo, falta de vivienda) y aumentar las
conductas hábiles para reemplazar las conductas disfuncionales (esto se llama capacitación en habil
La etapa 2 se llama etapa de “desesperación silenciosa”. La acción está controlada
pero el sufrimiento emocional no. En la etapa 2, el objetivo del tratamiento es que el
cliente experimente toda la gama de emociones; También el PTSD se trata en la etapa 2.
100
Figura 1
La etapa 3 es reducir los problemas comunes de la vida. La etapa 4 está diseñada

para aumentar la sensación de plenitud, encontrar alegría y/o lograr la
trascendencia.
MODULARIDAD Como se mencionó anteriormente, la DBT se desarrolló para

clientes con trastornos complejos, multidiagnósticos y de alto riesgo y, como
resultado, los problemas clínicos que surgieron fueron muy complicados. Estaba
claro que para que la DBT fuera eficaz, el tratamiento tenía que ser flexible y
basarse en principios y no en protocolos muy estructurados. Las estrategias
para abordar y resolver problemas complejos son la modularidad y la jerarquía.
La modularidad se puede utilizar para separar las funciones de un tratamiento/
intervención en módulos independientes, de modo que cada módulo contenga
todo lo necesario para llevar a cabo un aspecto específico del tratamiento
deseado. Esta modularidad inherente a la DBT permite incluir o retirar del
tratamiento varios aspectos de los protocolos específicos del trastorno según sea necesario.
La jerarquía se integra en el tratamiento al tener niveles predeterminados de
trastorno, que se abordan en orden de mayor a menor gravedad.
La terapia dialéctica conductual se desarrolló para personas que ingresan a
la etapa 1 del tratamiento. Sin embargo, DBT tiene una estructura modular y
flexible, lo que permite ampliar el tratamiento para tratar a clientes con
presentaciones clínicas más simples. Los trastornos se tratan dependiendo de
una jerarquía de tratamiento con protocolos dentro de la DBT o protocolos traídos
de otros tratamientos para problemas específicos (por ejemplo, exposición formal
para fobias específicas).
101
EQUIPO COMO PARTE DEL TRATAMIENTO
La terapia dialéctica conductual se desarrolló y aplicó inicialmente dentro de un programa de

formación de posgrado que evolucionó hacia un entorno de investigación.
Después de completar la capacitación y supervisión formal de DBT, todos los terapeutas de la
investigación asistieron a una reunión semanal del equipo de consulta para asegurar el
mantenimiento de la fidelidad al modelo durante el estudio. Debido a que este fue y es el modelo
utilizado en todos los primeros estudios de DBT, el tratamiento, cuando se definió, incluyó este
enfoque en la consulta en equipo como parte del tratamiento. Las funciones principales del equipo
de consulta son centrarse en la fidelidad al tratamiento del terapeuta, gestionar el agotamiento y
brindar apoyo a quienes tratan a clientes con riesgo inminente de suicidio y/o que participan en
comportamientos significativamente más disfuncionales. En DBT, el énfasis del equipo de consulta
reforzó y/o moldeó la conducta del terapeuta, con el objetivo de mejorar la fidelidad y el
tratamiento. La esencia del equipo es priorizar los temas según su gravedad y agudeza. También
se anima a los terapeutas a animarse y validarse mutuamente y a mantener un tono sin prejuicios.
En consecuencia, la DBT se define como el tratamiento de una comunidad de clientes por parte
de una comunidad de terapeutas y el tratamiento de los terapeutas por parte de la comunidad de
terapeutas.
ENTRENAMIENTO ENTRE SESIONES
Las principales razones para proporcionar asesoramiento telefónico entre sesiones son que
1) las personas suicidas a menudo necesitan más contacto que las sesiones individuales
semanales, especialmente durante las crisis, y 2) permitir llamadas telefónicas sólo cuando es
probable que el suicidio refuerce el suicidio en muchos clientes .
Otra razón para el coaching telefónico entre sesiones es que la mayoría de los clientes necesitaban
desesperadamente aprender a interactuar con las personas de manera que hicieran que otros
quisieran ayudarlos en lugar de enojarlos o frustrarlos.
Por lo tanto, el objetivo de las llamadas telefónicas es enseñar a los clientes habilidades
telefónicas y proporcionar consecuencias efectivas para las interacciones sociales disfuncionales.
El entrenamiento de habilidades por teléfono se utiliza para ayudar en la generalización de
habilidades en diferentes contextos y entornos. Por último, el asesoramiento telefónico se puede
utilizar para reparar el daño causado a la relación terapéutica cuando tener que esperar hasta la
siguiente sesión es innecesariamente doloroso.
HABILIDADES
DBT Al desarrollar el tratamiento se hizo evidente que era extraordinariamente difícil, si no imposible, en 60
minutos concentrarse simultáneamente en la resolución de problemas de una variedad de crisis, conductas
disfuncionales, angustia emocional y desregulaciones emocionales intensas mientras se enseñaba un conjunto
de habilidades conductuales. eso requería práctica para ser útil. En consecuencia, el tratamiento fue
102
Se separó en dos partes que cumplían funciones diferentes, una que se centraba principalmente
en el entrenamiento de habilidades y otra que se centraba principalmente en resolver
problemas actuales y cuestiones motivacionales (por ejemplo, mantenerse con vida, abstenerse
del uso de drogas, reducir la depresión y/o permanecer en terapia). En las habilidades DBT, el
énfasis principal es ayudar a los clientes a aprender comportamientos que puedan usarse en
lugar de comportamientos ineficaces o desadaptativos. Se presta cierta atención a las
cuestiones motivacionales en el entrenamiento de habilidades de DBT, particularmente con las
tareas semanales de práctica de habilidades, pero el énfasis fundamental en el entrenamiento
de habilidades de DBT está en la adquisición y el fortalecimiento de habilidades.
La capacitación en habilidades tiene un enfoque didáctico, con un gran énfasis en los
procedimientos de capacitación en habilidades, incluidos modelos, instrucciones, historias,
ensayos conductuales, retroalimentación y entrenamiento, y asignaciones de tareas. Las
habilidades de cada módulo se transcriben en folletos y se proporcionan varias hojas de trabajo
para cada habilidad. Hay cuatro módulos de habilidades: 1) atención
plena, 2) eficacia
interpersonal, 3) regulación emocional
y 4) tolerancia al malestar.
Las habilidades se dividen en “habilidades de cambio” (eficacia interpersonal y regulación

de las emociones) y “habilidades de aceptación” (atención plena y tolerancia a la angustia). La
modularidad inherente de DBT permite agregar, modificar o eliminar habilidades según el plan
de estudios o la necesidad. Muchas de las habilidades de DBT se desarrollan a partir de
investigaciones en psicología social, enseñanzas espirituales o son adaptaciones de
instrucciones dadas a los clientes en diversos tratamientos basados en evidencia que se
enfocan en problemas específicos. El paquete de habilidades original fue desarrollado para
personas con grandes tendencias suicidas y diagnosticadas con TLP; Desde entonces, la DBT
se ha implementado en diferentes poblaciones y con individuos que presentan diferentes
conductas problemáticas. Se han desarrollado y/o modificado nuevas habilidades debido a la
necesidad clínica y/o avances en la investigación, como los resultados o mecanismos del
tratamiento. Además, el desarrollo de la DBT fue y sigue siendo un proceso iterativo: a medida
que surjan nuevas investigaciones, las habilidades se adaptarán naturalmente para mejorar el
tratamiento o abordar nuevos desafíos.
La atención plena es fundamental para la DBT y, por lo tanto, las habilidades de atención
plena se denominan habilidades "básicas". Estas habilidades (ir a la mente sabia, observar sin
palabras, describir lo que se observa, participar, no juzgar, atención plena y eficacia) son
traducciones conductuales de instrucciones comunes dadas en las prácticas contemplativas
orientales y occidentales. Cada módulo de habilidades tiene al menos una habilidad de atención
plena, por ejemplo, atención plena a los demás en habilidades interpersonales, atención plena
a los emo actuales.
103
ciones en la regulación de las emociones y atención plena a los pensamientos actuales

en la tolerancia al malestar. Las habilidades de atención plena de “observar y describir”
son parte de cada hoja de trabajo.
El entrenamiento en regulación de las emociones enseña una variedad de estrategias
cognitivas y conductuales para reducir las respuestas emocionales no deseadas y
aumentar las emociones deseadas. Las habilidades se centran en enseñar cómo identificar
y describir emociones, cómo cambiar las respuestas emocionales, cómo reducir la
vulnerabilidad a las emociones negativas y cómo gestionar las emociones difíciles. El
entrenamiento de habilidades de regulación de emociones en la terapia dialéctica
conductual primero enseña que las emociones son respuestas breves, involuntarias, de
todo el sistema y modeladas a estímulos internos y externos (Eckman y Davidson, 1994).
En el entrenamiento de habilidades también se enfatiza la importancia del valor adaptativo
evolutivo de las emociones para comprenderlas (Tooby y Cosmides, 1990). La primera
tarea del entrenamiento de habilidades de regulación de las emociones es presentar el
modelo de
emoción que identifica 1) la vulnerabilidad
emocional a las señales, 2) los eventos internos y/o externos que, cuando se atienden,
sirven como señales emocionales (por ejemplo,
eventos que incitan), 3) evaluación e interpretación de
las señales, 4) tendencias de respuesta, incluidas respuestas neuroquímicas y
fisiológicas, respuestas experienciales e impulsos de acción,
5) respuestas y acciones expresivas verbales y no verbales, y 6) efectos
secundarios del "disparo" emocional inicial que Puede incluir emociones secundarias.
Muchas habilidades de DBT se dirigen a componentes específicos del sistema

emocional porque creemos que si alguien quiere cambiar sus emociones, incluidas las
acciones emocionales, puede hacerlo apuntando a cualquier parte del sistema de
emociones. Una vez que se forma un modelo, las habilidades para cambiar las emociones
provienen en gran medida de los manuales de tratamiento existentes. Los procedimientos
basados en la exposición se encuentran en la habilidad de “Acción Opuesta”, donde los
clientes hacen explícitamente lo contrario de lo que dictan sus emociones y/o impulsos de
acción (por ejemplo, acercarse a un estímulo temido). Desde la publicación original del
manual de habilidades (Linehan 1993b), surgieron nuevas investigaciones para el
tratamiento de la depresión (por ejemplo, activación conductual [BA]; Dimidjian et al.,
2006) y el trastorno de estrés postraumático (por ejemplo, exposición prolongada [PE];
Foa, Hembree y Rothbaum, 2007). Los ensayos de investigación posteriores sobre BA y
PE proporcionaron más apoyo a la investigación para la acción opuesta de emociones
como la tristeza o el miedo, respectivamente. Surgieron nuevas habilidades de regulación
de las emociones para abordar aspectos específicos del modelo de emociones. Por
ejemplo, la terapia de resolución de problemas de Nezu, Nezu y Perri (1989) se reorientó a “Resolución d
104
donde se generan soluciones para resolver problemas que causan malestar emocional
justificado. La modificación cognitiva (por ejemplo, Meichenbaum, 1979) se convirtió en la nueva
habilidad de “comprobar los hechos”, donde se cuestionan emociones injustificadas y se
reinterpretan los acontecimientos para que se ajusten a los hechos. El ensayo imaginario se
reutilizó para convertirlo en “Cope Ahead”, donde los individuos imaginan afrontar eficazmente
una situación temida y/o angustiosa. El ensayo imaginario también se aplica en el protocolo de
la pesadilla (Krakow et al., 2001). Además de cambiar la respuesta emocional, las habilidades
de regulación de las emociones también enseñan a los clientes a reducir la vulnerabilidad a las
emociones negativas. La terapia dialéctica conductual se conoce como un tratamiento que
ayuda a los clientes a construir una “vida que valga la pena vivir”. Para enfatizar ese punto, se
agregaron habilidades que enseñaban a acumular aspectos positivos tanto a corto plazo (por
ejemplo, agregar eventos agradables) como a largo plazo (por ejemplo, desarrollar metas que
se ajusten a los valores propios). Ambas habilidades encajan dentro del modelo de tratamiento
de activación conductual para la depresión y también son similares al énfasis en los valores en
la terapia de aceptación y compromiso ([ACT]
Hayes, Strosahl y Wilson, 1999).
Las personas con dificultad para regular sus emociones suelen experimentar dificultades
en las relaciones interpersonales; por ejemplo, los celos y la ira pueden dañar las relaciones
cercanas, el miedo y la vergüenza pueden llevar a evitar el contacto interpersonal e incluso la
depresión puede inhibir los esfuerzos por interactuar con los demás. Por lo tanto, el
entrenamiento en efectividad interpersonal es una colección de habilidades que enseñan a los
individuos a manejar conflictos interpersonales, desarrollar nuevas amistades y/o poner fin a las
destructivas, y reforzar el entorno de manera efectiva. Muchas de las habilidades de efectividad
interpersonal surgieron de investigaciones sobre entrenamiento en asertividad (Linehan y
Egan, 1979); por ejemplo, la habilidad de DEARMAN (ver figura 2) enseña a las personas cómo
realizar solicitudes de manera efectiva. Esto se equilibra con habilidades sobre cómo y cuándo
decir no de manera efectiva. Las habilidades de efectividad interpersonal se han ampliado para
incluir habilidades en dialéctica, validación y procedimientos de gestión de contingencias. Estas
habilidades se agregaron para abordar diferentes dinámicas interpersonales. Por ejemplo,
“Caminando por el camino del medio” se diseñó originalmente para capacitar en habilidades
familiares a adolescentes y sus cuidadores. Al recorrer el camino intermedio, a los individuos
se les enseña dialéctica, una validación más profunda (ver Linehan 1997) y procedimientos de
cambio de comportamiento. Esto incluye una habilidad sobre conductismo, que enseña a los
clientes cómo se puede implementar estratégicamente el refuerzo positivo y negativo para
moldear el comportamiento dirigido a objetivos.
Cuando se desarrolló la DBT, no existían manuales de tratamiento que tuvieran como

objetivo tolerar temporalmente eventos o circunstancias angustiosas.
El tratamiento conductual disponible se centra en cambiar el comportamiento, mientras que la
tolerancia al malestar enseña a los clientes a aceptar, encontrar significado y tolerar el malestar.
105
Figura 2
DEARMAN ACRÓNIMO DEL MÓDULO DE EFECTIVIDAD INTERPERSONAL
El entrenamiento en tolerancia al malestar enseña una serie de técnicas de “retraso de

la gratificación” y de autoconsuelo destinadas a sobrevivir a las crisis sin empeorar las
cosas (por ejemplo, evitar el consumo de drogas, intentar suicidarse o adoptar otras
conductas disfuncionales). Por ejemplo, la habilidad TIP (ver figura 3) se desarrolló
traduciendo investigaciones sobre cómo activar el sistema nervioso fisiológico del
cuerpo para disminuir la excitación ya sea a través de la temperatura (Jay, Christensen
y White, 2006 y Foster y Sheel, 2005), el ejercicio (Tate & Petruzzello, 1995),
respiración efectiva y relajación muscular (Linehan, 2005). Además, en la tolerancia al
malestar hay un conjunto de habilidades centradas en la aceptación de la realidad, que
tienen como objetivo reducir el sufrimiento y aumentar la libertad cuando los hechos
dolorosos no pueden cambiarse inmediatamente (si es que alguna vez se pueden
cambiar). La habilidad de la “aceptación radical”, por ejemplo, surgió de la extensa
literatura sobre supervivientes de los campos de concentración nazis, en particular del
trabajo de Viktor Frankl (1985). La suerte y la aceptación radical de los hechos del
momento presente eran esenciales para la supervivencia.
figura 3
ACRÓNIMO DE CONSEJO DEL MÓDULO DE TOLERANCIA DE SOCORRO
106
Figura 4
La habilidad de la voluntad, en contraste con la obstinación, fue tomada del libro

de Gerald May (1982) y enseña a los clientes a estar preparados de todo corazón
para responder a los desafíos de la vida, haciendo lo que sea necesario y
entregándose a la comunidad en su conjunto. Entre las habilidades de aceptación
de la realidad se encuentran las que consisten en aceptar la realidad con el cuerpo:
manos medio sonrientes y dispuestas. La media sonrisa surgió de investigaciones
que demostraron que las emociones están influenciadas por las expresiones faciales
(Ekman et al., 1987 y Ekman, 1993). Para el tratamiento del abuso de sustancias,
se añadió al módulo de tolerancia al malestar un nuevo conjunto de habilidades que
destacaban la adicción a las drogas. Estas habilidades integran el refuerzo
comunitario, la rebelión alternativa y el concepto de “abstinencia dialéctica”, que es
una síntesis de un enfoque de abstinencia con un enfoque de reducción de daños.
Muy recientemente, la habilidad TIP dentro del módulo de tolerancia al malestar se
modificó para incluir una habilidad llamada "relajación muscular emparejada".
Adaptado del manejo del estrés para atletas universitarios y profesionales (Smith,
1980), los pares de relajación muscular regulada indujeron afecto, modificación cognitiva y relajaci
DIRECCIONES FUTURAS
Más allá de tratar a clientes con TLP, la DBT ha demostrado eficacia en

diferentes afecciones, como los trastornos alimentarios (Safer & Jo, 2010; Safer &
Joyce, 2011), la depresión en adultos mayores (Lynch et al., 2007; Lynch Morse,
Mendelson, & Robins, 2003) y un trastorno de personalidad del grupo B (Feigen
baum et al., 2011). Además, se ha realizado un esfuerzo por implementar las
habilidades DBT como tratamiento independiente. Varios artículos han identificado
que el componente de habilidades DBT por sí solo (sin la terapia individual) es
eficaz para una variedad de poblaciones, incluidas mujeres encarceladas con
antecedentes de trauma (Bradley y Follingstad, 2003), TDAH (Hirvikoski
107
et al., 2011), y por violencia de pareja (Iverson, Shenk, & Fruz zetti, 2009), entre
otros. Se necesita más investigación para identificar qué habilidades son efectivas
para qué área problemática y para quién; sin embargo, se ha descubierto que el
uso de habilidades DBT en su conjunto es eficaz para reducir la desregulación
emocional (Neacsiu, Rizvi y Linehan, 2010). Se ha aplicado capacitación en
habilidades de terapia dialéctica conductual para centrarse en desarrollar la
resiliencia y se puede aplicar en entornos laborales o escolares; por ejemplo, los
planes de lecciones de habilidades DBT se están utilizando ahora en los sistemas
escolares para enseñar a estudiantes de secundaria y preparatoria (Mazza,
Mazza, Murphy, Miller y Rathus, en prensa). Un avance relativamente reciente
de la psicoterapia es la integración de la tecnología a la psicoterapia. Por ejemplo,
se ha descubierto que los tratamientos de psicoterapia computarizada reducen la
depresión (Richards y Richardson, 2012; Proudfoot et al., 2003) y la ansiedad
(Marks, Kenwright, McDonough, Whittaker y MataixCols, 2004). En algunos
casos, se ha descubierto que las intervenciones computarizadas son tan eficaces
como las intervenciones cara a cara (Selmi, Klein, Greist, Sorrell y Erdman, 1990).
La terapia dialéctica conductual, con su eficacia establecida en intervenciones
cara a cara para una variedad de problemas clínicos y poblaciones y su formato
estructurado de entrenamiento de habilidades, es un candidato ideal para su
difusión como intervención computarizada.
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110
Aplicaciones transdiagnósticas de DBT para

Adolescentes y Adultos
LORIE A. RITSCHEL, Ph.D.*

NORIEL E. LIM, Ph.D.†
LINDSAY M. STEWART, Ph.D.†
La terapia dialéctica conductual (DBT) es un tratamiento con respaldo empírico

que fue desarrollado originalmente para adultos con tendencias suicidas crónicas. desde el
publicación del manual de tratamiento original, la DBT ha sido reconceptualizada
como un tratamiento que es ampliamente aplicable para personas que tienen dificultades
regular la emoción. Como tal, el tratamiento se puede aplicar de forma transdiagnóstica. En
función de la flexibilidad y adaptabilidad del tratamiento, varios
Se han realizado adaptaciones al protocolo original. Considerable empírico
La evidencia ahora respalda el uso de DBT adaptado para trastornos alimentarios, sustancias
trastornos por consumo y trastorno de estrés postraumático. Además, desde el punto de vista del desarrollo
Las adaptaciones apropiadas han hecho que el tratamiento sea aplicable a muestras de
jóvenes. El presente artículo está dirigido a profesionales y describe la
Varias formas en las que DBT se ha modificado para su uso con diversas poblaciones y
rangos de edad.
PALABRAS CLAVE: desregulación emocional; DBT, tendencias suicidas; autolesión no

suicida
INTRODUCCIÓN
La terapia dialéctica conductual ([DBT]; Linehan, 1993) es un tratamiento basado en

evidencia que se desarrolló originalmente para pacientes con tendencias suicidas crónicas.
adultos. La DBT se asocia a menudo con el tratamiento del trastorno límite de la
personalidad (TLP), que se caracteriza por trastornos emocionales, conductuales,
desregulación cognitiva, intrapersonal e interpersonal (Linehan, 1993a).
Los individuos con dificultades generalizadas en la regulación de las emociones a menudo participan en
conductas ineficaces y dañinas, que incluyen ideación suicida crónica, autolesiones no
suicidas (NSSI; por ejemplo, cortarse, quemarse), trastornos alimentarios y
uso de sustancias, como forma de modular el afecto (Klonsky, 2009). Como tal, el
* Facultad de Medicina de la UNC Chapel Hill, Chapel Hill, Carolina del Norte y #3C Institute & 3C, Servicios Familiares,
*
1901 N.Harrison
Cary, Carolina del Norte; † Facultad de Medicina de la Universidad Emory, Atlanta, GA. Dirección de envio:
Avenue, Suite 100, Cary, NC 27513. correo electrónico: lorie_ritschel@med.unc.edu
111
El tratamiento está diseñado para mitigar esta desregulación generalizada mediante la

enseñanza de habilidades para interrumpir y reemplazar estas conductas compensatorias
dañinas con estrategias de afrontamiento más efectivas.
Aunque históricamente la DBT se ha relacionado con el TLP, dos factores han llevado a
una aplicación más amplia de la DBT a otras poblaciones clínicas. En primer lugar, las personas
con TLP tienden a cumplir los criterios para al menos un diagnóstico adicional; en promedio,
una persona diagnosticada con TLP cumple con los criterios de aproximadamente cuatro
trastornos adicionales (Hamed et al., 2008). Por lo tanto, el tratamiento fue diseñado para
abordar innumerables problemas que se presentan en una variedad de diagnósticos. Además,
la evidencia empírica de la DBT demuestra que el tratamiento es eficaz no sólo para reducir
los principales objetivos del tratamiento de suicidio y NSSI, sino también las dificultades
psicológicas asociadas, como la depresión y los síntomas de trauma (Lieb, Zanarini, Schmahl,
Linehan y Bohus , 2004). En consecuencia, en los últimos años la DBT se ha asociado más
fuertemente con la desregulación emocional generalizada, en lugar de específicamente con el
TLP. Debido a que otras dificultades psicológicas pueden caracterizarse de manera similar
como reflejo de una incapacidad para modular el afecto negativo doloroso sin recurrir a
estrategias de afrontamiento disfuncionales, el tratamiento se amplió y modificó para dar cabida
a otros problemas presentes, como los trastornos alimentarios, los trastornos por consumo de
sustancias y los trastornos por consumo de sustancias.
trauma.
La terapia dialéctica conductual ofrece un enfoque de tratamiento multimodal, integral y
flexible que se puede utilizar de forma transdiagnóstica tanto con adultos como con adolescentes
que tienen una variedad de dificultades de regulación de las emociones.
La DBT estándar es un tratamiento basado en principios que incluye terapia individual semanal,
entrenamiento entre sesiones según sea necesario, entrenamiento de habilidades grupal
semanal y reuniones semanales del equipo de consulta para terapeutas (para obtener una
descripción de los modos, objetivos y etapas del tratamiento). , ver Linehan, este número). La
esencia de la DBT radica en la hábil combinación por parte del terapeuta de estrategias basadas
en la aceptación y el cambio (Linehan, 1993). Las estrategias basadas en la aceptación en
DBT se basan en los principios del Zen, donde los clientes aprenden a observar y describir sus
comportamientos, pensamientos, emociones y entornos sin juzgarlos y sin intentar cambiar ellos
mismos o sus situaciones. Las estrategias basadas en cambios en DBT se basan en los
principios del conductismo e incluyen intervenciones como exposición, manejo de contingencias,
resolución de problemas y reestructuración cognitiva.
Los terapeutas de DBT pueden entrelazar estrategias basadas en la aceptación y el cambio

basándose en una conceptualización de caso bien formulada y una jerarquía de objetivos, que
se combinan para dictar el punto focal momento a momento en las sesiones de terapia. Esta
combinación de estrategias es fundamental para las personas con
112
APLICACIONES TRANSDIAGNÓSTICAS DE DBT
desregulación emocional severa porque es probable que experimenten el cambio

sin aceptación como invalidación de sus dificultades, mientras que la aceptación
sin cambio es insuficiente para avanzar hacia sus metas.
DBT COMO ENFOQUE DE TRATAMIENTO TRANSDIAGNÓSTICO
La literatura psicológica reciente se ha centrado fuertemente en el concepto

de desregulación emocional como elemento común a la mayoría de los trastornos
psicológicos. Varios tratamientos que han surgido en los últimos años se han
centrado explícitamente en aplicaciones terapéuticas transdiagnósticas, con la
regulación de las emociones como enfoque principal del tratamiento (p. ej., el
Protocolo Unificado; Barlow et al., 2010). Debido a que la DBT se dirige a
emociones y comportamientos problemáticos que ocurren en una variedad de
trastornos psicológicos, es ampliamente aplicable como estrategia de tratamiento
transdiagnóstico (ver Ritschel, Miller y Taylor, 2013). Por ejemplo, en
adolescentes, el suicidio y las autolesiones no suicidas (NSSI) se observan
comúnmente no sólo en el contexto del TLP, sino también en el trastorno bipolar
(Goldstein et al., 2007), la depresión y los trastornos de ansiedad (Lewinsohn,
Rohde, & Seeley 1996), PTSD (Giaconia, Reinherz, Silverman, Pakiz, Frost, &
Cohen, 1995) y trastorno de conducta (Lewinsohn et al., 1995). Basándose en su
énfasis en la conceptualización de casos y la focalización conductual, la DBT se
puede aplicar en estas diversas categorías diagnósticas para abordar el suicidio
y las NSSI, así como los síntomas que se presentan dentro de cada clase
diagnóstica. La flexibilidad y adaptabilidad del tratamiento se explican por dos
factores: (1) el énfasis de la DBT en equilibrar las estrategias de cambio y
aceptación, y (2) el enfoque en la desregulación emocional como elemento
común en la angustia psicológica y las estrategias regulatorias ineficaces, en
contraposición a un enfoque singular en diagnósticos o síntomas específicos.
Desde su desarrollo, la DBT se ha adaptado para su uso con clientes de una
variedad de rangos de edad, categorías de diagnóstico y entornos de tratamiento
(Ritschel, Miller y Taylor, 2013). En muestras de adultos, la literatura empírica
respalda el uso de DBT como tratamiento para el TLP comórbido con abuso de
sustancias (Linehan et al., 1999) y el trastorno de estrés postraumático (Harned,
Korslund y Linehan, en prensa). Independientemente de un diagnóstico de TLP,
la literatura empírica respalda el uso de DBT para personas con depresión
resistente al tratamiento (Harley, Sprich, Safren, Jacobo y Fava, 2008), trastornos
alimentarios (Safer, Telch y Agras, 2001; Telch, Agras , & Linehan, 2001), y
depresión en adultos mayores con rasgos de personalidad mixtos (Lynch et al., 2007).
Recientemente, la DBT se ha ampliado para su uso con adolescentes con una
variedad de trastornos psicológicos, incluidos aquellos con personalidad límite.
113
características de realidad y que participan en conductas suicidas y/o NSSI (Mehlum et al.,
2014; Miller, Rathus y Linehan, 2007). Otras investigaciones respaldan el uso de DBT con
adolescentes diagnosticados con los siguientes trastornos del Eje I: trastornos alimentarios
(SalbachAndrae et al., 2009), trastorno bipolar (Goldstein, Axelson, Birmaher y Brent,
2007) y trastorno oposicionista desafiante. (NelsonGray et al., 2006). Además, la DBT es
una intervención prometedora para los delincuentes juveniles (Trupin, Stewart, Beach y
Boesky, 2002).
Aunque una revisión exhaustiva de cada una de estas adaptaciones está más allá del
alcance del presente artículo, en las páginas siguientes revisamos tres de las modificaciones
de la DBT que tienen el apoyo empírico más sólido (es decir, para el uso de sustancias, los
trastornos alimentarios y el trauma). También revisamos una de las adaptaciones más
recientes de la DBT para individuos en el extremo opuesto de la dialéctica de la
desregulación emocional: individuos con sobrecontrol emocional e inhibición afectiva.
Centraremos nuestros esfuerzos aquí en las adaptaciones clínicas que se han realizado
para cada una de estas modificaciones, aunque los estudios empíricos que respaldan
estos enfoques están documentados en todo momento.
DBT PARA TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS (DBTSUD)
Las investigaciones han demostrado un alto grado de comorbilidad entre los trastornos
por uso de sustancias (TUS) y el TLP. De hecho, los estudios indican que entre las
personas que reciben tratamiento para el TLP, entre el 21% y el 67% también cumplen los
criterios para el TUS (Dulit, Fyer, Haas, Sullivan y Frances, 1990). Debido a esta
superposición, así como a la tendencia de los individuos con TLP y TUS comórbidos a
presentar mayores dificultades psiquiátricas que los individuos con cualquiera de los
trastornos solos (Linehan et al., 1999), la DBT estándar se ha adaptado para abordar los
problemas comórbidos de uso de sustancias. Varios estudios han demostrado que
respaldan la eficacia de DBTSUD para esta población (Linehan et al., 1999, 2002).
De manera similar a la conceptualización de NSSI como una forma de regular

emociones negativas intensas, el uso de sustancias en DBT se ve como un comportamiento
aprendido cuya función es modular emociones dolorosas y estados de ánimo negativos,
como tristeza, aburrimiento, vergüenza, vacío, rabia y miseria. Debido a que el uso de
sustancias se conceptualiza como una forma de descontrol conductual, y no explícitamente
como un medio de autolesión, cae dentro de la categoría de comportamiento que interfiere
con la calidad de vida en la jerarquía de objetivos del tratamiento (a menos, por supuesto,
que las drogas se hayan tomado como un medio intencional para morir por suicidio, en
cuyo caso se convierte en el objetivo de tratamiento número uno). Así, los objetivos generales de DBTSUD
son a:
114
(1) enseñar habilidades de regulación de las emociones que reduzcan la necesidad de participar en
estrategias disfuncionales de regulación de emociones,
(2) reducir los comportamientos y obstáculos que interfieren significativamente con la calidad de
vida y mantener el comportamiento de búsqueda de drogas, y (3) promover
comportamientos más hábiles que permitirían a las personas funcionar de forma adaptativa y crear
una vida que valga la pena vivir.
La terapia dialéctica conductual para los trastornos por uso de sustancias utiliza las mismas
modalidades de tratamiento que la DBT estándar: los clientes deben asistir a terapia individual semanal,
así como a un grupo de entrenamiento de habilidades. Las llamadas de coaching y la participación del
terapeuta en las reuniones semanales del equipo de consulta también forman parte del tratamiento. La
principal desviación de la DBT estándar radica en el énfasis significativo que DBTSUD pone en el abuso
de sustancias y comportamientos relacionados. Más específicamente, DBTSUD emplea muchas de las
estrategias que han demostrado ser exitosas en otros tratamientos para el abuso de sustancias; de
hecho, la literatura existente subraya muchos puntos en común entre DBT SUD y tratamientos de abuso
de sustancias más establecidos (McMain, Sayrs, Dimeff y Linehan, 2007). Por ejemplo, al igual que la
prevención de recaídas ([RP]; Marlatt & Gordon, 1985), DBTSUD utiliza estrategias de resolución de
problemas (p. ej., análisis en cadena; Rizvi & Ritschel, en prensa) para abordar factores interpersonales
y contextuales de alto riesgo que son probable que precipite una recaída. De manera similar a la
entrevista motivacional ([MI] Miller & Rollnick, 1991), DBTSUD emplea varias estrategias para mejorar
la motivación para el cambio (por ejemplo, el uso del abogado del diablo como estrategia de compromiso)
y utiliza estrategias de validación que se centran en la empatía y la aceptación. La terapia dialéctica
conductual para los trastornos por uso de sustancias también tiene algunas similitudes con el enfoque
de los 12 pasos (Alcohólicos Anónimos, 1981); es decir, ambas intervenciones enfatizan la abstinencia
como objetivo final del tratamiento, utilizan estrategias de refuerzo y manejo de contingencias para
mantener la abstinencia y reconocen la importancia de una comunidad de individuos para la recuperación
y el apoyo. Ambos también incorporan principios espirituales (cristianismo en AA; Zen en DBT).
Sin embargo, DBTSUD se diferencia de estos enfoques en que es un tratamiento integral e integrado
con igual énfasis en la abstinencia y la reducción de daños (en comparación con la RP), requiere un
compromiso de tiempo significativo (en comparación con la MI) y considera el abuso de sustancias como
un aprendizaje. comportamiento en lugar de una enfermedad (en comparación con los enfoques de 12
pasos).
ABSTINENCIA DIALÉCTICA
Así como el equilibrio dialéctico entre aceptación y cambio es la base de la DBT estándar, la DBT
SUD se basa en el concepto de abstinencia dialéctica. La abstinencia dialéctica ha sido definida como
“una síntesis de
115
insistencia implacable en la abstinencia total antes de cualquier abuso de drogas ilícitas

con énfasis en la aceptación radical, la resolución de problemas sin prejuicios y la
prevención efectiva de recaídas después de cualquier consumo de drogas, seguido de
un rápido retorno a la insistencia implacable en la abstinencia” (Dimeff, Rizvi, Brown &
Linehan , 2000, pág. 458). Debido a que centrarse únicamente en la abstinencia a
menudo conduce a desafíos notables (por ejemplo, darse por vencido, desesperanza)
cuando los clientes recaen, la abstinencia dialéctica equilibra el objetivo de la
abstinencia absoluta con un enfoque de resolución de problemas sin prejuicios ante
los reveses. Las emociones negativas que los clientes suelen experimentar después
de una recaída provocan condiciones que hacen más probable que los individuos sigan
abusando de sustancias, un fenómeno que Marlatt y Gordon (1985) llamaron efecto de
violación de la abstinencia (AVE). Mientras que la insistencia en la abstinencia absoluta
ayuda a prolongar el período entre los episodios de consumo de drogas, la prevención
de recaídas ayuda a disminuir la frecuencia y la intensidad de las recaídas después de
un período de abstinencia (McMain, Sayrs, Dimeff y Linehan, 2007).
Una estrategia común de DBT en el polo de la abstinencia de la dialéctica es
ayudar a las personas a comprometerse inicialmente con períodos más cortos de
abstinencia. Por lo tanto, el objetivo es mantener a los clientes libres de drogas
ayudándolos a vincular períodos más cortos y de duración limitada sin drogas, con
duraciones cada vez más largas de abstinencia total y duraciones cada vez más cortas de tiempo de r
Los terapeutas enseñan habilidades para ayudar a los clientes a aprender (y practicar)
estrategias de autocontrol cognitivo que apuntan a convencer al cerebro de que el uso
de drogas no es una opción (Dimeff, Rizvi, Brown y Linehan, 2000). El alcance de la
abstinencia (es decir, suspender todo consumo de drogas versus sólo las sustancias
asociadas con el deterioro más significativo) depende de la conceptualización del caso
por parte del terapeuta (Dimeff y Linehan, 2008). Por ejemplo, si el consumo de alcohol
suele preceder al consumo de cocaína, puede ser necesaria la abstinencia de alcohol,
incluso cuando la principal sustancia asociada con el deterioro es la cocaína.
En el polo de la dialéctica de prevención de recaídas, se recuerda a los clientes
que los lapsos ocurren en parte porque es necesario aprender nuevos comportamientos
y tomar tiempo para convertirse en rutina. El objetivo en este caso es ayudar a los
clientes a “fracasar bien” preparándolos para sufrir la menor cantidad de daño y volver
a encaminarse rápidamente con el objetivo de la abstinencia total (McMain, Sayrs,
Dimeff y Linehan, 2007). Se anima a los clientes a utilizar el pensamiento "por si acaso"
como una forma de planificar la posibilidad de una recaída en el futuro. Dimeff y
Linehan (2008) utilizaron una analogía con el quarterback de fútbol para explicar el
proceso de abstinencia dialéctica: el objetivo es la abstinencia absoluta, así como el
objetivo final en el fútbol es llegar a la zona de anotación para anotar un touchdown.
Los terapeutas de terapia dialéctica conductual para DBTSUD, al igual que un
quarterback, tienen que mantener al equipo enfocado en el objetivo final, sólo
116
detenerse brevemente para ayudar al cliente a levantarse durante una recaída (bajas)
y volver a concentrarse rápidamente en el objetivo final, sin detenerse nunca en los
deslices del camino. “Fracasar bien” implica aceptar que uno ha recaído, ser consciente
de las consecuencias de la recaída (incluidos los sentimientos de culpa y vergüenza)
y reparar el posible daño causado a uno mismo o a los demás.
Estrategias de compromiso y apego Se
considera que los clientes se encuentran en la etapa previa al tratamiento de DBTSUD

hasta que se comprometen con la abstinencia. Como mariposas que revolotean dentro y
fuera del tratamiento, los clientes con TUS a menudo tienen dificultades para asistir a terapia
con regularidad; por lo tanto, se desarrollaron estrategias para aumentar el apego de los
clientes al tratamiento y al terapeuta. Estas estrategias incluyen: orientar al cliente sobre
posibles desafíos de apego al comienzo del tratamiento, aumentar el contacto con los
clientes a través de llamadas telefónicas de control planificadas entre sesiones, acortar o
alargar las sesiones de terapia según sea necesario y tener sesiones que incluyan a
miembros de la familia. y amigos para construir conexiones con la red social del cliente.
CAMINO A LA MENTE CLARA
En la DBT estándar, se enseñan tres estados mentales: mente emocional, mente

razonable y mente sabia. En DBTSUD, hay tres analogías de estos estados mentales:
mente adicta, mente limpia y mente clara. La mente adicta incluye conductas como
robar o empeñar bienes para conseguir dinero para comprar drogas, buscar drogas
activamente, planificar su consumo, mantener contacto con amigos que consumen
drogas y mentir. Las decisiones de la mente adicta están impulsadas por impulsos,
ansias y ansias de consumir drogas. Las personas con mente limpia han tomado la
decisión de dejar de fumar e incluso pueden haber superado con éxito un período de
abstinencia; sin embargo, también ignoran la posibilidad de recaída y, por lo tanto, son
más vulnerables al consumo futuro de drogas. Por ejemplo, pueden seguir pasando
tiempo con amigos consumidores de drogas, tener demasiado dinero en efectivo a
mano o decirse a sí mismos que conducir por el barrio de su antiguo traficante no es
un problema.
De manera similar al objetivo estándar de la DBT de lograr una mayor cantidad de
tiempo en mente sabia, el objetivo final de la DBTSUD es lograr una mente clara, en
la que los clientes ya no usen sustancias y simultáneamente se preparen para la
posibilidad de volver a abusar de las drogas (McMain, Sayrs, Dimeff y Linehan, 2007).
Se utilizan varias estrategias para ayudar a los clientes a lograr la abstinencia
dialéctica. Primero, los terapeutas ayudan a los clientes a rastrear el uso de sustancias
con habilidades de observación y descripción. Los terapeutas se concentran en
disminuir la intensidad y duración de los antojos e impulsos de abusar de medicamentos ilícitos y rece
117
a través de habilidades de tolerancia al malestar. Los clientes también aprenden a evitar las
señales asociadas con el abuso de drogas, incluyendo “quemar puentes” hacia los desencadenantes
asociados con el consumo de drogas, incluyendo personas (p. ej., romper vínculos con contactos
de drogas), lugares (p. ej., evitar lugares de reunión de drogas) u objetos (p. ej., descartando
parafernalia de drogas). Los terapeutas ayudan a los clientes a eliminar conductas asociadas con
el consumo de drogas (p. ej., vender drogas o socializar con consumidores de drogas) y reducir
las señales que permiten al cliente conservar el consumo de drogas como una opción (p. ej.,
obtener un nuevo número de teléfono y descartar la información de contacto de los traficantes de
drogas). ). Finalmente, los terapeutas y los clientes trabajan juntos para aumentar los
comportamientos saludables de los clientes (por ejemplo, realizar actividades sociales, hacer
nuevos amigos) que apoyen el objetivo general de la abstinencia.
ADAPTACIONES DEL TRATAMIENTO
Se adaptaron algunas estrategias para satisfacer las necesidades de los clientes que abusan
de sustancias. De manera similar a la DBT estándar, los terapeutas de DBTSUD priorizan las
conductas que ponen en peligro la vida y que interfieren con la terapia sobre el uso de drogas,
que generalmente se considera una conducta que interfiere con la calidad de vida. En algunos
casos, sin embargo, el consumo de drogas puede tratarse como una conducta que conduce a un
riesgo inminente (p. ej., sobredosis de drogas) o una conducta que interfiere con la terapia (p.
ej., faltar a sesiones debido al consumo de sustancias, asistir a las sesiones bajo la influencia). En
estos casos, el consumo de sustancias tiene prioridad en la terapia individual. Se agregaron varias
estrategias relevantes para el uso de sustancias a las habilidades DBT existentes para abordar
los desafíos pertinentes para las personas con TUS (Dimeff y Linehan, 2008). Esto incluye agregar
habilidades de “rebelión alternativa” (es decir, satisfacer el propio deseo de rebelarse sin consumir
drogas) y “observación de impulsos” al módulo de atención plena; habilidad de “construir una vida
que valga la pena vivir” (desarrollando una estructura en la vida) en el módulo de regulación de
emociones; habilidades de “negación adaptativa” (es decir, alejar pensamientos dolorosos) y
“quemar puentes” al módulo de tolerancia al malestar; y “eliminar señales” para consumir drogas
como estrategia de autocontrol. Finalmente, otra modificación en DBTSUD implica dividir el grupo
de habilidades habitual de 150 minutos en un grupo de habilidades de 90 minutos y una consulta
de habilidades individual de 30 minutos. Este cambio se adoptó porque la evidencia empírica (ver
Dimeff, Rizvi, Brown y Linehan, 2000) sugiere que varios clientes con TUS también tienen una
ansiedad social significativa, lo que les impide participar plenamente en sesiones de grupo. Por
esta razón, los líderes del grupo consideraron necesario reunirse individualmente con los miembros
del grupo para asegurarse de que estuvieran aprendiendo las habilidades.
118
DBT PARA LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN (DBTED)
Los trastornos alimentarios (DE), incluidos la anorexia nerviosa (AN), la bulimia

nerviosa (BN), el trastorno por atracón (BED) y el trastorno alimentario no
especificado (EDNOS), son a menudo afecciones crónicas asociadas con altos
niveles de deterioro y comorbilidad psicológica. Los estudios sugieren que entre el
15% y el 40% de los clientes con BN intentan suicidarse (Dulit, Fyer, Leon, Brodsky
y Frances, 1994); de manera similar, existe una fuerte asociación entre AN y suicidio
consumado (Wisniewski, Safer y Chen, 2007).
Se estima que los tratamientos con respaldo empírico, como la terapia cognitivo
conductual (TCC), son eficaces sólo para aproximadamente la mitad de las personas
que buscan tratamiento para la BN (Whittal, Agras y Gould, 1999) y para un
porcentaje aún menor de clientes con AN (Fairburn y Harrison, 2003). La flexibilidad
transdiagnóstica de la TDC la convierte en una opción de tratamiento viable para
personas con un diagnóstico primario de TCA que no responden bien a la TCC
tradicional, así como para personas que cumplen con los criterios tanto para TLP
como para TCA.
Existe un creciente apoyo empírico de que la DBT es efectiva para clientes con
DE, particularmente en las áreas de BN y BED (Safer, Telch y Agras, 2001; Telch,
Agras y Linehan 2001). Varias de las habilidades estándar de DBT se han adaptado
para clientes con disfunción eréctil, incluida la inclusión de alimentación consciente,
navegación por impulsos y rebelión alternativa. La alimentación consciente implica
la aplicación de habilidades de atención plena del “qué” (observar, describir y
participar) y del “cómo” (con atención plena y sin juzgar) al proceso de comer.
La habilidad de navegar por el impulso implica notar las señales ambientales que
desencadenan la alimentación emocional y desapegarse del flujo y reflujo del
impulso a través de la observación activa. Finalmente, la rebelión alternativa se
puede aplicar para ayudar a las personas a encontrar otras formas de rebelarse
contra la sociedad o contra sus pares a quienes perciben que juzgan su peso. En
lugar de darse atracones por despecho, se anima a los clientes a encontrar modos
alternativos de expresión que sean coherentes con sus objetivos y valores. Si bien
gran parte de esta investigación se ha realizado con adultos, nueva evidencia
sugiere que la DBTED también es efectiva para los adolescentes (SalbachAndrae et al., 2009).
Para mejorar la comprensión sobre la etiología de los trastornos alimentarios,
Wisniewski y Kelly (2003) adaptaron la teoría biosocial de la DBT. Postularon que
además de tener una susceptibilidad biológica a la desregulación de las emociones,
los clientes con TCA también son susceptibles a una vulnerabilidad relacionada con
la nutrición que afecta la capacidad del cuerpo para regular las señales de hambre.
Se cree que estas vulnerabilidades interactúan con un entorno invalidante para
crear conductas desadaptativas, como restricciones, atracones y/o
119
purga. El entorno invalidante puede tomar la forma de burlas sobre el peso por parte de
familiares y compañeros, presiones culturales que promueven un peso y talla “ideales” y
atención de los medios sobre las dietas y la pérdida de peso (Wisniewski, Safer y Chen,
2007).
De manera similar a DBTSUD, la jerarquía estándar de objetivos de tratamiento de
DBT se puede adaptar fácilmente para incorporar conductas específicas de los trastornos
alimentarios. Como destacan Wisniewski, Safer y Chen (2007), las conductas en el TCA
se consideran potencialmente mortales cuando suponen un riesgo inminente de amenaza
para el paciente o para otra persona. Ejemplos de comportamientos potencialmente
mortales incluyen vómitos en el contexto de un desequilibrio o restricción electrolítica grave
en un paciente de bajo peso con bradicardia. Se recomienda consultar con miembros del
equipo médico para ayudar a determinar si un comportamiento específico del DE califica o
no como potencialmente mortal. Ejemplos de conductas que interfieren con la terapia en
DBTED incluyen no completar las tarjetas del diario de alimentos, dificultades para
concentrarse en la sesión debido a tener demasiada hambre o deficiencia de glucosa, caer
por debajo de un rango de peso acordado, purgas que afectan negativamente la absorción
de medicamentos y mentir sobre el peso. ya sea directamente o por medios subrepticios
(por ejemplo, carga de agua antes del pesaje).
Finalmente, las conductas específicas de la DE que interfieren con la calidad de vida
incluyen restricción, atracones, vómitos, ejercicio excesivo, abuso de pastillas para
adelgazar y otras conductas compensatorias relacionadas con el peso (Wisniewski, Safer
y Chen, 2007). El énfasis de la DBT en las estrategias de compromiso y el apoyo del
terapeuta inherente al equipo de consulta son aspectos destacables que hacen que la DBT
sea relevante para ayudar a esta población históricamente difícil de tratar.
Para obtener descripciones detalladas de las aplicaciones de DBT para abordar los
trastornos alimentarios, incluida una tarjeta diaria, ejemplos de acuerdos de compromiso
e indicaciones terapéuticas, consulte Wisniewski, Safer y Chen (2007).
Otra adaptación de la DBT para los DE es la modificación de los objetivos de
tratamiento secundarios. Como analizaron Wisniewski y Kelly (2003), un dilema dialéctico
clave para las personas con DE se relaciona con los “atracones fuera de control” en un
extremo y la “comida excesivamente controlada” en el otro. De manera similar, también se
puede utilizar un dilema dialéctico para resaltar los extremos en el ejercicio (nada de
ejercicio versus ejercicio excesivo). El equilibrio entre estos extremos promueve conductas
de alimentación y ejercicio conscientes y flexibles. Como en DBTSUD, el concepto de
abstinencia dialéctica se relaciona específicamente con los atracones objetivos; su objetivo
es animar a los clientes a comprometerse a abstenerse por completo de los atracones
objetivos y, al mismo tiempo, reconocer que si se produce un episodio de atracones,
pueden volver al objetivo de abstenerse de comer en exceso y sentirse fuera de control.
120
DBT PARA EL TEPT COMORBIDO (DBTPE)

Si bien los tratamientos basados en protocolos, como la exposición prolongada (PE;
Foa, Hembree y Rothbaum, 2007) y la terapia de procesamiento cognitivo (CPT; Resick
y Schnicke, 1993) tienen respaldo empírico para el tratamiento del trastorno de estrés
postraumático (TEPT), las investigaciones sugieren que Estos tratamientos por sí solos
no son tan efectivos para tratar presentaciones diagnósticas de trauma más complicadas
(van der Kolk y Courtois, 2005).
De hecho, el trastorno de estrés postraumático, el trastorno bipolar y la autolesión no
suicida (NSSI, por sus siglas en inglés) comúnmente ocurren simultáneamente en
muestras comunitarias y clínicas; Wagner, Rizvi y Harned (2007) estimaron que
alrededor de dos tercios de las personas con TLP han experimentado abuso físico o
emocional en la infancia, y un porcentaje aún mayor informa trauma en la edad adulta.
En particular, se ha informado que las personas con trastorno de estrés postraumático y
TLP comórbidos tienen significativamente más probabilidades de involucrarse en
conductas suicidas y autolesivas (Harned, Korslund, Foa y Linehan, 2012). Como
terapia basada en principios, la DBT se presta para abordar estos múltiples problemas,
así como las relaciones entre los problemas.
JUSTIFICACIÓN DEL DESARROLLO Y ESTRUCTURA DEL TRATAMIENTO

Si bien las investigaciones sugieren que la DBT estándar es prometedora para
estabilizar a los clientes que tienen una constelación de trastornos y síntomas (por
ejemplo, TLP, PTSD y NSSI), históricamente ha sido difícil tratar a esta población en
particular. Los beneficios del tratamiento a largo plazo, particularmente con respecto a
los síntomas de PTSD, pueden ser limitados; por ejemplo, Harned, Chapman y colegas
(2008) encontraron que después de un año de DBT, la tasa de remisión del PTSD es
aproximadamente del 35%. Además, Barnicot y Priebe (2013) encontraron que los
clientes con TLP y PTSD comórbidos tenían menos probabilidades de reducir sus tasas
de NSSI en comparación con los clientes con TLP solo durante un período de un año.
En general, los hallazgos sugieren que la DBT estándar puede tener un efecto directo
limitado en la mejora de los síntomas del trastorno de estrés postraumático.
En los últimos años, los investigadores de DBT han desarrollado y evaluado un
tratamiento integrado para abordar los desafíos en el tratamiento de la constelación de
síntomas de clientes suicidas y autolesivos con TLP y PTSD (Harned, Korslund, Foa y
Linehan, 2012; Harned, Korslund y Linehan, en prensa; Harned y Linehan, 2008). El
tratamiento incluye un año de DBT estándar junto con el Protocolo de exposición
prolongada de DBT (DBTPE). Este protocolo combinado fue diseñado específicamente
para abordar los síntomas de TLP y PTSD concurrentes mediante la incorporación de
estrategias DBT con el protocolo PE para PTSD (Foa, Hembree y Rothbaum, 2007). El
protocolo PE se incluye una vez que los clientes han
121
demostrado que no tienen tendencias suicidas inminentes, no han realizado un

intento de suicidio ni han realizado NSSI en los últimos dos meses, son capaces
de usar habilidades para tolerar emociones intensas sin intentar escapar de ellas
y no participan en conductas significativas que interfieran con la terapia. , como el
incumplimiento de las tareas. Además, tanto el paciente como el terapeuta deben
acordar en colaboración que el trastorno de estrés postraumático es el principal
objetivo del tratamiento. El tratamiento generalmente se administra en dos
sesiones individuales separadas de una hora (con el mismo terapeuta) o en una
sesión extendida de 90 minutos de DBTPE y 30 minutos de DBT (Harned, Korslund y Linehan, 2
En particular, el protocolo DBTPE utiliza estrategias y técnicas específicas de
DBT, como dialéctica, irreverencia y validación, junto con los elementos estándar
de PE de exposición in vivo e imaginal. El tratamiento integrado también requiere
que se suspenda el protocolo DBTPE si el paciente experimenta una recaída en
la conducta autolesiva.
Estudios de caso (Harned y Linehan, 2008), un ensayo abierto (Harned,
Korslund, Foa y Linehan, 2012) y, más recientemente, un ensayo piloto controlado
aleatorio (Harned, Korslund y Linehan, en prensa) han sugerido que el sistema
integrado El tratamiento DBTPE es factible de implementar y conduce a mejoras
grandes y significativas en la ideación suicida, NSSI, síntomas de trastorno de
estrés postraumático, disociación, vergüenza, ansiedad, depresión, cogniciones de
culpa relacionadas con el trauma y funcionamiento global. En particular, el ensayo
piloto controlado aleatorio (ECA) comparó la DBT estándar con la DBTPE y
encontró que la mayoría de los que completaron la terapia combinada (60% a
100%) mostraron una mejora significativa en todas las áreas mencionadas
anteriormente durante el seguimiento. , mientras que un porcentaje mucho menor
de participantes en DBT estándar (20%) mantuvo una mejora significativa y
sostenida. Los autores concluyeron que proporcionar DBTPE integrado a clientes
con TLP de alto riesgo tuvo un fuerte impacto en la disminución de las conductas
suicidas y autolesivas durante todo el tratamiento.
JERARQUÍA DE
TRATAMIENTO La terapia conductual dialéctica enfatiza el análisis conductual
de estrategias de afrontamiento problemáticas, como NSSI, como una forma de
discernir la función y el contexto de las estrategias de regulación emocional
desadaptativas que ocurren en individuos que han sufrido un trauma. Como
destacan Wagner, Rizvi y Harned (2007), los factores involucrados en el desarrollo
inicial de una conducta problemática pueden diferir de los factores que mantienen
una conducta problemática. Por ejemplo, un paciente puede haber desarrollado
inicialmente síntomas disociativos en el contexto de abuso u otra forma de trauma,
pero actualmente puede disociarse para evitar el contacto con emociones negativas. Los autore
122
tenga en cuenta que un tratamiento eficaz requiere dos focos: (1) factores actuales
que mantienen el comportamiento disociativo y el desarrollo asociado de habilidades
de regulación de las emociones y la exposición a señales actuales de emociones
negativas; y (2) exposición in vivo e imaginal al trauma índice, que se lleva a cabo
después de que el individuo ha aprendido habilidades para manejar el afecto
negativo como una forma de impedir la recurrencia de impulsos y acciones para
suicidarse o participar en NSSI.
La teoría biosocial ayuda a guiar la conceptualización de casos de clientes que
presentan historias traumáticas complejas. Por ejemplo, las amenazas personales
en forma de abuso físico, sexual y emocional constituyen un entorno invalidante y
es probable que contribuyan a dificultades generalizadas en la regulación de las
emociones y a estrategias de regulación compensatoria ineficaces.
De acuerdo con la teoría biosocial, el terapeuta debe incorporar habilidades de
validación y conductuales en la conceptualización del caso para ayudar a abordar
las historias de aprendizaje y los déficits de habilidades de los clientes con TLP e
historias de trauma. La conceptualización del caso, a su vez, guía el orden en el que
se abordan los objetivos de tratamiento para clientes con TLP y PTSD comórbidos.
Dado el supuesto de que las conductas problemáticas como los intentos de

suicidio y las NSSI son el resultado de la dificultad para tolerar emociones intensas
y dolorosas, el procesamiento inmediato y extenso de eventos traumáticos en
ausencia de habilidades de enseñanza para manejar estas conductas está
contraindicado para estos clientes (Foa, Hembree y Rothbaum, 2007; Linehan,
1993a). De hecho, las pautas de tratamiento del PTSD señalan que este tipo de
tratamientos no son adecuados para clientes suicidas, y los estudios de PTSD
excluyen rutinariamente a los clientes que son suicidas o que participan en NSSI
(Bradley, Greene, Russ, Dutra y Westen, 2005). Por tanto, la primera etapa de la
DBT se centra en minimizar las conductas que ponen en peligro la vida, aumentar
las habilidades y fomentar una conexión con el terapeuta. El objetivo es ayudar al
paciente a aprender a modular sus emociones mientras mantiene el contacto con
las señales emocionales. Wagner, Rizvi y Harned (2007) destacan que si bien los
síntomas del trauma pueden abordarse inicialmente en la medida en que contribuyan
a conductas que interfieren con la vida (por ejemplo, NSSI), el tratamiento directo
del trauma se reserva para cuando un paciente tiene las habilidades para tolerar
eficazmente intensa reexperimentación emocional.
DBT RADICALMENTE ABIERTO (RODBT)

Una de las adaptaciones más recientes a la DBT estándar es la DBT radicalmente
abierta (RODBT; ver Lynch et al., este volumen; Lynch et al., 2007), que fue
diseñada para ser un tratamiento transdiagnóstico que se centra en los problemas.
123
asociado con el exceso de control emocional. Si bien en muchas sociedades y culturas se enfatiza y
valora el control emocional, la inhibición excesiva ha
Se ha demostrado que aumenta el riesgo de dificultades interpersonales, aislamiento social y
problemas persistentes de salud mental (Lynch et al., este volumen).
Los individuos sobrecontrolados se caracterizan por ser muy rígidos y
Perfeccionista, evitando riesgos y situaciones nuevas y carente de espontaneidad.
y expresividad emocional. El objetivo de RODBT es ayudar a estas personas a adaptarse de manera
flexible a las cambiantes demandas ambientales.
En comparación con la DBT estándar, la disfunción primaria tratada en
RODBT es la soledad emocional derivada del ostracismo social. Arraigado
En la teoría biosocial de Linehan (1993a), RODBT postula que los problemas con
El sobrecontrol emocional resulta de la transacción entre: (a) un ser biológico.
predisposición a ser particularmente sensible a las amenazas y a no verse afectado por las
recompensas; y (b) experiencias ambientales que dan excesiva importancia a evitar errores y
mantener el autocontrol. lo biológico
componente de la teoría sugiere que los individuos sobrecontrolados tienden a
experimentan una mayor excitación ante amenazas, lo que les impide sentir
seguro y cómodo en las interacciones sociales. Esta excitación está asociada con
aumento de la actividad del sistema nervioso simpático y disminución de la actividad del

músculos faciales, lo que resulta en expresiones faciales en blanco o con el ceño fruncido que tienden a
aumentar la probabilidad de rechazo social y aislamiento. Así, la primaria
El objetivo de RODBT es enseñar a los clientes habilidades que aumenten su sensación de seguridad.
en situaciones sociales y permitirles expresar emociones de manera más genuina.
y con fluidez durante las interacciones sociales para prevenir el rechazo.
La DBT radicalmente abierta utiliza las mismas modalidades de tratamiento que el estándar
DBT (es decir, terapia individual, capacitación en habilidades, llamadas de coaching y equipo de
consulta). Similar al DBT estándar, el primer objetivo en individual
La terapia es reducir las conductas que ponen en peligro la vida. A continuación, terapeutas RODBT
enfatizar la reparación de rupturas de alianzas y conceptualizar relaciones interpersonales.
Los conflictos como oportunidades para que los clientes aprendan que los conflictos mejoran la
cercanía de la relación. Atender las rupturas de alianzas permite a los clientes reparar
relaciones, en lugar de sucumbir al impulso de evitar o abandonar
relaciones. Finalmente, la terapia individual tiene como objetivo disminuir las situaciones desadaptativas.
conductas relacionadas con el sobrecontrol emocional, como la inhibición emocional,
evitación conductual, rigidez en pensamientos y comportamientos, distanciamiento emocional en las
relaciones y afecto negativo que resulta de la comparación social y el fracaso en alcanzar metas
personales.
Además de los cuatro módulos de habilidades originales en DBT estándar,
RODBT incorpora un nuevo módulo de habilidades de apertura radical para abordar
Los déficits emocionales y conductuales que a menudo se observan en individuos sobrecontrolados.
124
uales. Las habilidades que se enseñan en el módulo están diseñadas para aumentar la
apertura y la flexibilidad hacia nuevas ideas, disminuir la evitación, mejorar las respuestas
a la retroalimentación interpersonal, aumentar la confianza, la empatía y la validación de los
demás y disminuir los sentimientos de amargura y envidia a través del perdón y la
compasión. A diferencia de la habilidad de aceptación radical que se enseña en la DBT
estándar (donde se enseña a los individuos a aceptar la realidad tal como es sin intentar
cambiarla), las habilidades de apertura radical ayudan a los clientes a: (a) ser más
conscientes de las señales ambientales que no encajan sus creencias o ideas sobre cómo
funciona el mundo, (b) participar en autoindagaciones para desafiar los patrones de
respuesta típicos, y (c) responder de manera flexible y efectiva basándose en la
retroalimentación del entorno social. Estas estrategias son útiles para mejorar la flexibilidad
cognitiva en personas excesivamente controladas que tienden a tener creencias y visiones
del mundo rígidas.
La DBT radicalmente abierta incorpora varias otras adaptaciones a los módulos de
formación de habilidades utilizados en la DBT estándar. Por ejemplo, el concepto original de
estados mentales fue reemplazado por tres nuevos estados mentales: mente fatalista, en la
que las opiniones individuales cambian como innecesarias “porque no hay respuesta”,
mente fija, en la que las opiniones individuales cambian como innecesarias “porque no hay
respuesta”. Ya sé la respuesta”, y mente flexible, en la que el individuo está abierto a la
posibilidad de cambiar para aprender.
Es de destacar que la mente sabia se diferencia de la mente flexible en que la primera
enfatiza el conocimiento intuitivo (“Sé ser”), mientras que la segunda fomenta la
autoindagación y el desafío de ideas preconcebidas. Además, el módulo de atención plena
de RODBT enseña a los clientes a observar el impulso de arreglar o corregir como
transitorio y opcional, de la misma manera que la DBT estándar
enseña a los clientes a observar los impulsos de actuar sobre la emoción de manera
poco hábil y a dejar pasar el impulso sin acción. El módulo de regulación de emociones de
RODBT promueve la experiencia y expresión de emociones y enseña activamente a los
clientes a notar y evitar la necesidad de enmascarar sentimientos.
Las habilidades de efectividad interpersonal en RODBT se centran en disminuir el
aislamiento social, mientras que la autoconsuelo y la aceptación radical son las habilidades
de tolerancia al malestar más relevantes para las personas sobrecontroladas.
CONCLUSIÓN
Debido en gran parte a la integración flexible de estrategias basadas en la aceptación

y el cambio, la DBT es un tratamiento ideal para modificarlo en aplicaciones
transdiagnósticas. La terapia dialéctica conductual se basa en estrategias de conceptualización
de casos efectivas y precisas que permiten al terapeuta y al cliente abordar en colaboración
múltiples cuestiones relacionadas con el diagnóstico y la calidad de vida durante el curso
del tratamiento. Además, debido a que DBT es
125
Un tratamiento basado en principios que incorpora protocolos según sea necesario,

permite al terapeuta combinar dialécticamente los elementos esenciales de la DBT
(por ejemplo, estrategias estructurales, estrategias de comunicación) con protocolos
respaldados empíricamente para diagnósticos concurrentes como trastornos
alimentarios, trastorno de estrés postraumático. y SUD. Además, existen vías para
ampliar aún más el alcance transdiagnóstico de la TDC incorporando tratamientos
basados en evidencia para diagnósticos comórbidos adicionales, como el trastorno
de pánico. Como hemos señalado en otro lugar (Ritschel, Miller y Taylor, 2013), la
DBT integral es un tratamiento intensivo que requiere una formación considerable
de los terapeutas y un compromiso considerable por parte de los clientes; como tal,
tenemos cuidado en señalar que no estamos sugiriendo que se deba utilizar el
paquete completo de TDC cuando esté disponible un enfoque más parsimonioso y
simplificado y probablemente sea igual o más efectivo (por ejemplo, TCC para la
depresión mayor). Sin embargo, para personas con presentaciones diagnósticas
comórbidas, o cuyas dificultades están impulsadas por una dificultad primaria para
regular las emociones combinada con el uso repetitivo de estrategias de afrontamiento
ineficaces, como trastornos alimentarios o uso de sustancias, las versiones adaptadas
de DBT pueden ser justo lo que recetó el médico.
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128
Terapia dialéctica conductual y alimentación

Trastornos: el uso de la contingencia
Procedimientos de gestión para gestionar
Dilemas dialécticos
LUCENE WISNIEWSKI, Ph.D.*

DENISE D. BENPORATH, Ph.D.#
Varios investigadores han adaptado y/o aplicado la terapia dialéctica conductual (DBT)
para poblaciones con trastornos alimentarios. Existe un creciente conjunto de
investigaciones que indican que la DBT es una opción de tratamiento eficaz para esta
población, incluidos aquellos que padecen trastornos concurrentes del Eje II. El objetivo
del presente artículo es resumir la investigación realizada en el área de DBT con
aquellos individuos que presentan trastornos alimentarios únicamente, así como
aquellos que presentan tanto trastornos alimentarios como trastornos del Eje II. También
describimos un dilema dialéctico, cumplimiento aparente versus desafío activo, que se
observa comúnmente en el grupo con comorbilidades. Se analiza una estrategia de
cambio de DBT, el manejo de contingencias, como una intervención para abordar el
cumplimiento aparente y el desafío activo.
PALABRAS CLAVE: terapia dialéctica conductual, trastornos alimentarios, manejo

de contingencias.
INTRODUCCIÓN
Varios ensayos controlados aleatorios han indicado que la DBT es un

tratamiento eficaz para pacientes suicidas diagnosticados con trastorno
límite de la personalidad (Koons et al., 2001; Linehan, Armstrong, Suarez,
Allmon, & Heard, 1991; Linehan, Comtois, Murray, Brown, Gallop y Heard,
2006; Linehan, Heard y Armstrong, 1993). De hecho, la División 12 (Psicología
Clínica) de la Asociación Estadounidense de Psicología incluyó a la DBT
como uno de los cuatro tratamientos con respaldo empírico (EST) para la personalidad lími
*El Programa Emily – Cleveland y la Universidad Case Western Reserve, Cleveland, OH; #Universidad John
Carroll, University Heights, OH. Dirección de envio: El Programa Emily Cleveland, Universidad
Case Western Reserve, Cleveland, OH. correo electrónico: lucene.wisniewski@emilyprogram.com
129
trastorno (TLP) y el único EST que cuenta con un "fuerte" apoyo de investigación para el
tratamiento del TLP (Sociedad de Psicología Clínica, 2013).
Desde los inicios de la DBT, varios investigadores la han adaptado y aplicado a
diversas poblaciones que se beneficiarán de este tratamiento.
Debido a que las complicaciones médicas asociadas con los trastornos alimentarios son
comunes y pueden poner en peligro la vida, la jerarquía de tratamiento en DBT proporciona
un marco útil para abordar los innumerables temas complejos de la terapia.
Además, algunos teóricos han argumentado que los síntomas del trastorno alimentario
representan un método desadaptativo para regular el afecto negativo (Heatherton y
Baumeister, 1991; Safer, Telch y Agras, 2001; Telch, Agras y Linehan, 2001). Por lo tanto,
debido a su eficacia en el tratamiento de la desregulación de las emociones y las
correspondientes conductas desadaptativas, la DBT se ha sugerido como una intervención
prometedora para aquellos con trastornos alimentarios para regular el afecto, por ejemplo,
conductas de atracones/purgas (Federici, Wisniewski y BenPorath, 2012). ; Wisniewski,
Safer y Chen, 2007).
DBT APLICADA A CLIENTES DIAGNOSTICADOS CON COMER

TRASTORNOS: UNA REVISIÓN
Hasta la fecha, varios estudios han examinado la eficacia de la DBT para el tratamiento
de personas con trastornos alimentarios, incluidos aquellos diagnosticados con trastorno
por atracón (BED), bulimia nerviosa (BN) y anorexia nerviosa (AN). En el primer estudio
aleatorizado sobre DBT y trastorno por atracón, Telch, Agras y Linehan (2001) asignaron
aleatoriamente a mujeres a un entrenamiento de habilidades en DBT y a una condición
de control en lista de espera. Los resultados indicaron que el 89% de los participantes
que recibieron habilidades de DBT se abstuvieron de comer compulsivamente en
comparación con sólo el 12,5% en la condición de control en lista de espera.
De manera similar, Masson, von Ranson, Wallace y Safer (2013) asignaron aleatoriamente
a los participantes a una DBT o una condición de control en lista de espera. La terapia
dialéctica conductual fue autodirigida y consistió en una orientación, una copia del manual
de habilidades DBT y seis llamadas telefónicas de apoyo de 20 minutos en el transcurso
de 13 semanas. Al final del tratamiento, el 40% de los participantes en DBT se abstuvieron
de comer compulsivamente, en comparación con el 3,3% en la condición de control en
lista de espera.
Para controlar los posibles efectos no específicos de la terapia, Safer, Robinson y Jo
(2010) compararon la DBT con una terapia de grupo de comparación activa (ACGT)
modelada según el manual de terapia de apoyo para la depresión crónica de Markowitz y
Sacks (2002). Los participantes fueron asignados aleatoriamente a 20 sesiones grupales
de DBT o ACGT. Los resultados indicaron que las reducciones en la frecuencia de los
atracones fueron mayores y se lograron más rápidamente. Las tasas de abstinencia de
atracones fueron más altas para el grupo DBT que para
130
Terapia dialéctica conductual y trastornos alimentarios
para el grupo ACGT (p. ej., 64 % frente a 36 %, respectivamente). A pesar de estos avances
anteriores, las diferencias informadas entre los grupos no se mantuvieron durante el
seguimiento de tres, seis y 12 meses, lo que sugiere que la DBT puede ser responsable
de los rápidos avances iniciales en el tratamiento, pero no de los avances en la terapia a
largo plazo en aquellos con BED. .
Dado que se ha teorizado que los síntomas de la bulimia desempeñan un papel en la
regulación del afecto, varios investigadores han utilizado la DBT para tratar a personas con
bulimia nerviosa. Por ejemplo, Safer, Telch y Agras (2001), en un estudio de tratamiento
aleatorio, asignaron a individuos diagnosticados con conductas de atracones/purgas a un
tratamiento individual de DBT una vez por semana o a un grupo de control en lista de
espera. Al final de las 20 semanas, el 28,6% de los participantes en el grupo de tratamiento
con DBT se abstuvieron de comer compulsivamente/purgas en comparación con ningún
participante en la condición de control en lista de espera. Hill, Craighead y Safer (2011)
asignaron aleatoriamente a los participantes a sesiones semanales de habilidades DBT
más entrenamiento de conciencia del apetito o a un control de tratamiento retrasado de seis
semanas. El entrenamiento de conciencia del apetito realizado junto con las habilidades
de DBT ayudó a los clientes a identificar y responder a señales internas de hambre y
saciedad. A las seis semanas, los participantes que estaban recibiendo DBT más
entrenamiento de conciencia del apetito informaron significativamente menos síntomas
bulímicos, tuvieron mayores tasas de abstinencia de conductas compulsivas/purgas y tenían
más probabilidades de no cumplir con los criterios completos o subumbrales para BN en
comparación con los participantes que recibieron DBT más entrenamiento de conciencia
del apetito. grupo de control de tratamiento. Después del tratamiento, después de que
ambos grupos hubieran recibido tratamiento DBT durante un total de 12 semanas, el 26,9%
de toda la muestra que había recibido tratamiento DBT se abstuvo de sufrir episodios de
atracones/purgas en el último mes y el 61,5% ya no cumplía los criterios de bulimia.
La anorexia nerviosa (AN), el trastorno alimentario más refractario al tratamiento, ha
recibido considerablemente menos atención en la literatura sobre DBT. En un esfuerzo por
cerrar esta brecha, se han realizado dos estudios preliminares no controlados (Lynch, Gray,
Hempel, Titley, Chen. y O'Mahen, 2013; SalbachAndrae, Bohnekamp, Pfeiffer, Lehmkuhl y
Miller, 2008).
SalbachAndrae, Bohnekamp, Pfeiffer, Lehmkuhl y Miller en su programa DBT de 25
semanas, encontraron que las mujeres diagnosticadas con anorexia demostraban un
aumento de peso apreciable después del tratamiento y que todos los individuos
diagnosticados con un tipo restrictivo de AN ya no cumplían los criterios de diagnóstico
después del tratamiento. . Sin embargo, aproximadamente la mitad de la muestra todavía
cumplía los criterios para el subtipo purgativo de AN, BN o trastorno alimentario no
especificado (EDNOS). Lynch y cols. (2013) han desarrollado una adaptación de DBT
titulada DBT radicalmente abierta (RODBT) específicamente para aquellos individuos que
presentan el subtipo restrictivo de AN. En él apuntan
131
exceso de control emocional. (Esta adaptación se describe con mayor profundidad en este
volumen). En un ensayo no controlado con mujeres diagnosticadas con subtipo restrictivo de
anorexia nerviosa, Lynch et al. (2013) encontraron que después de un promedio de 21,7 semanas
de tratamiento con RODBT, el 35% de estos pacientes estaban en remisión completa y un 55%
adicional estaba en remisión parcial. También se encontró un aumento significativo en el IMC
después del tratamiento.
Si bien los estudios antes mencionados son prometedores para el uso de DBT en personas
con trastornos alimentarios, ninguno de estos estudios buscó específicamente investigar a
personas con trastornos alimentarios que también presentan patología del eje II, como el trastorno
límite de la personalidad. Aproximadamente el 56% de los pacientes con DE presentan patología
del Eje II (Milos, Spindler, Buddeberg y Crameri, 2003). De hecho, algunos investigadores han
especulado que los pacientes con trastornos alimentarios que no responden al tratamiento
probablemente también sean diagnosticados con un trastorno límite de la personalidad (Johnson,
Tobin y Dennis, 1990). Varios estudios sugieren que los pacientes con DE que tienen trastornos
de personalidad comórbidos probablemente sean aquellos que no responden al tratamiento
tradicional para la DE y son percibidos negativamente por los proveedores de tratamiento
(Woollaston & Hixenbaugh, 2008). Las investigaciones respaldan la idea de que es probable que
los pacientes con patología del Eje II respondan a situaciones interpersonales difíciles con ira o
mentiras (Mandal y Kocur, 2013). Nuestra experiencia clínica con esta población respalda estos
datos y nos lleva a creer que aquellos con patología del Eje II tienen más probabilidades de
involucrarse en comportamientos voluntariosos como falta de transparencia, arrebatos de ira,
comportamientos mentirosos y rechazo de consejos médicos cuando se aplican enfoques
prescriptivos y proscriptivos en torno a sus necesidades. Se emplean DE. Si bien estos
comportamientos pueden ser evidentes en muchos individuos con trastorno límite de la
personalidad, la naturaleza sujeta a reglas de los programas tradicionales de trastornos
alimentarios en los que se imponen comportamientos proscriptivos y prescriptivos exacerba estos
comportamientos y tiende a aumentar la obstinación.
EL PROBLEMA: QUE LE DICEN CÓMO MANEJAR LA Urgencia. EL RESULTADO: CUMPLIMIENTO

APARENTE VS. DESAFIO ACTIVO
Los programas de tratamiento tradicionales para la disfunción eréctil están sujetos a reglas
por diseño. Los pacientes que asisten a tratamientos para la disfunción eréctil generalmente
reciben una receta sobre qué, cuándo y cuánto pueden comer, beber y moverse. Al mismo
tiempo, se prohíben otros comportamientos, como cortar excesivamente la comida o utilizar
condimentos. El modelo prescriptivo y proscriptivo empleado en los programas tradicionales de
DE es eficaz para muchos, pero no para todos, los pacientes de DE.
Específicamente, las prescripciones que normalmente se encuentran en el tratamiento de la
el límite del deber
disfunción
. eréctil (p. ej.,...) resultan en pacientes con trastornos alimentarios y en
132
trastorno de personalidad negarse o rebelarse contra los proveedores de tratamiento

(no lo haré... no puedes obligarme... . . .). Las prohibiciones típicas (por ejemplo, no
puedes ...) dan lugar a respuestas similares (lo haré... . . ¡Y no puedes detenerme!).
Estas respuestas reactivas a que se les diga “qué hacer” pueden causar un impacto
negativo en la relación terapéutica, ser vistas por proveedores y seres queridos como
signos de “no querer mejorar” y ser las que lleven a los pacientes a ser dados de alta
del tratamiento prematuramente. Las prescripciones y prohibiciones típicas de los
tratamientos tradicionales para la DE pueden conducir involuntariamente a un dilema
dialéctico o a un estilo extremo de afrontamiento para algunos pacientes.
DILEMAS DIALÉCTICOS EN EDS: CUMPLIMIENTO APARENTE VS.

DESAFIO ACTIVO
En la DBT estándar, Linehan identificó tres dilemas dialécticos, o comportamientos

extremos, comunes en los pacientes con TLP: vulnerabilidad emocional versus
autoinvalidación, crisis implacable versus duelo inhibido, y competencia aparente
versus pasividad activa (Linehan, 1993). Dentro de la teoría DBT, las [acciones] de
los individuos emocionalmente vulnerables se han reforzado y, por lo tanto, [ellos]
aprenden a alternar entre estos extremos de sobreregulación y subregulación,
continuando así participando en comportamientos ineficaces. En escritos anteriores,
describimos un dilema dialéctico común en la conducta alimentaria: alimentación
rígida y excesivamente controlada versus ausencia de un plan de alimentación
(Wisniewski y Kelly, 2003). Recientemente hemos identificado un segundo dilema:
cumplimiento aparente versus desafío activo.
Los autores sugieren que el término cumplimiento aparente describe el
comportamiento en el que el paciente informa que realiza una cantidad suficiente de
comportamiento para demostrar esfuerzo, pero no lo hace lo suficiente como para
lograr un cambio apreciable. Cuando se involucra en un comportamiento
aparentemente dócil, el comportamiento y las palabras del paciente con DE dan como
resultado la ilusión de que está siguiendo (es decir, cumpliendo) las recomendaciones
de tratamiento. Al igual que en la competencia aparente de la DBT estándar, cuando
el paciente adopta una conducta aparentemente dócil, el entorno a menudo atribuirá
la falta de cambio a no intentarlo o a la manipulación. Un ejemplo típico de
cumplimiento aparente se representa en el siguiente ejemplo. En un programa
tradicional de disfunción eréctil, un cliente que sufre deshidratación podría recibir una
receta para beber 32 onzas de una bebida calórica al día y una prohibición para
abstenerse de hacer ejercicio hasta que se resuelva este problema médico. Este
cliente puede decirle a su terapeuta: "¡Bebo Gatorade todos los días y no he ido al
gimnasio!". Tomada al pie de la letra, la afirmación “Estoy bebiendo Gatorade todos
los días y no he ido al gimnasio” parece como si el paciente cumpliera con las
recomendaciones de tratamiento. Sin embargo, tras más preguntas
133
Según el terapeuta, la paciente finalmente describe que bebía sólo dos onzas de
Gatorade cada día y hacía jogging en su vecindario. Entonces, si bien la afirmación
“Estoy bebiendo Gatorade y no he ido al gimnasio” puede ser cierta, aparentemente
también es un comportamiento dócil.
El desafío activo, en el otro extremo de la dialéctica, connota un comportamiento
voluntarioso y contrario a las recomendaciones de tratamiento. Se cree que un paciente
con DE tiene un comportamiento activamente desafiante cuando se niega directamente
a seguir las recomendaciones de tratamiento o los límites del programa. El paciente
que se niega a comer su comida terapéutica después de haber discutido con otro
paciente puede estar exhibiendo un comportamiento activamente desafiante.
Los autores conceptualizan el cumplimiento aparente y el desafío activo como
problemáticos, ya que estos comportamientos requieren que el terapeuta actúe como
un detective para obtener el cuadro clínico completo. Si se toman al pie de la letra
declaraciones aparentemente complacientes o activamente desafiantes, engañarían al
terapeuta sobre el progreso del paciente y podrían impedirle realizar evaluaciones y
recomendaciones precisas sobre los problemas del paciente.
Los autores conceptualizan además el comportamiento aparentemente dócil o

activamente desafiante del paciente en vista de la teoría del aprendizaje social.
Específicamente, teorizamos que en el desarrollo o mantenimiento de la conducta de
DE, el paciente puede haber aprendido que una conducta aparentemente dócil distrae
a las personas (terapeuta, familia, amigos, maestros o entrenadores) de centrarse en
las conductas de DE, mientras que las conductas activamente desafiantes pueden
incitar a los individuos a disminuir la conducta. cambio esperado/deseado por parte del
paciente. Tomemos, por ejemplo, a la paciente a quien, después de regresar de la
casa de una amiga, su madre le preguntó: "¿Jackie y tú pidieron pizza?". Cuando el
paciente responde que sí, la ansiedad de la madre y su concentración en la comida
del paciente disminuyen y la conversación termina. Sin embargo, si la madre hubiera
hecho más preguntas, podría haber descubierto que la respuesta de su hija era
indicativa de aparente cumplimiento, ya que aunque la pizza fue ordenada, ¡la hija no
había comido nada ! La consecuencia de este comportamiento aparentemente dócil
es que el enfoque de la madre en la alimentación del paciente disminuye en ese
momento y el paciente no es bloqueado ni castigado por comportamientos de disfunción eréctil.
Un ejemplo de comportamiento activamente desafiante se observa en el caso de
Sue. Sue llega a su sesión de terapia individual y, aunque afirma que está siguiendo
su plan de alimentación al 100 % y no hace ejercicio ni purgas, su peso ha bajado tres
libras con respecto a la semana anterior. Cuando el terapeuta recomienda que Sue
necesite aumentar la ingesta de alimentos. , se desregula y se enoja. Afirma que está
“haciendo todo lo que se le pide” y por lo tanto “no se debe esperar que coma más” de
lo que come.
134
actualmente. Sin la conceptualización del comportamiento enojado/agresivo como

desafío activo, un terapeuta puede “culpar a la víctima” y ver esta pérdida de peso
como intencional, y no comprender qué ayuda realmente necesita el paciente.
Para abordar los dilemas dialécticos, los terapeutas de DBT deben centrarse en
objetivos secundarios. Los objetivos secundarios en DBT son aquellas cuestiones que
se abordan después de los objetivos primarios (es decir, mantenerse con vida,
conductas que interfieren con la terapia, conductas que interfieren con la calidad de
vida), pero aún así deben abordarse durante todo el tratamiento para que un individuo
aprenda a manejar sus emociones. Para cada dilema dialéctico en DBT, hay al menos
dos objetivos de tratamiento secundarios (ver Miller, Rathus y Linehan, 2009, para una
discusión más completa) cuyo objetivo incluye disminuir las conductas desadaptativas
y aumentar las respuestas adaptativas. Con respecto al dilema dialéctico del
cumplimiento aparente, el terapeuta debe centrarse en aumentar el cumplimiento real
y disminuir la conducta pasiva y de incumplimiento. Para el desafío activo, el terapeuta
se centra en un aumento de las conductas y la comunicación abiertas y dispuestas y
en una disminución del rechazo. Los autores también proponen que el uso por parte
del terapeuta de estrategias de manejo de contingencias puede ayudar a abordar de
manera efectiva estos dilemas dialécticos.
USO DE CONTRATOS DE CONTINGENCIA PARA ATENDER APARENTES

CUMPLIMIENTO Y DESAFÍO ACTIVO
El manejo de contingencias es un término general en la terapia conductual que se

basa en la noción de que las consecuencias de un comportamiento influyen en la
probabilidad de que el comportamiento se repita. Por tanto, es posible aumentar o
disminuir la frecuencia de una conducta influyendo en las consecuencias asociadas.
El refuerzo, el castigo, la extinción, la configuración y la contratación de contingencias
son todos ejemplos de gestión de contingencias. El manejo de contingencias se ha
utilizado ampliamente para tratar diversos problemas psicológicos, incluido el abuso
de sustancias (Hartzler, Lash y Roll, 2012), el autismo (Kohler, et al., 1995), la obesidad
(Stalonas, Johnson y Christ, 1978) y la obesidad. depresión (Brannan y Nelson, 1987)
reforzando conductas adaptativas y hábiles y extinguiendo conductas desadaptativas.
Las estrategias de manejo de contingencias pueden ser una intervención altamente
efectiva y valiosa para pacientes con presentaciones complejas y multidiagnósticas o
pacientes con conductas recurrentes que interfieren con la terapia (p. ej., arrebatos de
ira, falta de aumento de peso, mentiras, etc.).
En respuesta a nuestra conceptualización del dilema dialéctico entre el cumplimiento

aparente versus el desafío activo que se desencadena cuando se les dice cómo
manejar los síntomas de la DE, nuestro centro privado de tratamiento de práctica grupal en
135
Midwest (Cleveland Center for Eating Disorders), ha ajustado la forma en que abordamos el
establecimiento y la evaluación de objetivos con los pacientes con DE que asisten a nuestro
Programa de tratamiento diurno DBT (ver Federici & Wisniewski, 2011; 2013; Federici,
Wisniewski & Ben Porath, 2012 para una más a través de la descripción del programa y para
quién es apropiado este tratamiento). Proponemos que un uso colaborativo de los contratos
de contingencia puede prevenir o abordar directamente los problemas de cumplimiento
aparente y desafío activo en pacientes con trastornos alimentarios.
CONFIGURACIÓN DE CRITERIOS DE SUBIR Y BAJAR UTILIZANDO

CONTRATACIÓN DE CONTINGENCIA
En nuestro programa ED DBT, pedimos a los pacientes que se comprometan con DBT
durante un año en cualquier nivel de atención (terapia individual (IT) de DBT semanal y grupo
de habilidades, programa intensivo para pacientes ambulatorios, programa de tratamiento diurno).
Si bien nuestro objetivo es ayudar a los pacientes a pasar al nivel más bajo de atención posible,
el tratamiento de las conductas de DE generalmente requiere tratamiento y responsabilidad en
varios niveles de atención durante el curso de la enfermedad. En la programación estándar
del servicio de urgencias, los cambios en el nivel de atención y los objetivos del tratamiento
pueden basarse exclusivamente en las pautas de práctica para los trastornos alimentarios de
la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) (American Journal of Psychiatry, 2000), el
programa mismo o los criterios de las compañías de seguros. En cambio, proponemos
establecer estos criterios de forma colaborativa entre la paciente y su terapeuta DBT. Este
modelo permite al paciente decidir cómo gestionar su propio comportamiento. Un paciente
establece objetivos y criterios para cambiar de nivel de atención, en lugar de que esto lo
establezca el programa. Intentamos vincular los objetivos del paciente con lo que tenemos
para ofrecer (tratamiento DBT). Creemos que la disminución de las consecuencias arbitrarias
(algo que parece provocar un comportamiento AC/AD) permite al paciente apropiarse del
objetivo y de si lo está cumpliendo.
Cuando un paciente comienza con DBT para el tratamiento de la disfunción eréctil en

nuestro centro, ella trabaja con su terapeuta de DBT mediante un contrato de contingencia
para determinar cómo sabrán que el paciente necesitará o está listo para subir o bajar un nivel
de atención. Estos criterios se establecen de forma colaborativa y consideran los criterios APA
y de seguro, la conceptualización del caso, el historial de aprendizaje, la respuesta al
tratamiento previo y, lo más importante, la mente sabia del paciente (una habilidad DBT que
implica una síntesis de lógica y emoción). Estos criterios incluyen información observable
como el peso y los signos vitales, pero también datos informados por el paciente en las tarjetas
del diario DBT, como autolesiones, tendencias suicidas, restricciones, atracones, purgas,
ejercicio compulsivo y uso de drogas (por un tiempo).
136
discusión sobre la conceptualización de objetivos en las conductas del TCA ver Wis niewski,
Safer & Chen, 2007).
Todos los intentos se hacen para establecer contingencias en colaboración mientras se
practica la mente sabia (Linehan, 1993) y se consideran igualmente relevantes las
necesidades/creencias del terapeuta y del paciente y su comprensión del problema en
cuestión. Si surge un desacuerdo en los criterios, el terapeuta y el paciente continúan
discutiendo la diferencia hasta que se encuentra una síntesis o una de las partes ofrece
suficiente evidencia sabia para convencer a la otra parte de cambiar su opinión.
Para que este modelo/intervención sea eficaz, el paciente necesita comprender la teoría
y el manejo del comportamiento. Por lo tanto, enseñamos a los pacientes las formas en que
funcionan tanto el condicionamiento clásico como el operante.
A los pacientes se les enseña a notar tanto las consecuencias previstas como las posibles
consecuencias no deseadas de su comportamiento, así como el hecho de que las
consecuencias pueden afectar el comportamiento incluso sin que ellos se den cuenta. Por lo
tanto, los pacientes comprenden mejor cómo establecer metas que desean alcanzar y cómo
responsabilizarse por alcanzarlas o no, y así disminuir las situaciones que probablemente
desencadenen conductas aparentemente dóciles o activamente desafiantes.
El trabajo del terapeuta en el manejo de contingencias no es exigir al paciente que

establezca una contingencia particular para una conducta objetivo; más bien, el objetivo del
terapeuta es observar con el paciente cómo su elección de contingencias conduce o no al
resultado deseado por el paciente. Al hacer que la paciente establezca sus propios objetivos
y contingencias, disminuyendo así el papel del terapeuta en la prescripción o proscripción,
creemos que esto disminuirá la necesidad de que la paciente emplee conductas
aparentemente dóciles o activamente desafiantes.
CUMPLIMIENTO APARENTE : EJEMPLO DE UN CASO
Consideremos el caso de María, que actualmente se purga varias veces al día y está
tratando de disminuir este comportamiento. Mary quiere dejar la atención ambulatoria lo
antes posible porque quiere volver a su trabajo como barista. Mary y su terapeuta DBT están
de acuerdo en que durante tratamientos anteriores Mary mintió sobre los síntomas
(demostrando aparente conformidad) para que se le permitiera renunciar, y esta vez quiere
hacer las cosas de manera diferente. Mary ha decidido que reducir las purgas a una vez al
día o menos sería un indicador (entre otros) de que está lista para pasar del tratamiento
ambulatorio a la atención ambulatoria. Mary cree que las consecuencias naturales de sentirse
mejor consigo misma la motivarán a alcanzar este objetivo.
También discuten la posibilidad de que Mary informe sobre casos aparentemente conformes.
137
comportamiento y cómo intentarán bloquear este comportamiento (calificar impulsos de

mentir en la tarjeta del diario, pedir a sus amigos en el trabajo que no la llamen para cubrir turnos).
El terapeuta DBT le sugiere a Mary que confiar únicamente en las consecuencias naturales
puede no ser suficiente para provocar un cambio, dado lo difícil que ha sido para Mary en el
pasado cambiar este comportamiento. Mary siente firmemente que está “en un lugar diferente”
y quiere intentar establecer este objetivo utilizando las consecuencias naturales como
motivación durante una semana. El terapeuta DBT y Mary coinciden en que, dado que
actualmente ella se encuentra médicamente estable, intentar alcanzar este objetivo durante
una semana es un plan razonable.
Después de este período de una semana, Mary y su terapeuta DBT observan que Mary
se purga más de dos veces al día. Como parte del tratamiento DBT, realizan en colaboración
un análisis de la cadena de comportamiento para comprender qué se interpone en el camino
para que Mary alcance su objetivo. Descubren conjuntamente que los pensamientos de “Me
sentiré mejor conmigo mismo si limito mis purgas” son fugaces y rápidamente son superados
por la ansiedad de no purgarme. Observan que la necesidad de mentir sobre las conductas
de purga es algo elevada y discuten este tema. Luego, el terapeuta DBT revisa la teoría del
aprendizaje con Mary y relata cómo se desarrollan nuevos patrones de comportamiento.
Basándose en experiencias personales pasadas, Mary cree que trabajar para evitar una
consecuencia negativa probablemente la motivará más a cambiar su comportamiento que
establecer una recompensa por limitar la purga. Mary también cree que si ella (y no otros)
controla las consecuencias negativas, entonces es menos probable que utilice conductas
aparentemente dóciles. María, por lo tanto, decide mirar una imagen de caries (una
consecuencia negativa natural de la purga) durante 15 minutos cada día que purga más de
una vez. Con base en análisis previos de la cadena de comportamiento que Mary y su
terapeuta han realizado sobre episodios de purga, ella es consciente de que uno de los
efectos previstos de la purga es "deshacerse de los alimentos" que ha ingerido para evitar
potencialmente el aumento de peso.
Mary decide que si se purga más de una vez al día, planeará comer para reemplazar los
alimentos que purgó para bloquear este objetivo. Una vez que estos objetivos se establecen
en colaboración, es trabajo del terapeuta guiar suave pero firmemente al paciente para que
se adhiera a los criterios que han identificado conjuntamente.
CONCLUSIÓN
Existen datos sólidos que respaldan el uso de DBT modificada, solo de habilidades, en
el tratamiento de pacientes con DE a quienes se les diagnostica BED o BN. Si bien los datos
aún están surgiendo, parece haber evidencia prometedora para el uso de DBT en personas
a las que también se les diagnostica cualquier DE y TLP. Se necesitarán investigaciones
futuras en forma de ensayos controlados aleatorios para solidificar la eficacia de este modelo.
Dicho esto, hay
138
Existe una necesidad en la literatura de artículos que delineen estrategias

conceptuales y prácticas para su uso con esta difícil población. El artículo actual
detalla un dilema dialéctico no descrito previamente en la literatura sobre ED/
DBT: cumplimiento aparente versus desafío activo. Los autores sugieren que el
término cumplimiento aparente describe el comportamiento en el que el paciente
informa que participa o parece mostrar una cantidad suficiente de comportamiento
para demostrar esfuerzo, pero no lo suficiente como para realizar un cambio
apreciable; mientras que el desafío activo connota un comportamiento voluntario
y contrario a las recomendaciones de tratamiento. Los autores proponen el
desarrollo de este dilema dialéctico en el contexto de la teoría del aprendizaje y
ofrecen el uso de contratos de contingencia colaborativos para abordar
eficazmente estos comportamientos. Si bien existe cierta evidencia preliminar
que sugiere que un enfoque más flexible con pacientes con DE también
diagnosticados con TLP es efectivo (Federici y Wisniewski, 2013), los estudios
futuros deberían intentar aislar si este aspecto del tratamiento puede contribuir a mejores resu
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140
Comportamiento dialéctico radicalmente abierto

Terapia para los trastornos de exceso de control:
La señalización importa
THOMAS R. LYNCH, Ph.D., FBPsS*

ROELIE J. HEMPEL, Ph.D.*
CHRISTINE DUNKLEY, DClinP#
La terapia conductual dialéctica radicalmente abierta (RODBT) es un método transdiagnóstico

tratamiento diseñado para abordar un espectro de trastornos difíciles de tratar que comparten
características fenotípicas y genotípicas similares asociadas con la mala adaptación.
exceso de control, como la anorexia nerviosa, la depresión crónica y la obsesividad.
Trastorno compulsivo de la personalidad. El exceso de control se ha relacionado con las relaciones sociales.
aislamiento, relaciones distantes y distantes, rigidez cognitiva, procesamiento enfocado y muy
detallado, aversión al riesgo, fuertes necesidades de estructura, expresión emocional inhibida e
hiperperfeccionismo. Mientras descansa en la dialéctica
fundamentos de la DBT estándar, las estrategias terapéuticas, las habilidades básicas y
Las perspectivas teóricas en RODBT a menudo difieren sustancialmente. Por ejemplo,
RODBT sostiene que la soledad emocional secundaria a la baja apertura y
Los déficits de señalización social representan el problema central del control excesivo, no
desregulación de las emociones. RODBT también difiere significativamente de otros enfoques de
tratamiento, sobre todo al vincular las funciones comunicativas de
expresión emocional hasta la formación de vínculos sociales estrechos y a través de habilidades
dirigido a la señalización social y al cambio de la excitación neurofisiológica. El objetivo
El objetivo de este artículo es proporcionar una breve descripción de los principios teóricos básicos.
y estrategias de tratamiento únicas subyacentes a RODBT.
PALABRAS CLAVE: Apertura radical; terapia dialéctica conductual; social

señalización; flexibilidad psicológica; inhibición de emociones
INTRODUCCIÓN
Hasta hace poco, la mayoría de las intervenciones de tratamiento dirigidas a los

trastornos de la personalidad (TP), incluida la terapia dialéctica conductual estándar
* Facultad de Psicología, Universidad de Southampton, Highfield Campus, Southampton, Reino Unido,

# Fideicomiso de la Fundación Southern Health NHS, Hampshire, Reino Unido. Dirección de envio : Thomas R. Lynch,
Profesor de Psicología Clínica, Facultad de Psicología, Universidad de Southampton, Highfield
Campus, Southampton, SO17 1BJ, Reino Unido. correo electrónico: T.Lynch@soton.ac.uk
141
(DBT), han tendido a centrarse en el trastorno límite de la personalidad (TLP), un

trastorno caracterizado por un bajo control inhibitorio y un comportamiento desregulado/impulsivo
(ver DixonGordon, Turner y Chapman, 2011 para una revisión).
Por el contrario, la terapia conductual dialéctica radicalmente abierta (RODBT), una nueva
enfoque de tratamiento con fuertes raíces en la DBT estándar, se dirige a un espectro
de trastornos que comparten características genotípicas y fenotípicas similares relacionadas con
autocontrol excesivo o sobrecontrol (TR Lynch, en prensa; TR Lynch &
Cheavens, 2008; TR Lynch, Hempel y Clark, 2015; TR Lynch y otros,
2013).
El exceso de control (OC) se ha relacionado con el aislamiento social, la actitud distante y
Relaciones distantes, rigidez cognitiva, alto nivel de detalle versus procesamiento global, aversión
al riesgo, fuertes necesidades de estructura, inhibición emocional.
expresión, el hiperperfeccionismo, el aislamiento social y el desarrollo
de problemas de salud mental graves y difíciles de tratar, como los crónicos.
Depresión, anorexia nerviosa y trastorno de personalidad obsesivo compulsivo.
(Asendorpf, Denissen y van Aken, 2008; Anderluh, Tchanturia, Rabe Hesketh et al., 2009;
BPCchapman y Goldberg, 2011; ALChapman, Lynch,
Rosenthal y otros, 2007; Eisenberg, Fabes, Guthrie y Reiser, 2000; Riso et al.,
2003; Zucker et al., 2007). Mientras se apoya en los fundamentos dialécticos de
La DBT estándar, las estrategias terapéuticas, las habilidades básicas y las perspectivas teóricas
de la RODBT a menudo difieren sustancialmente. Por ejemplo, RODBT sostiene
esa soledad emocional secundaria a la baja apertura y los déficits de señalización social
representa el problema central del exceso de control, no la desregulación emocional como tal.
postulado en DBT estándar (Linehan, 1993). Los individuos que se caracterizan por un afrontamiento
excesivamente controlado tienden a tomarse la vida en serio, a establecer estándares personales elevados y a
trabajar duro, comportarse apropiadamente y frecuentemente sacrificar necesidades personales
para lograr objetivos deseados o ayudar a otros; sin embargo, interiormente a menudo sienten
“despistados” sobre cómo unirse a otros o establecer vínculos íntimos. De este modo,
El exceso de control funciona bien cuando se trata de sentarse tranquilamente en un monasterio o
construir un cohete; pero crea problemas cuando se trata de conexiones sociales.
ness.
RODBT cuenta con el respaldo de 20 años de investigación traslacional; incluido
dos ensayos controlados aleatorios (ECA) financiados por el NIMH centrados en la depresión
refractaria y la disfunción comórbida de la personalidad del OC (TR Lynch et al.
otros, 2007; TR Lynch, Morse, Mendelson y Robins, 2003), dos ensayos abiertos dirigidos a la
anorexia nerviosa en adultos (Chen et al., 2014; TR Lynch et
al., 2013), un ensayo no aleatorio que utilizó habilidades de RO únicamente para el tratamiento
adultos resistentes con control excesivo (Keogh et al., en prep.), y una gran
ECA multicéntrico en curso dirigido a la depresión refractaria y los trastornos de personalidad
sobrecontrolados (http://www.reframed.org.uk; jefe de Lynch
142
DBT radicalmente abierto para el control excesivo: la señalización importa
investigador). El objetivo de este artículo es delinear brevemente los fundamentos

teóricos de la RODBT y resumir algunas de las estrategias estructurales o de
tratamiento únicas que diferencian el tratamiento de la DBT estándar y otros enfoques
de tratamiento dirigidos a trastornos crónicos y/o resistentes al tratamiento.
UNA PERSPECTIVA TRANSDIAGNÓSTICA: EL AUTOCONTROL COMO

PRINCIPIO GENERAL
RODBT postula que los déficits/excesos biotemperamentales combinados con

valores culturales o familiares de autocontrol funcionan para obstaculizar la apertura,
la respuesta flexible y las señales sociales cooperativas; resultando en un control
excesivo o insuficiente habitual del comportamiento socioemocional (TR Lynch, en
prensa; TR Lynch, Hempel y Clark, 2015; TR Lynch et al., 2013), que comparte
características con la división bien establecida be entre los trastornos internalizantes
y externalizantes (Achenbach, 1966; Crijnen, Achenbach y Verhulst, 1997). En términos
generales, el autocontrol se refiere a la capacidad de inhibir impulsos, impulsos y
conductas emocionales para perseguir objetivos a largo plazo. Ejemplos de trastornos
poco controlados son el trastorno de conducta, el TP antisocial, el TP límite y el
trastorno alimentario por atracones y purgas; Ejemplos de trastornos de OC son el TP
obsesivo compulsivo, el TP por evitación, el TP paranoide y afecciones difíciles de
tratar como la anorexia nerviosa, los trastornos del espectro autista y la depresión
crónica. Es importante destacar que el bajo control y el exceso de control no son
constructos unidimensionales, es decir, no son simplemente extremos opuestos de un
continuo de autocontrol. Son “etiquetas” utilizadas para describir un conjunto complejo
de conductas biopsicosociales compartidas por un espectro de trastornos con
características genotípicas/fenotípicas similares.
La perspectiva anterior tiene claras implicaciones para el tratamiento; (i) los

tratamientos no deben asumir que ya existen capacidades de apertura y respuesta
flexible del cliente, lo que enfatiza la necesidad de enfoques basados en habilidades,
y (ii) los problemas poco controlados requieren intervenciones diseñadas para mejorar
el control inhibitorio, retrasar la gratificación para lograr objetivos a largo plazo .
objetivos, planificar con anticipación y disminuir el comportamiento impulsivo
dependiente del estado de ánimo. Mientras que los problemas sobrecontrolados
necesitan intervenciones diseñadas para relajar el rígido control inhibitorio y aumentar
la apertura, las respuestas flexibles, las señales prosociales y la expresividad
emocional. Por lo tanto, cuando se trata de tratamiento, RODBT postula que “una talla
no sirve para todos”; en cambio, las diferencias genotípicas y fenotípicas centrales
entre grupos de trastornos requieren a menudo enfoques de tratamiento muy diferentes.
143
Figura 1.
UNA TEORÍA NEUROBIOSOCIAL PARA LOS TRASTORNOS SOBRECONTROLADOS
UNA TEORÍA NEUROBIOSOCIAL PARA EL SOBRECONTROL

Las estrategias de tratamiento de DBT radicalmente abiertas dirigidas a la soledad y
el aislamiento social se basan en una teoría neurobiosocial (TR Lynch, en prensa; TR
Lynch, Hempel y Clark, 2015; TR Lynch et al., 2013) que deconstruye la regulación de
las emociones en tres amplios aspectos temporales. componentes secuenciados: (1)
factores de
codificación perceptual (regulación del receptor sensorial) que pre
cede
(2) factores moduladores internos (regulación cognitiva central) que luego resultan
en (3) señales
sociales o expresiones de comportamiento externas (selección de respuesta)
regulación).
Separar la regulación conductual manifiesta de la regulación cognitiva central interna
ayuda a explicar por qué una persona puede “sentirse” ansiosa por dentro pero no
mostrar ningún signo “expreso” de ansiedad en el exterior.
Se teoriza que el sobrecontrol desadaptativo se desarrolla y se mantiene a través de
una combinación de tres factores generales asociados con el bienestar socioemocional:
predisposiciones biotemperamentales y genéticas (naturaleza), influencias familiares y
ambientales (crianza) y autocontrol. tendencias (afrontamiento). Específicamente, se
postula que las predisposiciones biotemperamentales a una mayor sensibilidad a las
amenazas, una menor sensibilidad a las recompensas, altas capacidades de control
inhibitorio y una atención superior a los detalles interactúan con experiencias familiares/
culturales tempranas que enfatizan los errores como intolerables y el autocontrol como
imperativo, lo que resulta en un exceso de confianza . Estilo de afrontamiento controlado
que limita las oportunidades de aprender nuevas habilidades y establecer vínculos
sociales estrechos (ver Figura 1).
144
Mayor sensibilidad temperamental a las amenazas del OC, menor sensibilidad a las recompensas
y alta función de procesamiento centrada en los detalles para influir en la percepción; lo que hace
más probable que estímulos nuevos o discrepantes no sólo sean detectados sino evaluados a nivel
de los receptores sensoriales como peligrosos; por ejemplo, cuando se camina hacia un jardín de
rosas, es más probable que el cerebro OC note las espinas y no las flores, así como El ladrillo
desalineado en el muro del jardín.
Las predisposiciones biotemperamentales excesivamente controladas para un alto autocontrol a
menudo se ven exacerbadas por la experiencia cultural o ambiental familiar. El entorno inicial de un
cliente con OC a menudo ha castigado los errores, la imprecisión, las solicitudes de cariño, las
demostraciones de emoción y/o la espontaneidad lúdica. Por el contrario, el entorno temprano a
menudo recompensa la alta tolerancia al dolor o la angustia, la resistencia a la tentación, los altos
logros y victorias, el estricto cumplimiento de las reglas y la detección de errores o discrepancias
menores. El afrontamiento excesivamente controlado surge como resultado de estas transacciones
de “naturalezaeducación”.
Un componente importante de la teoría biosocial es que los individuos que están excesivamente
controlados a menudo involuntariamente introducen estados de ánimo y comportamientos asociados
en situaciones sociales que funcionan para aislarlos de los demás.
La mayor sensibilidad a las amenazas del CO hace que les resulte más difícil entrar en su sistema
de seguridad social de base neurológica (TR Lynch, en prensa; TR Lynch, Hempel y Clark, 2015;
TR Lynch et al., 2013; TR Lynch, Lazarus, & Cheavens, 2015). Cuando un individuo no se siente
seguro, el sistema nervioso autónomo se activa: la activación defensiva y las respuestas de lucha o
huida se vuelven dominantes. Las expresiones faciales se congelan y perdemos la capacidad de
interactuar de manera flexible con los demás. Para el individuo OC, la activación defensiva y la
expresión congelada (o una expresión prosocial exagerada y poco sincera) son comunes. Estos
comportamientos están en parte influenciados por una mayor sensibilidad a las amenazas
biotemperamentales y en parte por la retroalimentación social desde una edad temprana, lo que
implica que es imperativo controlarse y evitar una apariencia de incompetencia. Como consecuencia,
los clientes que están demasiado controlados trabajan muy duro para evitar errores, se vuelven
cada vez más sensibles a las críticas percibidas y basan su autoestima en cómo se compara su
desempeño con el de los demás. Esto puede conducir a estilos de interacción rígidamente
controlados y reacios al riesgo que interfieren con el nuevo aprendizaje y la formación de vínculos
sociales (por ejemplo, a través del rechazo automático de la retroalimentación, la evitación de
situaciones sociales o novedosas, expresiones congeladas o falsas y deseos compulsivos de
estructura). y el orden).
Desafortunadamente, el comportamiento extremo de OC provoca en los demás aquello precisamente

para lo que el estilo OC está “diseñado” para prevenir, es decir, las personas tienden a evitar a las
personas con OC y encuentran sus sentimientos emocionalmente restringidos, falsos e inhibidores.
145
Estilo de expresión itited incómodo para estar cerca. En consecuencia, el individuo OC

se encuentra cada vez más aislado y solitario, lo que exacerba el malestar psicológico.
Aunque tanto la RODBT como la DBT estándar postulan que las emociones
funcionan para motivar acciones y comunicar intenciones, la RODBT se diferencia de
la DBT estándar (y otros tratamientos) al plantear la hipótesis de que en los humanos
las emociones también funcionan para facilitar la formación de fuertes vínculos sociales
esenciales para la vida. supervivencia de las especies (a través de retroalimentación
propioceptiva; véase TR Lynch, en prensa). En comparación con otras especies
animales, los humanos no somos particularmente robustos físicamente (por ejemplo,
carecemos de pieles gruesas, pelaje protector o garras afiladas). Desde una perspectiva
evolutiva, nuestra fragilidad requirió el desarrollo de un medio para vincular a individuos
genéticamente diversos de tal manera que la supervivencia de la tribu pudiera anular
las tendencias de respuesta "egoístas" filogenéticamente más antiguas vinculadas a la
supervivencia del individuo. Nuestra hipótesis es que la retroalimentación propioceptiva
y el micromimetismo del afecto facial reflejan medios centrales mediante los cuales se
desarrolla esta capacidad (ver más abajo). Esta capacidad nos proporcionó una ventaja
evolutiva única: nos permitió formar fuertes vínculos sociales y compartir recursos
valiosos con otros miembros de nuestra especie que no estaban en nuestra familia
nuclear inmediata. En consecuencia, RODBT enfatiza fuertemente la naturaleza tribal
de nuestra especie, postulando que el bienestar psicológico entre los humanos
depende en gran medida de nuestra experiencia visceral de conexión social.
LA SEÑALIZACIÓN CUESTIONA
Las investigaciones han demostrado que enmascarar los sentimientos internos (o

la incon gruencia entre la experiencia sentida y la conducta mostrada) hace más
probable que otros perciban a la persona incongruente como poco confiable o no
auténtica (p. ej., Boone y Buck, 2003; Eisenberg et al., 2000; Kernis y Goldman, 2006).
Esto aumenta la excitación emocional defensiva en quienes interactúan con el supresor
y perjudica el desarrollo de la cercanía social (p. ej., Butler et al., 2003; Srivastava,
Tamir, McGonigal, John y Gross, 2009). Además, las personas que habitualmente
reprimen la expresividad informan que se sienten menos auténticos y más incómodos
con la intimidad en comparación con aquellos que no la reprimen (Gross y John, 2003).
Por lo tanto, las señales son importantes cuando se trata a clientes que están
demasiado controlados: son maestros del autocontrol, pero les cuesta comunicar
apertura, cooperación y calidez, habilidades esenciales necesarias para establecer
vínculos sociales fuertes. En efecto, el cliente ha cerrado un canal de comunicación
bidireccional con los demás. En primer lugar, se ha cerrado el canal de “transmisión”,
impidiendo la expresión exterior de emociones privadas.
146
experiencias. En segundo lugar, el canal de “recepción” ha sido bloqueado, vía

Rechazo automático de retroalimentación correctiva.
Por lo tanto, RODBT vincula las funciones comunicativas de la emoción con
la formación de estrechos vínculos sociales. Habilidades de señalización social enseñadas en
RODBT enfatiza métodos para activar diferentes sustratos neuronales, en
En particular, el sustrato neuronal asociado con la seguridad social y la activación del
complejo vagal ventral del sistema nervioso parasimpático.
([PNSVVC] TR Lynch, en prensa; ver también Porges, 2007). Esto permite
un cliente que se sobrecontrola para relajar naturalmente los músculos faciales y señalar de
forma no verbal cooperación y amistad; facilitando así respuestas cooperativas recíprocas
de otros e interacciones sociales más fluidas. Además, RODBT postula de manera única
que las expresiones emocionales
en los seres humanos evolucionó para facilitar la formación de vínculos sociales estrechos y
Comportamientos altruistas entre individuos genéticamente diferentes. Esto es
respaldado por investigaciones que muestran que automáticamente imitamos micro (en
milisegundos) las expresiones faciales de los demás, lo que desencadena el mismo
estructuras cerebrales (o neuronas espejo) y la experiencia fisiológica de
la persona “reflejada” (Montgomery & Haxby, 2008; van der Gaag,
Minderaa y Keysers, 2007). Así, si observamos a una persona hacer una micromueca de
dolor, tendemos –sin ser conscientes– a hacer una micromueca y, como resultado, a través
de la influencia del sistema de neuronas espejo.
Podemos “saber” visceralmente cómo se siente la otra persona por dentro. el facilitador
Se supone que la función de la emoción representa un componente central.
vinculado al desarrollo de la simpatía, el altruismo y la empatía en nuestra
especie (TR Lynch, en prensa). Ayuda a explicar por qué los humanos están dispuestos
arriesgar nuestras vidas para salvar (o luchar por) otros genéticamente diferentes en nuestro
tribu (p. ej., bombero entrando en un edificio en llamas; enfrentamientos entre rivales
equipos atléticos; TR Lynch, en prensa). En consecuencia, RODBT enfatiza las habilidades
que aprovechan el sistema de neuronas espejo y nuestra
tendencias naturales a microimitar a otros con el fin de mejorar las relaciones sociales.
conectividad. Además, RODBT enfatiza las habilidades diseñadas para
activar el sistema de seguridad social PNSVVC, aumentar la auto revelación vulnerable,
romper las barreras inhibidoras expresivas sobreaprendidas
(por ejemplo, la participación sin planificación y el arte de ser sólo un poquito
tonto) y mostrar simpatía (p. ej., recostarse en la silla en lugar de
que hacia adelante o levantar las cejas hacia arriba cuando está estresado). El énfasis
en la apertura, la señalización social, el micromimetismo y la excitación neurofisiológica
cambiante diferencian a la RODBT de otros enfoques terapéuticos; más notablemente
aquellos que postulan factores etiológicos relacionados con
conciencia metacognitiva, mentalización, regulación de emociones, experiencia
147
Tabla 1. DIFERENCIAS EN LA POSTURA TERAPÉUTICA ENTRE DBT ESTÁNDAR Y RODBT
DBT estándar RODBT
A menudo se requiere la dirección del terapeuta para detener un El terapeuta es menos directivo y fomenta la independencia
comportamiento impulsivo peligroso. de acción u opinión.
El terapeuta puede alentar una breve desvinculación del conflicto para El terapeuta fomenta la participación en el conflicto en lugar
reducir o evitar la escalada. del abandono o evitación automática.
Principal enfoque en las habilidades de regulación de las emociones y Principal enfoque en señalización social, apertura y conectividad
la obtención de control del comportamiento. social.
Las contingencias externas, incluidos los aversivos leves, ayudan Se hace hincapié en la autoindagación y el autodescubrimiento
al cliente a ganar control y a descubrir las consecuencias más que en el control de los impulsos.
reforzadoras del control de los impulsos.
El terapeuta reconoce que los clientes con TLP necesitan hacerlo El terapeuta reconoce que los clientes caracterizados por un
mejor, esforzarse más y/o estar más motivados para cambiar. exceso de control necesitan dejar de esforzarse
siempre por desempeñarse mejor o esforzarse más.
El terapeuta reconoce que las vidas de las personas con TLP y El terapeuta reconoce que las vidas de los clientes que
tendencias suicidas son insoportables tal como se viven controlan demasiado son miserables, aunque esto no siempre
actualmente. sea evidente.
El terapeuta reconoce las conductas que interfieren en la terapia Terapeuta reconoce rupturas de alianzas terapéuticas
como problemas que requieren cambios. como oportunidades de crecimiento
El terapeuta recompensa la expresión regulada y medida El terapeuta premia la revelación sincera y la expresión
de emociones y pensamientos. desinhibida de las emociones.
evitación inicial, aceptación, exposición conductual y prevención de respuestas,

trauma infantil temprano, resolución de problemas interpersonales, activación
conductual o reestructuración cognitiva.
LA POSTURA TERAPÉUTICA: DIFERENCIAS ENTRE

DBT ESTÁNDAR Y RODBT
La postura terapéutica general utilizada para enseñar habilidades a los clientes

de OC a menudo es dialécticamente opuesta a los enfoques utilizados en la DBT
estándar. Por ejemplo, es menos probable que RODBT enfatice habilidades que
enseñan cómo evitar conflictos, ser más organizado, contener impulsos, retrasar
la gratificación o tolerar la angustia, porque la mayoría de los individuos con OC
ya han aprendido demasiado o practican compulsivamente estas habilidades. .
En cambio, RODBT anima a los clientes a practicar la desinhibición, participar
sin planificación, estar más abiertos a la retroalimentación crítica y ser más
expresivos emocionalmente. La apertura radical no es algo que pueda alcanzarse
únicamente por medios intelectuales. Por lo tanto, RODBT requiere que los
terapeutas practiquen una apertura radical y una autoindagación para poder
enseñárselas a los demás; por ejemplo, es poco probable que los clientes
excesivamente controlados crean que es socialmente aceptable que un adulto
juegue, se relaje, admita falibilidad, o expresar abiertamente emociones a menos
que vean a sus terapeutas modelarlos primero. En la Tabla 1 se describe una lista
de algunas de las diferencias principales en la postura terapéutica entre la DBT
estándar (Linehan, 1993a) y la RODBT.
148
ESTRUCTURA DEL TRATAMIENTO

MODOS Y OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO RODBT
Las funciones y modos de la RODBT para pacientes ambulatorios son similares a los
de la DBT estándar (Linehan, 1993a), e incluyen sesiones semanales de terapia individual
de una hora, clases semanales de entrenamiento de habilidades, asesoramiento telefónico
(según sea necesario) y reuniones semanales del equipo de consulta con el terapeuta
(más de un período de 30 semanas). El objetivo principal de RODBT es disminuir el
exceso de control conductual severo, la soledad emocional y el distanciamiento/distancia
en lugar de disminuir el descontrol conductual severo y la respuesta dependiente del
estado de ánimo como en la DBT estándar.
Orientación RODBT y Compromiso

La etapa de orientación y compromiso de RODBT toma hasta cuatro sesiones e
incluye cinco componentes clave: 1) confirmar la autoidentificación del exceso de control
como el problema central, 2) obtener el compromiso del cliente para discutir en persona
sus deseos de abandono del tratamiento antes de abandonar el ping, 3) orientar al cliente
hacia la teoría neurobiosocial de sobrecontrol RODBT, y 4) orientar al cliente hacia el
mecanismo clave de cambio RODBT, es decir, expresión abierta que aumenta la confianza
conexión social. Un objetivo principal de la etapa de orientación y compromiso de RODBT
es identificar de forma colaborativa los factores que pueden estar impidiendo que el cliente
viva de acuerdo con sus objetivos valorados. Los valores son los principios o normas que
una persona considera importantes en la vida y que guían su comportamiento (por
ejemplo, criar una familia, ser un padre cálido y servicial con sus hijos, tener un empleo
feliz y remunerado, desarrollar o mejorar relaciones cercanas, formar una pareja romántica.
Mientras que las metas son los medios por los cuales se logra un valor personal, por
ejemplo, trabajar en colaboración en proyectos o tareas domésticas de una manera que
respete las diferencias individuales y aprecie las contribuciones de cada persona. A partir
de aquí, el terapeuta puede comenzar el proceso de identificar e individualizar los objetivos
del tratamiento.
Los objetivos del tratamiento en RODBT priorizan comportamientos desadaptativos de

señalización social que funcionan para aislar al cliente y exacerbar la soledad emocional.
Por ejemplo, rehacer repetidamente el trabajo de otras personas (p. ej., cambiar la
redacción de un correo electrónico, volver a empacar el lavavajillas) envía una poderosa
señal social (p. ej., que los demás son incompetentes o no se puede confiar en ellos) que
impacta negativamente el logro de objetivos valiosos relacionados con el trabajo. a la conexión social.
Por lo tanto, “rehacer” es un obstáculo porque desmoraliza a los compañeros de trabajo y
a los miembros de la familia, mientras que agota al cliente porque significa que a menudo
está trabajando más duro que otras personas cercanas, lo que genera resentimiento y
agotamiento. Finalmente, la fase de orientación y compromiso supone el inicio
149
Figura 2.
JERARQUÍA DE OBJETIVOS DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL RODBT PARA EL SOBRECONTROL
de objetivos de tratamiento individualizados vinculados a cinco temas de OC; en este caso,

“rehacer” está vinculado al tema “comportamiento rígido y gobernado por reglas” (ver
temas de OC a continuación).
RODBT Individual Terapia Tratamiento Objetivos

Los objetivos de tratamiento RODBT están organizados según una jerarquía de
importancia; 1) reducir las conductas que ponen en peligro la vida, 2) reparar las rupturas de alianzas
y 3) reducir los déficits de señalización social del CO y las manifestaciones manifiestas desadaptativas.
comportamientos vinculados a temas de CO (ver Figura 2). A diferencia del DBT estándar,
RODBT apunta jerárquicamente a las rupturas de alianzas terapéuticas por encima de las conductas
que interfieren con la terapia. Las rupturas de alianza en RODBT se definen como: 1) la
el cliente se siente incomprendido, y/o 2) el cliente experimenta el tratamiento
como no relevantes para sus problemas únicos. Esta es una desviación importante de
DBT estándar, donde las conductas que interfieren con la terapia se consideran la
segundo objetivo más importante en la jerarquía de tratamiento (después de la amenaza a la vida).
En términos generales, conductas que interfieren con la terapia en la DBT estándar
(Linehan, 1993a) se refieren a conductas problemáticas que interfieren con el cliente.
recibir el tratamiento (p. ej., incumplimiento de las tarjetas del diario, no presentarse a las sesiones o
negarse a hablar durante una sesión). En RODBT
las rupturas de alianzas no se consideran problemas; se consideran esenciales
150
bases de práctica para aprender que el conflicto puede mejorar la intimidad.

Fundamentalmente, los clientes que están demasiado controlados necesitan aprender que expresar
Los sentimientos internos, incluidos los que implican conflicto o desacuerdo, son parte
de relaciones normales y saludables. Dado que los clientes caracterizados por OC son
Experto en enmascarar sentimientos internos, una alianza terapéutica fuerte no es suficiente.
Se espera que se desarrolle hasta la mitad del tratamiento (es decir, la sesión 14 ),
independientemente de las declaraciones de compromiso del cliente o de la experiencia del
terapeuta. En consecuencia, RODBT considera probable que una relación terapéutica sea
superficial, si en la sesión 14, la pareja terapeuta/cliente no ha tenido
múltiples rupturas de alianzas y reparaciones. Cuando se sospecha una ruptura de alianza, a los
terapeutas RODBT se les enseña a adoptar una postura relajada , pero
comprometido, curiosidad para facilitar una reparación. Esto normalmente implica
siete pasos secuenciales:
1) Abandonar la agenda actual o el tema que se está discutiendo (p. ej., cadena
análisis).
2) Quitar el calor desconectando brevemente el contacto visual. La mayoría de los OC
a los individuos no les gusta ser el centro de atención (es decir, la “luz de cal”). El apagón
es una habilidad que implica desviar brevemente la atención
en otro lugar para permitir que un cliente OC sensible a hiperamenazas tenga tiempo
para autorregularse.
3) Señalar afecto y cooperación inclinándose hacia atrás y dando un paso lento.
Respira hondo, medio sonriendo y levantando las cejas. Las cejas levantadas (o
movimiento de cejas) son señales universales de agrado y seguridad social.
4) Preguntar sobre el cambio durante la sesión y fomentar la sinceridad.

divulgación, por ejemplo, “Me di cuenta de que algo acaba de suceder” (describa
cambio), luego “¿Notaste esto también? Qué está pasando contigo
¿ahora mismo?"
5) Disminuir el ritmo de la conversación, dando tiempo al cliente para
responder a preguntas, reflejar lo que se escucha y confirmar
que el reflejo era exacto.
6) Reforzar la apertura sincera (p. ej., agradecerles por el “regalo”
de verdad").
7) Confirmar el nuevo compromiso comunicándose con ellos antes de regresar a la agenda
original. Es importante que las reparaciones sean breves.
(menos de 10 minutos) para reforzar la autorrevelación (recuerde
que a los clientes que controlan demasiado no les gusta ser el “centro de atención”).
Aunque las rupturas de alianzas terapéuticas y que amenazan la vida tienen prioridad cuando
están presentes; el tercer objetivo más importante del RODBT
La jerarquía de tratamiento se refiere a la reducción de conductas OC desadaptativas.
151
Tabla 2. TEMAS DE COMPORTAMIENTO DEL CO: EL CAMINO HACIA UNA MENTE FLEXIBLE
Tema OC desadaptativo Déficit primario de señalización social... y ejemplos
Emocional inhibido Se refiere a déficits de señalización social vinculados a la expresión emocional. P.ej
Expresión expresiones faciales, movimientos corporales y gestos inhibidos, restringidos y congelados o
expresiones y gestos faciales demasiado prosociales, falsos y poco sinceros; muy pocas
personas pueden saber que tienen un temperamento explosivo o mucha ansiedad, y rara vez
se ríen espontáneamente; les resulta difícil hablar sobre sentimientos internos o revelar
vulnerabilidad; Puede hacer pucheros o usar el trato silencioso para castigar a otros cuando
están enojados.
Hipervigilante y excesivamente Se refiere a déficits de señalización social derivados del OC biotemperamental.
Precavido predisposiciones a una alta sensibilidad a las amenazas, una baja sensibilidad a las recompensas
y un procesamiento muy centrado en los detalles. Por ejemplo, tono de voz tensomonótono;
cauteloso y cauteloso al entrar en situaciones nuevas; comprobar y volver a comprobar
frecuentemente las señales de seguridad a pesar de la evidencia de que todo está bien,
evitando riesgos que no se pueden controlar o planificar con antelación; hiperatento a
las discrepancias o errores, la ansiedad puede interferir con su capacidad para escuchar
lo que dice otra persona; obsesivo con los detalles, rara vez genuinamente divertido o contento,
serio con la vida; puede notar con frecuencia errores que otras personas pasan por alto; puede
sentirse obligado a corregir errores cometidos por otros; rara vez se relaja o busca placer; Creo
que la vida es dura.
Rígido y gobernado por reglas Se refiere a déficits de señalización social resultantes de necesidades compulsivas de orden.
Comportamiento y estructura. Por ejemplo, una alta certeza moral: existe una manera correcta y otra incorrecta
de hacer las cosas; hará sacrificios para cuidar de los demás o hacer lo "correcto"; fuertes
deseos de ser correcto; hiperperfeccionismo; creer que existe un conjunto de reglas y principios
que uno siempre debe cumplir; ensayo, premeditación y planificación compulsivos; enfoque
compulsivo: afrontamiento y fijación; persistencia excesiva a pesar de la evidencia de que
causará daño; acciones motivadas por la obligación social y el deber, más que por el placer
anticipado; puede trabajar de forma obsesiva.
distante y distante Se refiere a déficits de señalización social relacionados con la baja apertura y el conflicto.
Relaciones evitación. Por ejemplo, alejarse o abandonarse es la solución preferida durante un conflicto
interpersonal; tener que estar cerca de otras personas durante largos períodos de tiempo
es agotador o molesto; muy pocas personas pueden saber quiénes son realmente; sentirse
desapegado o diferente de los demás; la baja conexión social no se debe necesariamente a la
falta de contacto con los demás; cuando alguien los cuestiona, tienden a negar, descartar
o cuestionar inmediatamente la retroalimentación; rara vez puede disculparse; puede creer
que el amor es falso o ingenuo; pueden creer secretamente que son superiores a los demás.
Envidia y amargura Se refiere a déficits de señalización social vinculados al esfuerzo compulsivo, altas
comparaciones sociales y alto dominio. Por ejemplo, no se impresiona fácilmente;
secretamente competitivo; puede sentirse despreciado por sus sacrificios; pueden
considerarse cínicos o mártires; puede creer que la mayoría de las cosas en la vida no
funcionan; puede hacer casi cualquier cosa para salir adelante; pueden estar secretamente
orgullosos de su capacidad de tolerar el dolor o la angustia para lograr una meta; puede verse
a sí mismo como demasiado complejo para ser comprendido; puede involucrarse en chismes
duros y actos de venganza; Alto resentimiento, resignación y pesimismo.
vinculado a cinco temas de comportamiento del OC. Estos temas (ver Tabla 2),
específicos para problemas de OC, se utilizan como marco para estructurar la
identificación de objetivos de tratamiento de OC individualizados y conductualmente
específicos. La clave en el tratamiento con OC es que el terapeuta se pregunte
continuamente durante la sesión: “¿Cómo podría este tipo de señales sociales (por
ejemplo, hacer pucheros, mirar hacia otro lado, afecto plano, uso indescriptible del
lenguaje, responder una pregunta con Una pregunta: ¿impactará la formación de un
vínculo social fuerte? o "¿Este comportamiento haría más probable o menos probable
que una persona que interactúa con mi cliente quiera o desee conocerlo mejor?"
Por lo tanto, la focalización del tratamiento y los análisis subsiguientes de la cadena
conductual en RODBT priorizan el cambio de los déficits problemáticos de señalización
social que funcionan para reducir la conexión social (p. ej., rechazar ayuda; tratamiento
silencioso) sobre las experiencias internas problemáticas (p. ej., desregulación emocional,
152
pensamiento distorsionado; evitación experiencial). Los objetivos individualizados se controlan

diariamente en tarjetas de diario y se actualizan periódicamente.
RODBT Habilidades Capacitación

Las clases de capacitación en habilidades Radicalmente OpenDBT se reúnen en
promedio durante 30 sesiones semanales, y cada clase dura aproximadamente 2,5 horas.
La Tabla 3 proporciona una descripción general del plan de lecciones de capacitación en
habilidades de RODBT, incluidas aquellas de DBT estándar (Linehan, 1993b; 2014) que se
han adaptado para problemas de OC (identificados con * y cursiva). A continuación, revisamos
los principios teóricos centrales que subyacen a la apertura radical y describimos algunas de
las nuevas características de las habilidades de atención plena RODBT. El manual de
tratamiento RODBT proporciona notas detalladas para el instructor sobre capacitación en
habilidades y puntos de enseñanza clave para todas las habilidades RODBT enumeradas
en la Tabla 3, incluidos folletos/hojas de trabajo fáciles de usar para los clientes (TR Lynch, en prensa).
APERTURA RADICAL FUNDAMENTAL
La apertura radical representa el principio filosófico central y el conjunto básico de

habilidades en RODBT. Se basa en la confluencia de tres elementos o capacidades
superpuestas que se postulan para caracterizar la salud psicológica: apertura, flexibilidad y
conexión social (con al menos otra persona).
Como estado mental, implica la voluntad de renunciar a ideas preconcebidas previas sobre
cómo debería ser el mundo para adaptarse a un entorno en constante cambio. En su forma
más extrema, la apertura radical implica buscar activamente las cosas que uno quiere evitar
para poder aprender. La apertura radical nos alerta sobre áreas de nuestra vida que pueden
necesitar cambios, al mismo tiempo que apreciamos el hecho de que el cambio no siempre
es necesario ni óptimo.
RODBT reemplaza los principios Zen centrales en la DBT estándar con aquellos
derivados del malamatisuffismo. Los Malamatis no están tan interesados en la aceptación
de la realidad o en ver “lo que es” sin ilusión (principios centrales del Zen), sino que buscan
encontrar fallas dentro de sí mismos y cuestionar sus deseos egocéntricos de poder,
reconocimiento o autoagrandamiento. mareo (Toussulis, 2012). Por lo tanto, la apertura
radical implica una autoindagación decidida y el cultivo de una sana inseguridad. Es
importante destacar que la apertura radical difiere de la aceptación radical que se enseña
como parte de la DBT estándar (Linehan, 1993a). La aceptación radical “es dejar de luchar
contra la realidad” y “es la manera de convertir el sufrimiento que no se puede tolerar en
dolor que se puede tolerar” (Linehan, 1993b, pág. 102), mientras que la apertura radical
desafía nuestras percepciones de la realidad . De hecho, la apertura radical postula que no
podemos ver las cosas como son, sino que las vemos como somos porque cada uno de
nosotros lleva consigo sesgos perceptivos y regulatorios que influyen en nuestra capacidad
de ser receptivos y aprender de situaciones inesperadas o inesperadas.
153
Tabla 3. RESUMEN DE LAS LECCIONES DE FORMACIÓN EN HABILIDADES DE RODBT
Lección # Habilidades enseñadas
Lecciones 12: Practicando lo radical RO¿Por qué ser radicalmente abierto? ROAprender a partir de la autoindagación, ROMitos
Apertura y comprensión de una mente cerrada, ROTres pasos para una vida radicalmente abierta; RO Cinco
Emociones señales emocionalmente relevantes, ROModelo de emociones, ROMitos
Lecciones 34: Etiquetar emociones y sobrecontrolados sobre las emociones, ROLas emociones están ahí por una razón, RODar
Comprender lo sobrecontrolado sentido a las reacciones emocionales; RO Entendiendo el afrontamiento
Albardilla sobrecontrolado, RO¡El sobrecontrol puede convertirse en un hábito!
Lecciones 56: Estados mentales de OC y ROEstados mentales de Mindfulness; Mente fija, mente fatalista, flexible
Aceptación radical Mente; *DBT estándar Dejar ir el sufrimiento emocional; *estándar
Habilidades de aceptación radical de DBT1
Lecciones 78: Cambiando las redes sociales ROCambiar el comportamiento social cambiando la fisiología, ROExpresión
Conexión cambiando abierta Confianza en la conectividad social.
Fisiología
Lecciones 910: Atención plena y uno mismo RO Habilidades de “qué” de atención plena: *habilidades estándar de observación de
Consulta atención plena de DBT; ROAwareness Continuum y 'OutingOneself' describen
habilidades; ROparticipar sin habilidades de planificación. ROHabilidades de
“cómo” de atención plena: ROcon conciencia de los juicios, ROcon auto
indagación, *habilidades estándar de DBT de atención única y *DBT estándar de
manera efectiva.
Lecciones 1112: Celebrando la novedad y ROParticipar en comportamientos novedosos, ROFlexibleMind VARIES2 para aprender
Ir en contra de la seriedad cosas nuevas; habilidades de acción opuesta DBT estándar; ROen marcha
Lo opuesto a la seriedad: el arte de la no productividad y de ser un poco tonto
Lecciones 1314: Aprender del correctivo ROAprendizaje a partir de retroalimentación correctiva utilizando Mente Flexible ADOPTA;
Comentario ROAceptar o rechazar comentarios: 12 preguntas.
Lecciones 1516: Impactos de las señales sociales ROSocialSignaling —“Retrocede y no me lastimes”; ROMitos sobre las Relaciones
Relaciones Interpersonales; *Objetivos DBT estándar de efectividad interpersonal y
habilidades DEAR MANGIVE FAST.
Lecciones 1718: Señalar empatía y ROSeñalización Social, Empatía y Validación; ROSiete formas de hacer señales
Validación Empatía; ROFlexibleMind valida.
Lecciones 19213 : Repetición de ROEstados Repita las habilidades ROStates of Mind y ROMindfulness “Qué” y “Cómo”, incluidas
mentales y habilidades de atención plena *observación DBT estándar y habilidades de atención única.
Lecciones 2223: Aprender a hacer señales Termómetro ROIntimidad; ROFlexibleMind PERMITE que uno
Confiar y establecer redes sociales mejorar la conexión social; Habilidades ROMatch 1; RONiveles de intimidad en las
Conectividad relaciones.
Lecciones 24263 : Comprender la envidia, ROentiende la envidia, el resentimiento, la amargura y la venganza; RO Mente
Resentimiento, amargura y venganza Flexible se ATREVE a dejar ir la envidia; ROFlexibleMind es LIGERO cuando
apunta a la amargura.
Lecciones 2728: Aprender a perdonar RO ¿Qué es el perdón? ROaprendiendo a llorar, ROFlexibleMind tiene
el CORAZÓN para perdonar.
Lecciones 2930: Inducción a la seguridad social ROLovingKindness Habilidades de meditación: activar estados de ánimo de seguridad
Usar la meditación de bondad amorosa y social; Semana de Integración RO4 .
resumirlo todo
* y cursiva
Nota 1 : las habilidades estándar de DBT se pueden identificar mediante un —incluyen; DBT estándar Dejar ir el sufrimiento
emocional; habilidades estándar de aceptación radical de DBT; observación DBT estándar y habilidades de atención plena;
DBT estándar de manera efectiva; habilidades de acción opuesta DBT estándar; Objetivos estándar de DBT de efectividad
interpersonal y habilidades de QUERIDO HOMBRE, DAR RÁPIDO, todas las cuales han sido modificadas hasta cierto punto
para problemas de OC.
Nota 2 : Al igual que en DBT estándar, las siglas se utilizan como ayudas mnemotécnicas en RODBT. Por ejemplo, en las
Lecciones 2728: La Mente Flexible tiene CORAZÓN, Aprender a perdonar, cada letra del acrónimo CORAZÓN se refiere a
un conjunto específico de habilidades; H representa la habilidad de identificar el pasado Herido; E representa la habilidad de
localizar la ventaja que te mantiene atrapado en el pasado; A significa Reconocer que el perdón es una elección, R significa
Reclamar tu vida lamentando tu pérdida y practicando el perdón; y T representa la importancia de transmitir el agradecimiento.
Nota 3 : Las Lecciones 1921 son repeticiones de las Lecciones 56 y 910 comprimidas en tres semanas. Se espera que las
lecciones 24 a 26 duren tres semanas.
Nota 4 : La 'Semana de la Integración' tiene como objetivo proporcionar un espacio para que los instructores y los clientes
"junten todo", sean creativos y/o revisen las habilidades básicas para profundizar su práctica de apertura radical.
154
información que lo desconfirma. Esta forma de comportarse también contrasta con

el concepto de mente sabia en la DBT estándar que enfatiza el valor del
conocimiento intuitivo, la posibilidad de saber fundamentalmente algo como
verdadero o válido, y postula el conocimiento interno como "casi siempre tranquilo"
e implica un sentido de “paz” (Linehan, 1993b, p. 66). Desde la perspectiva de RO
DBT, los “hechos” o la “verdad” a menudo pueden ser engañosos en parte porque
“no sabemos lo que no sabemos”, las cosas cambian constantemente y hay una
gran cantidad de experiencias que ocurren fuera de la realidad. nuestra conciencia
consciente. La verdad se considera “real pero esquiva” – por ejemplo “Si algo sé,
es que no lo sé todo y nadie más tampoco” (MP
Lynch, 2004; pág. 10). Lo que importa es la búsqueda de la verdad, no su
consecución. La apertura radical requiere voluntad de dudar o cuestionar la
intuición o la convicción interna sin desmoronarse.
La práctica de la apertura radical implica tres pasos: 1) reconocimiento de
estímulos ambientales que son disconformes, inesperados o incongruentes, 2)
autoindagación deliberada sobre tendencias de respuesta habituales o automáticas
basadas en emociones preguntando: “¿Hay algo aquí que aprender?” ?” –en lugar
de explicar, justificar, defender, aceptar, regular, reevaluar, distraer o negar
automáticamente lo que está sucediendo para sentirse mejor, y 3) responder con
flexibilidad haciendo lo que sea necesario para ser efectivo en el momento en que
se encuentre. una manera que indique humildad y tenga en cuenta las necesidades
de los demás (por ejemplo, reconocer que lo que es “efectivo” para uno mismo
puede no serlo para los demás; celebrar la diversidad; señalar la voluntad de
aprender de lo que el mundo tiene para ofrecer; esforzarse por lograr perfección,
pero se detiene cuando la retroalimentación sugiere que esforzarse es
contraproducente o daña una relación).
Atención plena RODBT Habilidades
Las habilidades de atención plena en RODBT incluyen nuevos estados

mentales OC (mente fija, mente flexible y mente fatalista) y nuevas habilidades de
“qué” y “cómo” (es decir, el continuo de conciencia y la “experiencia” describen
habilidades, “ Participar sin planificación”; habilidades de “autoindagación” y
habilidades “con conciencia de juicios”). Los nuevos estados mentales de atención
plena en RODBT representan formas comunes de afrontamiento del CO, que
pueden ser tanto adaptativas como desadaptativas según las circunstancias.
Para los individuos con OC, dos estados mentales son los más comunes: ambos
suelen ser desadaptativos y ocurren como consecuencia de una retroalimentación
disconforme y/o cuando se enfrentan a una novedad. Cuando se lo cuestiona o se
siente inseguro, la respuesta más común del CO suele ser buscar una manera de
minimizar, descartar o refutar la retroalimentación para mantener una sensación de control y orde
155
El estilo de comportamiento en RODBT se conoce como mente fija. La mente

fija es un problema porque dice “el cambio es innecesario porque ya sé la
respuesta”. El opuesto dialéctico de la mente fija es la mente fatalista. Mientras
que la mente fija implica una resistencia rígida y una oposición enérgica al
cambio, la mente fatalista implica renunciar a los intentos abiertos de resistencia.
La mente fatalista puede expresarse mediante silencios prolongados, amargura,
negativas a participar y/o aquiescencia repentina o una suspensión literal del
comportamiento dirigido a un objetivo y cierre. La mente fatalista es un problema
porque elimina la responsabilidad personal al implicar que "el cambio es
innecesario o imposible porque no hay respuesta". La conciencia consciente de
estos “estados” sirve como importantes recordatorios de la práctica de
habilidades. La mente flexible forma la síntesis entre los estados mentales fijos
y fatalistas: implica estar radicalmente abierto a la posibilidad de cambio para
aprender, sin rechazar el pasado ni desmoronarse. Es importante destacar que,
aunque la mente sabia en DBT estándar y la mente flexible en RODBT
comparten algunas funciones similares, también existen diferencias importantes.
Por ejemplo, mientras que la mente sabia celebra la importancia del conocimiento
interno y el conocimiento intuitivo (ver Linehan, 1993b, pág. 66), la mente
flexible celebra la autoindagación y fomenta las “dudas saludables” y los desafíos
compasivos de nuestras percepciones de la realidad.
Hay dos nuevas habilidades de "Qué" de atención plena de RODBT. La
primera es una habilidad de “descripción” RO conocida como “Continuo de
Conciencia”, que proporciona un medio estructurado para que un cliente que
está demasiado controlado practique la revelación de sus sentimientos internos
a otra persona, sin ensayar ni planificar de antemano lo que podría hacer. decir.
También brinda a los profesionales la oportunidad de practicar cómo etiquetar y
diferenciar entre pensamientos, emociones/sentimientos, sensaciones e
imágenes. La segunda habilidad “qué” de RODBT se conoce como “Participar
sin planificación”. Esta habilidad implica aprender a participar apasionadamente
con los demás sin ensayos compulsivos ni necesidades obsesivas de hacerlo
"bien". Las prácticas de participación sin planificación deben ser impredecibles
(es decir, comienzan sin ningún tipo de advertencia u orientación) y breves (es
decir, 60 segundos de duración). Por ejemplo, el instructor, sin previo aviso, de
repente comienza a hacer una mueca, agita los brazos y dice: “¡Está bien, todos
hagan lo que yo hago! ¡Haz una mueca graciosa y agita los brazos, así! ¡Y esto!
(cambiando de expresión mientras cloquea y aletea como una gallina) ¡ Aquí no
hay nadie más que nosotros, las gallinas! Vaya, mírame ... ¡Estoy diciendo
tonterías! Bla, bla. Ahora dilo de nuevo. ¡Bla, bla! ¡Di blooblip y blippitybloop!
Bien, ahora di: ¡blippity bebablipty bloo! (pausa con una cálida sonrisa, contacto
visual con todos los presentes y cejas levantadas) Cada vez mejor, ¡VAMOS MÁS FUERTE! ¡D
156
¡DIGA OHRAWWW! DILO OTRA VEZ...OOOHHHRAWWWW! OK, ahora todos

juntos ... ¡COMENCEMOS A HABLAR GOBBLITYGOOK MIENTRAS AGITAN
NUESTROS BRAZOS! ¡ES UN NUEVO IDIOMA! ¿No lo has oído?
¡Boo ... boo ... bloque de blickety y floppityflow y poderoso más o menos! Los
instructores deben terminar aplaudiendo a modo de celebración y animar a la
clase a darse un aplauso. "¡Bien hecho! Bien, ahora siéntate y compartamos
nuestras observaciones sobre nuestra práctica de atención plena”. La naturaleza
breve de la práctica hace que sea menos probable que surja la autoconciencia
y más probable que los miembros individuales experimenten una sensación de
conexión o cohesión positiva con la clase en su conjunto, que se generaliza
fuera del aula con la práctica repetida. Estas prácticas son una herramienta
esencial para enseñar a los clientes caracterizados por el control excesivo
cómo volver a unirse a la tribu.
Hay dos nuevas habilidades de “Cómo” de atención plena de RODBT. Con
“Self Enquiry” es la habilidad central del “cómo” RODBT y la clave para una
vida radicalmente abierta. Implica buscar activamente las cosas que uno quiere
evitar o puede resultar incómoda para aprender y cultivar la voluntad de
“equivocarse”, con la intención de cambiar si es necesario. La autoindagación
celebra los problemas como oportunidades de crecimiento, en lugar de
obstáculos que nos impiden vivir plenamente. La premisa central que subyace
a la autoindagación surge de dos observaciones: 1) no lo sabemos todo; por lo
tanto, cometeremos errores, y 2) para aprender de nuestros errores, debemos
prestar atención a nuestro error. En lugar de buscar ecuanimidad, sabiduría o
una sensación de paz, la autoindagación nos ayuda a aprender porque no
suponemos que ya sepamos la respuesta. Los terapeutas RODBT deben
practicar ellos mismos una apertura radical y la autoindagación para animar a
los clientes a utilizar la autoindagación más profundamente. Por ejemplo, un
terapeuta practicó revelarse ante su cliente para ilustrar cómo el pensamiento
de la mente fatalista se nutre de la negación y el autoengaño diciendo:
“Aunque es difícil admitirlo ... durante una discusión, digamos con mi pareja... a veces me
vuelvo menos hablador a propósito o evito el contacto visual para castigarlos por no estar de
acuerdo conmigo; es decir, hago pucheros. Si la persona con la que estoy me pregunta por
qué no hablo, normalmente niego que estoy callado, pero en el fondo sé que estoy eligiendo
deliberadamente hablar menos. Lo que me parece divertido es que cuanto más dispuesto
estoy a admitir ante mí mismo o ante la otra persona que estoy en una Mente Fatalista, más
difícil me resulta mantenerla. He descubierto que, para mí, hacer pucheros sólo puede existir
si finjo que no sucede. Una vez lo admito; incluso solo para mí mismo; Me resulta difícil
mantenerlo porque hacer pucheros deliberados no es la forma en que quiero comportarme o
lidiar con el conflicto.
157
Mi trabajo de autoindagación en torno a esto me ha ayudado a vivir más plenamente de acuerdo con
mis valores”.
La voluntad del terapeuta de revelar debilidades sin desmoronarse ni culparse

duramente a sí mismo funcionó para alentar al cliente a comportarse de manera similar;
en este caso, el cliente reveló por primera vez que a menudo intentaba en secreto
socavar a los demás y, a veces, mentía para obtener un beneficio. Meta deseada. La
revelación por parte del cliente de un “secreto” previamente bien guardado resultó en
la identificación de importantes objetivos de tratamiento vinculados a la envidia y la amargura.
Exponer las propias peculiaridades o debilidades de la personalidad a otra persona va en contra de las tendencias
del OC de enmascarar los sentimientos internos; por lo tanto, no se puede subestimar la importancia de esto al
tratar el OC. Además, dado que expresar vulnerabilidad ante los demás funciona para mejorar la intimidad y los
deseos de afiliación, la práctica de revelarse cuando se utiliza en otras áreas de la vida puede convertirse en un
medio poderoso para que los clientes de OC se reincorporen a la tribu. Practicar la autoindagación es
particularmente útil cuando nos encontramos rechazando, defendiéndonos o acordando fuertemente comentarios
que nos parecen desafiantes o inesperados. La autoindagación comienza preguntando: “¿Hay algo que aprender
aquí?” Ejemplos de preguntas de autoindagación incluyen: ¿Es posible que mi tensión corporal signifique que
no estoy completamente abierto a la retroalimentación? En caso afirmativo o posible, entonces: ¿Qué estoy
evitando? ¿Hay algo aquí que aprender?
¿Me encuentro queriendo explicar, defender o descartar automáticamente los comentarios de

la otra persona o lo que está sucediendo? En caso afirmativo o tal vez, entonces: ¿Es esto una
señal de que es posible que no esté verdaderamente abierto?
¿Creo que es innecesario un mayor autoexamen porque ya he resuelto el problema, sé la
respuesta o he hecho el trabajo necesario sobre el tema que se está discutiendo? En caso
afirmativo o tal vez, entonces: ¿Es posible que no esté dispuesto a examinar verdaderamente
mis respuestas personales?
La segunda nueva habilidad de "cómo" en la atención plena RODBT es la

"Conciencia de los juicios inútiles". Nuestros cerebros están programados para evaluar
hasta qué punto nos “gusta o no nos gusta” lo que nos sucede en cada momento. Por
lo tanto, desde una perspectiva RODBT siempre estamos juzgando y nuestros sesgos
perceptivos influyen en nuestras relaciones y en la forma en que hacemos señales
sociales. RODBT anima a los clientes a utilizar la autoindagación para aprender cómo
los juicios impactan las relaciones y las señales sociales. Por ejemplo, preguntando:
Cuando soy autocrítico o me juzgo, ¿cómo me comporto con los demás? Por ejemplo,
¿escondo mi cara, evito el contacto visual, dejo caer los hombros y/o bajo la cabeza? ¿Hablo
con un volumen más bajo o
158
¿Paso lento? ¿O les digo a los demás que estoy abrumado y/o incapaz
para hacer frente?
¿Cómo afecta a los demás mi señalización social autocrítica? Qué pudiera ser
¿Mis señales sociales de autocrítica me hablan de mis deseos o aspiraciones?
¿Qué intento comunicar cuando me comporto de esta manera?
RODBT Habilidades Generalización: Edificio Puentes a Mejorar
Conexión social
En DBT estándar, la función de mejorar la generalización de habilidades es
se logra con mayor frecuencia mediante el uso de entrenamiento telefónico de habilidades por parte de
el terapeuta individual (ver Linehan, 1993a). En general, los clientes de OC son
es menos probable que utilice este modo. Como un cliente caracterizado por el exceso de control.
explicó: "Simplemente no hago crisis". En nuestro multicentro RODBT actual
RCT (proyecto REFRAMED) la mayoría del 'entrenamiento de habilidades' implica
Los clientes aprenden a celebrar el éxito enviando mensajes de texto a su terapeuta cuando
el uso de una habilidad RO "funcionó" o el uso de mensajes de texto para practicar
'sacar a la luz' cuando experimentan una nueva percepción o aprendizaje después de una práctica
de autoindagación. Además, RODBT anima a los terapeutas
invitar a familias, parejas o cuidadores a participar en el tratamiento. El
El manual de tratamiento RODBT (TR Lynch, en prensa) incluye el par RO
Terapia y protocolos de tratamiento ROmultifamiliar. Estrategias de tratamiento
con familias, parejas y otros miembros importantes de la comunidad social de un cliente.
La red normalmente implica: 1) educar a la familia/pareja/cuidador sobre
la teoría neurobiosocial RODBT y su vinculación con el tratamiento
estrategias que se utilizan con el cliente; 2) formación explícita en RODBT básico
habilidades para facilitar la generalización de habilidades; 3) modelar y fomentar el pensamiento
dialéctico, por ejemplo, demostrando que puede haber más de una manera
de pensar en algo; y 4) alentar a la familia/pareja/
cuidador a adoptar un espíritu de apertura radical y de “autoindagación” cuando
surgen problemas o desafíos.
Consulta RODBT y Supervisión: practicando Radical

Apertura nosotros mismos
Idealmente, los terapeutas que utilizan RODBT incorporan en su programa de tratamiento una
significa apoyar a los terapeutas para que practiquen la apertura radical ellos mismos y
apoyarlos en la administración efectiva del tratamiento. Esto más a menudo
se traduce en una reunión semanal del equipo de consulta del terapeuta. En RODBT
Se recomienda encarecidamente una reunión del equipo de consulta, pero no es obligatoria. El
La razón para hacer que el equipo de consulta sea opcional está en parte influenciada por
el comportamiento generador de crisis menos severo observado entre los clientes caracterizados
por control excesivo, así como práctico, ya que la mayoría de los terapeutas que tratan
159
Los problemas demasiado controlados tradicionalmente no funcionan en equipo. Se

anima a los terapeutas sin equipos a encontrar un medio para recrear la función de
un equipo de consulta RO (p. ej., equipos virtuales; supervisión). Las reuniones del
equipo de consulta cumplen varias funciones importantes, incluida la reducción del
agotamiento del terapeuta, brindar apoyo a los terapeutas, mejorar la empatía
fenomenológica de los clientes y brindar orientación para la planificación del
tratamiento. Además, una suposición importante en RODBT es que para ayudar a
los clientes a aprender a ser más abiertos, flexibles y socialmente conectados, los
terapeutas deben practicar las mismas habilidades para poder modelarlas ante sus
clientes. Por tanto, el equipo de consulta en RODBT se considera un medio importante
mediante el cual los terapeutas pueden "practicar lo que predican" a sus clientes.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
RODBT es un nuevo tratamiento transdiagnóstico dirigido a un espectro de

trastornos caracterizados por un control inhibidor excesivo o un control excesivo.
Como reflejo de las recientes iniciativas de Criterios de Dominio de Investigación
(RDoC) del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) (http://www.nimh.nih.gov/
research Priority/rdoc/nimhresearchdomaincriteriardoc.shtml), RO La DBT plantea
que las diferencias genotípicas/fenotípicas centrales entre grupos de trastornos a
menudo requieren enfoques de tratamiento muy diferentes. El tratamiento explota de
manera única los procesos ascendentes del sistema nervioso periférico para regular
los sesgos perceptivos y regulatorios biotemperamentales del CO; por ejemplo,
enseñar habilidades para estimular un sustrato neuronal asociado con la seguridad
social y los deseos de afiliarse (es decir, PNSVVC). RODBT también introduce un
mecanismo único de cambio terapéutico al vincular las funciones comunicativas y
facilitadoras de la expresión emocional con la formación de vínculos sociales
estrechos. Esto se traduce en nuevas habilidades de señalización social diseñadas
para mejorar la conexión social que aprovechan el sistema de neuronas espejo y
nuestras tendencias naturales a microimitar a los demás, un componente clave que
diferencia la RODBT de otros tratamientos. Finalmente, una premisa central de RO
DBT es que el bienestar requiere receptividad y adaptación flexible a las demandas
ambientales cambiantes, así como la capacidad de formar relaciones estrechas y
duraderas. Esta definición diferencia los factores perceptivos y reactivos de los
factores reguladores y de control , al tiempo que reconoce la naturaleza relacional de
nuestra especie. Las personas bien adaptadas pueden estar abiertas a comentarios
disconformes y modificar su comportamiento de manera que tenga en cuenta las
necesidades de los demás, como medio para optimizar su desempeño.
mance.
160
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nerviosa y trastornos del espectro autista: investigación guiada de endofenotipos cognitivos sociales. Boletín
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162
Estudio de aceptabilidad del tratamiento de caminar

El camino del medio, una nueva habilidad DBT
Módulo para Adolescentes y sus Familias
JILL RATHUS, Ph.D.*

BEVIN CAMPBELL, Psy.D.*
ALEC MILLER, Psy.D.#
HEATHER SMITH, Ph.D.#
A la luz de la eficacia de la terapia dialéctica conductual en el tratamiento de adultos

suicidas, el tratamiento se ha adaptado para su uso en diversas poblaciones clínicas,
incluidos adolescentes con tendencias suicidas y problemas múltiples. Walking the Middle
Path es un nuevo módulo de capacitación que aborda problemas específicos y déficits de
habilidades de los adolescentes y sus familias. El presente estudio evaluó la aceptabilidad
de Walking the Middle Path, con el fin de establecer una base para una evaluación adicional
de la efectividad del módulo. A cincuenta participantes que recibieron DBT para adolescentes
se les administró una Escala de Aceptabilidad del Tratamiento, una escala de calificación
de habilidades y una evaluación cualitativa abierta. Los resultados indicaron altas
calificaciones de aceptabilidad. Las habilidades del Camino Medio ocuparon un lugar
destacado entre las habilidades DBT percibidas como más útiles, y la validación se calificó
como el aspecto más beneficioso del entrenamiento de habilidades.
El estudio proporciona apoyo preliminar para la inclusión de Middle Path en el
componente de capacitación de habilidades de DBT con adolescentes y sus cuidadores.
Se discuten las implicaciones clínicas de las respuestas y el papel de la validación en la
mejora del funcionamiento familiar.
PALABRAS CLAVE: DBT; aceptabilidad del tratamiento; suicidio adolescente
INTRODUCCIÓN
Los resultados de las investigaciones han indicado repetidamente que la

terapia dialéctica conductual (DBT) es eficaz para mejorar la calidad de vida
y reducir las autolesiones entre personas con trastorno límite de la
personalidad (cf., Koerner y Dimeff, 2007; Robins y Chapman, 2004). Miller y Rathus
*Universidad de Long Island, Campus CW Post, Brookeville, Nueva York; #Centro Médico Montefiore: Jill Rathus,
Dirección de envio Ph.D., Departamento de Psicología, LIU Post, 720 Northern Bronx, NY.
Boulevard, Brookville, NY 11548. correo electrónico: jill.rathus@liu.edu
163
(Miller et al., 1997; Miller, Rathus y Linehan, 2007) desarrollaron una modificación
versión de DBT para adolescentes con tendencias suicidas y múltiples
problemas. La terapia dialéctica conductual para adolescentes se dirige a adolescentes que
exhiben una desregulación emocional crónica y un patrón de comportamiento impulsivo y/o
conductas riesgosas.
Las modificaciones de Miller y Rathus mantienen los fundamentos teóricos y estructurales de
la DBT, al tiempo que incorporan a los cuidadores en la habilidad

grupos, agregar sesiones de terapia familiar, simplificar hojas de folletos de habilidades con
ejemplos relevantes para los adolescentes y ofrecer consultas telefónicas a los padres (Miller et
otros, 1997). A medida que ha aumentado el uso de DBT entre adolescentes, también lo ha hecho
evidencia de la efectividad del tratamiento con esta población (p. ej., Gold stein, Axelson, Birmaher,
Brent, 2007; Mehlum, Tormoen, Ramberg, et al.,
2014; Rathus y Miller, 2002).
El trabajo inicial con DBT en poblaciones de adolescentes condujo a la observación
que los clientes adolescentes y sus cuidadores exhiben relaciones dialécticas únicas.
dilemas (Rathus y Miller, 2000). En DBT estándar, dilemas dialécticos
se conceptualizan como patrones de comportamiento (típicos de tendencias suicidas y TLP).
pacientes) en los que un individuo cambia entre posiciones polarizadas (Line han, 1993). Alternar
entre conductas extremas representa un intento
para corregir la intensa desregulación emocional. Sin embargo, debido a que estos comportamientos
extremos tienden a regular excesiva o insuficientemente las emociones,
pueden entenderse como fracasos dialécticos.
Los dilemas dialécticos específicos adolescentefamilia formulados por
Rathus y Miller (2000) son comportamientos extremos que se experimentan con frecuencia
por padres de adolescentes suicidas y con múltiples problemas, así como por los adolescentes
ellos mismos. Si bien los dilemas dialécticos de Linehan (1993) son aplicables a
En esta población, los dilemas de Rathus y Miller resaltan los patrones únicos de interacción de
los adolescentes con problemas y sus familias. Los dilemas dialécticos de la familia adolescente
son 1) indulgencia excesiva versus autoritarismo.
control, 2) patologizar conductas normativas versus normalizar conductas patológicas, y 3)
fomentar la dependencia versus forzar la autonomía.
Para abordar los patrones de comportamiento relacionados con estos dilemas dialécticos,
Rathus y Miller (2000) desarrollaron un quinto módulo de capacitación en habilidades, caminar
el camino del medio. Además de enseñar a las familias sobre los dilemas dialécticos específicos
de la familia adolescente, Caminando por el camino del medio revisa los
concepto de dialéctica, que es a la vez la base filosófica de la DBT y una
componente esencial de sus estrategias de intervención. La dialéctica ayuda a las familias.
integrar múltiples perspectivas, pensar de una manera menos blanca y negra,
y generar soluciones equilibradas, en lugar de extremas, a los dilemas familiares de los
adolescentes. Caminar por el camino intermedio también resalta dos áreas de habilidades
164
Estudio de aceptabilidad del tratamiento
que comprenden la dialéctica central de DBT: aceptación y cambio (Miller,

Rathus y Linehan, 2007). La aceptación se logra mediante la validación.
habilidades, mientras que el cambio se apunta a través de habilidades de modificación del comportamiento.
La validación es un componente central de la DBT estándar; Linehan (1993)
La teoría biosocial del trastorno límite de la personalidad sugiere que los individuos con
TLP se crían en entornos predominantemente invalidantes.
Linehan (1993) definió el entorno invalidante como aquel en el que
“La comunicación de experiencias privadas se topa con métodos erráticos, inapropiados,
y respuestas extremas. . . . La expresión de experiencias privadas no es
validado; en cambio, a menudo se castiga y/o se trivializa” (p. 49). Molinero,
Rathus y Linehan (2007) han destacado que los entornos invalidantes
para adolescentes puede incluir (pero no limitarse a) escuelas (es decir, maestros,
administradores), compañeros, entrenadores, terapeutas y familiares (es decir, aquellos
con quien vive, así como con otros familiares). Cuando se cría en un entorno de citas
inválido, un niño emocionalmente vulnerable puede llegar a dudar
su comprensión personal de sus experiencias y aprender que sus sentimientos
son inaceptables para los demás y no aprenden estrategias para gestionarlos.
emociones y resolver problemas. La invalidación es fundamental para el desarrollo de
conductas problemáticas y desregulación emocional crónica, en parte porque le enseña
al niño que sólo las conductas y emociones extremas provocan
una respuesta deseada del entorno.
Es lógico que los adolescentes con tendencias suicidas, con múltiples problemas y
emocionalmente desregulados también sean frecuentemente producto de entornos
invalidantes. De hecho, las investigaciones han indicado que los adolescentes que perciben su
Los padres como indiferentes o afectivamente insensibles corren un mayor riesgo de
ideación y comportamiento suicida (King, Segal, Naylor y Evans, 1993; Adam,
Keller, West, Larose y Goszer, 1994). Una dificultad para abordar la
secuelas de invalidación crónica en poblaciones de adolescentes, en contraste con
pacientes adultos, es que los pacientes adolescentes generalmente todavía residen en
los entornos familiares invalidantes (Woodberry, Miller, Glinski, Indik,
y Mitchell, 2002). Así, para reducir el ciclo de invalidación que se produce en
Para algunas de estas familias es necesario centrarse en el propio entorno mediante
incluir a las familias en la formación de habilidades.
Caminar por el camino intermedio también se centra en estrategias de cambio de
comportamiento. Los temas específicos incluyen refuerzo positivo, refuerzo negativo,
formación, extinción y castigo. En DBT estándar,
estos principios de aprendizaje son parte integral del tratamiento; el terapeuta
refuerza los comportamientos adaptativos relevantes para el objetivo en la sesión y utiliza la cadena
análisis, un análisis funcional complejo y detallado, para ayudar tanto al paciente
y el terapeuta entienden qué factores desencadenan y mantienen la mala adaptación.
165
comportamientos (Linehan, 1993). Al enseñar a toda la familia técnicas de modificación

de la conducta, como los principios de refuerzo y modelado, además de ofrecer
sesiones familiares según sea necesario, existe una mayor probabilidad de que el
adolescente y los padres generalicen habilidades de adaptación fuera del consultorio
de terapia.
Un número cada vez mayor de familias ha tomado parte en el camino intermedio,
y se refleja en la creciente investigación que utiliza el protocolo de Miller, Rathus y
Linehan (2007). Estos estudios sugieren que el uso de este protocolo con adolescentes
que presentan tendencias suicidas, características de TLP y/u otros trastornos
psiquiátricos se asocia con una reducción de los problemas de conducta, las
autolesiones y la desregulación emocional (ver Groves et al., para una revisión; Mehlum
et al. otros, 2014). A pesar del aumento de su uso, no se ha examinado la contribución
específica de recorrer el camino intermedio.
La investigación actual sirve como un primer paso para evaluar el impacto de

recorrer el camino intermedio mediante la evaluación de su aceptabilidad. El concepto
de aceptabilidad del tratamiento surgió del trabajo de Kazdin (1977) y Wolf (1978)
sobre la validez social, que sostenía que además de la eficacia, los nuevos tratamientos
también deben examinarse en términos de significación social, idoneidad y relevancia.
La aceptabilidad del tratamiento es un componente vital de la evaluación del tratamiento;
como señala Wolf (1978), “si una intervención es eficaz pero no les gusta, es poco
probable que los consumidores la utilicen”.
Ha habido poca exploración de la aceptabilidad de la DBT en adolescentes. En un
programa DBT modificado para adolescentes con trastornos alimentarios, Schneider
et al. (2010) encontraron altas calificaciones de satisfacción del consumidor, con una
fuerte correlación entre las calificaciones de los pacientes adolescentes y sus padres.
Goldstein, Alexson, Birmaher y Brent (2007) incluyeron un cuestionario de satisfacción
con el tratamiento en su investigación sobre DBT en adolescentes que arrojó altas
calificaciones de aceptabilidad. Cooney, Davis, Thompson y otros (2012, noviembre)
evaluaron la aceptabilidad de la DBT en adolescentes para evaluar la viabilidad de
ensayos controlados aleatorios a mayor escala. Los resultados indicaron que las tasas
de finalización del tratamiento y de asistencia fueron más altas para los adolescentes
en DBT en comparación con el tratamiento habitual, y que las familias encontraron que
la DBT era aceptable.
El objetivo de este estudio fue evaluar la aceptabilidad y la utilidad percibida de
recorrer el camino intermedio para los adolescentes y los padres, con el fin de respaldar
una justificación para una evaluación adicional de la efectividad del módulo.
El estudio también tuvo como objetivo iluminar qué aspectos del camino intermedio
encontraron útiles los participantes; para ello se realizó un análisis cualitativo de las
evaluaciones del módulo por parte de los participantes.
166
Cuadro 1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LA MUESTRA ACTUAL
Número Por ciento
Género
Femenino 39 78
Masculino 11 22
Grupo de edad
Padre 27 54
Adolescente 23 46
Etnicidad
Hispano dieciséis
Blanco no hispano 8 42 84
MÉTODO
PARTICIPANTES
Los participantes (N50) fueron reclutados de tres programas DBT de Nueva York: dos
consultorios privados en Long Island y Westchester y un
clínica ambulatoria para adolescentes en un hospital del Bronx. Cada sitio ofrecido
DBT integral, utilizó DBT de Miller, Rathus y Linehan (2007)
protocolo de capacitación en habilidades multifamiliares, e incluyó caminar por el camino intermedio
en la formación de habilidades. Los participantes incluyeron pacientes adolescentes y padres/
cuidadores que participaron en capacitación en habilidades; todos los clientes adolescentes tenían
Sesiones semanales individuales de DBT. Para recibir tratamiento, los clientes de los dos
Los consultorios privados debían exhibir al menos tres criterios del DSMIV para el TLP.
En el hospital, los clientes también necesitaban tener un intento de suicidio o
incidente de autolesión no suicida en los seis meses previos al tratamiento.
Los criterios de exclusión en cada sitio incluyeron trastorno psicótico o trastorno primario.
diagnóstico de abuso de sustancias. La Tabla 1 enumera las características demográficas. Todo
participantes identificados como blancos no hispanos o hispanos; todos hispanos
Los participantes eran del sitio del hospital.
MEDIDAS
Aceptabilidad del tratamiento Escala
Las preguntas de la escala Escala de Aceptabilidad del Tratamiento (TAS) fueron

extraído del Formulario abreviado del Inventario de evaluación de tratamientos ([TEISF]
Kelley, Heffer, Gresham y Elliott, 1989), una versión condensada de Kazdin.
(1980) Inventario de Evaluación de Tratamiento (TEI). El TEI es uno de los más
medidas comúnmente utilizadas de aceptabilidad del tratamiento (Gage & Wilson,
2000). El TEI–SF es más corto y utiliza un lenguaje más sencillo que el TEI
(Finn y Sladesczek, 2001). Se ha demostrado que el TEISF es válido y
internamente consistente (coeficiente .85). Como el TEISF fue originalmente
167
diseñadas para evaluar la aceptación de las intervenciones por parte de los padres para los niños,
las preguntas se modificaron para el estudio actual, con las palabras "caminando por el camino".
camino intermedio” reemplazando “intervención”. También surgieron preguntas de
la Escala de Satisfacción con la Salud Mental de Niños y Adolescentes (CAMHSSS;
Ayton, Mooney, Sillifant, Powls y Rasool, 2007). El CAMHSSS es un
medida internamente consistente y confiable de satisfacción con el tratamiento (el kappa de ítems
de Cohen oscila entre 0,61 y 0,80). Artículos TAS adicionales,
ideado por los investigadores, pidió a los participantes que calificaran el camino medio
módulo sobre su relevancia, sobre cuánto creían que promovería
cambio de comportamiento en su hijo o padre, y sobre lo contentos que estaban
que participaron en él.
Todas las preguntas del TAS se reescribieron para estar en FleschKincaid.
Nivel de lectura de quinto grado. Cada ítem fue calificado en un formato Likert de cinco puntos.
escala: Totalmente en desacuerdo, En desacuerdo, Neutral, De acuerdo, Totalmente de acuerdo. El
Las puntuaciones de cada ítem arrojaron conjuntamente una puntuación única de aceptabilidad, la
cuya magnitud representa la calificación del participante sobre la aceptabilidad del módulo.
DBT Habilidades Clasificación Escala para Adolescentes

Rathus y Miller (1995) desarrollaron la Escala de calificación de habilidades DBT para
Adolescentes (DBTSRS) para evaluar la utilidad percibida de DBT
habilidades en todos los módulos. Calificaciones subjetivas de utilidad para el individuo.
Las habilidades se evalúan en una escala Likert de cinco puntos que va desde “para nada”
útil” a “extremadamente útil”. Los participantes en el estudio actual fueron
administró una versión revisada del DBTSRS, que incluía habilidades
enseñado en el módulo Caminando por el camino intermedio. Se desconocen las propiedades
psicométricas del DBTSRS.
Evaluación abierta
Recopilar información detallada sobre qué aspectos del camino intermedio

Evaluación informada del módulo por parte de los participantes, preguntas abiertas.
fueron administrados, incluyendo: “¿Qué es lo que más te gustó de caminar por el
camino intermedio y por qué? y “¿De qué manera crees que el camino intermedio podría
¿Ayudarle a usted y a su familia?
PROCEDIMIENTOS
Se administró un formulario demográfico, la Escala de Aceptabilidad del Tratamiento, y se

realizó una evaluación abierta después de completar la
módulo de ruta intermedia (los módulos duran de cuatro a cinco semanas, con
grupos que se reúnen semanalmente durante dos horas). Una vez que los participantes completaron todos
cinco módulos de capacitación de habilidades, completaron el DBTSRS. Todos los participantes
168
Los pantalones en el estudio actual completaron la TAS y la evaluación cualitativa,

aunque una minoría (N13) abandonó el tratamiento antes de completar todos los
módulos de capacitación de habilidades, o rechazó una mayor participación en el
estudio después de completar las evaluaciones iniciales, por lo tanto, no completaron
la DBTSRS. Los formadores de habilidades en cada sitio incluyeron al menos un
médico de nivel doctoral con formación especializada en DBT. Los cofacilitadores
eran médicos de nivel doctoral o estudiantes predoctorales. Todos los líderes de
grupo participaron en las reuniones del equipo de consulta de DBT en sus
respectivos sitios.
FIDELIDAD DEL TRATAMIENTO
Los datos sobre la adherencia al tratamiento se recopilaron de una submuestra

de sesiones: las realizadas en el sitio de Long Island. Las medidas de cumplimiento
del autoinforme del líder del grupo (es decir, listas de verificación basadas en el
contenido descrito en el manual) indicaron que en dos presentaciones del módulo
del camino intermedio, los líderes del grupo cubrieron el material como se describe
en el protocolo del camino intermedio con 100% de precisión durante una
presentación del módulo, y con 88% de precisión en el segundo. Además, uno de
los desarrolladores del tratamiento era líder de grupo en el sitio de Long Island. Si
bien no se obtuvieron datos sobre la adherencia al tratamiento de los sitios del
Bronx o Westchester, en ambos sitios los líderes del grupo fueron supervisados por
un desarrollador de tratamiento del módulo de ruta intermedia.
ANÁLISIS CUALITATIVO
Dos codificadores, que habían recibido capacitación en DBT, revisaron datos no identificados de
las evaluaciones abiertas. Cada codificador tomó notas de forma independiente sobre los temas y
conceptos que surgieron de los datos, siguiendo una técnica derivada de Strauss y Corbin (1990).
Juntos, los dos codificadores crearon un manual de codificación que dividió conceptos más amplios en
categorías más pequeñas y definibles. Los codificadores se centraron en el impacto general del módulo,
así como en el contenido específico identificado por los participantes. También se registró la frecuencia
de referencias de habilidades específicas (Tabla 2).
Los dos codificadores clasificaron de forma independiente las respuestas en

las categorías ideadas. La confiabilidad intercodificadora se calculó para cada
categoría utilizando el Kappa de Cohen (Cohen, 1960). Los valores Kappa para las
categorías oscilaron entre 0,47 y 1, y sólo dos de las 15 categorías obtuvieron
valores Kappa inferiores a 0,60. En general, el acuerdo entre codificadores fue alto,
probablemente debido a la naturaleza estructurada de las preguntas, que permitió
clasificar las respuestas con poca inferencia. Las discrepancias en la categorización
se resolvieron mediante discusión entre codificadores y se utilizó la clasificación por consenso.
169
Tabla 2. FRECUENCIAS Y PORCENTAJES DE RUTA MEDIA ESPECÍFICA

REFERENCIAS DE HABILIDADES EN RESPUESTAS CUALITATIVAS
Todo Adolescentes Padres
% del total % del total % del total

Participantes norte
Respuestas N Respuestas N Respuestas
"¿Que es lo que mas te gusta?"

Validación 20 49% 8 53% 12 46%
Dilemas dialécticos 6 15% 2 13% 15% 4
Pensamiento dialéctico 3 7% 1 7% 8% 2
Refuerzo positivo 1 2% 1 7% 0 0
Consecuencias 12%04% 0 1
RESULTADOS
Se calcularon estadísticas descriptivas para cada ítem del TAS y se

La puntuación de aceptabilidad general se derivó de las puntuaciones medias de los nueve
artículos (ver Tabla 3). La puntuación de aceptabilidad general (4,23) indicó que el
se consideró que el módulo era aceptable; los participantes estuvieron de acuerdo o muy de acuerdo
que el módulo fue útil, interesante y aplicable. una muestra de dos
se realizó la prueba t de grupo independiente; no hay diferencias significativas en
Se encontraron calificaciones de aceptabilidad de los adolescentes y padres participantes.
Se calcularon estadísticas descriptivas para cada habilidad en el DBTSRS,
y los elementos se clasificaron en orden de utilidad percibida (Tabla 4). Para
Tabla 3. ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS DE ACEPTABLE DEL TRATAMIENTO

CLASIFICACIONES DEL MÓDULO DE RUTA MEDIA
Todo Adolescentes Padres
Participantes Media DE Media DE Media DE
Ayuda a la relación 4,33 0,55 4 0,70 .45 4,57 .50

Reacción positiva 4,2 4,91 0,66 4,14 .68 4,43 .63
Conducir a cosas mejores 4,24 0,54 4,18 0,58 .77 4,32 .55
Me gustaron las habilidades 4,28 4,05 0,53 4,23 .50 4,36 .56
Potencial para ayudar 4,20 0,67 4,05 3,76 .70 4,46 .46
Me alegro de haber participado 4,36 0,70 0,64 4,24 .53 4,46 .51
mi hijo cambiará 3,97 4,61 0,13 .69 3,91 .67
El módulo fue interesante. 4,08 .77 4,32 .60
Las habilidades abordan los problemas que enfrento 4,40 .70 4,54 .58
Aceptabilidad general 4,23 .31 4,38 .19
170
Tabla 4. ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS DE LAS CALIFICACIONES DE ÚTILIDAD PERCIBIDA

EN DBTSRS
Todos los participantes Adolescentes Padres
Habilidad Media DE Media DE Media DE
Validación 4,68 .63 4,64 .50 4,71 .71

Mente sabia 4,51 .56 4,4 .63 4,60 .50
Reforzamiento 4,47 .79 4,57 .51 4,4 .92
Pensamiento dialéctico 4,38 .65 4,29 .61 4,48 .69
Actuar eficazmente 4,37 .65 4,23 .46 4,45 .75
Observar 4,35 .80 4,33 .61 4,41 .90
DAR 4,35 .61 4,30 .48 4,38 .70
Comportamiento dialéctico 4,34 .72 4,29 .61 4,43 .91
Autorrefuerzo 4,32 .84 4,43 .65 4,25 .97
RÁPIDO 4,30 .64 4,31 .48 4,29 .72
Sin juzgar 4,27 .61 4,27 .59 4,27 .63
QUERIDO HOMBRE 4,27 .67 4,23 .73 4,30 .70
Pros y contras 4,26 .74 4,42 .65 4,14 .79
Describir 4,25 .84 4,25 .70 4,24 .94
Participar 4,22 .89 4,33 .62 4,14 1.04
Deseoso 4,22 .73 4,25 .70 4,20 .77
Factores a considerar 4,21 .74 4,08 .76 4,24 .73
ABCAfrontar el futuro 4,19 .74 4,33 .72 4,09 .73
Aceptación radical 4,17 .83 4,11 .69 4,32 .92
Emociones actuales 4,15 .87 4,14 .54 4,15 1.04
Extinción 4,15 .80 .68 4,26 .85
MEJORAR 4,09 .92 4 .66 4,09 1.06
POR FAVOR 4,08 .69 .55 4,13 .76
Maestría 4,05 .86 4,14 .64 .86
ACEPTA 4 1.01 4 .65 4 1.12
Autocalmante 0,05 1.04 4,13 .65 3,80 1.18
Formación 4,03 .82 4,42 .70 3,82 .85
conscientemente .81 .53 .91
Teoría biosocial .83 4,4 .70 4,21 .92
modelo de emociones .87 2 .83 4 .87
ABCacumular .83 3,79 .70 4,09 .92
Consecuencias .87 4 .70 4,05 .93
Actuando opuesto 4,03 .99 3,93 .95 3,91 1.05
Supuestos de DBT 44 .92 3,87 .65 4,16 1.05
Pensamientos de preocupación 444 .88 4,07 .77 3,95 .94
CONSEJO 3,92 1.05 3,79 .59 3,95 1.28
Animadoras 3,83 3,69 3,68.87
3,62 3,87 3,57 3,62 3,73 3,623,76 3,67 3,6 .94
.77
Nota. Las habilidades del Camino Medio están en negrita.

171
Tabla 5. CATEGORÍAS, FRECUENCIA Y PORCENTAJE DE RESPUESTAS, Y

EJEMPLOS DE RESPUESTAS PARA “¿QUÉ TE GUSTA MÁS?”
Categorías N % Kappa Respuesta de muestra
Nos hizo a mí y a mi familia más efectivos/productivos 8 20% M.92 “Me ayudó con las peleas en mi casa y
encontrar soluciones a la mayoría de los problemas rápidamente”.
Las habilidades son fácilmente aplicables a mi vida. 5 12% 1 “Es específico de los tipos de pensamientos y
acciones con las que tenemos problemas familiares”.
Me ayudó a abrazar múltiples perspectivas. 5 12% .89 “Me gustó cómo el módulo trataba sobre ver el
otro viendo la otra perspectiva en un tema,
porque tuve problemas para ver eso”.
Ha ayudado a reducir el conflicto. 5 12% 1 “Mi esposo y yo pudimos comunicarnos
unos con otros mejor”.
Ayudó a cambiar el mío y/o el de otros. 4 10% .64 “Discutir cómo manejar los comportamientos negativos
comportamientos y cómo implementar las consecuencias.
Las relaciones mejoran/las personas se sienten 4 10% 1 “Las habilidades de validación han aportado beneficios
mejor en todos los ámbitos: es fundamental para nuestra
mejor relación familiar”.
Aprendí la importancia de validarse uno mismo 4 10% 1 “Autovalidación. . . Lo pensé toda la semana.
(autovalidación) La mayoría de la gente necesita autovalidarse mejor”.
Me enseñó algo útil sobre la paternidad. 3 7% .47 “La pieza típica/no típica me dio una nueva
un adolescente perspectiva. Todas sus acciones fueron motivos de
que vaya al Código Rojo”.
Entre los adolescentes, las cinco habilidades mejor valoradas fueron la validación, el refuerzo, la
sabiduría, el pensamiento dialéctico y la actuación eficaz. Para los adultos, el
Las habilidades mejor valoradas fueron la validación, la sabiduría, el refuerzo y la dialéctica.
pensar y actuar con eficacia. Para ambos grupos, habilidades intermedias.
comprendía tres de las cinco habilidades mejor calificadas. Un independiente
Se realizó una prueba t de muestra sobre las calificaciones de padres y adolescentes de la percepción
utilidad de las habilidades del camino intermedio; no se encontraron diferencias significativas entre
las calificaciones de los adolescentes y los padres.
Se codificaron cuarenta y una respuestas para la pregunta: "¿Qué te gustó?"
¿Se trata más de caminar por el camino intermedio y por qué? Treinta y uno fueron codificados para
la pregunta “¿De qué manera crees que Middle Path podría ayudarte a ti y a
¿Tu familia?" Las tablas 5 y 6 muestran el desglose de la frecuencia de
respuestas en cada categoría, calificaciones kappa y respuestas de muestra.
DISCUSIÓN
En la Escala de Aceptabilidad del Tratamiento, ocho de los nueve ítems recibieron

calificaciones promedio que van desde “acordado” hasta “muy de acuerdo”, lo que indica que
Los participantes consideraron que el camino intermedio era útil, interesante y
importante. Además, tres de las cinco habilidades DBT obtuvieron las calificaciones más altas (de 27
habilidades totales enseñadas) en utilidad percibida estaban en el camino medio
módulo. En general, la habilidad de validación del camino medio fue calificada por ambos
padres y adolescentes como los más útiles.
Tanto los padres como los adolescentes identificaron reducir los conflictos y hacer
relaciones “más cercanas” y “más cálidas” como beneficios de practicar la validación.
172
Tabla 6. CATEGORÍAS, FRECUENCIA Y PORCENTAJE DE RESPUESTAS, Y

EJEMPLOS DE RESPUESTAS PARA “¿DE QUÉ MANERA CREES QUE PODRÍA AYUDARTE A TI Y/O A
TU FAMILIA?
Categoría N % Kappa Respuestas de muestra
Comunicación mejorada/discusiones 9 29% .74 “Ayúdanos a hacer que la comunicación sea más
reducidas productiva, menos extrema y volátil”.
Nos ayuda a llegar a la resolución de 6 19% .76 “Puede permitirnos llegar a compromisos de
conflictos. manera más efectiva”.
Mejores relaciones familiares 4 13% .84 “Validar a mi cónyuge y a mis hijos les permite sentirse
escuchados. Crea relaciones más estrechas”.
Proporcionó cosas específicas para hacer y 4 13% .63 “Es un conjunto de habilidades específicas que marca la pauta para
decir (habilidades prácticas) contacto interpersonal y es más viable entre los
participantes que otros módulos”.
Aumenté mi capacidad para reconocer 3 10% .47 “Te ayuda a ser consciente de que siempre hay dos
múltiples perspectivas. perspectivas”.
Reduje mi pensamiento en blanco 3 10% 1 "Puedo aprender a no ver el mundo
y negro. completamente en blanco y negro".
Comportamientos mejorados de otros en mi 2 6% 1 “El conductismo fue muy útil para que mi hijo
familia. romper algunos viejos hábitos”.
Las siguientes citas de los participantes son representativas del tema recurrente de que la
validación mejoró el funcionamiento de las familias:
“Me gusta aprender a validar a los demás, especialmente a mi mamá, porque evita que un
desacuerdo se convierta en una discusión”.
“La habilidad de validación ha proporcionado beneficios en todos los ámbitos: es fundamental
a nuestra mejor relación familiar”.
"[Me gusta] la parte de validación porque a veces siento que mi mamá juzga mis emociones
y ahora no descarta cómo me siento".
"La validación ayuda a los demás a sentir que realmente te preocupas por ellos".
“Mi nueva conciencia ya ha mejorado nuestra relación.
Validación, dar y recibir, simplemente comprender, tener en cuenta cómo se siente alguien”.
“Validar a mi cónyuge y a mis hijos les permite sentirse escuchados. Crea relaciones más
estrechas”.
Estas respuestas apoyan los sentimientos de Miller et al. (2002): “Según nuestra experiencia,
enseñar a las familias a validarse mutuamente es la habilidad interpersonal más crucial para
mejorar sus relaciones”. (pág. 578).
Según Fruzzetti y Schenk (2008), la validación tiene un impacto calmante, reduciendo la

desregulación emocional, mientras que la invalidación aumenta la excitación. Observan que
cuando los individuos están excitados emocionalmente, demuestran una capacidad cognitiva
reducida y se pone en peligro la autoconciencia y la estabilidad de la autoimagen. Como resultado,
un individuo invalidado tiene dificultades para expresarse con precisión y es menos probable
que se comunique eficazmente y sea comprendido por los demás. El resultado es un ciclo
continuo de
173
invalidación que aumenta aún más la excitación emocional. Inevitablemente, esta mayor
excitación conduce al conflicto interpersonal. Otro resultado es la participación en
comportamientos disfuncionales, como la autolesión, para intentar modular las propias
emociones (un patrón característico de los adolescentes que se autolesionan).
Por el contrario, cuando los miembros de la familia comunican comprensión y respaldan
la legitimidad de los sentimientos y experiencias de otro miembro de la familia (validación),
la excitación emocional se reduce. La autoexpresión se vuelve más precisa, lo que
aumenta la probabilidad de que el individuo reciba una mayor validación. La intensidad
del conflicto se reduce, al igual que la desregulación emocional y las conductas
desadaptativas. Los individuos se sienten tranquilos y las relaciones se vuelven menos
adversas. Este proceso fue resumido de manera simple y elocuente por un participante
que afirmó: “La validación ... permite la empatía y puede cambiar la energía de la
resistencia a la cooperación y la comprensión. Abre alternativas al conflicto”.
Además de la validación, las habilidades DBT mejor calificadas en el DBTSRS fueron

las del camino intermedio y los módulos de atención plena. Una habilidad orientada al
cambio (refuerzo) quedó clasificada entre las cinco primeras. La conveniencia de aprender
a utilizar motivadores positivos para cambiar las conductas propias y de los demás no es
sorprendente dado el uso frecuente de estrategias coercitivas y de castigo para cambiar
las conductas en las familias que inician el tratamiento (cf., Barkley, Edwards y Robin,
1999).
Otras tres habilidades se centraron en la aceptación de uno mismo y de los demás
(validación) y de la realidad tal como es (actuar con eficacia, mente sabia). Estas
clasificaciones de habilidades respaldan los hallazgos de Miller, Wyman, Huppert,
Glassman y Rathus (2000) de que los adolescentes calificaron las habilidades orientadas
a la aceptación como más útiles que las habilidades orientadas al cambio en DBTA.
Miller y colegas (2000) sugirieron que las habilidades de aceptación eran nuevas en los
repertorios de los adolescentes suicidas, que tienden a evitar experiencias y estados emocionales doloro
Los datos cualitativos del presente estudio parecen apoyar esta noción; Muchos
encuestados comentaron que la validación en particular era un concepto nuevo para
ellos: “¡¡Y validación!! ¡Qué útil fue esta pieza ...!
Simplemente no lo sabía … no me di cuenta”. Curiosamente, la novedad de la validación
como habilidad conductual fue comentada no sólo por los participantes adolescentes,
sino también por los padres, como lo demuestra esta cita de una madre: “A veces ni
siquiera sabía cuán invalidantes y críticas eran mis respuestas a las preguntas. mi hija lo
era. ¡Este módulo me dio conciencia! Para recuperarme y luego darme las herramientas
necesarias para cambiar”.
El estudio actual también replicó los hallazgos de Miller y colegas (2000) de que
incluso las habilidades DBT peor clasificadas recibieron calificaciones medias entre
neutrales y útiles; ninguna habilidad recibió calificaciones en algo inútil o
174
rango muy inútil. Como advierten los autores del estudio anterior (2000),
Las calificaciones de utilidad pueden estar sujetas a las características de la demanda. En el
estudio actual, se intentó reducir las características de la demanda mediante
hacer que el investigador principal, en lugar del líder del grupo, administre
evaluaciones cuando sea posible.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO ACTUAL

Una cuestión metodológica común a los estudios de aceptabilidad del tratamiento es que sólo se
recopilaron calificaciones para los participantes que completaron el tratamiento.
camino medio. Las personas que abandonaron el tratamiento temprano pueden haber tenido diferentes
experiencias con camino medio o formación de habilidades en general. Un adicional de
La limitación es que este estudio evaluó la aceptabilidad del módulo para los participantes; Los
investigadores han observado que es difícil determinar si
Las evaluaciones subjetivas de aceptabilidad se corresponden con el comportamiento real.
(Hawkins, 1991). El grado en que la aprobación de las habilidades intermedias condujo
a un mayor uso de habilidades y si el uso de habilidades condujo a mejoras en las habilidades de los participantes.
Se desconocen las vidas. Los datos cualitativos apoyan la idea de que
participar en el camino intermedio condujo a un mejor funcionamiento familiar; sin embargo,
Se requiere una evaluación sistemática de los resultados posteriores al camino intermedio para extraer
conclusiones firmes sobre el impacto conductual del módulo.
La adherencia al tratamiento se evaluó sólo en uno de los tres sitios (Long
Island), y fue evaluado mediante el autoinforme del facilitador en lugar de mediante observación
independiente. Sin embargo, el 78% de los participantes eran de este sitio, y
El colíder de este grupo de capacitación de habilidades fue un desarrollador de la educación media.
módulo de ruta.
Finalmente, la generalización fue limitada porque la muestra de participantes fue
predominantemente blancos y de un entorno económico de clase media alta. El pequeño número de
participantes minoritarios (que recibieron tratamiento en un hospital del centro de la ciudad) hace difícil
sacar conclusiones sobre
¿Qué papel desempeñan, si es que lo hay, la etnicidad y el estatus socioeconómico en la aceptación de
un participante para encontrar un camino intermedio?
FUTURAS INVESTIGACIONES E IMPLICACIONES CLÍNICAS

A pesar de estas limitaciones, el estudio actual proporciona apoyo preliminar para el uso del camino
intermedio como parte del entrenamiento de habilidades DBT para adolescentes.
A la espera de los resultados de los próximos ensayos controlados aleatorios sobre DBT en adolescentes
realizados por Marsha Linehan y sus colegas (Collaborative Adolescent
Research on Emotions and Suicide [CARES]) y por Mehlum y colegas (Mehlum et al., 2014), los estudios
de desmantelamiento podrían examinar la
Contribución específica del camino intermedio a la eficacia de la DBT para adolescentes.
Al evaluar la contribución del camino intermedio, una vía de investigación
175
Lo que sugiere el presente estudio es un examen de la relación entre las calificaciones

de utilidad y las mejoras funcionales. Miller y colegas (2000) han examinado la
relación entre las calificaciones de los adolescentes sobre la utilidad de las
habilidades y la mejora en las correspondientes áreas problemáticas de la vida. De
manera similar, Neascui, Rizvi y Linehan (2010) han examinado el uso de habilidades
estándar de DBT como mediador de los resultados del tratamiento. Ambos estudios
sugieren que las percepciones de utilidad y uso de las habilidades se correlacionan
o median con mejoras en el funcionamiento.
El presente estudio plantea la cuestión de si la mejora percibida en el
funcionamiento familiar atribuida al camino intermedio corresponde a una reducción
de la autolesión adolescente y otras conductas disfuncionales.
El funcionamiento familiar se considera un objetivo vital del tratamiento en DBT para
adolescentes porque se ha demostrado que las interacciones familiares problemáticas
aumentan el riesgo de suicidio (ver Woodberry, et al., 2002, para una revisión).
Los hallazgos sobre el valor que los participantes otorgaron a la validación
pueden informar el trabajo de los médicos que trabajan con familias, dentro y fuera
de DBT. Para familias muy conflictivas y en las que la excitación emocional negativa
es generalizada, enseñar la habilidad de la validación puede ser una herramienta
poderosa para mejorar el funcionamiento familiar. Los hallazgos del estudio actual
respaldan la inclusión de habilidades intermedias en DBT con adolescentes.
Si bien los resultados son preliminares y se derivan de investigaciones no
experimentales, las altas calificaciones de utilidad percibida de las habilidades
intermedias sugieren que los participantes las encontraron de valor y utilidad únicos.
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178
Terapia dialéctica conductual para personas suicidas

Adolescentes latinas: suplementario
Corolarios dialécticos y
Objetivos del tratamiento
MIGUELINA GERMA´ N, Ph.D.*

HEATHER L. SMITH, Ph.D.
CAMILA RIVERA MORALES, MA
GARNETTA GONZA´ LEZ, BA
LAUREN A. HALICZER, MA
CHLOE HAAZ, MS
ALEC L. MILLER, Psy.D.
El objetivo principal de este artículo es describir los patrones de comportamiento
extremos que los autores han observado en el tratamiento de adolescentes latinas con
tendencias suicidas y de sus padres en el marco de la terapia dialéctica conductual (DBT).
Estos patrones extremos, llamados corolarios dialécticos, sirven para complementar
los dilemas dialécticos adolescente/familia descritos por Rathus y Miller (2002) como
parte de la terapia conductual dialéctica para adolescentes suicidas con rasgos de
personalidad límite. Los corolarios dialécticos propuestos son “vieja escuela versus
nueva escuela” y “sobreprotección” versus “subprotección”, y se describen en
profundidad. También identificamos objetivos de tratamiento específicos para cada
corolario y discutimos técnicas terapéuticas destinadas a lograr una síntesis entre las
polaridades que caracterizan cada corolario. Por último, sugerimos estrategias clínicas
a utilizar cuando los terapeutas llegan a un punto muerto terapéutico con la pareja
padreadolescente (es decir, fracasos dialécticos).
PALABRAS CLAVE: Adolescente latina; intento de suicidio; tratamiento;

cultura; trauma; crianza de los hijos; Hispano; terapia dialéctica conductual
Centro Médico Montefiore/Facultad de Medicina Albert Einstein, Bronx, Nueva York. Dirección de envio :
*Departamento de Pediatría y Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento, Montefiore Medical Center/
Albert Einstein College of Medicine, 3307 Bainbridge Avenue, 1st Floor, Bronx, NY 10467, Bronx, NY 10467. correo
electrónico: mgerman@montefiore.org AMERICAN JOURNAL
DE PSICOTERAPIA, vol. 69, núm. 2, 2015
179
INTRODUCCIÓN
En 2011, el Sistema de Vigilancia de Riesgos de Comportamiento Juvenil encontró

que el 21% de las adolescentes latinas consideraron seriamente un intento de suicidio
(SA) durante los últimos 12 meses y el 14% había realizado al menos un intento de
suicidio (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades). Estas tasas de SA
fueron más altas que las de las adolescentes afroamericanas (8,8%) y caucásicas
americanas (7,9%). En el Programa de Depresión y Suicidio de Adolescentes del Centro
Médico Montefiore en el Bronx, Nueva York, la mayoría de los pacientes son
adolescentes latinas. Nuestro equipo realizó estudios con adolescentes latinas, padres
y médicos tratantes con el objetivo de mejorar nuestro protocolo de tratamiento para
este grupo de alto riesgo (Germań, Gonza´lez, & RiveraMorales, 2013; Germań,
Haaz, Haliczer , Bauman y Miller, 2013).
Un tratamiento prometedor para las adolescentes latinas con tendencias suicidas
es la terapia dialéctica conductual (DBT), un tratamiento basado en evidencia
desarrollado originalmente para adultos con trastorno límite de la personalidad (TLP)
que tenían tendencias suicidas crónicas (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon y Heard,
1991). ; Linehan et al., 2006; Van den Bosch & Verheul, 2007; Verheul et al., 2003).
Rathus y Miller (2002) adaptaron la terapia dialéctica conductual para su uso con
adolescentes. Los estudios que comparan la TDC con condiciones de tratamiento
habitual han mostrado resultados prometedores en la reducción de la conducta de
autolesión deliberada, las hospitalizaciones psiquiátricas, la ideación suicida, la
depresión, la desesperanza y la sintomatología del trastorno límite de la personalidad
(Mehlum et al., 2014; Rathus & Miller, 2002).
Marsha Linehan (1993) propuso que los individuos que participan en conductas
autolesivas (NSSI) suicidas y no suicidas con un diagnóstico de TLP a menudo recurren
a patrones de comportamiento extremos, que en la DBT se denominan dilemas
dialécticos . Cuando ocurren estos patrones, el individuo cambia entre extremos
conductuales polarizados en un esfuerzo por regular su estado emocional. Sin embargo,
estos patrones son ineficaces y a menudo funcionan para regular excesiva o
insuficientemente las emociones y comportamientos del individuo y, por lo tanto, se
consideran "fracasos dialécticos". En consecuencia, Linehan (1993) desarrolló objetivos
de tratamiento para encontrar una síntesis entre los estilos conductuales extremos
disminuyendo estos comportamientos desadaptativos (p. ej., pasividad activa,
competencia aparente, autoinvalidación) y aumentando los comportamientos adaptativos
(p. ej., resolución activa de problemas, petición efectiva de ayuda). ayuda y
autovalidación). Véase Linehan (1993) para una revisión completa de los dilemas dialécticos originales
Al trabajar con adolescentes que tienen múltiples problemas y características de
TLP, Miller, Rathus y Linehan (2007) describieron patrones de comportamiento extremos
adicionales que eran de naturaleza transaccional y ocurrían
180
DBT para adolescentes latinas suicidas
entre el adolescente y su entorno. Identificaron tres dilemas dialécticos específicos del trabajo
con adolescentes y sus padres (es decir, indulgencia excesiva versus control autoritario,
normalizar comportamientos patológicos versus patologizar el comportamiento normativo, y
fomentar la dependencia versus forzar la autonomía). Estos dilemas dialécticos han sido útiles
para conceptualizar los patrones de comportamiento problemáticos de los adolescentes y sus
padres y para formular objetivos de tratamiento apropiados.
Con base en los hallazgos de nuestra investigación y observaciones clínicas de

adolescentes y familias latinas, los autores actuales amplían los dilemas dialécticos
adolescentes existentes al proponer cor oriales dialécticos suplementarios observados con
frecuencia en familias latinas. Primero revisamos los dilemas dialécticos adolescente/familia
existentes y luego discutimos los corolarios dialécticos. Nuestros objetivos son proporcionar
interpretaciones adicionales de los dilemas de los adolescentes para fomentar una mejor
comprensión de los patrones de comportamiento extremos que pueden manifestarse en las
familias latinas e informar mejor nuestros objetivos y estrategias de tratamiento.
BREVE RESEÑA DE LOS DILEMAS DIALÉCTICOS DEL ADOLESCENTE1

EXCESIVA LENIENCIA VERSUS CONTROL AUTORITARIO
Los padres2 a menudo oscilan entre dos extremos en este dilema. La indulgencia excesiva
se refiere a que los padres son demasiado permisivos al imponer muy pocas exigencias de
comportamiento a sus hijos adolescentes. El control autoritario se refiere a lo contrario: que los
padres sean demasiado punitivos. Un ejemplo de indulgencia excesiva es cuando los padres
no imponen consecuencias si su hija falta a clases porque creen que puede involucrarse en
conductas de autolesión si recibe una consecuencia. Por lo tanto, los padres pueden sentirse
resentidos, impotentes, confundidos o culpables porque creen que su comportamiento como
padres no está en consonancia con sus valores personales. En este ejemplo, a medida que
pasa el tiempo y continúa la falta de aplicación de las consecuencias apropiadas por parte de
los padres, las secuelas emocionales y conductuales de la adolescente a menudo se
intensifican (por ejemplo, ahora falta a la escuela con más frecuencia, está reprobando todas
sus clases de la escuela secundaria y viola el toque de queda). ).
Con el tiempo, este comportamiento extremo normalmente cruza los límites de los padres
y puede resultar en una fuerte respuesta conductual para controlar la conducta del adolescente.
1
Para una revisión completa de estos dilemas y sus objetivos de tratamiento, consulte Miller, Rathus y Linehan
(2007).
2
Si bien el enfoque de este artículo involucra a las adolescentes latinas y sus padres, hemos observado que
las vacilaciones en el comportamiento extremo pueden ocurrir en otras personas además de los padres. De hecho,
estos dilemas pueden ocurrir entre dos padres, entre el adolescente y otros cuidadores, terapeutas, entrenadores,
así como dentro del propio adolescente.
181
otros comportamientos atroces. Entonces los padres pueden oscilar hacia el polo autoritario
(por ejemplo, pueden castigar al adolescente durante “todo el año escolar”),
independientemente de su ansiedad por empeorar las conductas de autolesión de su
adolescente. La respuesta autoritaria puede inducir desesperanza en el adolescente y a
menudo resulta en que el adolescente se dé por vencido y vuelva a involucrarse en
conductas de riesgo extremadamente alto (p. ej., NSSI).
CONDUCTA PATOLÓGICA NORMALIZADORA VERSUS NORMATIVA PATOLOGIZANTE

COMPORTAMIENTO
Este dilema implica que los padres se vuelvan insensibles, pasen por alto o minimicen
las conductas de alto riesgo de sus adolescentes (p. ej., autolesiones, abuso de alcohol,
conducir en estado de ebriedad) mientras patologizan o se concentran demasiado en las
conductas menos extremas o normativas de desarrollo de sus adolescentes (p. ej.,
cuestionar la autoridad, ocasionalmente faltar a una clase, experimentar con marihuana,
etc.). En este dilema dialéctico, resulta difícil para padres y adolescentes identificar cuáles
son las conductas adolescentes “normales versus anormales”. Muchas veces los juicios
de los padres han sido distorsionados por experiencias pasadas en las que su adolescente
intentó suicidarse o fue hospitalizado psiquiátricamente. Como resultado, su “brújula
parental” se vuelve torcida y a menudo necesitan ayuda para tomar decisiones parentales
que no dependan del estado de ánimo. Los padres se enfrentan a la lucha contra la
desensibilización ante las conductas nocivas de los adolescentes y a atenderlas
adecuadamente.
FOMENTAR LA DEPENDENCIA FRENTE A FORZAR LA AUTONOMÍA
Fomentar la dependencia se refiere a que los padres adopten conductas que sofocan
el movimiento natural del adolescente hacia la autonomía. Las conductas de los padres
que fomentan la dependencia (por ejemplo, cuidar excesivamente a sus hijos de diecisiete
años, no permitir que tengan citas) a menudo surgen del temor de los padres de que
permitir la independencia resultaría inevitablemente en una protección reducida de sus
adolescentes emocionalmente vulnerables contra resultados peligrosos (por ejemplo, otro
intento de suicidio). ). Por el contrario, forzar la autonomía se refiere a un cambio abrupto
en las expectativas y comportamientos de los padres que empuja al adolescente a
comportarse y funcionar de forma independiente con poca o ninguna guía de un adulto.
Los padres pueden aflojar o cortar dramáticamente los vínculos con su adolescente,
esperando que ella tome decisiones sobre temas como la terapia, la escuela y el uso de
medicamentos recetados. Las conductas parentales que fuerzan la autonomía pueden
resultar de que los padres se sientan desesperados, exasperados o agotados en respuesta
a las conductas problemáticas continuas del adolescente o pueden ser una función de una
acumulación del sistema familiar sobrecargado preexistente de los padres. Los padres
pueden oscilar de un extremo al otro. Por ejemplo, es posible que los padres no permitan
que su hija tenga citas hasta que tenga dieciocho años; sin embargo, al enterarse de que ha quedado emb
182
entonces puede echarla de la casa exigiendo que ahora se mantenga a sí misma y a su

hijo por nacer.
COROLARIOS DIALÉCTICOS ESPECÍFICOS DE ADOLESCENTES Y FAMILIAS LATINAS

El examen y la discusión de los hallazgos de nuestra investigación y las experiencias
clínicas con familias latinas dieron como resultado la formulación de dos patrones de
comportamiento extremos adicionales; nos referimos a ellos como corolarios dialécticos.
Estos corolarios dialécticos amplían los dilemas dialécticos adolescente/familia antes
mencionados específicamente para las adolescentes y familias latinas y brindan
interpretaciones adicionales de los patrones de comportamiento extremos.
Los corolarios dialécticos incluyen: 1) vieja escuela versus nueva escuela y 2)
sobreprotección versus desprotección.
Proponemos que la vieja escuela versus la nueva escuela tiene sus raíces en
factores culturales y generacionales que posiblemente contribuyen a por qué algunas
adolescentes latinas, especialmente aquellas cuyas familias emigraron recientemente a
los Estados Unidos, se involucran en conductas suicidas con el tiempo. La
sobreprotección versus la desprotección está relacionada con padres latinos que han
experimentado abusos en el pasado o eventos adversos extremos que amenazan sus
vidas. Proponemos que la exposición de los padres a tales eventos tiene consecuencias
críticas para sus conductas parentales (Germań et al., 2013a). A continuación se
muestra una descripción detallada de estos nuevos corolarios dialécticos, ejemplos
clínicos, objetivos de tratamiento y técnicas terapéuticas recomendadas para abordar
de manera más efectiva el cambio en las adolescentes latinas suicidas y sus familias.
COROLARIO DIALÉCTICO #1: LA VIEJA ESCUELA VERSUS LA NUEVA

ESCUELA
La vieja escuela se refiere a un estilo de crianza extremo en el que los padres tienen
una adherencia rígida e inflexible a las normas bajo las cuales fueron criados,
generalmente derivadas de su país de origen. Estas normas incluyen expectativas
sobre comportamientos, valores, prácticas de crianza e interacciones entre padres e
hijos apropiados para la edad. Incluso cuando los padres latinos se criaron en los EE.
UU., a menudo se adhieren estrictamente a las normas de sus padres inmigrantes3 .
Investigaciones anteriores han demostrado que las familias latinas tradicionales tienen
algunas normas sobre las prácticas de crianza, las interacciones entre padres e hijos y
valores que difieren de las normas estadounidenses. Por ejemplo, se espera que los
niños latinos muestren altos grados de control sobre sus comportamientos,
particularmente en público, y las prácticas normativas de disciplina parental a menudo
incluyen el uso de restricción física o castigo corporal (Barker, Cook y Borrego, 2010;
3
Reconocemos que las normas no sólo están influenciadas por la cultura sino también por la época específica
y el contexto del vecindario en el que se criaron los padres.
183
Calzada, 2010). Los investigadores también han descubierto que las familias latinas
enfatizan más el deber de los adolescentes de cuidar a sus hermanos menores en
comparación con las familias caucásicas (Fuligni y Pedersen, 2002). Un valor cultural
que tiene gran magnitud en las familias latinas es el respeto (es decir, respeto). En
general, el valor del respeto pone un mayor énfasis en la obediencia en comparación con
el valor americano del “respeto” (AndresHyman, Ortiz, Anez, Paris y Davidson, 2006).
Claramente, es importante que los médicos evalúen hasta qué punto los padres
latinos con los que trabajan se adhieren a estas normas tradicionales y no hagan
suposiciones sobre los valores y comportamientos de los padres. La investigación
realizada en nuestra clínica con nuestra población latina ha puesto de relieve la
importancia que se otorga al valor del respeto en la relación padresadolescentes (Germa
ń et al., 2013a). Específicamente, observamos que a los adolescentes se les enseñó a
no cuestionar, discutir o negociar con sus padres dado que esta forma de interacción se
consideraba irrespetuosa cuando los padres estaban creciendo. Para los padres que se
adhieren a estas normas latinas de la vieja escuela, la violación de estas expectativas
por parte de sus hijos adolescentes se percibe como una desviación dentro del sistema
familiar, inaceptable para los padres y los miembros de la familia extendida, y percibida
como potencialmente peligrosa por los padres, especialmente si las familias viven en
barrios con alta criminalidad.
El polo de la vieja escuela también puede implicar una influencia significativa de los
miembros de la familia extendida. Algunos padres latinos informan que han sido criticados
por no poder controlar adecuadamente el comportamiento de sus hijos adolescentes o
por hacer que sus hijos adolescentes reciban tratamiento de salud mental. En
consecuencia, los padres informan que se sienten avergonzados por su familia extensa.
Este juicio a menudo lleva a los padres a guardar para sí mismos sus luchas de crianza
y/o a no participar en el tratamiento de su adolescente. Como tal, la desviación de los
valores de la vieja escuela puede resultar en que los padres latinos desarrollen
distorsiones cognitivas de sí mismos como “débiles” o “fracasos”.
Proponemos que la estricta adhesión al polo de la vieja escuela puede ser un factor
que contribuya al desarrollo del patrón de comportamiento dialéctico llamado control
autoritario. Como se señaló anteriormente, los padres que manifiestan este
comportamiento parental extremo reprimen el creciente deseo de autonomía de sus hijos
adolescentes y aplican castigos excesivos u otros métodos para ejercer control. Con
base en investigaciones clínicas (Germań et al., 2013a, 2013b), encontramos que los
padres de adolescentes latinas con tendencias suicidas a menudo limitan la autonomía
de sus adolescentes antes de que comiencen a involucrarse en conductas de autolesión
(por ejemplo, muchas de nuestras adolescentes latinas informaron no poder participar en
actividades después de la escuela, ir al parque o comprar después de la escuela con
amigos, asistir a fiestas no familiares o tener citas). Los padres latinos a menudo expresaban la creencia
184
Los comportamientos de los padres eran normativos, considerando lo que era típico de la
época y el lugar en que fueron criados. Los investigadores han informado que en Puerto
Rico, la República Dominicana y otros países latinos de donde inmigraron las familias de
nuestro programa, estructuras y prácticas sociales alternativas permitieron a los adolescentes
socializar con sus pares (es decir, grandes redes familiares extendidas); sin embargo, en el
proceso de inmigración a Estados Unidos, estas redes a menudo se perdieron (Kulberg et
al., 2010; Peña et al., 2011).
La nueva escuela se sitúa frente a la vieja escuela en este corolario dialéctico y se refiere
a una adhesión rígida a la era actual y a las normas, valores, prácticas parentales e
interacciones entre padres e hijos de la cultura dominante. Las adolescentes latinas en
nuestro programa generalmente se encuentran en este extremo del espectro.
Mientras que el polo de la vieja escuela involucra la influencia de miembros de la familia
extensa, el polo de la nueva escuela involucra la influencia de sus compañeros, maestros y
los medios de comunicación en los EE. UU. Las adolescentes latinas que asisten a escuelas
estadounidenses están más expuestas y en contacto con las costumbres sociales de cultura
dominante en comparación con sus padres, quienes pueden seguir teniendo mucha menos
exposición. En contraste con las normas tradicionales latinas descritas anteriormente, los
comportamientos normativos de los adolescentes en Estados Unidos incluyen un grado leve
a moderado de negociaciones con los padres y una tolerancia de los padres a una mayor
argumentación, citas, asistencia a fiestas y pijamadas (Steinberg, 2005).
Las adolescentes latinas incluidas en nuestros estudios a menudo comparaban sus
vidas con las de sus pares, muchas de las cuales también eran latinas pero provenían de
familias más aculturadas en las que se les concedía más autonomía (Germań et al., 2013a).
Las adolescentes latinas a menudo expresaron que sus padres “deberían” permitirles más
libertades (por ejemplo, asistir a fiestas con sus compañeros, tener el mismo [más tarde]
toque de queda que sus compañeros, etc.). Cuando a las adolescentes no se les concedían
estos privilegios, a menudo sentían que tenían el derecho. cuestionar y negociar
repetidamente con sus padres, ya que habían observado estas interacciones entre sus
amigos y sus padres. En consecuencia, muchas de nuestras adolescentes latinas participarían
en estos comportamientos restringidos y prohibidos (como las citas) en secreto. Proponemos
que esta fricción en creencias y valores lleva a padres y adolescentes a sentirse irrespetados
e invalidados, aumentando así sus niveles de conflicto entre padres y adolescentes. Durante
un período de meses o incluso años, este conflicto se volvió crónico. Se descubrió que la
tensión resultante, junto con los déficits de los adolescentes en la regulación de las
emociones, precipitaba con frecuencia las conductas suicidas de los adolescentes como
medio para escapar temporalmente de sus incómodos estados emocionales negativos. Este
comportamiento a menudo reforzó aún más la polarización entre los padres y sus hijos
adolescentes, lo que con frecuencia provocó que los padres asustados adoptaran un padre
aún más estricto.
185
régimen de ing. Por lo tanto, esta manifestación de la vieja escuela existe como
precipitante y consecuencia de las conductas suicidas del adolescente.
A veces, los médicos también entran sin darse cuenta en estas polaridades.
Muchas de nuestras adolescentes latinas desobedecieron las estrictas órdenes de sus
padres para poder ajustarse a las nuevas normas escolares. Mientras ocultaban tales
violaciones a sus padres, revelaban sus comportamientos a sus médicos (Germań et
al., 2013b). A su vez, algunos médicos describieron cómo desarrollaron un papel de
“guardianes del secreto” (es decir, tratar de mantener la relación terapéutica y la
confidencialidad del adolescente ocultando información a los padres, pero intentando
atender las preocupaciones de los padres y mejorar la comunicación entre padres y
adolescentes). Este dilema a menudo se complicaba aún más porque los médicos se
sentían arrastrados hacia un extremo u otro del continuo de la vieja escuela versus la
nueva escuela debido a sus propios antecedentes generacionales y culturales.
Según el protocolo estándar de DBT para adolescentes (Miller et al., 2007), es

comprensible que los médicos dediquen más tiempo a escuchar y validar la opinión del
adolescente en sesiones individuales. Por lo tanto, el terapeuta puede sentirse más
empático y propenso a reforzar las nuevas costumbres escolares del adolescente.
El médico debe tener cuidado de “honrar las costumbres de la vieja escuela” y validar
las preocupaciones de los padres cuando trabaja hacia una síntesis para resolver el
conflicto entre los padres y el adolescente; de lo contrario, los padres pueden sentirse
invalidados. Este sentimiento de invalidación de los padres puede fortalecer aún más
sus posiciones polarizadas, lo que a menudo resulta en un impasse terapéutico.
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO DE LA VIEJA ESCUELA versus la NUEVA ESCUELA : INCORPORACIÓN

ASPECTOS DE AMBAS CULTURAS
El objetivo del tratamiento para la vieja escuela versus la nueva escuela implica
ayudar a los padres y adolescentes a incorporar aspectos de ambas culturas
aumentando la validación y el pensamiento dialéctico.
Estrategias clínicas para Padres

Los médicos deben realizar al menos una sesión colateral que se centre en
fortalecer la relación con los padres. Si bien puede comenzar con las preocupaciones
de los padres sobre su hijo adolescente, el enfoque debe centrarse en una discusión y
validación de la experiencia infantil de los padres. Los médicos deben evaluar, intentar
comprender y validar las ventajas de los métodos de la vieja escuela.
Por ejemplo, el respeto enfatiza la obediencia y se ha relacionado con la crianza de
niños que son percibidos por los padres y la familia extendida como bien educados (es
decir, con buenos modales). Los niños que se adhieren a estos ideales culturales
exhiben comportamientos como no interrumpir a los adultos sin decir "disculpe", tener
una disposición educada y aceptar las decisiones de los padres con
186
poca o ninguna discusión. Los padres latinos que tienen hijos bien educados son
considerados “buenos padres” por los miembros de la familia extendida (Peña et al.,
2011). Reciben informes positivos de los maestros sobre el comportamiento de sus
hijos en la escuela y se preocupan menos de que sus adolescentes se metan en
problemas por desafiar a la autoridad, como la policía (Fuligni, Witkow y García, 2005).
Validar las cualidades positivas de estos métodos de la vieja escuela fortalecerá la
alianza del médico con los padres.
Después de que el médico sienta que el padre se siente más comprendido y
validado, debe discutir las posibles desventajas de las costumbres de la vieja escuela.
Por ejemplo, muchos padres latinos en nuestra clínica creen que administrar castigo
físico con un cinturón o un zapato es una práctica parental normativa porque se usaba
cuando crecían. Sin embargo, actualmente, en muchas partes de los Estados Unidos
(como el estado de Nueva York), el castigo corporal (es decir, golpear a un niño con
un objeto y dejar una marca) se define como excesivo, y la ley estatal exige que el
médico informe sobre tales castigos. incidentes a los servicios de protección infantil.
Por lo tanto, si bien el castigo corporal puede tener como objetivo inculcar respeto o
disminuir la mala conducta infantil, puede tener consecuencias adversas tanto para
los padres como para los adolescentes (por ejemplo, agencias de bienestar infantil
que realizan investigaciones). Los médicos pueden validar el deseo de los padres de
criar a un niño respetuoso y con buenos modales, al tiempo que destacan que el
comportamiento parental en sí no es eficaz en este entorno cultural actual.
Para ayudar a los padres a validar la experiencia de sus adolescentes,
recomendamos que los médicos los impulsen a reflexionar sobre cómo se sintieron
cuando eran adolescentes cuando percibían que sus padres eran demasiado
restrictivos. Este diálogo ayuda a aumentar la atención plena de los padres al ayudarlos
a establecer paralelismos entre cómo se sintieron en el pasado y cómo se siente su
adolescente actualmente. Para provocar una respuesta más empática hacia sus
adolescentes, anime a los padres a reflexionar sobre sus propios años de adolescencia
y cómo la excesiva restricción de sus padres puede haber impactado negativamente
las relaciones. También es importante alentar a los padres a considerar cómo debe
ser para su hijo adolescente luchar con múltiples conjuntos de normas culturales.
Destacar este patrón intergeneracional y los desafíos de vivir dentro de dos
culturas puede fomentar el pensamiento dialéctico. Los médicos deberían ayudar a los
padres a encontrar la superposición entre los enfoques de crianza de la vieja escuela
y los de la nueva escuela, con suerte traduciéndolos en una síntesis. Por ejemplo, una
solución inicial intermedia puede ser permitir que su adolescente “gane” privilegios; el
adolescente puede pasar tiempo con sus compañeros después de la escuela siempre
que mantenga un cierto promedio de calificaciones y cumpla con un toque de queda
durante un mes. Suponiendo que esto tenga éxito, el médico puede trabajar con la
pareja para negociar mayores compromisos. Estas estrategias tienen como objetivo construir una
187
Alianza de confianza entre el médico y los padres, que es clave para apoyar el tratamiento del
adolescente.
Estrategias clínicas para Adolescentes

De manera similar a las estrategias utilizadas con los padres, es importante que los médicos
comiencen por obtener una “perspectiva de ubicación” de los adolescentes para comprender
completamente sus experiencias actuales. Los médicos deberían empezar por reconocer y validar
las ventajas de las nuevas formas escolares (por ejemplo, aprender a ser más independientes prepara
a los adolescentes para la edad adulta, las citas ayudan a los adolescentes a desarrollar habilidades
para relacionarse). Luego, los médicos pueden explorar las posibles desventajas asociadas con
permanecer en este polo y también discutir los posibles pros y contras de las prácticas de la vieja
escuela. El clínico debe ayudar al adolescente a identificar el tipo de relación que desea con sus
padres y describir cómo mantener conductas consistentes únicamente con las nuevas costumbres
escolares no está en consonancia con el logro de este objetivo. Se anima a la adolescente a considerar
empáticamente los pensamientos y sentimientos de sus padres (p. ej., cómo se pueden sentir sus
padres cuando ella ignora las reglas de la casa) mientras ella se concentra en lograr sus propios
objetivos (p. ej., un toque de queda más tarde). Además, es útil aumentar la empatía del adolescente
al considerar los desafíos de sus padres al vivir en un lugar nuevo con un conjunto diferente de valores
y normas culturales.
En última instancia, estas estrategias tienen como objetivo ayudar a los adolescentes de la nueva
escuela y a los padres de la vieja escuela a encontrar un camino intermedio y mejorar su relación.
[Consulte la Tabla 1 para obtener un resumen de estas estrategias.]
COROLARIO DIALÉCTICO #2: SOBREPROTECCIÓN VERSUS

SUBPROTECCIÓN
Tanto el polo de sobreprotección como el de subprotección parecen estar relacionados con un

subconjunto de padres latinos que estuvieron expuestos a abusos o experiencias cercanas a la muerte
que tuvieron consecuencias críticas para sus conductas parentales.
Usamos la frase “historial de trauma” para indicar experiencias de abuso sexual, físico o emocional o
amenaza de una experiencia cercana a la muerte o lesión grave cuando los propios padres eran niños
o adolescentes. Estas experiencias angustiosas pueden haber dado lugar al desarrollo de síntomas
de trauma, que a su vez pueden haber moldeado sus percepciones del mundo como “inseguro” o
“injusto” y provocado el desarrollo de uno de estos dos patrones extremos de respuestas cognitivas y
conductuales.
La sobreprotección se refiere a un estilo extremo en el que los padres mantienen una adhesión
rígida e inflexible a la noción de que el mundo es un lugar inseguro y peligroso. Esta noción informa
las percepciones de los padres sobreprotectores de que otorgarle a su adolescente más autonomía
o libertad para explorar
188
Tabla 1. COROLARIO DIALÉCTICO: ESCUELA VIEJA VERSUS ESCUELA NUEVA
Técnicas clínicas para padres. Técnicas clínicas para adolescentes.

Objetivo del tratamiento
Ayudar a padres y • Evaluación y validación de las experiencias • Evaluación y validación de las experiencias
adolescentes a pasadas de los padres • Explorar actuales de los adolescentes •
incorporar los pros y los contras de las normas de Explorar los pros y los contras de las
aspectos de ambas la vieja escuela • Explorar nuevas formas escolares
culturas. los pros y los contras de las nuevas • Explorar los pros y los contras de las
normas escolares • formas de la vieja
Aumentar la atención plena a escuela • Obtener el tipo de
pensamientos y sentimientos sobre el comportamientos y relaciones que los
impacto negativo de las desventajas adolescentes desean de sus padres
de las normas de la vieja escuela en la en el presente •
relación pasada con los padres. Aumentar la atención plena de
• pensamientos y sentimientos sobre la
Incrementar las habilidades de toma de relación entre padres y
perspectiva sobre las experiencias adolescentes. • Aumentar las habilidades
actuales de los adolescentes al para tomar perspectiva sobre la
navegar la vieja y la nueva escuela. experiencia de los padres de tener
normas que navegar entre la vieja y la nueva escuela.
• Obtener objetivos actuales para normas
la relación con el adolescente. • Aumentar la validación de los
• Aumentar la validación de los padres •
adolescentes. • Ayudar a los padres a negociar. Aumentar las habilidades de
pasos graduales hacia la concesión efectividad interpersonal
de autonomía a los adolescentes • Ayudar al adolescente a
negociar pasos incrementales para
ganar autonomía de los padres
el mundo exterior es potencialmente mortal. Esto a menudo se debe a la historia de

trauma de los padres. Estos padres se sienten abrumados por sentimientos de intensa
preocupación y, en consecuencia, son muy restrictivos en cuanto a lo que está permitido
y lo que no está permitido en términos del comportamiento de su adolescente. También
suelen citar su propia experiencia de trauma como “evidencia” o “justificación” de sus
conductas parentales sobreprotectoras. El incumplimiento por parte del adolescente de
estas reglas estrictas generalmente resulta en el castigo excesivo que se observa en el
patrón parental dialéctico original de control autoritario.
Los padres sobreprotectores tienden a no responder y a veces a ponerse a la

defensiva ante los esfuerzos de los médicos por introducir actividades normativas y
supervisadas en la vida del adolescente. Por ejemplo, un médico puede incitar a los
padres sobreprotectores a considerar llegar a un acuerdo con la adolescente permitiéndole
pasar tiempo con amigos después de la escuela, siempre y cuando un adulto los supervise.
Los padres aún pueden insistir en que ésta es una solicitud inaceptable porque no pueden
confiar en que ningún adulto ajeno a su familia proporcione la supervisión adecuada (por
ejemplo, los padres se niegan a permitir que el adolescente se una al equipo de atletismo
de la escuela). Los padres que mantienen esta postura sobreprotectora no consideran
que sus preocupaciones sean desproporcionadas con respecto al riesgo involucrado; en consecuencia, el
189
Puede sentirse invalidado por los intentos de negociación del médico y del adolescente. En
consecuencia, a estos padres les resulta difícil implementar las habilidades específicas de
validación y toma de perspectiva de la DBT. Proponemos que la sensación de peligro
omnipresente de los padres puede estar impulsándolos a responder de esta manera poco
receptiva e inflexible. En este extremo del espectro, los padres ven a sus hijos adolescentes
como vulnerables y sin capacidad para mantenerse a salvo.
Frente al polo sobreprotector existe el polo subprotector, que se refiere a una visión
extrema del mundo como algo inherentemente injusto e injusto. Los padres que se encuentran
en este extremo a menudo reflexionan sobre sus difíciles infancias, centrándose
incesantemente en su propio sufrimiento y dolor, y tienden a comparar su angustia pasada y
sus propios recuerdos dolorosos de experiencias abusivas o incluso traumáticas con los de
su adolescente actualmente suicida.
Los psicólogos sociales describen este proceso como una comparación social descendente
en la que individuos en circunstancias desafortunadas intentan mejorar su bienestar subjetivo
comparándolos con otros aparentemente menos afortunados (Wills, 1981). En consecuencia,
estos padres desprotegidos se involucran en la minimización e invalidación de su hijo
adolescente al considerar que la vida de su adolescente “no es tan mala” y tal vez incluso
notablemente mejor que su propia infancia. A menudo verbalizan explícitamente estos
pensamientos ante su adolescente y el médico tratante. Declaraciones como “ella es una
ingrata por tener una vida mejor” o “ella no recibe el sacrificio que tuve que hacer para criarla”
son típicas entre este subconjunto de padres. En este escenario, el adolescente parece servir
como un recordatorio o símbolo constante de un mundo injusto o de las relaciones abusivas
pasadas de los padres. Esta invalidación generalizada del adolescente a menudo lleva al
adolescente a encerrarse, a sentirse incomprendido y crea sentimientos injustificados de
vergüenza, autoinvalidación y una creciente desregulación emocional y conductual.
La desprotección puede manifestarse por la minimización por parte de los padres del
peligro que rodea la ideación suicida actual de su adolescente y sus conductas suicidas
pasadas. Incluso con el conocimiento de los intentos previos de su adolescente de sufrir una
sobredosis o participar en conductas autolesivas no suicidas, los padres en este polo pueden
no tomar las medidas de precaución indicadas por el médico para mantener a su adolescente
seguro guardando bajo llave medicamentos y objetos punzantes.
La desprotección también puede implicar la negativa de los padres (o una participación
mínima o ambivalente) en el tratamiento del adolescente.
Otro aspecto de este corolario dialéctico incluye que los padres carguen a sus
adolescentes con responsabilidades propias de las adultas que a menudo parecen similares
al dilema dialéctico que obliga a la autonomía. Rathus y Miller (2000) postulan que los padres
en el polo de la autonomía forzada cortan o aflojan los vínculos con sus
190
adolescente porque se sienten abrumados por las conductas suicidas de su hijo adolescente
o porque quieren obligarlo a madurar más rápidamente. Nuestra hipótesis es que los padres
que desprotegen se involucran en conductas de tipo forzado a la autonomía con sus hijos
adolescentes porque están motivados por sus propias experiencias extremas de abuso o
trauma en la infancia. Por ejemplo, en el polo de desprotección, los padres cargan a sus
hijos adolescentes con deberes que son parcialmente similares a los que les impusieron
cuando eran niños (por ejemplo, cuidar excesivamente a los hermanos menores, atender el
hogar). Este paralelo lo demuestran las declaraciones de un padre: "Cuando tenía 14 años,
tenía que cuidar a todos mis hermanos, limpiar la casa todos los días y cocinar, así que no
podía pasar tiempo con mis amigos". Dentro de este escenario, estas responsabilidades
impuestas al adolescente son lo suficientemente diferentes de las propias de los padres
cuando eran niños como para comunicarlas al adolescente como “más fáciles” y, por lo
tanto, justas. Por lo tanto, si bien las conductas parentales tanto en el dilema dialéctico de
autonomía forzada como en el corolario de desprotección pueden presentarse de manera
similar, las motivaciones subyacentes a la conducta parental difieren y, por lo tanto, deberían
tener diferentes objetivos de tratamiento.
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO SOBREPROTECCIÓN FRENTE A SUBPROTECCIÓN : MODIFICACIÓN

COGNICIONES PADRES MALADAPTADAS
El objetivo inicial del tratamiento para ambos polos es modificar las cogniciones
parentales desadaptativas para facilitar patrones y comportamientos de pensamiento más
dialécticos. Para los padres en el polo sobreprotector, los médicos deben abordar su
desconfianza generalizada hacia otras personas, así como sus pensamientos acerca de
que sus adolescentes son incapaces de aprender a mantenerse seguros.
Los padres del polo desprotegido se diferencian de los del polo sobreprotector en que a
menudo consideran que los demás, incluidos sus propios hijos, “lo tienen más fácil” que
ellos durante su adolescencia. Por lo tanto, es importante: 1) aumentar la atención de los
padres y la
aceptación de los efectos de su pasado en sus conductas parentales actuales,
2) aumentar el uso de las habilidades de efectividad interpersonal por parte de
los padres y 3) aumentar el uso de las habilidades del “camino intermedio” ( ej.,
validación, pensamiento dialéctico y comportamiento).

En primer lugar, es fundamental ayudar a los padres a encontrar sus “mentes sabias”4
para evaluar qué funciona y qué no en sus interacciones con sus hijos adolescentes. En
segundo lugar, resaltar los patrones de crianza intergeneracionales, especialmente aquellos que
4
La mente sabia es un estado mental que representa la síntesis de las partes emocional y lógica de la
el cerebro. DBT anima a las personas a tomar decisiones importantes utilizando su mente sabia.
191
Los padres experimentados como perturbadores durante su adolescencia, a menudo

aumentan la empatía por su adolescente en el momento presente. En tercer lugar, es
importante que los médicos presten atención a los indicadores de los antecedentes de
abuso, trauma y problemas de salud mental de los padres. Los médicos pueden validar
las experiencias pasadas de los padres utilizando la teoría biosocial, que reconoce las
vulnerabilidades emocionales de los padres así como sus experiencias en entornos
invalidantes. Los médicos pueden replantear las conductas sobreprotectoras de los
padres como intentos de proteger a sus hijos adolescentes de los tipos de experiencias
adversas que experimentaron durante su juventud. El objetivo es que los padres trabajen
para lograr un estilo de crianza autoritario, de modo que recompensen a sus adolescentes
por conductas efectivas mediante un aumento de privilegios apropiado para su desarrollo
(por ejemplo, pasar tiempo con compañeros aprobados, unirse al equipo de atletismo de
la escuela, etc.). Al mismo tiempo, el médico ayuda a los padres a aumentar su atención a
los impulsos de restringir la autonomía de su adolescente cuando experimentan
"desencadenantes" de su historia de trauma; esta exposición a menudo resulta en que los
padres apliquen castigos extremos, establezcan reglas excesivas y restrinjan la
independencia de sus hijos adolescentes.
Para los padres que desprotegen, los médicos pueden replantear los comportamientos
negligentes o enojados de los padres como signos de agotamiento y necesidad de ayuda.
Además, los médicos deben evaluar las cogniciones desadaptativas de los padres hacia
sus hijos adolescentes (p. ej., “¿Por qué estás tan triste? Cuando yo tenía tu edad tuve
que criar a mis cinco hermanos y abandonar la escuela. Todo lo que te pido que hagas es
"Es cuidar a tu hermano después de la escuela. Ojalá lo tuviera tan fácil cuando tenía tu edad".
Aumentar la atención de los padres sobre el impacto de su abuso o trauma pasado en sus
juicios y comportamientos actuales es clave para cambiar estas cogniciones. Al mismo
tiempo, los médicos deben ayudar a los padres a encontrar una síntesis honrando las
verdades en sus perspectivas y en las de sus hijas. El objetivo es que los padres aprendan
cómo identificar los desencadenantes de su abuso o trauma pasado que afectan las
prácticas parentales actuales y cómo aplicar habilidades para afrontar sus emociones
intensas.
Si bien sugerimos que los médicos evalúen y aborden las influencias del trauma de los
padres en el contexto de la terapia del adolescente, los médicos deben tener cuidado de
abstenerse de tratar directamente a los padres. Los padres pueden y deben ser remitidos
a su propia terapia individual. El médico individual del adolescente debe colaborar con el
proveedor de atención médica de los padres para facilitar la comunicación activa y el
progreso hacia los objetivos del tratamiento. Desafortunadamente, muchos de estos padres
tienen dificultades para dar seguimiento a las derivaciones y, por lo tanto, los médicos
pueden enseñar habilidades de tolerancia al malestar en DBT (p. ej., técnicas de
autocalmado y distracción) a los padres en ambos polos para
192
Tabla 2. COROLARIO DIALÉCTICO: SOBREPROTECCIÓN VERSUS

SUBPROTECCIÓN
Técnicas clínicas para

Objetivo del tratamiento Técnicas clínicas para padres. adolescentes.
Objetivo: Modificar el esquema • Observar señales de la historia de trauma • Mejorar las habilidades de
parental de otros (es de los padres mientras evalúa efectividad interpersonal
decir, las personas nunca las experiencias pasadas de los • Intervenir con el entorno • Aumentar
son dignas de padres. • Validar las las relaciones saludables de
confianza) y modificar experiencias pasadas de los padres los adolescentes con sus
el esquema parental del usando compañeros, maestros y parejas
adolescente (es decir, un la teoría biosocial. • Validar las románticas
adolescente incapaz de cogniciones de los padres sobre • Aumentar las rutinas y actividades
aprender a mantenerse a sentirse incomprendidos y prosociales fuera del hogar •
salvo) para que sea a) replantear las conductas Enseñar
menos rígido y parentales “sobreprotectoras” como si habilidades de autocuidado •
más flexible Objetivo: Modificar los padres intentaran proteger a los Mejorar las habilidades de
el esquema parental adolescentes de lo malo. cosas que les regulación emocional
de otros (es decir, , sucedieron en su juventud o; b)
todos los demás lo tenían replantear las conductas parentales
muy fácil) y de adolescente “poco protectoras” como si los
(es decir, el adolescente padres estuvieran agotados y
debería poder necesitaran ayuda. • Evaluar las cogniciones
manejar las responsabilidades de los padres sobre el entorno (p.
de un adulto) para ser ej., ¿Creen los padres que las
menos rígido y más flexible actividades supervisadas después
de la escuela son “lo suficientemente
seguras” para los adolescentes? ¿Creen
los padres que recibieron un trato
“injusto”? tomar parte en la vida y su
adolescente lo tiene “mucho
más fácil” que ellos?) • Incrementar la
atención al impacto del trauma
pasado en los
comportamientos parentales actuales
• Remitir
a los padres a terapia individual • Enseñar
habilidades de tolerancia a la angustia •
Incrementar las habilidades para tomar
perspectiva sobre las
experiencias actuales de los
adolescentes • Obtener objetivos
actuales para la relación con los
adolescentes. • Aumentar la validación de los adolescentes. • Ayudar a los padres a cambiar los comportamiento
Úselo cuando se activen ciertos desencadenantes de su trauma pasado (consulte la Tabla 2

para obtener un resumen).
Estrategias clínicas para Adolescentes

Para los adolescentes sobreprotegidos y desprotegidos, es útil no sólo aumentar las
relaciones saludables con sus pares, maestros y parejas románticas, sino también rutinas y
actividades prosociales fuera del hogar. Esto debe hacerse lentamente y con el apoyo de los
padres, ya que tales actividades pueden desencadenar accidentalmente respuestas
desadaptativas de los padres profundamente arraigadas y asociadas con el desarrollo y la
agencia de los adolescentes. Es útil enseñar al adolescente a utilizar sus habilidades de eficacia
interpersonal para comunicarse.
193
preferencias a sus padres, mientras explica cómo lograr este resultado positivo puede
afectar su estado de ánimo o comportamiento o hacer la vida de los padres más fácil
de alguna manera. Por ejemplo, “Si me permites unirme al equipo de softbol de la
escuela y practicar después de la escuela, eso me haría sentir mejor conmigo mismo
y me enseñaría a ser más responsable. Te llamaría antes y después de la práctica y
mantendría mis calificaciones en un promedio de “B” para permanecer en el equipo, lo
cual sé que es importante para ti y para papá”.
Puede ser necesario que los médicos intervengan en nombre del adolescente más
de lo que normalmente se recomienda para los médicos de DBT, quienes normalmente
dependen del uso de estrategias de consulta al paciente. Los médicos deben utilizar
en gran medida otros recursos que brinden a los padres apoyo adicional (por ejemplo,
tratamiento de salud mental, administración de casos y servicios de relevo, ayuda
financiera, vivienda y/o recursos legales). Además, el médico puede ayudar a la
adolescente a encontrar apoyo y validación adicionales identificando actividades y
lugares existentes aprobados por los padres dentro de su comunidad (p. ej., iglesia u
otra institución religiosa, centro recreativo comunitario, miembro de la familia extendida
o el hogar de un hermano adulto mayor).
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO ALTERNATIVOS PARA CLÍNICOS QUE
NO PUEDEN LOGRAR
LA SÍNTESIS DIALÉCTICA Hemos encontrado casos en los que los médicos no
pudieron lograr los objetivos de tratamiento sugeridos con padres y adolescentes. Si
bien no hay un marco de tiempo establecido para cuando un médico debe “renunciar”
o cambiar el curso de los objetivos de tratamiento sugeridos, en nuestra experiencia,
si un médico no puede ayudar a los padres a desarrollar las habilidades DBT sugeridas
durante la Etapa Uno del Tratamiento (es decir, 20 semanas ), la consecuencia suele
ser un aumento de los síntomas depresivos y de la desesperanza en el adolescente.
Después de reunirse con el equipo de consulta de DBT, el médico puede considerar
orientarse más hacia la aceptación y ayudar a la adolescente a aceptar radicalmente
(por ahora) que sus padres, a pesar de los mejores esfuerzos de todos, aún no son
capaces de validar su punto de vista o encontrar una síntesis.

En primer lugar, los médicos deben aceptar radicalmente que no pudieron alejar a
los padres de un polo extremo. En segundo lugar, los médicos deben ser conscientes
de sus juicios y sentimientos de frustración y deben seguir validando los desafíos de
los padres para encontrar una síntesis a través de sesiones colaterales. Estas sesiones
permiten al médico mantener una relación terapéutica y promover la voluntad de los
padres de permitir que el adolescente continúe con el tratamiento. Es importante que
los médicos inicien controles periódicos con los padres para evitar comunicarse
únicamente cuando el adolescente
194
y la familia están en crisis (por ejemplo, en respuesta al intento de suicidio de un

adolescente).
Técnicas clínicas para Adolescentes

Es importante no inducir desesperanza en el adolescente; más bien, el clínico
puede brindar psicoeducación al adolescente, explicándole las razones que pueden
haber obstruido la capacidad de los padres para volverse más dialécticos en este
momento. El médico trabaja con la adolescente para ayudarla a practicar no sólo la
autovalidación, sino también cómo validar el punto de vista de sus padres desde una
perspectiva biosocial. Esta es una habilidad que se le enseña a la adolescente en su
grupo semanal de habilidades DBT. También es importante ayudar a la adolescente
a identificar sus “errores de pensamiento” sobre las razones por las que ella y sus
padres no pudieron lograr una síntesis. Por ejemplo, en lugar de centrarse en las
atribuciones internas, “mi mamá no me permite unirme al equipo de baile porque no
se puede confiar en mí”, considere que “mi mamá no me permite unirme al equipo
de baile porque tiene miedo”. que algo malo me va a pasar”. Enseñar a los
adolescentes habilidades de tolerancia a la angustia y enfatizar la independencia que
les espera a muchos de ellos cuando cumplan 18 años puede ayudar a contrarrestar
la tendencia del adolescente a sentirse desesperado.
CONCLUSIÓN
Este artículo describió los corolarios dialécticos que observamos con frecuencia
en el tratamiento de adolescentes latinas con tendencias suicidas y sus familias. La
vieja escuela versus la nueva escuela resume comportamientos extremos alimentados
por normas del país de origen de los padres que chocan con la adaptación del
adolescente a las normas presentes en el entorno actual. La sobreprotección frente
a la desprotección representa conductas parentales extremas que se derivan de la
exposición temprana de los padres al trauma. Los objetivos de tratamiento sugeridos
se centran en mejorar las habilidades de atención plena, la validación, el pensamiento
dialéctico y la corrección de las distorsiones cognitivas. También hemos esbozado
sugerencias para ayudar a los médicos a gestionar los impases terapéuticos (es
decir, los fracasos dialécticos).
Es importante señalar que el corolario dialéctico entre la vieja escuela y la nueva
escuela puede estar presente en otras parejas de inmigrantes. Además, el corolario
dialéctico de sobreprotección versus desprotección puede aplicarse a padres de
otros orígenes culturales que experimentaron historias similares de trauma.
Esperamos que los corolarios dialécticos antes mencionados y los objetivos y
técnicas de tratamiento propuestos mejoren el protocolo estándar de DBT para
adolescentes y mejoren los resultados entre las adolescentes latinas con tendencias
suicidas y sus familias.
195
Agradecimiento: Los autores desean agradecer a Elizabeth CourtneySeidler, PhD, por su ayuda en
revisando el manuscrito.
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197
Mentalización y comportamiento dialéctico

Terapia
CHARLES R. SWENSON, MD* LOIS

W. CHOIKAIN, MD, M.Ed.#
La terapia dialéctica conductual (DBT) y el tratamiento basado en la mentalización

(MBT) son dos enfoques para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad
(TLP). Si bien la DBT tiene el mayor respaldo empírico, la MBT tiene una base de
evidencia pequeña pero significativa. La terapia dialéctica conductual sintetiza el
conductismo, la atención plena y la dialéctica, mientras que la MBT está
conceptualmente anclada en el psicoanálisis, la teoría del apego, la neurociencia
cognitiva y la psicopatología del desarrollo. Si bien provienen de orientaciones
sorprendentemente diferentes, los terapeutas de DBT y MBT comparten más
intervenciones y posturas de las que uno podría suponer. El supuesto ingrediente
activo central de MBT es la capacidad de mentalizar, que es crucial para la formación
de un apego seguro, y se cree que esta capacidad es débil e inestable en personas
con trastorno límite de la personalidad. Este artículo explora la cuestión de si la
mentalización ya está presente en la práctica de la DBT, si sería compatible con la
DBT conceptual y prácticamente, y si un enfoque en la mentalización sería útil para
los terapeutas de la DBT y sus pacientes.
PALABRAS CLAVE: Mentalización; terapia basada en la mentalización;

MBT, terapia dialéctica conductual; DBT, trastorno límite de la personalidad
INTRODUCCIÓN
El tratamiento basado en la mentalización (MBT) es un tratamiento psicosocial

para el trastorno límite de la personalidad (TLP) que ha obtenido un apoyo
significativo tanto en ensayos de investigación controlados (Bateman y Fonagy,
1999, 2001, 2003, 2008, 2009) como en una aplicación cada vez más generalizada
( Bateman y Fonagy, 2012). Si bien la MBT estructura el tratamiento en torno a
objetivos, acuerdos entre terapeuta y paciente y protocolos de planificación de
crisis, la característica definitoria y el supuesto ingrediente activo de la MBT es la mentalización. T
*
Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts, Departamento de Psiquiatría, Worcester, MA;
#Escuela de Medicina de Harvard, Departamento de Psiquiatría, Hospital McLean, Belmont, MA. Envío
DIRECCIÓN:Charles R. Swenson, MD, 110 Main Street, Northampton, MA 01060. correo electrónico:
c.robert.swenson@gmail.com
199
Los pacientes adoptan una postura curiosa y sin conocimiento, monitorean el apego
y la capacidad mentalizadora, y utilizan intervenciones destinadas a restaurar o
mantener la capacidad de mentalización de los pacientes. El terapeuta MBT comparte
una formulación de caso escrita con el paciente que destaca la forma en que los
problemas de mentalización fueron influenciados por apegos tempranos, han jugado
un papel en los patrones de relación y es probable que se manifiesten en la psicoterapia.
Además de la terapia individual, los pacientes reciben psicoeducación y ejercicios
estructurados para mejorar su comprensión sobre la mentalización.
Los pacientes participan en una terapia de grupo durante la cual mentalizan para
generalizar su capacidad.
Allen, Fonagy y Bateman (2008) han afirmado: . . .
Creemos que los terapeutas de todas las tendencias pueden beneficiarse de
una comprensión sólida de la mentalización y, además, que los pacientes
también pueden beneficiarse de esta comprensión, independientemente del
tipo de tratamiento que realicen. (pág. 20; cursiva del original)
Dado que la MBT cuenta con el respaldo de ensayos de investigación controlados,
que fue diseñada originalmente para tratar el trastorno límite de la personalidad y que
el enfoque de la MBT es el fortalecimiento de las capacidades del paciente, todas las
cuales son características de la terapia dialéctica conductual (Linehan, 1993) — La
mentalización puede ser de interés para los terapeutas de DBT.
Tanto la MBT como la DBT comparten algunos objetivos próximos: establecer una
relación de apego segura en la terapia, utilizar la empatía y la validación en una
relación recíproca, fortalecer las capacidades del paciente para reducir la desregulación
emocional y las conductas impulsivas, y mejorar la autoconciencia, el control de la
atención y el pensamiento flexible. en los contextos de las emociones y las relaciones.
Todo esto es especialmente interesante dado que MBT y DBT se derivan de

bases tan diferentes. El tratamiento basado en la mentalización proviene del
psicoanálisis, la teoría e investigación del apego y la psicopatología del desarrollo. La
terapia dialéctica conductual sintetiza enfoques basados en la aceptación, la ciencia
del comportamiento y la filosofía dialéctica. El tratamiento basado en la mentalización
tiene un enfoque más unitario que la DBT, y la MBT se centra en la inestabilidad en la
mentalización como problema subyacente en la personalidad límite. La terapia
dialéctica conductual no plantea un “problema subyacente”, sino que se centra en
cambiar conductas objetivo con una variedad de estrategias para abordar una
variedad de variables de control (Linehan, 1993). En esta revisión definiremos la
mentalización y especificaremos algunas de sus facetas esenciales, consideraremos
cómo los fundamentos conceptuales de MBT podrían influir en la importación de la
mentalización en DBT, escanearemos los paquetes de
200
Mentalización y terapia dialéctica conductual
Estrategias de DBT para ver si la mentalización ya existe en DBT y si sería

compatible con DBT, y considerar si el terapeuta y el paciente de DBT pueden
beneficiarse de un enfoque de mentalización y cómo.
¿QUÉ ES MENTALIZAR?
La mentalización es sorprendentemente difícil de entender, tal vez porque es

muy común y ubicua –“la capacidad que nos hace humanos” (Allen, Fonagy y
Bateman, 2008)–, pero denominada con un término desconocido. Además, un
conductista podría al principio retroceder ante el uso frecuente del término “estados
mentales”, ya que suena impreciso y como si se refiriera a entidades “mentalistas”
hipotéticas. De hecho, simplemente se refiere a constelaciones de cogniciones,
emociones, percepciones y sensaciones que se activan unas con otras. Por
ejemplo, los deseos y las intenciones son "estados mentales".
Como afirman Allen, Fonagy y Bateman (2008), “mentalizamos cuando somos
conscientes de los estados mentales en nosotros mismos o en los demás; cuando
pensamos en sentimientos, por ejemplo”. (pág. 3). “La esencia de mentalizar es
mantener la mente en la mente” (cursiva del autor, p. 4). Además: "De manera más
elaborada, definimos mentalizar como percibir o interpretar imaginativamente
conductas combinadas con estados mentales intencionales". (pág. 4). Entonces,
siempre que somos conscientes de que una conducta, propia o de otra persona,
es parte de un “estado mental”, parte de la mente, estamos mentalizando.
Consideremos un ejemplo que se utiliza a menudo en la enseñanza de la
mentalización. Si simplemente noto un evento fisiológico (“mi corazón se acelera”)
como un hecho, sin referencia a ninguno de mis estados mentales, no estoy
mentalizando. Mi conciencia es simplemente la conciencia de un hecho, una parte
de la realidad, sin un contexto "mental". Tan pronto como noto mi ansiedad o
pensamientos asociados, empiezo a mentalizarme. Si analizo más las posibles
causas de mi corazón acelerado y considero mis opciones en respuesta, estoy mentalizando más
El terapeuta MBT quiere promover una mentalización que esté basada en la
realidad, que sea comprensible con referencia a las intenciones, que sea rica en
contenido y que se sostenga en el contexto de afectos intensos y activación del apego.
Un autor de este artículo (CRS) se reunió con un paciente de 35 años en
psicoterapia. Se presentó con la preocupación de que su tendencia a ser demasiado
conciliadora con los demás estaba interfiriendo con sus esperanzas de alcanzar un
puesto directivo de alto nivel en su empresa. Una mañana, camino a una sesión
desde la sala de espera, mientras sostenía una taza de café, preguntó si podía
llevar café a la oficina. Estaba mentalizando implícitamente, adivinando
(erróneamente) que el terapeuta podría objetar. Si bien el terapeuta pensó que la
pregunta sonaba educada y respetuosa, también pensó que era un poco
sorprendente e innecesaria porque normalmente había
201
café durante las sesiones con ella. Al preguntarse por qué ella le había pedido permiso,
estaba mentalizando sobre su estado mental. Al iniciar la sesión, el terapeuta, desde una
postura de “no saber”, indicó a la paciente su sensación de sorpresa y la invitó a
considerar por qué sentía la necesidad de preguntar por el café. Él estaba haciendo una
suave indagación, invitándola a mentalizar explícitamente sobre sus intenciones y
preocupaciones. Bajo la suave presión de la indagación, la paciente respondió a la
defensiva, como si estuviera siendo atacada por el terapeuta. Estuvo brevemente en
riesgo de perder su capacidad de mentalizar, pero cuando se le aseguró que no se
pretendía atacar, comenzó a reflexionar (mentalizar) sobre su propio comportamiento
con respecto al café, y rápidamente lo conectó con su tendencia en el trabajo a ser
demasiado educada. y conciliador. En este tipo de mentalización recíproca, lo implícito
se hace explícito, y el proceso descrito, que incluía la indagación sobre uno mismo y el
otro, es típico cuando ambas partes mantienen la capacidad de mentalizar en psicoterapia.
Hace avanzar el proceso. Es cuando la mentalización falla cuando comienzan los
problemas, como veremos.
A estas alturas debe quedar claro que mentalizar es algo común. Cuando nos
preguntamos por qué de repente nos sentimos incómodos sin una causa obvia, o cuando
preguntamos por qué alguien dice algo que no entendemos, estamos mentalizando.
Cuando sabemos cuándo hablar y cuándo escuchar en una conversación, estamos
mentalizando. Mientras escribimos las palabras de este artículo ahora mismo, nos
mentalizamos imaginando cuál será su estado mental al leerlas.
¿Cuándo no nos estamos mentalizando? En primer lugar, si intentamos comprender

los orígenes geológicos de una gran roca en el centro de un campo, no estamos
mentalizando. Mentalizar es una construcción profundamente social. Aún así, a veces no
logramos mentalizarnos en las relaciones, lo que probablemente preparó el escenario
para dificultades interpersonales y emocionales. Los expertos en tratamientos basados
en la mentalización describen “estados prementalistas” en momentos en que la
mentalización se sale de control (Tabla 1). Si nosotros (como cliente) nos aferramos al
pensamiento de que alguien nos odia, a pesar de la evidencia de lo contrario,
consideramos (erróneamente) que nuestro pensamiento es idéntico a la realidad y
estamos operando en un modo de "equivalencia psíquica". El terapeuta MBT trabajaría
para llevar al paciente a un modo de mentalización. Cuando simplemente hablamos,
como cuando intelectualizamos, de una manera que sólo está vagamente relacionada
con la realidad y no está conectada con respuestas o valoraciones emocionales
auténticas; en otras palabras, si está “lleno de tonterías”, el terapeuta MBT podría
considerar que el hablante es en “modo de simulación” y trabajaría para pasar a un modo
de mentalización. Por último, si necesitamos proporcionar demostraciones concretas de
cómo nos sentimos o cómo se sienten los demás con respecto a nosotros en las comunicaciones interpe
202
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203
de sufrir o de que alguien deje todo para cuidar de nosotros, estamos operando
en una “postura teleológica”. Una vez más, el terapeuta MBT intentaría restaurar
la mentalización.
El terapeuta MBT intenta mantener una “postura mentalizadora” hacia el
paciente y hacia sí mismo. Esto implica varias características. El terapeuta es
curioso e inquisitivo y procede con una actitud de no saber. En otras palabras,
le interesa asumir que ciertos comportamientos surgieron de estados mentales,
pero sin asumir cuáles son esos estados antes de la investigación.
Intenta permanecer “cerca de la experiencia” en su pensamiento e investigación.
No busca “contenido” ni cataliza el conocimiento; está más interesado en
fomentar un proceso de mentalización. Invita repetidamente al paciente a
colaborar, mentalizando junto con él. El terapeuta mentalizador es relativamente
transparente y utiliza la autorrevelación de su propio proceso de pensamiento y
sus sentimientos al servicio de modelar su propio proceso de mentalización. Al
hacerlo, realza la naturaleza auténtica, recíproca, conversacional, flexible y
espontánea de la interacción.
Existe una mentalización cada vez menos hábil. Una mentalización más
hábil incluirá estas tres cualidades: precisión, riqueza y flexibilidad. Una
mentalización precisa significa que la comprensión que tiene el individuo de los
estados mentales (de uno mismo o de los demás) está relativamente cerca de
la realidad. Mentalizar con riqueza significa que la comprensión del individuo
está bien elaborada, con considerable detalle, tal vez invocando la historia y una
narrativa biográfica o autobiográfica significativa y coherente. Para que la
mentalización sea flexible significa que el individuo es capaz de considerar
varias formas de comprender la conducta de interés.
FUNDAMENTOS CONCEPTUALES DEL MBT E IMPLICACIONES

PARA MENTALIZAR EN DBT
El tratamiento basado en la mentalización y el concepto de mentalización
surgieron de tres fundamentos principales: el psicoanálisis, la teoría e
investigación del apego y la psicopatología del desarrollo. Partiendo de
fundamentos conceptuales tan diferentes de los que subyacen a la DBT, vale la
pena considerar si la mentalización trae consigo suposiciones y posiciones que
son ajenas a la DBT, incluso si la práctica parece transportable a una DBT.
tratamiento.
El tratamiento basado en la mentalización se deriva más claramente del
psicoanálisis e implica una investigación persistente de los estados mentales
conscientes e inconscientes que subyacen a una conducta determinada. El
terapeuta asume una “hoja de ruta” interna de representaciones y narrativas
mentales, y busca hacer explícito lo implícito, ya sea en él mismo o en su paciente. psicoano
204
Los enfoques alíticos para la comprensión de la patología límite se solidificaron en

la década de 1970 en torno a dos modelos: la psicología del yo y la teoría de las
relaciones objetales del desarrollo de Kernberg (1976), y la patología del yo de
Kohut (1977), centrándose en la patología resultante de fallos en la empatía en la
comprensión de la patología límite. desarrollo temprano. Si bien MBT no es un
simple descendiente de estos dos modelos, ya que incorpora la teoría del apego
y la neurociencia cognitiva, parece derivar elementos de ambas. Comparte la
elaboración de Kernberg de las representaciones mentales de los conceptos de
uno mismo y del otro, al mismo tiempo que comparte el enfoque de Kohut en la
empatía, la seguridad del apego y sus recreaciones en la relación psicoterapéutica.
El tratamiento basado en la mentalización se diferencia de las
conceptualizaciones y prácticas estándar del psicoanálisis, de modo que es el
modelo derivado psicoanalíticamente más accesible para el terapeuta DBT. Si
bien el terapeuta MBT persigue y promueve investigaciones sobre el “mundo
interior” inferido de representaciones y narrativas mentales, el objetivo no es
comprender el pasado, el presente y la transferencia. Su búsqueda es aumentar
la capacidad del paciente para mentalizar y mantener la mentalización en el
contexto de estados afectivos intensificados y apego hiperactivado. Él cree que
una mentalización más estable dará como resultado una mayor seguridad en el
apego, más flexibilidad y mayor libertad para explorar la vida y perseguir metas.
Si bien la capacidad de mentalizar es más compleja y multifacética que cualquier
habilidad de DBT en particular, el enfoque incesante en la adquisición y
generalización de una capacidad es familiar en DBT. La actitud de “no saber” del
terapeuta MBT cuando se acerca al paciente (y a sí mismo) es consistente con la
postura conductual de DBT que insiste en evaluar en lugar de asumir.
Al paciente psicoanalítico se le dan instrucciones para asociarse libremente,

no así en MBT. En psicoanálisis se anima al paciente a elaborar fantasías sobre
el analista, no así en MBT. Los psicoanalistas tienden a establecer una posición
terapéutica de relativa objetividad y neutralidad técnica; El terapeuta MBT es más
activo, más transparente, más revelador, más explícitamente empático y más
lúdico que el psicoanalista, más parecido a una postura de DBT. Cuando el
terapeuta MBT trabaja para “mentalizar la transferencia”, se refiere a esfuerzos
para alentar al paciente a elaborar percepciones, pensamientos y sentimientos
acerca del terapeuta, no al trabajo psicoanalítico más típico de iluminar e interpretar
la transferencia como una Proyección de relaciones pasadas sobre el terapeuta.
Todo lo cual deja una postura más cercana a la experiencia aquí y ahora, proceso
sobre contenido, que guarda cierta semejanza con la postura en DBT. Así como
uno puede agregar útilmente prácticas budistas de atención plena a su vida
secular sin
205
Al importar cualquier sistema de creencias budistas más elaborado (Thich Nhat

Hanh, 1996), un terapeuta DBT podría considerar agregar aspectos de mentalización
a su práctica sin importar sistemas de creencias psicoanalíticas conductualmente
distónicas.
La investigación orientada psicoanalíticamente del terapeuta MBT sobre una
conducta de interés toma una forma diferente a la investigación orientada
conductualmente del terapeuta DBT. El terapeuta MBT contextualiza el
comportamiento en una narrativa coherente del tipo que acompaña a las relaciones
de apego seguras y fomenta la continuidad de la reflexión para hacerlo. El terapeuta
DBT, si bien está interesado en las narrativas como una forma de captar y validar
la experiencia y las conductas del paciente, "rompe la narrativa en pedazos",
conductas discretas que pueden evaluarse como funcionales o disfuncionales y
luego modificarse o reemplazarse mediante tratamiento. Si bien las teorías de la
búsqueda de la narrativa coherente y la ruptura de la narrativa en pedazos
representan dos direcciones que pueden seguirse en el mismo tratamiento, los
terapeutas MBT se inclinan por la primera y los terapeutas DBT se inclinan por la
segunda.
Teoría e investigación del apego, comenzando con Bowlby (1982) y elaborada
por otros (Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978; Main, 1995; Meins, Fernyhough,
Russell, & ClarkCarter, 1998; Meins, Ferny hough, Fradley, & Tucker, 2001;
Fonagy, Gergeley, Turist, & Target, 2002), es el segundo fundamento de MBT. El
espacio prohíbe cualquier revisión significativa de esta área y su relevancia para
MBT, pero las líneas generales del argumento son las siguientes. Los cuidadores
con apego seguro tienden a imaginar e interpretar de manera precisa y flexible los
estados mentales del niño, respondiendo de una manera que ayude al niño a
comprender y manejar su propia angustia.
Es así como el apego seguro facilita el desarrollo de la mentalización (Fonagy, et
al., 2002), y el proceso de mentalización facilita el apego seguro. Un niño
angustiado envía una señal no verbal, como llorar, y el cuidador debe interpretar el
estado mental del niño y responder de una manera que sea a la vez contingente
(es decir, resonante) y marcada, o diferenciada como una versión metabolizada y
representada. de lo que el cuidador imagina como la experiencia del niño. Si el
cuidador es capaz de proporcionar este tipo de reflejo marcado y contingente
cuando el niño está emocionalmente angustiado, el niño entonces comienza a
desarrollar un sentido coherente de su propia experiencia a través del desarrollo
no sólo de una apreciación de cómo lo ve su cuidador, sino también de cómo lo ve
su cuidador. cómo se experimenta a sí mismo.
Las lecciones de la investigación del apego están en el centro de las
formulaciones y preocupaciones del terapeuta MBT. El terapeuta MBT intenta
mejorar tanto el apego como la mentalización proporcionando información marcada y
206
espejo contingente, que proporciona simultáneamente validación y perspectivas

alternativas sobre las experiencias del paciente. Al igual que el terapeuta DBT,
el terapeuta MBT equilibra una actitud de validar el punto de vista y la experiencia
del paciente, al mismo tiempo que promueve la apreciación de otros puntos de
vista para promover el cambio.
El terapeuta DBT supone que una relación de apego importante es
fundamental para la eficacia de la DBT. Basa su teoría de la causalidad de los
patrones de comportamiento límite en la hipótesis de que la desregulación
emocional del paciente surgió en el contexto de un entorno invalidante, que se
superpone considerablemente con la formulación MBT del entorno de cuidado
con deficiencias en la capacidad de respuesta, la sintonía y una marcada y
reflejo contingente. Y otorga alta prioridad a detectar interrupciones o fisuras en
la relación terapéutica, a validar las experiencias de los pacientes y a reparar la
relación una y otra vez. Si bien la DBT no incorpora un lenguaje asociado con
la teoría del apego como lo hace la MBT, los conceptos están presentes. Cuando
Linehan (1999) descubrió que los individuos que presentaban tanto un trastorno
límite de la personalidad como un trastorno por uso de sustancias tenían menos
probabilidades de formar un apego con sus terapeutas de DBT que aquellos que
presentaban un trastorno límite de la personalidad sin abuso de sustancias,
añadió abiertamente varias “estrategias de apego” a aumentar la fuerza del
vínculo (Linehan, et. al., 1999). Aunque los conceptos y la importancia del apego
ya están integrados en la teoría y la práctica de la DBT, aún puede ser valioso
para los terapeutas de DBT estudiar los hallazgos emergentes en esta área de
investigación tan activa.
El tercer pilar conceptual de la MBT es la psicopatología del desarrollo. La

capacidad de mentalizar sería un resultado esperado en un ambiente
suficientemente bueno, y se cree que las fallas en la mentalización se
correlacionan con casi todas las formas de psicopatología. Parece que el autismo
es el ejemplo más grave de psicopatología en el que la capacidad de mentalizar
está limitada de forma estable, presumiblemente debido a una base genética. El
paciente con patología antisocial grave muestra una limitación en la capacidad
de mentalización y el individuo muestra poca o ninguna apreciación del impacto
sobre los demás. Como se ha mencionado, la patología del trastorno límite de la
personalidad se explica por una debilidad variable en la capacidad de mentalizar,
agravada en estados de excitación emocional y apego activado. Además, los
investigadores del apego clasificarían a la mayoría de las personas con trastorno
límite de la personalidad como personas con una forma de apego inseguro
conocida como “apego desorganizado”. (Main y Salomón, 1986).
207
MENTALIZAR EN RELACIÓN CON LAS ESTRATEGIAS PRINCIPALES DE DBT
Ahora alineamos la compleja práctica de la mentalización junto con tres grupos generales de
estrategias en DBT: orientada al cambio, dialéctica y orientada a la aceptación. El paquete orientado
al cambio de la terapia dialéctica conductual se centra en estrategias de resolución de problemas,
que comienzan con la evaluación conductual utilizando el procedimiento de análisis de cadenas
conductuales. Desde una perspectiva MBT, la realización del análisis de la cadena conductual
puede entenderse fácilmente como una forma estructurada de mentalización. El terapeuta procede
manteniendo a raya todas las suposiciones preexistentes sobre el paciente mientras realiza una
investigación estructurada sobre los pasos de la cadena que conducen a la conducta problemática
y la siguen. La actitud de mente abierta y sin asumir se superpone con la postura mentalizadora. La
búsqueda colaborativa de sensaciones, percepciones, emociones y cogniciones relevantes,
enmarcada por la plantilla de la cadena conductual cronológica, es paralela al proceso colaborativo
utilizado por el terapeuta MBT y el paciente para mentalizar el comportamiento y la experiencia del
paciente mediante la elaboración de estados mentales. El terapeuta DBT considera una amplia
gama de explicaciones posibles a medida que avanza el análisis de la cadena conductual, de
acuerdo con la flexibilidad del mentalizador más hábil, y realiza una lluvia de ideas con el paciente
sobre posibles soluciones.
Un sello distintivo de la mentalización hábil es que los estados mentales se entienden como
representaciones de la realidad pero son distintos de la realidad. De manera similar, para el
terapeuta DBT, la cadena conductual, coconstruida por el terapeuta y el paciente, se considera una
plantilla, un trabajo en progreso, una herramienta útil para iluminar las variables de control. La
“historia” incrustada en la cadena es una “historia”, no es la realidad en sí misma y cambia a medida
que se agregan más datos. En conclusión, parece que el análisis de la cadena conductual en DBT
es una forma estructurada de mentalización desde la perspectiva del terapeuta MBT, similar a la
afirmación de Allen, Fonagy y Bateman (2008) de que la modificación cognitiva en la terapia
cognitiva basada en la atención plena (Segal, Williams , y Teasdale, 2002) puede verse como una
forma estructurada de mentalización.
Los terapeutas de MBT también emplean el análisis de cadenas para comprender la autolesión.
A diferencia de la DBT, el propósito no es encontrar y brindar soluciones conductuales al paciente.
En cambio, el terapeuta MBT ayuda al paciente a pensar en el contexto interpersonal de los intensos
afectos que llevaron al colapso de la mentalización. La autolesión se considera un subproducto de
los estados prementalistas (Tabla 1). Para remediar esta vulnerabilidad a la autolesión, el terapeuta
MBT pretende mantener el funcionamiento reflexivo en situaciones interpersonales para que el
paciente pueda identificar, evaluar y luego organizar soluciones a los problemas. En ambos modelos,
el terapeuta ayuda al paciente a tener una
208
manera organizada de evaluar una cadena de eventos, iluminar “la historia” y

considerar soluciones. Pero es más probable que el terapeuta DBT impulse y
refuerce la práctica de conductas hábiles como solución, mientras que el terapeuta
MBT permanece centrado en el funcionamiento reflexivo y la mentalización
sostenida, suponiendo que esto llevará al paciente a ser un solucionador de
problemas más eficaz en su vida. derecho propio.
Los terapeutas que utilizan MBT intentan establecer condiciones que sean
más propicias para la mentalización, para encontrar el equilibrio entre varias
dicotomías, para mantener un apego al terapeuta que no sea ni demasiado
caliente (hiperactivado) ni demasiado frío (desapegado), fomentando la
mentalización del yo. y de otros; y asegurar la mentalización de los procesos tanto
cognitivos como afectivos. Los terapeutas de MBT están tratando de encontrar "el
camino medio" (sin utilizar el término DBT) y también de encontrar el equilibrio
adecuado entre certeza y duda. La dialéctica es omnipresente en DBT, encuentra
caminos intermedios entre los extremos y promueve el equilibrio en el contexto de la desregulació
El dialéctico en DBT puede sentirse cómodo con el interés del terapeuta MBT por
el equilibrio en varias dimensiones y en el gran respeto por la improvisación, la
creatividad, la flexibilidad y la espontaneidad.
Así, encontramos que, a pesar de diferencias obvias, MBT y DBT comparten
una serie de características en los ámbitos de lo que el terapeuta DBT considera
la agenda de cambio y la filosofía dialéctica. En ninguna parte esto es más cierto
que cuando consideramos cómo la postura de mentalización y las intervenciones
se alinean con el paquete orientado a la aceptación de la DBT, que incluye
prácticas de atención plena, estrategias de validación, estrategias de comunicación
recíproca y dos de los cuatro conjuntos de habilidades (habilidades básicas de
atención plena). y habilidades de tolerancia al malestar). Como Allen (2013) analizó
en detalle, la mentalización como concepto y práctica está estrechamente
relacionada y depende de la atención plena como concepto y práctica (págs.
113133). La atención plena consiste en prestar pura atención a lo que entra en
nuestra conciencia, atención simplemente a lo que es, sin juzgarlo, elaborarlo ni
pensar más en ello. Cuando somos conscientes de la respiración, somos
conscientes de aspectos seleccionados de la respiración; Cuando la atención se
desvía de la respiración, notamos el desvío y simplemente volvemos a la
respiración. KabatZinn (1994) definió la atención plena como “prestar atención de
una manera particular: a propósito, en el momento presente y sin juzgar” (p. 4) al
desarrollo de la experiencia momento a momento. Los terapeutas en DBT
practican ellos mismos la práctica de la atención plena y la incorporan a las
sesiones de terapia como una forma de mejorar la conciencia, ver la realidad tal
como es y autorregularse. Uno de los cuatro conjuntos de habilidades que se
enseñan en DBT es la "atención plena", básica porque este tipo de conciencia atenta en el mome
209
para la práctica de otras habilidades. Las reuniones del equipo de terapia dialéctica conductual
comienzan con una práctica de atención plena y los equipos utilizan la atención plena para
autorregularse.
De manera similar, como explicó Allen (Allen, 2013), la conciencia plena de los estados
mentales, a veces descrita en MBT como “mantener la mente en mente”, es el primer paso para
mentalizar. La autoconciencia es fundamental tanto para la DBT como para la mentalización
en la medida en que incluye la conciencia de los pensamientos, sentimientos, percepciones,
sensaciones e incluso la conciencia. Central tanto para MBT como para DBT es la posición,
que también es inherente a la práctica de la atención plena, de que lo que sucede en la mente
está separado de la realidad, y que la práctica de la atención plena fortalece esta comprensión.
Los “estados prementalistas” en MBT encarnan dificultades para acoplar y desacoplar
adecuadamente la realidad de la experiencia (Tabla 1). Una vez que la conciencia ilumina el
funcionamiento de la mente y la percepción de la realidad, tanto los terapeutas de MBT como
de DBT siguen el camino consciente de la aceptación, ya sea positiva o negativa: "lo que es,
es".
El módulo de habilidades de tolerancia al malestar de la terapia dialéctica conductual se centra
en el intento de ver la realidad con claridad, aceptarla voluntariamente y aprender técnicas para
tolerar las consecuencias dolorosas de algunos aspectos de la realidad.
Si bien existe una superposición significativa entre la atención plena y la mentalización, los
dos conceptos se separan. Mientras que el practicante de atención plena simplemente observa
un fenómeno observado en la experiencia mental (por ejemplo, un pensamiento) y lo deja ir,
venir y transformarse, el terapeuta mentalizador elabora más sobre el fenómeno, detallando
una narrativa coherente de la historia y el contexto en el que se produce. sentido. Para el
terapeuta MBT, el mindfulness es una base y un primer paso para mentalizar. Para el terapeuta
DBT, al practicar la terapia y enseñar habilidades de atención plena al paciente, el énfasis está
en simplemente notar o simplemente describir. Se utiliza para ver con mayor claridad, percibir
la realidad con mayor precisión, fortalecer la atención y regular la mente. Como veremos, el
proceso MBT de elaboración de la conciencia se puede encontrar más claramente en el uso de
niveles de validación por parte del terapeuta DBT.
La enseñanza de Linehan sobre la validación en DBT ha evolucionado con el tiempo.

Si bien al principio describió la validación como la “capa de azúcar” que ayuda al paciente a
tolerar la “píldora amarga” de las estrategias de resolución de problemas basadas en la TCC,
se ha llegado a considerar que la validación tiene un potente impacto curativo por derecho
propio. Fortalece la resolución de problemas, contrarresta la autoinvalidación, enseña la
autovalidación, fortalece la relación terapéutica y puede ayudar directamente a regular las
emociones intensas (Linehan, 1993). Mentalización: conceptos superpuestos de empatía,
lectura de la mente, atención plena y metacognición.
210
ción y teoría de la mente (Allen, Fonagy y Bateman, 2008) también se superpone

a los “niveles de validación” de DBT, de los cuales hay seis.
El primer nivel de validación implica escuchar atentamente en una “postura
completamente despierta”, esencialmente una escucha atenta, que es también el
primer paso en la práctica de la mentalización. El terapeuta DBT supone que todo
lo que se está validando tiene sentido, de alguna manera. El terapeuta MBT
supone que todo lo que se mentaliza será parte de una narrativa coherente.
La postura en el nivel uno de validación es esencialmente la misma que se describe
en la postura de mentalización, que incluye curiosidad, curiosidad y “no saber”.
En el nivel dos de validación de la DBT, el terapeuta refleja al paciente lo que ha
recibido. Esto incluye el uso de las propias palabras del paciente para reflejar o
“reflejar” verbalmente y el uso de expresiones faciales y posturas corporales para
resonar con la comunicación del paciente. Claramente, mentalizar depende en
gran medida del proceso de reflexión, tal como se prescribe en el segundo nivel
de validación de la DBT. Además, como se discutió anteriormente, el terapeuta
MBT busca utilizar reflejos marcados y contingentes en el proceso de reflexión,
aplicando las lecciones aprendidas en una cuidadosa investigación del apego que
examina secuencias entre los cuidadores y los niños pequeños. El proceso de
reflexión del terapeuta DBT en el nivel dos podría enriquecerse mediante el estudio
de este importante descubrimiento del desarrollo.
En el tercer nivel de validación de la DBT, el terapeuta articula lo no articulado
al paciente, agregando algo a lo que el paciente comunicó, un proceso de “lectura
de la mente”, leyendo entre líneas lo que el paciente ha dicho, mientras espera
para ver si el El paciente confirma la exactitud o inexactitud de los comentarios del
terapeuta. Esto podría ser, en el contexto de la mentalización, el comienzo de la
indagación, del ensayo y error, de “sentir el camino” hacia los estados mentales
del paciente que subyacen a la comunicación original. Estos primeros tres niveles
de validación en DBT facilitan la sintonización con el paciente, la lectura mental de
prueba y error y la “sincronización” con el paciente, todo lo cual se superpone
considerablemente con la atención atenta del terapeuta mentalizador, preparando
el escenario para una comprensión precisa. Mentalización rica, flexible y que
resulta en una mayor elaboración.
En el cuarto y quinto nivel de validación, el terapeuta DBT intenta dar un
sentido más específico a la forma en que el comportamiento en cuestión es válido,
ya sea mirando los antecedentes históricos (Nivel 4), los factores biológicos (Nivel
4) o los factores actuales. contexto (Nivel 5). Es en la práctica de estos dos niveles
de validación donde se encuentra en la DBT el paralelo más cercano a la
mentalización en su sentido más amplio, elaborando el comportamiento del
paciente en el contexto de pensamientos, emociones, percepciones, acciones y
eventos ambientales. Se podría decir que, mirando DBT a través del prisma de un MBT
211
terapeuta, que en la práctica de la atención plena y los primeros tres niveles de

validación, el terapeuta DBT está involucrando atención alerta, reflejo o sintonía
de manera muy parecida a como lo hace inicialmente el terapeuta MBT, y que
en la práctica de los niveles cuatro y cinco el terapeuta está indagando. y
elaborar, encontrando la narrativa en la que reside la conducta.
Aun así, no es probable que la manera en que el terapeuta MBT mentaliza,
especialmente en el estilo y extensión de la elaboración, sea idéntica a la forma
en que el terapeuta DBT utiliza la validación en los niveles cuatro y cinco. En
primer lugar, el terapeuta MBT está “apostando la apuesta” a la mentalización y
probablemente busca encontrar una narrativa biográfica más rica y extensa que
el terapeuta DBT, que busca la validación para equilibrar el exigente y lento
trabajo del cambio de conducta a través del problema. resolviendo. En segundo
lugar, dado que la máxima prioridad del terapeuta DBT es encontrar la validez
del comportamiento del paciente en el contexto actual (es decir, Nivel 5), al
servicio de enseñar al paciente a autovalidarse, puede haber un sesgo relativo
en la validación. lejos de narrativas ricas y coherentes sobre el pasado que
encajarían dentro de MBT. Incluso es posible que el énfasis del terapeuta DBT
en encontrar la validez del comportamiento del paciente en el contexto actual
–“normalizar” el comportamiento del paciente pueda ser antimentalizante en el
sentido de que colapsa el enfoque de hacer que el paciente evalúe
espontáneamente su propia experiencia.
El sexto nivel de validación se refiere más a una postura que a cualquier
tipo de intervención, y también se superpone con algunas recomendaciones
para los terapeutas de MBT. Este nivel implica la postura de “genuinidad radical”
y se refiere al nivel radical de honestidad, transparencia y presencia que el
terapeuta mantiene durante la interacción con el paciente. El terapeuta, aunque
mantiene el papel terapéutico, actúa hacia el paciente de manera genuina,
“siendo él mismo” como lo haría con sus colegas, amigos y familiares. No es
artificial y valida a la paciente en todo su ser, indicando que es digna de recibir
este tipo de realidad del terapeuta. Hay implícito en la “genuinidad radical” una
especie de reciprocidad entre paciente y terapeuta, una transparencia.
Los terapeutas de tratamiento basado en la mentalización también buscan un

alto nivel de apertura, transparencia, honestidad sobre sus propios estados
mentales y reciprocidad. En las sesiones de MBT, el terapeuta puede ser más
bien conversador, sin adoptar una “postura terapéutica” artificial. Se cree que la
mentalización engendra mentalización y, en mi experiencia, la autenticidad
radical consistente engendra autenticidad radical. Una distinción sutil entre DBT
y MBT en la técnica de la autenticidad es que en DBT este tipo de autorrevelación
funciona para validar al paciente, apoyándolo en su avance hacia el comportamiento.
212
cambio oral, mientras que en MBT este nivel de autenticidad se ofrece como una
forma de presentar perspectivas alternativas al paciente, que luego pueden
facilitar la búsqueda de soluciones.
Así como el terapeuta DBT va y viene entre la validación y la resolución de
problemas, también va y viene entre dos estilos de comunicación, el recíproco y
el irreverente. La postura mentalizadora del tratamiento basado en la
mentalización resuena con el estilo de comunicación recíproca de la DBT. La
comunicación recíproca implica: capacidad de respuesta, calidez, autenticidad y
el uso juicioso de la autorrevelación por parte del terapeuta. La capacidad de
respuesta recuerda a la respuesta sensible en los primeros estudios de apego o
sintonía. Se refiere a la manera en la que el terapeuta se permite tener una
respuesta genuina al contenido manifiesto de las comunicaciones del paciente,
dejándose afectar, conmover o responder de otra manera. El paciente sentirá que
el terapeuta lo ha escuchado, lo ha asimilado genuinamente y está afectado. La
calidez es otro elemento.
Manteniendo la “temperatura” de la relación terapéutica en algún lugar entre
demasiado caliente y demasiado fría, el terapeuta se esfuerza por lograr una
capacidad de respuesta cálida que sea más propicia para el trabajo orientado al
cambio en DBT y para la mentalización en MBT. Más allá del tono cálido, genuino
y receptivo que se mantiene tanto como se indica durante todo el tratamiento, el
terapeuta utiliza formas de autorrevelación que se ajustan a enfoques estratégicos
y se circunscriben a los límites personales del terapeuta y del paciente.
Al utilizar la autorrevelación, el terapeuta puede utilizarla al servicio del refuerzo,
la reestructuración cognitiva, el entrenamiento de habilidades, la validación o para
solidificar la relación terapéutica, entre otras opciones. La autorrevelación
personal implica compartir información personal o profesional, parte de la
transparencia del terapeuta DBT, lo que contribuye a una actitud colaborativa de
"estamos juntos en esto". Las autorrevelaciones involucradas incluyen que el
terapeuta comparta reacciones en el momento (calidez, irritación, frustración,
alegría, etc.) con el paciente aprovechado para propósitos estratégicos.
La superposición con la postura mentalizadora es obvia. El terapeuta MBT
debe estar presente, no juzgar, ser de mente abierta, transparente, flexible, cálido
y colaborador. En opinión de los autores, la forma en que los dos tratamientos
difieren en la aplicación de estas posturas similares es más una cuestión de
grado que de naturaleza. Nuevamente, el estilo recíproco de la DBT, que
acompaña a la comunicación de aceptación, se alterna con un estilo irreverente,
que es el estilo de la DBT orientado al cambio. Mientras que el terapeuta MBT se
centra en el cultivo de una postura mentalizadora durante todo el tratamiento
mediante el uso de desafíos suaves para el paciente (que está persistentemente
en modo fingido en lugar de modo mentalizador), el terapeuta DBT centra el tratamiento en un o
213
y una agenda orientada al cambio, y se moverá entre aceptar y desafiar, ser

recíproco y ser irreverente, pero siempre promoviendo la agenda del cambio.
EN CONCLUSIÓN
Nuestra primera conclusión es que si uno entiende lo que significa mentalizar,

lo encontrará en muchos lugares de la DBT: en el proceso de evaluación, en la
práctica de la resolución de problemas, en la influencia omnipresente de la
dialéctica y, sobre todo, en las diversas estrategias dentro del paquete de
aceptación en DBT. Existen sorprendentes superposiciones con la mentalización
en las prácticas de atención plena, validación y comunicación recíproca, y
afinidades entre la mentalización y aspectos importantes del análisis de la cadena
conductual.
Tanto MBT como DBT llevan consigo teorías de cambio que apuntan a
fortalecer la resiliencia frente a las emociones y las relaciones. En la DBT, el
terapeuta, después de haber establecido una relación de apego segura e
importante, se mantiene centrado en objetivos conductuales y aporta herramientas
de resolución de problemas, incluidas habilidades, para ayudar al paciente a ser
capaz de cambiar. Durante los talleres, Linehan ha descrito en ocasiones que la
DBT requiere dos actividades primordiales por parte del terapeuta: por un lado,
poder "meterse en el infierno" con el paciente y comprenderlo desde la perspectiva
del paciente, y por otro lado, tener formas de "sacar al paciente del infierno", lo
que en DBT implica estrategias y habilidades de resolución de problemas.
Si bien el terapeuta MBT comparte el objetivo de “sacar al paciente del infierno”,
existe una conceptualización diferente de cómo hacerlo. El terapeuta utiliza la
sintonía empática y el reflejo marcado y contingente para aumentar la
autoconciencia y la seguridad del apego del paciente. En ese contexto, el terapeuta
permite que evolucionen diversas perspectivas dinámicas sobre uno mismo y
sobre los demás, proporcionando la base para una mayor autorregulación
atencional, emocional y conductual. El paciente aporta una mentalización más
flexible y precisa en respuesta a lo que se llamaría “desencadenantes” o “eventos
desencadenantes” en la DBT, lo que en última instancia mejora las capacidades
de autorregulación y una mayor libertad para explorar el mundo y avanzar hacia metas.
Uno de los puntos fuertes de DBT es ofrecer un repertorio de habilidades y un
repertorio de resolución de problemas tan rico. Esto requiere microdividir una
narrativa en fragmentos de comportamiento que puedan evaluarse y modificarse.
Hacer esto mientras se mantiene y mejora una relación de apego (también muy
necesaria en DBT) es difícil. El terapeuta aumenta el énfasis en el cambio
conductual con atención plena, validación y la improvisación, velocidad,
movimiento y flujo de la dialéctica. Familiaridad con el papel de la mentalización en
214
Fomentar apegos seguros y un intento de fortalecer la confianza del paciente.

Las capacidades de mentalización a través de una mayor elaboración de las narrativas del
paciente durante el análisis de la cadena conductual pueden fortalecer la capacidad terapéutica.
Arsenal del terapeuta DBT. El enfoque mentalizador puede servir tanto para
Fortalecer el apego al terapeuta y disminuir las problemáticas.
emociones y acciones generadas en estados prementalistas.
Dado el grado de superposición natural entre DBT y MBT, el DBT
El terapeuta puede incorporar la mentalización al trabajar con los pacientes, contrarrestando los
efectos de descomponer los patrones de conducta en formas tratables.
vínculos con los beneficios de fortalecer la metacognición, la autocoherencia y
funcionamiento del apego. En las primeras etapas del tratamiento en DBT, donde un
El terapeuta y el paciente están trabajando juntos para pasar del comportamiento.
descontrol al control conductual, el paciente normalmente no podrá
Mantener una mentalidad flexible y un equilibrio mental sabio cuando se exponen a
señales emocionalmente evocadoras. En este momento del tratamiento, el terapeuta de DBT,
mientras evalúa los déficits de habilidades típicos de DBT, también podría detectar los
características de los estados prementalistas, alertándolo sobre la probabilidad de que la
mentalización se haya desconectado. Luego, el terapeuta podría utilizar MBT estándar.
Técnicas para restablecer la mentalización a través de una postura curiosa y sin saber.
(muy parecido a la mente de principiante en DBT), combinado con esfuerzos para gestionar el
apego de forma armonizada pero modulada, de modo que el paciente pueda hacer
el trabajo de DBT (o cualquier enfoque terapéutico). Si bien este esfuerzo por “llevar la
mente en línea” cuando la mentalización se ha desactivado se superpone considerablemente
con las estrategias de investigación y aceptación en DBT, las ricas descripciones
y ejemplos de hacerlo en MBT pueden aumentar el comportamiento de DBT.
método orientado.
Durante el curso del tratamiento con pacientes con TLP,
Son de esperarse problemas interpersonales dentro de la relación terapéutica.
El tratamiento basado en la mentalización aporta un conjunto flexible y matizado de técnicas que
son flexibles y empáticas para abordar malentendidos o
Problemas relacionales entre el terapeuta y el paciente. El paquete DBT
de habilidades de efectividad interpersonal proporciona una guía para mejorar una
relación siendo amable, actuando interesado, validando y manteniendo una actitud tranquila.
Basado como está en la teoría del apego y el psicoanálisis, MBT proporciona una técnica amplia
que involucra y estabiliza el
la capacidad del paciente para comprender cómo reacciona ante los demás y cómo los demás
experimentarlo en la relación.
Las técnicas de tratamiento basadas en la mentalización pueden complementar las técnicas
de DBT para estabilizar los problemas de identidad inherentes al TLP. Comportamiento dialéctico
La terapia ayuda al paciente con TLP apoyando los esfuerzos por construir una vida.
215
eso mejora el respeto por uno mismo, al tiempo que disminuye las tendencias de
comportamiento que destruyen el respeto por uno mismo. La terapia dialéctica
conductual también aborda cuestiones de identidad a través de las habilidades básicas
de la atención plena, que aumenta la autoconciencia. El terapeuta DBT puede
incorporar MBT al tratamiento para permitir que el paciente integre las observaciones
que hace de sus experiencias estabilizando la capacidad reflexiva para ser más
coherente consigo mismo y con los demás en esa autoconciencia. La mentalización
permite al paciente y al terapeuta incorporar significado e individualidad a sus vidas
para facilitar un sentido de sí mismo único y vibrante.
En resumen, se nos ocurre que el estudio de la mentalización por parte del
terapeuta DBT puede aportar algunas perspectivas y técnicas basadas en el apego
que fortalecerán la relación de apego. Así como los jugadores de hockey pueden
beneficiarse de algún entrenamiento en patinaje artístico, los terapeutas de DBT
pueden encontrar que la mentalización proporciona algunos movimientos nuevos y
efectivos en una dirección orientada al apego.
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217
Hacia el desarrollo de una sociedad eficaz

Alianza de Trabajo: La Aplicación de DBT
Validación y estrategias estilísticas en el
Adaptación de un complejo manualizado
Programa de tratamiento grupal de trauma para
Adolescentes en detención a largo plazo
SAMUEL J. FASULO, Ph.D.*

JOANNA M. BALL, Ph.D.*
GREGORY J. JURKOVIC, Ph.D.*
ALEC L. MILLER, Psy.D.#
El artículo actual detalla un caso de adaptación de un tratamiento de terapia grupal

manualizado para jóvenes que experimentan estrés crónico. Se utilizó para su uso con
un grupo de adolescentes (de 14 a 17 años) altamente traumatizados y con trastornos
de conducta en centros de detención juvenil a largo plazo. Los autores abogan por un
enfoque fásico del tratamiento para esta población, siendo el objetivo de la fase inicial
esencial el desarrollo de una alianza terapéutica auténtica antes de perseguir otros
objetivos de tratamiento. Los autores brindan ejemplos clínicos de utilización liberal y
paciente de estrategias basadas en la aceptación enmarcadas en la terapia dialéctica
conductual para lograr esta alianza terapéutica, y solo entonces entrelazan con éxito
enfoques psicoeducativos cognitivoconductuales más tradicionales orientados al
cambio. Implicaciones clínicas y de investigación para un tratamiento eficaz También
se analizan los casos de jóvenes traumatizados y detenidos.
PALABRAS CLAVE: TEPT complejo; encarcelamiento; terapia dialéctica conductual;

alianza terapéutica adolescente
*Universidad Estatal de Georgia, Atlanta, GA; #Centro Médico Montefiore/Facultad de Medicina Albert Einstein, Bronx,
Nueva York. Dirección de envio: Samuel J. Fasulo, NYU Child Study Center, 1 Park Avenue, 7th Floor, NY,
NY 10016. Correo electrónico: samuel.fasulo@nyumc.org.
Nota del autor: Samuel J. Fasulo se encuentra ahora en el Centro de Estudios Infantiles de la Universidad de Nueva York,
Departamento de Psiquiatría Infantil y Adolescente del Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York. Joanna M.
Ball ejerce ahora su práctica privada en HastingsonHudson, Nueva York. Gregory J. Jurkovic es ahora profesor asociado
emérito del Departamento de Psicología de la Universidad Estatal de Georgia, Atlanta, GA, y psicólogo consultor del
Departamento de Justicia Juvenil de Georgia, Decatur, GA.
219
INTRODUCCIÓN
Aunque el comportamiento delictivo de los adolescentes está multideterminado, un

hallazgo consistente es que entre el 75% y el 93% de los jóvenes que ingresan
anualmente al sistema de justicia juvenil “se estima que han experimentado algún grado
de trauma” (Adams, 2010). Esto se compara con el 61,8% en una muestra nacional de
adolescentes que estuvieron expuestos a una experiencia potencialmente traumática
(McLaughlin et al., 2013). Sin embargo, mientras que sólo el 4% de la población general
desarrolla trastorno de estrés postraumático a los 18 años (TEPT), entre el 26% y el
45% de la población juvenil encarcelada cumple los criterios del DSMIV para este
diagnóstico (Merikangas et. al, 2010). ; Kerig et al, 2009).
Estas estadísticas sugieren que los jóvenes en el sistema de justicia juvenil no sólo han
estado expuestos a eventos potencialmente traumáticos en mayor proporción que sus
pares no delincuentes, sino que también están experimentando relativamente más
sintomatología de PTSD. Estas estadísticas también están respaldadas por otros
investigadores (por ejemplo, Kerig, 2012).
Además, las historias traumáticas de los delincuentes juveniles suelen ser de
naturaleza “compleja” o “de desarrollo”, e implican una exposición a un trauma
generalizado, duradero y continuo y un estrés extremo con problemas concomitantes
(p. ej., desregulación conductual y emocional, distorsiones cognitivas) que pueden no
incluye la sintomatología central del PTSD, como recuerdos, pensamientos y sentimientos
intrusivos (Ford et al., 2012; Herman, 1992; van der Kolk, 2005, 2014). Para estos
jóvenes, la experiencia a menudo traumática y estresante de la detención puede ser aún
más dañina y puede aumentar su propensión a comportamientos delictivos después de
la detención (Becker y Rickel, 1998; Kupers, 1996).
A la luz del marcado papel del estrés traumático extremo en los problemas de
conducta de los delincuentes juveniles graves, está claro que necesitan una programación
de tratamiento basada en evidencia e informada sobre el trauma (National Child
Traumatic Stress Network, 2003). Aunque el tratamiento en entornos de justicia juvenil
puede ser desalentador, especialmente cuando los recursos para servicios de salud
mental basados en evidencia son escasos, estudios previos han demostrado que el
tratamiento para delincuentes juveniles puede ser beneficioso. Por ejemplo, las
intervenciones de salud mental reducen la reincidencia, mientras que el castigo
normalmente no lo hace; de hecho, los programas basados en castigos se han
correlacionado positivamente con la reincidencia (Andrews & Bonta, 2010).
IDENTIFICAR UNA INTERVENCIÓN PARA MULTIPROBLEMA,

JÓVENES ENCARCELADOS CON TEPT COMPLEJO
Los coterapeutas (los dos primeros autores) fueron asignados para identificar un
tratamiento basado en evidencia para aplicar a un grupo de adolescentes varones con
220
Adaptación del tratamiento del trauma para adolescentes encarcelados
antecedentes sustanciales de exposición a traumas crónicos en un centro de

detención ubicado en una ciudad del sureste de los Estados Unidos. En ese
momento, los tratamientos basados en evidencia para esta población se
encontraban en las etapas iniciales de desarrollo. Uno de esos programas que
parecía prometedor se tituló Enhancing Resiliency: SchoolBased Group Treatment
for Adolescents Living with Interpersonal Trauma (Kaplan et al., 2003). Este
tratamiento fue particularmente atractivo para nuestro entorno porque era un
enfoque de tratamiento grupal manualizado, único e integrador. De hecho, era el
único tratamiento disponible en ese momento diseñado específicamente para
adolescentes que vivían con un trauma interpersonal, experimentaban una
angustia significativa continua y estaban en riesgo de (o ya estaban
experimentando) resultados psicosociales negativos consistentes con el concepto
clínico de trauma complejo o de desarrollo mencionado. más temprano. El manual
de Kaplan et al. se desarrolló combinando grandes elementos de tres tratamientos
establecidos y basados en evidencia: Terapia Dialéctico Conductual (DBT;
Linehan, 1993a, 1993b; Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon & Heard, 1991;
Linehan et al., 2006; Miller, Rathus & Linehan, 2007), Educación y terapia grupal
de recuperación adaptativa de trauma (TARGET, Ford et. al, 2003) y el Programa
de psicoterapia grupal de trauma/duelo de UCLA (Saltzman et. al 2006). Desde
que utilizamos la versión inicial del manual en la primavera de 2005, el tratamiento
ha evolucionado aún más y ha pasado a denominarse Psicoterapia estructurada
para adolescentes que responden al estrés crónico (SPARCS; DeRosa, Habib,
Pelcovitz, Rathus, Sonnenklar, Ford, et al. ., 2006; DeRosa y Pelcovitz, 2009).
Debido a esto, además del hecho de que el objetivo de este artículo es
principalmente resaltar estrategias relacionales en lugar de la entrega de principios
cognitivoconductuales, nos referiremos al manual de tratamiento como "el Manual"
durante el resto del artículo.
Antes de utilizar el Manual en nuestro entorno, nos comunicamos directamente
con los desarrolladores del manual y les pedimos permiso para usar y
potencialmente adaptar el manual para su uso con una población a la que no
estaba destinado directamente; nos dieron su permiso y expresaron interés en
aprender cómo funcionaba con una población juvenil en detención (DeRosa, R.,
comunicación personal, diciembre de 2004). Con base en la experiencia clínica
trabajando con jóvenes y adultos expuestos a traumas complejos y con conductas
de alto riesgo en una variedad de entornos ambulatorios, restringidos y forenses,
se realizaron múltiples adaptaciones al manual durante el tratamiento. Algunos de
estos cambios demostraron ser particularmente relevantes para trabajar con
jóvenes con trastornos del comportamiento y antecedentes complejos de PTSD.
En el resto de este artículo, proporcionamos un ejemplo de caso clínico de
cómo se implementó un tratamiento manual para jóvenes expuestos al estrés crónico.
221
adaptado para satisfacer las necesidades de un grupo de adolescentes varones detenidos

con un historial documentado de altos niveles de exposición al trauma y problemas
relacionados. Más específicamente, destacamos cómo se utilizaron intervenciones
orientadas a la aceptación y estilísticamente irreverentes, consistentes con los principios
de la terapia dialéctica conductual, para involucrar auténticamente a estos jóvenes.
Finalmente, mostramos que este proceso inicial de participación centrado en las
relaciones preparó el escenario para que los miembros del grupo iniciaran por sí mismos
un retorno terapéutico a la exploración de las partes del Manual basadas en habilidades
tal como se diseñaron originalmente. Se entrelazan momentos terapéuticamente
conmovedores, según corresponda, no sólo para resaltar los puntos clínicos más
destacados que esperamos destacar, sino también para dar vida al tono subyacente y al
"espíritu" del proceso terapéutico que los autores creen que es esencial para un
compromiso tan auténtico con la persona. ocurren en una población de jóvenes así.
UN EJEMPLO DE CASO: UNA ADAPTACIÓN DE SPARS EN UN

AJUSTE FORENSE
PARTICIPANTES
El grupo estaba recluido en un centro de detención juvenil en una ciudad del sureste
de Estados Unidos. Esta instalación en particular sirvió como centro de detención a corto
plazo para jóvenes hombres y mujeres arrestados y detenidos por cometer un delito y en
espera de sentencia. Sin embargo, en el momento concreto en que se implementó esta
intervención, uno de los centros de detención masculina a largo plazo en otra zona del
estado había sido cerrado temporalmente. Por lo tanto, los adolescentes de ese centro
fueron colocados temporalmente en varios otros centros de detención en todo el estado
sin que se les hubiera avisado mucho sobre el traslado. Se solicitó un grupo basado en
trauma en este centro de detención de corto plazo en particular para un subconjunto de
los adolescentes varones transferidos. Muchos de ellos habían estado en una unidad de
salud mental en su centro de origen, tenían antecedentes traumáticos importantes y
luchaban contra una desregulación emocional y conductual extrema en respuesta al
cambio repentino.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN
Los asistentes sociales de la unidad evaluaron la idoneidad del grupo de los
adolescentes utilizando el Inventario de detección de trauma juvenil (YTSI) (Jurkovic,
Zucker, Ball y Fasulo, 2003). Este instrumento clínico está diseñado para revisar la
historia de experiencias de vida traumáticas y estresantes y el impacto en delincuentes
juveniles y poblaciones similares con alto riesgo de PTSD complejo (ver Ball et al., 2007,
para una descripción de la medida). El único criterio de exclusión para el grupo fue el
funcionamiento intelectual en el grupo intelectualmente dis.
222
rango capaz (CI 70), porque los adolescentes con limitaciones cognitivas severas
podrían no ser capaces de comprender y procesar el contenido cubierto. Los
adolescentes que tenían los antecedentes de trauma más extensos según lo
evaluado por el YTSI (por ejemplo, abuso físico/sexual, negligencia, presenciar
violencia comunitaria) y dificultades con la regulación emocional y conductual
según lo informado por los trabajadores de salud mental de la unidad fueron
elegidos para participar en el estudio. grupo. Inicialmente, el grupo estaba
compuesto por siete integrantes de entre 15 y 17 años. Eran de diversos orígenes
étnicos (tres afroamericanos, tres caucásicos, un latino) y tenían diferentes
diagnósticos psiquiátricos (psicosis, depresión, ansiedad, aprendizaje, trastornos
de conducta/conducta disruptiva y trastornos por uso de sustancias). Sus historias
familiares diferían (p. ej., encarcelamiento de padres/hermanos, criados por un
padre soltero, colocados en hogares de acogida, tener hijos/novias propios fuera
de la detención), al igual que sus razones para el encarcelamiento (p. ej., delitos
de estatus, participación en pandillas, intento de asesinato). , asalto y agresión, y
robo a mano armada). Todos los adolescentes referidos también informaron haber
participado en un consumo significativo de drogas, principalmente marihuana, así
como en la venta de drogas antes de su encarcelamiento. Dado que el grupo era
voluntario, uno de los adolescentes caucásicos no regresó después de la primera
sesión grupal; indicó que no estaba interesado en asistir a un grupo de terapia. Los
jóvenes restantes expresaron interés en participar en el grupo. Finalmente, dos de
los adolescentes (1 caucásico y 1 afroamericano) fueron liberados a mitad del grupo. Así, el grupo
LÍDERES DE GRUPO
El grupo fue codirigido por dos terapeutas caucásicos, un hombre y una mujer,
de unos 20 años. Ambos eran estudiantes de posgrado avanzado en un programa
de doctorado en psicología clínica local y tenían una amplia formación de posgrado
en terapia de niños y adolescentes, así como en los efectos de la exposición al
trauma en el funcionamiento psicológico. Los codirectores recibieron supervisión
semanal de un psicólogo autorizado y miembro de la facultad de su programa
(tercer autor) que se especializaba en el tratamiento del trauma y también tenía
una amplia experiencia clínica y de investigación con jóvenes delincuentes.
FORMATO DEL
GRUPO El grupo se llevó a cabo durante sesiones de una hora, dos veces por semana, durante un período
de 12 semanas, con un total de 24 sesiones. Debido a limitaciones de tiempo impuestas por el centro, no se
pudo implementar la duración total del manual original (es decir, 25 semanas con sesiones dos veces por
semana). El grupo estuvo retenido en el lugar, en un aula del centro de detención. A veces había guardias de
seguridad apostados dentro del aula y otras veces fuera de la puerta del aula.
223
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO MANUAL
La intervención grupal manualizada original se centró en tres objetivos principales del

tratamiento. Estos estaban ayudando a los adolescentes a 1) Manejar el momento (por
ejemplo, ayudar a los jóvenes a manejar los impulsos, las emociones y la angustia aguda de
manera más efectiva), 2) Desarrollar estrategias de afrontamiento (por ejemplo, ayudar a los
jóvenes a fortalecer su capacidad a largo plazo para enfrentar el impacto de situaciones
traumáticas). experiencias de vida y cualquier dificultad asociada), y 3) mejorar la resiliencia
(por ejemplo, identificar los intentos actuales de los jóvenes de manejar con éxito los resultados
del trauma y mejorar esas habilidades para tomar medidas adicionales para amortiguar el
estrés extremo). Se abarcó una variedad de habilidades específicas dentro de cada uno de
los tres objetivos generales del tratamiento, todo para ayudar a los jóvenes a manejar de
manera más efectiva el impacto del trauma y la desregulación emocional y conductual resultante.
SESIONES INICIALES Y LOS OBSTÁCULOS INMEDIATOS

ENCONTRADO
Las primeras una o dos sesiones se dedicaron a seguir relativamente estrictamente el

manual, que dedicó dos sesiones a “Bienvenida e introducción”.
Hubo debates y actividades diseñadas para orientar a los miembros sobre el propósito del
grupo y desarrollar reglas del grupo y una buena relación entre los participantes y colíderes.
Casi de inmediato, los coterapeutas se dieron cuenta de que se necesitaban algunos cambios
para mejorar el establecimiento de una buena relación con esta muestra particular de jóvenes,
muchos de los cuales presentaban síntomas significativos consistentes con un trastorno de
conducta y un trastorno de personalidad antisocial. No estaban interesados en ciertas
actividades que consideraban “tontas” o “inútiles”. La siguiente interacción ilustra este punto:
Coterapeuta n.° 1 (CT1): Entonces, ¿alguna vez han estado en otros grupos como este?
Miembro del grupo #1 (GM1): Sí, todos lo hemos hecho. Tenemos que hacer estas cosas
todo el tiempo.
Coterapeuta n.° 2 (CT2): ¿Ah, sí? ¿Alguno de ellos alguna vez ha sido de ayuda?
lleno?
GM1: No. La mayoría de las veces simplemente nos sentamos mientras algún adulto nos
dice qué estamos haciendo mal. Lo peor es cuando nos obligan a hacer estas
estupideces. Sería mejor si siguieran hablando para que al menos pudiera dormir
un poco.
CT1: ¿Cuál es la peor actividad que habéis hecho alguna vez? ¿Cuál es la actividad que,
si la hiciéramos, te convencería de que somos unos completos idiotas?
GM2: Cadenas de papel, hombre. Una vez tuvimos que hacer malditas cadenas de papel.
224
para que todos podamos aprender lo buenos que somos en todo o en

algunas cosas. Esa fue probablemente la cosa más estúpida que he hecho
en toda mi maldita vida.
GM1: Oh, sí, carajo, ¡yo también hice esa cadena de papel! (Todos los miembros
del grupo empiezan a reírse)
En un esfuerzo por mantener la integridad del manual y al mismo tiempo adaptar la
intervención a las necesidades del grupo en particular, los líderes propusieron una
actividad de construcción de relaciones más auténtica y relacional. Implicaba que cada
miembro del grupo identificara y verbalizara algo bueno sobre el miembro del grupo a
su derecha; Esta actividad no sólo fue bien recibida sino que suscitó un gran debate
entre los demás miembros del grupo. Todos informaron que ninguno había escuchado
directamente cómo sus compañeros los percibían positivamente.
Como el manual existía en ese momento, el objetivo era ir más allá de la

construcción de una buena relación y el desarrollo de reglas grupales después de la
segunda sesión en un esfuerzo por comenzar a brindar psicoeducación a los miembros
del grupo sobre la conexión entre la exposición al trauma y las dificultades de conducta
y lo importante que sería para su futuro para comenzar a utilizar habilidades efectivas
de afrontamiento y tolerar la angustia de manera efectiva. Sin embargo, rápidamente
quedó claro después de dos sesiones de adherirse al manual que muchos de los
adolescentes estaban emocionalmente desconectados y no tomaban en serio ni el
contenido ni a los coterapeutas. Cuando los coterapeutas pausaron la intervención a
mitad de la tercera sesión para reevaluar qué actividades de participación eran
necesarias para continuar, un miembro del grupo inició una discusión. Se centró en
cómo los adolescentes se sentían muy “diferentes” de sus terapeutas caucásicos, de
clase media, vestidos profesionalmente y altamente educados. No creían que los
coterapeutas pudieran comprender sus vidas o experiencias, lo que hacía que el
contenido discutido fuera irrelevante e impersonal. En este punto, los terapeutas se
dieron cuenta de que la estructura del manual durante las sesiones iniciales no estaba
diseñada para abordar discrepancias culturales tan grandes entre los terapeutas y los
miembros del grupo. También se dieron cuenta de que la orientación de la intervención
hacia el cambio y las habilidades, aunque teóricamente bien fundamentada y
clínicamente relevante, no sería efectiva, ni siquiera comprensible, hasta que se
hubiera establecido más firmemente una alianza terapéutica más auténtica entre los
coterapeutas y los participantes. miembros del grupo.
A Reencuadre conceptual de Patrones de comportamiento “desadaptativos”

Aunque los terapeutas pusieron mucho esfuerzo y planificación en desarrollar una
relación auténtica con el grupo, se dieron cuenta de que tenían que reevaluar su
estrategia clínica y desarrollar un enfoque ortogonal para abordar la situación.
225
explican los niveles extremos de escepticismo y desconfianza de los jóvenes hacia el

cambio de comportamiento. Al final, los terapeutas determinaron que necesitaban
aprender más sobre las vidas de los jóvenes, comprender lo que ya funcionaba y
dejar de lado su agenda como médicos. Necesitaban aprender de los jóvenes qué
tipo de ayuda necesitaban. Aunque el concepto de desarrollar una alianza terapéutica
con los clientes no es nada nuevo en el campo de la salud mental, pocos marcos
clínicos incorporan un marco impulsado por principios y orientado a la aceptación
para hacerlo. Hay poca orientación sobre qué tipos de estrategias estilísticas utilizar
(es decir, “cómo”) para ofrecer intervenciones orientadas a la aceptación con
adolescentes altamente resistentes al tratamiento y proporcionar una construcción
clínica para enmarcar la ambivalencia o resistencia al tratamiento. En términos
generales, las técnicas estilísticas pueden conceptualizarse como orientadas a la
aceptación (en contraposición a las orientadas al cambio).
Estrategias DBT descritas por Linehan (1993a). El conjunto principal de estrategias
basadas en la aceptación en DBT son las estrategias de validación (ver Linehan,
1997, para una discusión exhaustiva sobre la definición y función de la validación en
psicoterapia). Estas estrategias van más allá de las intervenciones basadas en la
empatía hacia el reconocimiento explícito de la verdad inherente y la validez de la
perspectiva del cliente basada en la historia del individuo y las circunstancias actuales.
Las estrategias orientadas al cambio, como la identificación y el etiquetado de

problemas y diversas estrategias para mejorar el compromiso con el cambio de
comportamiento, se emplean con frecuencia en las primeras fases del tratamiento
cuando se opera desde un marco de DBT, especialmente con adolescentes con
múltiples problemas y difíciles de involucrar (ver Miller , Rathus y Linehan, 2007). Con
los jóvenes encarcelados y otras poblaciones de delincuentes juveniles, tal vez sea
necesario considerar dosis más altas de aceptación con un menor énfasis en las estrategias de camb
Esto es importante dado el probable historial de resistencia de los jóvenes a los
intentos de otros de cambiar su comportamiento y la experiencia invalidante de esos
intentos de “cambiarlos”. Linehan (1997) señaló que los enfoques basados en la
validación pueden ser los principales enfoques de intervención en las primeras
etapas del tratamiento, y ciertos clientes pueden requerir sustancialmente más
validación que otras estrategias de intervención más basadas en el cambio a lo largo del tratamiento
Nuestra suposición es que los jóvenes encarcelados requieren niveles sustanciales
de validación durante todo el tratamiento y (en lenguaje DBT) durante la fase de
“pretratamiento”, en la que se explora el compromiso de los clientes con el proceso
terapéutico.
Finalmente, un estilo de comunicación irreverente (Linehan, 1993a; Miller, Rathus
y Linehan 2007) resultó ser invaluable para los coterapeutas durante todo el
tratamiento con este grupo. parecía
226
construir y mantener suficientemente la autenticidad de la alianza terapéutica.

Cabe señalar que, si bien ambos terapeutas utilizaron intencionalmente algunas
estrategias de comunicación irreverentes desde el comienzo del grupo, resultaron
necesarios niveles más altos de irreverencia terapéutica. Además, según su
experiencia, un estilo terapéutico irreverente por sí solo no era suficiente para
superar la necesidad de mayores estrategias orientadas a la aceptación para el
desarrollo de una auténtica alianza terapéutica.
Vocación a “Doover”: Recompromiso terapéutico a través de Basado en la aceptación

Estrategias
Los terapeutas intentaron validar las experiencias de los miembros del grupo
centrando las dos sesiones siguientes en obtener retroalimentación de los miembros
del grupo sobre de qué les gustaría hablar y qué fue útil o inútil acerca de la
intervención. Los jóvenes informaron lo que los terapeutas ya habían sentido: en
general, no creían que se pudiera confiar en los terapeutas o que pudieran
entenderlos “realmente”.
Basándose en estas dos sesiones cruciales, los terapeutas finalmente cambiaron su
enfoque tanto en la estructura como en el contenido de las sesiones restantes a uno
más centrado en el cliente. Las intervenciones primarias utilizadas en esta fase se
extrajeron de la DBT: aceptación radical, autenticidad radical y revelación significativa
(aunque apropiada) del terapeuta. A continuación se describe un ejemplo de
interacción parafraseada que ocurrió durante estas dos sesiones entre coterapeutas
(CT) y miembros del grupo (GM), con estrategias de validación específicas como las
describe Linehan (1993a) en cursiva:
GM1: Hablar de encontrar maneras de “mantenerse a salvo” no tiene ningún

sentido en el lugar del que venimos.
CT1: ¿En serio? Díganos por qué (provocando y reflejando pensamientos y
suposiciones)
GM1: En las calles no puedes confiar en nadie y nunca sabes cuándo va a pasar
lo siguiente.
GM2: Así es. Un día estaba caminando por la calle y vi cómo le disparaban a mi
amigo en un auto a una cuadra de distancia. Quería ir a ayudarlo, pero
tuve que darme la vuelta y correr porque sabía que podría ser el siguiente.
CT1: Vaya... eso es horrible (Reacción emocional reveladora). ¿Puedes ceerlo?

(Pregunta dirigida al CT2)
CT2: No. Te diré una cosa, seguro que nunca crecí así (Respetando los
diferentes valores).
CT1: Yo tampoco (Respetando valores diferentes). Y si lo hice, no lo hago
227
Creo que yo tampoco creería en nada de eso de “mantenerse a salvo” (encontrar

irreverentemente el “núcleo de la verdad”).
CT2: Lo sé. Creo que es increíble que hayan sobrevivido a todo eso.
(Brindando refuerzo y tranquilidad). Cómo lo hiciste
(Centrándose en las capacidades del paciente; Provocando pensamientos y
supuestos)?
GM1: Sólo tienes que estar preparado para luchar, ¿sabes? no puedes escapar
así que nunca debes parecer que tienes miedo o que alguien está
Te saltaré, o algo peor. Nunca puedes ser débil.
Un tema particularmente destacado durante esta fase del tratamiento fue
cuestiones de raza, clase y estatus socioeconómico. Por ejemplo, todo un
La sesión se dedicó a las percepciones que los terapeutas y los miembros del grupo tenían
entre sí. El uso juicioso de la autorrevelación por parte de los terapeutas
sobre temas relevantes para la vida de los jóvenes, como su propia familia
dificultades financieras y desafíos personales, fueron bastante sorprendentes para
miembros del grupo. Por ejemplo, durante una discusión sobre las diferencias en
estatus socioeconómico entre terapeutas y miembros del grupo, fue
descubrió que un miembro del grupo había, al igual que uno de los terapeutas,
Creció principalmente en el área de la ciudad de Nueva York. Cuando el terapeuta
reveló que sus padres habían sido músicos de jazz, él respondió
genuinamente, "¡Oh hombre, realmente eras pobre!" Equilibrar el reconocimiento de estas
áreas de conexión con discusiones sobre la
implicaciones de diferencias verdaderas e inmutables (como las ventajas de ser caucásico,
haber crecido en vecindarios más seguros y
haber estado expuestos a una mejor educación) resultó en una profundización de la
Alianza terapéutica. Curiosamente, hacerlo también permitió a los miembros del grupo
revelar sus suposiciones inexactas sobre los terapeutas. Para
Por ejemplo, cuando se le pidió que describiera lo que imaginaba que harían los terapeutas.
vive para ser como, un miembro del grupo declaró: "Todo lo que sé es que ambos habéis
Tengo que vivir en una casa en una colina con una cerca blanca, y probablemente
conducir un Lexus 2003 o 2004”. El grupo de terapeutas suavemente desengañados.
miembros de esta percepción.
UNA REAPLICACIÓN DEL MANUAL ORIENTADA A LA ACEPTACIÓN
“Gestión de la Momento” y Revisando el Desarrollo de Consciencia

Como componente de estas “nuevas” sesiones iniciales que se centran tanto en
aceptación y conciencia, los coterapeutas preguntaron a los adolescentes
directamente sobre las técnicas de afrontamiento que ya utilizaron para desconectarse
de emociones intensamente negativas o situaciones negativas. Todo el grupo
Los miembros declararon que escuchar música les sirvió para este propósito.
228
Los coterapeutas comenzaron cada sesión grupal tocando una canción (ya sea
traída por los coterapeutas o por los miembros del grupo). Pidieron a los
miembros del grupo que observaran y describieran, sin juzgar, varios aspectos
de la música (por ejemplo, ritmo, letra, melodía, etc.) y su impacto en sus
pensamientos y sentimientos. Las canciones generalmente eran solicitadas por
los adolescentes y adquiridas, si era necesario, por los coterapeutas antes de
las reuniones del grupo. Los miembros del grupo rápidamente se entusiasmaron
por tener un foro para discutir su música y, a medida que avanzaba el
tratamiento, las discusiones sobre el impacto emocional de la música se
profundizaron. Esta intervención fue similar a los ejercicios de atención plena
discutidos en el Manual sin describirlos como tales a los jóvenes. Los ejercicios
utilizando canciones de HipHop y Rap sin censura solicitadas por los jóvenes y
la discusión sobre la música (teniendo cuidado de no juzgar el contenido o la
naturaleza de las canciones), aumentaron la conciencia y la aceptación de las
emociones. La música sirvió como componentes altamente validadores del grupo
para todos los miembros. A menudo se permitió que las discusiones posteriores
se extendieran mucho más allá de los tradicionales tres a cinco minutos en total
que generalmente se asignan a las actividades de atención plena. En ocasiones,
la línea entre la actividad de mindfulness y el “resto” de la sesión grupal se volvía
borrosa. Con el tiempo, los terapeutas aprendieron a equilibrar el valor de la
discusión impulsada por la actividad de atención plena con el valor de la transición
a otra "habilidad de afrontamiento". Lo hicieron esperando a que surgiera un
punto natural de sinergia entre los dos y utilizando esta “apertura” para cambiar
la discusión de manera más natural hacia un camino orientado al cambio y las
habilidades. Cuando se hacía de manera óptima, este cambio parecía
imperceptible para los miembros del grupo.
"Edificio Albardilla Estrategias”: revisadas con Éxito

A medida que la alianza terapéutica se desarrolló y profundizó, los
coterapeutas comenzaron a introducir partes del enfoque manual que se
centraban en "Construir estrategias de afrontamiento". El objetivo inicial era
aumentar la conciencia de los jóvenes sobre la relación entre sus experiencias
pasadas y los pensamientos, sentimientos y acciones actuales. Sin embargo, los
coterapeutas descubrieron que primero necesitaban validar inherentemente las
perspectivas e interpretaciones de los jóvenes sobre sus experiencias pasadas,
antes de poder pasar a etiquetar o “enseñar” desde un marco psicoeducativo
tradicional. A continuación se muestra una interacción parafraseada que ocurrió
durante esta parte del tratamiento, seguida del tipo específico de estrategia de
validación de DBT según lo define Linehan (1993a):
229
CT1: Entonces, ¿cómo supo alguno de ustedes que la gente de su familia se preocupaba
por ustedes?
GM1: La forma en que supe que mi mamá me amaba fue cuando me puso en mi lugar.
Recuerdo una vez que hice algo bastante malo y ella me golpeó en la cabeza
con nuestro contestador automático. Ella me perseguía por toda la casa con
esa cosa (risas). Ella también me golpeó bastante. Creo que incluso lo rompió,
me golpeó tan fuerte (los miembros del grupo se ríen).
CT2: Sabes, no habría pensado que esa sería una forma de saber que tu mamá te ama.
Eso es algo totalmente nuevo que descubrir para mí (estar despierto y no juzgar
la experiencia del cliente).
GM1: ¿Qué quieres decir?

CT2: Bueno, de donde yo vengo, ese tipo de cosas se considerarían malas para hacerles
a los niños. Eso incluso podría llamarse abuso físico (Discriminar hechos de
interpretaciones). ¿Qué piensan ustedes sobre eso (provocar pensamientos y
suposiciones; brindar oportunidades para la expresión emocional)?
GM2: No, no lo entiendes. Lo realmente malo es cuando [a tus padres] ni siquiera les
importa qué diablos haces. O cuando te dicen que eres estúpido o que no vales
nada o que nunca debiste haber nacido.
GM1: Sí, eso es seguro. [Los padres] pueden ganarte todo lo que quieran, pero decir ese
tipo de cosas es lo más difícil de aceptar (acuerdo de grupo).
CT2: Eso realmente tiene mucho sentido para mí (Encontrar el “núcleo de la verdad”;
Comunicar la validez de las emociones). Eso sería realmente horrible. (Leer
emociones, Comunicar la validez de las emociones).
Si los terapeutas hubieran cuestionado más directamente la conceptualización inicial de los

jóvenes de que los golpes de los padres eran amor, el grupo podría haber perdido la
oportunidad de discutir el tema más doloroso emocionalmente de ser invalidado por los
padres a través de insultos o negligencia. Además, los miembros del grupo tuvieron
suficiente margen de maniobra para validarse mutuamente en este importante tema. Los
terapeutas no validaron al inválido, es decir, no toleraron el abuso físico. En cambio, optaron
por resaltar y validar una verdad humanista más amplia para este grupo de adolescentes
varones: el abuso físico puede ser a la vez una señal de “amor” de los padres y mucho
menos invalidante que el abuso emocional y la negligencia que han sufrido.
Desde la perspectiva de los terapeutas, quedó claro que el uso frecuente de
230
Las estrategias orientadas a la validación y la aceptación estaban comenzando a

fomentar discusiones cada vez más abiertas y no defensivas por parte de los
participantes del grupo. Esta apertura llevó a que los jóvenes estuvieran dispuestos
a participar en debates más “psicoeducativos” que evaluaran los pros y los contras
de diversos comportamientos, como peleas, venta de drogas y actividades
relacionadas con pandillas.
UN CAMBIO HACIA UN CAMBIO INICIADO POR EL GRUPO

ORIENTACIÓN
Aproximadamente a la mitad del curso del tratamiento (sesión 12

aproximadamente), se habían logrado avances sustanciales en relación con el
desarrollo de la relación terapéutica entre los terapeutas y los miembros del grupo.
Los terapeutas realmente habían aprendido mucho sobre las experiencias cotidianas
de los miembros del grupo, tanto mientras estaban detenidos como “en casa” en sus
familias y comunidades. Como se analizó anteriormente, esto ocurrió mediante el
uso predominante de una variedad de estrategias basadas en validación y aceptación
extraídas de un marco de intervención DBT.
En este punto, comenzó a producirse un cambio notable, dictado exclusivamente por
los miembros del grupo y no por los médicos. Específicamente, comenzaron a
reconocer que sus decisiones de comportamiento pasadas no siempre habían
conducido a resultados exitosos o positivos, sino que a menudo eran bastante problemáticas.
Además, admitieron, sin que nadie se lo pidiera, que muchas experiencias de sus
vidas eran, de hecho, cosas que no les gustaría volver a experimentar nunca más.
Este tipo de reconocimientos no hubieran sido posibles en las primeras etapas del
tratamiento. A medida que continuaron las sesiones, los adolescentes fueron más
capaces de reconocer los resultados negativos a largo plazo de muchas de sus
conductas desadaptativas y de generar creativamente alternativas conductuales y
cognitivas más adaptativas (por ejemplo, mantenerse alejados de áreas específicas
de su vecindario, participar en actividades más placenteras). actividades, intentando
considerar los pros y los contras de los comportamientos en el momento).
Comenzaron a surgir oportunidades para que los médicos comenzaran a utilizar de
manera segura más estrategias psicoeducativas, de desarrollo de habilidades y
orientadas al cambio descritas en el manual. Sin embargo, debido al limitado curso
de tratamiento restante (aproximadamente ocho semanas), se mantuvieron ciertos
conceptos básicos mientras que otros se abandonaron. Los conceptos centrales
presentados y discutidos durante esta fase intermedia del tratamiento del manual
fueron: 1) El impacto del estrés crónico y las experiencias traumáticas en el cuerpo y
la mente, o "Asuntos emocionales pendientes"; 2) Conceptos que representan el
equilibrio entre el uso de la lógica y la emoción en el proceso de toma de decisiones
(es decir, “Mente Razonable”, “Mente Emocional” y “Mente Sabia”); y 3) Desarrollar el
231
Habilidades necesarias para identificar y manejar emociones intensas (es decir,

“Habilidades de supervivencia en crisis”). Estos temas siempre se presentaron (a) en el
contexto de las difíciles historias de vida pasadas y actuales de los jóvenes, y (b) con un
tono de curiosidad y ambivalencia clínica sobre si la “información” que se presentaba era
relevante para los jóvenes. Tuvo el efecto de colocar estratégicamente a los terapeutas
en una relación de colaboración y, en ocasiones, deferencial con los miembros del
grupo. El grupo tenía la autoridad para determinar si la información podría ser útil en sus
vidas. Los terapeutas rara vez proporcionaron ejemplos utilizados para enmarcar estos
conceptos, pero siempre que fue posible, los obtuvieron de los jóvenes para garantizar
que el contexto de la discusión siguiera siendo ecológicamente válido y relevante para
los miembros del grupo. Si bien el enfoque se centró en la resolución de problemas, el
desarrollo de habilidades y los marcos generales orientados al cambio, se siguió
utilizando una proporción mucho mayor de intervenciones basadas en la irreverencia, la
validación y la aceptación basadas en la DBT.
Esto fue más de lo que se sugería en el manual original o de lo que podrían considerar
necesario los médicos no acostumbrados a tratar a adolescentes que cumplían los
criterios de trastorno de conducta y que tenían presentaciones no verbales iniciales como
carentes de emociones y desconectados relacionalmente. Una interacción parafraseada
durante esta fase resalta el desafío para los terapeutas de equilibrar la aceptación y las
estrategias orientadas al cambio con esta población de jóvenes, incluso una vez que se
estableció la relación terapéutica. Fue especialmente difícil cuando se discutieron
contenidos conductuales moralmente complejos y psicológicamente intensos:
GM4: Podría haber hecho muchas más cosas malas de las que ya he hecho.
CT1: ¿Cómo qué? (Intervención basada en la aceptación: receptiva, sin juzgar
mental)
GM4: Una vez mi novia me engañó y volví y saqué mi arma de debajo del porche.
Encontré al tipo calle abajo, le apunté con el arma a la cabeza y le dije que
iba a morir. Apreté el gatillo y todo, pero no se disparó. . . Supongo que he
estado en la tierra durante demasiado tiempo. Después de eso, . simplemente
le di una paliza.
CT2: Vaya, eso es intenso (intervención basada en la aceptación: validación de la
experiencia, pero el médico no está seguro de si es seguro pasar a una
estrategia basada en el cambio, por lo que busca más información desde una
postura basada en la aceptación) . . . Pensando en retrospectiva, ¿estás
contento de no haberle disparado?
GM4: Sí, supongo que tuve suerte. Supe todo el tiempo que no debía matarlo, pero
estaba tan jodidamente enojada y herida, supongo que también porque ella
me hizo eso.
CT1: Entonces querías tomar una decisión diferente, pero estabas tan
232
enojado, fue difícil de hacer. (Intervención basada en la aceptación: parafraseando la

experiencia del cliente; aclaración de la desregulación emocional y conductual;
resaltando la discrepancia entre la
comportamiento ideal y comportamiento real del joven)
GM4: Sí, muy duro, hombre. Mirando hacia atrás, desearía nunca haber sacado el
desencadenar. Es como, hombre, ¿soy realmente alguien que mataría a un
¿Nigga solo por una chica así? (GM4 reconoce arrepentimiento
y desearía que el comportamiento hubiera sido diferente, por lo que el cambio se basa
la intervención ahora es posible)
CT1: Es muy duro cuando nos sentimos así fuera de control, ¿verdad?
(Intervención basada en la aceptación: la percepción emocional del cliente que lee la mente).
reacción)? (A los miembros del grupo): Conduce bastante rápido a una decisión de
“mente emocional” tal como la describe GM4 (médico preparando
hacia la transición a una estrategia basada en el cambio). ¿Qué más podría haber hecho?
para tratar de manejar mejor su ira en esa situación (basado en el cambio)
intervención)?
Final Fase: “Mejorar la resiliencia” revisada

Durante las últimas sesiones del tratamiento de tiempo limitado, el grupo
El contenido comenzó a centrarse más en el desarrollo y la reflexión.
a partir de entonces, las relaciones interpersonales se desarrollaron entre los miembros del grupo
y los coterapeutas. Los objetivos del tratamiento durante esta fase final involucraron: 1) ayudar a
los miembros del grupo a aprender cómo desarrollar y mantener
relaciones positivas tanto mientras están detenidos como después de su liberación, 2) resaltar
áreas de dominio dentro de ellos mismos para aumentar la autoeficacia, y 3) identificar (con el
mayor detalle posible) sus planes para
el futuro y cómo alcanzarlos. Para ello, varios de los originales
Los módulos del manual dirigidos a cada uno de estos objetivos clínicos fueron
implementado relativamente inalterado.
Fue particularmente útil que los jóvenes reflexionaran sobre el desarrollo
de sus relaciones con otros miembros del grupo y los coterapeutas.
Los temas discutidos incluyeron cómo aprender a confiar en los demás, cómo juzgar los
intenciones e integridad, cuánto abrirse a los demás y cómo
comunicar las propias necesidades y sentimientos. Personas específicas a las que dirigirse para una mayor salud
Se identificaron las relaciones durante la detención y se determinaron las relaciones futuras.
Se discutió la planificación para ayudar a los jóvenes con metas interpersonales
liberar. Estas discusiones eran frecuentemente frustrantes tanto para los terapeutas como para los
miembros del grupo, ya que juntos tenían que afrontar el hecho de que
Tenían muy pocas personas en sus vidas de las que pudieran depender.
apoyo y orientación. Además, los miembros del grupo involucrados en pandillas lucharon
233
Se preguntaban cómo podían minimizar de manera segura su participación en las

actividades de su pandilla. Para dos miembros del grupo, la muerte era una posibilidad muy
real si se percibía que intentaban “dejar” su pandilla. El grupo discutió abiertamente formas
en que los miembros podrían permanecer involucrados “de manera segura” en las pandillas
y al mismo tiempo minimizar el riesgo de ser obligados a cometer delitos graves y peligrosos.
Es clínicamente digno de mención que las acciones por las que estos jóvenes fueron
frecuentemente criticados y castigados (es decir, mentir, manipular, engañar y engañar a
otros) pueden ser adaptativas y potencialmente salvar vidas.
Dado que la mayoría de los miembros del grupo tenían pocas experiencias de vida en
las que se sintieran eficaces o autovalorados, ayudar a estos miembros a identificar áreas
de dominio para aumentar la autoeficacia resultó ser todo un desafío. Un joven discutió
dolorosamente las formas en que, según informes, los maestros lo habían insultado, como
“estúpido”, “retrasado”, “inútil” y “un desperdicio para la sociedad”.
La validación de la experiencia de este joven se volvió complicada porque claramente creía
que estos maestros tenían razón en su evaluación de su falta de potencial educativo.
Como resultado, los coterapeutas necesitaban presentar con frecuencia evidencia objetiva
a este joven (por ejemplo, altos niveles de elogios auténticos por un comentario revelador)
para contrarrestar los efectos acumulativos de estas experiencias educativas.
Otro obstáculo relacionado con la mejora de la baja autoeficacia de estos jóvenes fue
su extrema ambivalencia acerca de la autoexpresión creativa por miedo a ser rechazados
por los coterapeutas y otros miembros del grupo. Por ejemplo, se animó a dos de los
miembros del grupo a que trajeran su trabajo artístico, como letras de rap y dibujos, para
una discusión grupal. Esto fue claramente considerado una acción extremadamente
riesgosa emocionalmente para ellos; de hecho, muchos de los jóvenes se resistieron a
hacerlo durante varias semanas. Cuando compartieron sus formas artísticas con el grupo,
cada miembro demostró un comportamiento no verbal sorprendentemente ansioso. Cada
uno pareció extremadamente sorprendido y aliviado cuando su trabajo fue recibido de
manera unánimemente positiva por los coterapeutas y otros miembros del grupo. El
desarrollo de este proceso pareció auténticamente validador y ayudó a construir tanto la
autoeficacia como la cohesión del grupo. Particularmente en esta fase final del tratamiento,
los coterapeutas intentaron lograr un delicado equilibrio entre las estrategias de comunicación
recíprocas e irreverentes orientadas a la DBT como medio para minimizar la ansiedad obvia
asociada con una autoexpresión tan riesgosa. A continuación se describe un breve extracto
parafraseado de una interacción de validación (se incluyen etiquetas de los ejemplos de
estrategias estilísticas utilizadas para mejorar la relación y aumentar la resiliencia):
CT1: (Un médico observa un dibujo de una cara de payaso al estilo de una película de
terror, con una espada en la cabeza, un ojo completamente negro y el otro claro,
234
etc.) Vaya, realmente tienes algo de talento aquí (capacidad de respuesta y

compromiso cálido).
GM3: De ninguna manera, solo estás tonteándome.
CT2: No hay tonterías aquí, señor (Reformulación de una manera poco ortodoxa).
No hay manera de que pueda dibujar así. Mira todos los detalles: realmente te
tomaste tu tiempo con esto y obviamente sabes lo que estás haciendo (expresando
impotencia y omnipotencia).
GM3: Por eso todos mis profesores decían que yo era un ser humano inútil.
Lo único en lo que podía pensar en la escuela era en dibujar estas cosas, así
que eso fue todo lo que hice. Todo el mundo decía que [dibujar así todo el
tiempo] demostraba que era estúpido, porque demostraba que no podía
aprender nada. (Jasea).
. ¿Qué . . de ello?
te gusta
CT2: (Piensa por un minuto mientras mira la imagen): Los ojos – los ojos son mi parte
favorita de todo el dibujo. Parece como si realmente estuvieras tratando de decir
algo con los ojos (capacidad de respuesta, autenticidad; intensidad oscilante y
uso del silencio).
GM3: Sí, los ojos. . . . Esa es mi parte favorita también. Trabajé muy duro en los ojos.
El Final Sesión
Los terapeutas tuvieron mucho cuidado en preparar la sesión grupal final.
Lo estructuraron cuidadosamente para maximizar la validación funcional y explícita de los
jóvenes como individuos, como grupo y con especial atención a su progreso a lo largo del
tratamiento de 12 semanas. En la primera mitad de la sesión, los terapeutas dieron
retroalimentación a los adolescentes en grupo. Para enfatizar los aspectos interpersonales
del tratamiento y resaltar el potencial de los jóvenes para generar un impacto positivo en los
demás, la retroalimentación no se centró en el desempeño de los adolescentes, sino en el
impacto que cada miembro del grupo había tenido en cada uno de los coterapeutas, tanto
personalmente como. profesionalmente. Esta respuesta fue muy bien recibida por los
miembros del grupo, quienes parecieron muy sorprendidos de que pudieran tener tal efecto.
De acuerdo con la recomendación del Manual, los miembros del grupo recibieron “Certificados
de finalización” firmados.
Los cuatro jóvenes que completaban el grupo expresaron sorpresa y agradecimiento por
esto e informaron que era la primera vez que alguno de ellos recibía un certificado o premio
de cualquier tipo.
Durante la segunda parte de la sesión, los coterapeutas pasaron 15 minutos con cada
joven por separado. Cada joven recibió un pequeño obsequio (como revistas temáticas, un
libro específico o una grabadora de voz para un joven con talento para el rap) basado en sus
intereses descubiertos a través de
235
el proceso grupal y tarjetas individualizadas de cada terapeuta. Las tarjetas describían

en detalle la apreciación de los terapeutas, la visión del crecimiento de los jóvenes a lo
largo del tratamiento y las fortalezas (y desafíos) que se anticiparían a medida que
avanzaban en sus vidas. Esta parte de la sesión fue particularmente conmovedora para
ambos terapeutas. Los jóvenes dieron comentarios íntimos y a veces sorprendentes,
como "Me has ayudado a sentir de nuevo" y "Ustedes son las primeras personas que
nunca me hacen sentir como si fuera un estúpido".
IMPLICACIONES CLÍNICAS Y DIRECCIONES FUTURAS
Como nos recordaron conmovedoramente los miembros del grupo de tratamiento,

es esencial, aunque a menudo desafiante, involucrar auténticamente a los jóvenes con
una historia de traumas y trastornos de conducta repetidos y generalizados a nivel humano.
Teniendo en cuenta los comportamientos pasados, las presentaciones interpersonales
a veces intimidantes y la profunda desconfianza hacia este grupo, descubrimos que el
compromiso se facilita en gran medida mediante el uso de estrategias orientadas a la
aceptación (como las de la DBT) para mantener una alta sintonía clínica con la alianza
terapéutica durante todo el tratamiento. Postulamos que estas intervenciones son
necesarias, independientemente del marco clínico específico o la modalidad terapéutica
que se utilice.
Aunque el compromiso humano auténtico fue un componente necesario de este
curso de tratamiento, este factor por sí solo no fue suficiente para explicar el movimiento
clínico observado y descrito en este caso clínico en particular. También fueron necesarios
enfoques basados en habilidades y orientados al cambio, que los jóvenes solicitaron
explícita y espontáneamente una vez que se estableció la alianza. Los jóvenes con los
que trabajamos presentaban déficits sustanciales de habilidades en una variedad de
dominios psicosociales y conductuales, como desregulación emocional, reducción del
sentido de identidad y significado de la vida, impulsividad conductual y déficits
significativos de habilidades prosociales, que eran consistentes con un complejo o
desarrollo. marco traumático. Sin la implementación de componentes de tratamiento
basados en habilidades, estos jóvenes no habrían desarrollado nuevas herramientas
psicológicas o conductuales para manejar sus vidas extremadamente desafiantes, tanto
durante como después de la detención.
Aunque muchos tratamientos basados en evidencia se centran inherentemente en el

cambio, muy pocos de estos manuales de tratamiento han elaborado realmente cuán
críticas son las estrategias de aceptación y validación para facilitar dicho cambio. En las
últimas dos décadas, tratamientos con mayor apoyo empírico han comenzado a
reconocer formalmente la importancia de equilibrar el cambio con estrategias basadas
en la aceptación, incluida la Terapia Dialéctica Conductual (Linehan, 1993a), la
Entrevista Motivacional y
236
(Miller y Rollnick, 2012) y Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes, Strosahl y

Wilson, 2011). Alentamos a los investigadores clínicos, especialmente aquellos que
trabajan con clientes y adolescentes con múltiples problemas, a continuar atendiendo
y perfeccionando estrategias basadas en la aceptación para su uso en todas las
etapas del tratamiento.
Finalmente, es muy necesaria una investigación que identifique intervenciones
efectivas para jóvenes con trastornos conductuales que tienen PTSD complejo y se
encuentran en entornos restringidos. Postulamos que un posible punto de partida
para dicha investigación deberían ser las adaptaciones de tratamientos existentes,
empíricamente informados o respaldados empíricamente, como SPARCS y DBT.
Recomendamos la incorporación de directrices basadas en principios y marcadores
clínicos basados en relaciones para el establecimiento de una fuerte alianza
terapéutica de trabajo antes de pasar a fases de tratamiento principalmente
orientadas al cambio y a las habilidades de estas intervenciones existentes. Sin
embargo, también deberían explorarse otros enfoques creativos.
Un miembro del personal de detención de menores informó a los coterapeutas
que el miembro del grupo que dijo: "me ayudaste a sentir de nuevo", fue apuñalado
en el pecho en una fiesta y casi lo matan apenas unas semanas después de haber
sido liberado de la detención de menores. Las soluciones al problema de cómo
lograr cambios significativos con jóvenes como los jóvenes descritos en este artículo
no pueden llegar lo suficientemente rápido. Sin una atención decidida y urgente, los
hombres jóvenes como los descritos en este documento, que son algunos de los
jóvenes más marginados, traumatizados y socialmente costosos de nuestro país,
seguirán recibiendo un trato inadecuado y tendrán pocas esperanzas de un reingreso
significativo a la sociedad en general. .
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(Disponible en wwwajp.org.)
Citas en el texto: Siga las pautas de la Asociación Estadounidense de Psicología. Las siguientes tipifican reglas comunes:
Drake (1984) descubrió
que Adams y Smith (1992) . . . • En un artículo reciente (Drake, 1984) se descubrió. . . • Drake, • Fue encontrado
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Volumen 69 Número 2 2015

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Revista americana de psicoterapia

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Mentalización y terapia conductual dialéctica Charles R. 199

REVISTA AMERICANA DE PSICOTERAPIA, vol. 69, núm. 2, 2015

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ALEC L. MILLER, Psy.D.

La terapia dialéctica conductual (DBT) nació en 1991 cuando Linehan

AMERICAN JOURNAL OF PSYCHOTHERAPY, vol. 69, núm. 2, 2015

REVISTA AMERICANA DE PSICOTERAPIA

Terapia dialéctica conductual

Fasulo, Ball, Jerkovic y Miller aplican y adaptan un tratamiento centrado en el trauma

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Trastorno compulsivo de la personalidad. Las personas que sufren de control excesivo

Terapia dialéctica conductual

El curso y la evolución de la dialéctica

MARSHA M. LINEHAN, Ph.D., ABPP*

La terapia conductual dialéctica se desarrolló originalmente a partir de esfuerzos iniciales

PALABRAS CLAVE: Terapia dialéctica conductual, suicidio, trastorno límite de la

La terapia dialéctica conductual (DBT) surgió de los intentos de aplicar la

Clínicas de terapia e investigación del comportamiento, Universidad de Washington, Seattle, Washington.

linehan@u.washington.edu REVISTA AMERICANA DE PSICOTERAPIA, vol. 69, núm. 2, 2015

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Inicialmente, el tratamiento se centró en enseñar a los clientes estrategias eficaces

La terapia dialéctica conductual tiene sus raíces en el conductismo y, en el momento en que

Tanto el Zen como la oración contemplativa surgen de prácticas espirituales, y se presentan

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el concepto filosófico de dialéctica, que destaca el proceso de síntesis de oposiciones.

La etapa 3 es reducir los problemas comunes de la vida. La etapa 4 está diseñada

MODULARIDAD Como se mencionó anteriormente, la DBT se desarrolló para

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EQUIPO COMO PARTE DEL TRATAMIENTO

La terapia dialéctica conductual se desarrolló y aplicó inicialmente dentro de un programa de

ENTRENAMIENTO ENTRE SESIONES

Las habilidades se dividen en “habilidades de cambio” (eficacia interpersonal y regulación

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ciones en la regulación de las emociones y atención plena a los pensamientos actuales

Muchas habilidades de DBT se dirigen a componentes específicos del sistema

Cuando se desarrolló la DBT, no existían manuales de tratamiento que tuvieran como

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El entrenamiento en tolerancia al malestar enseña una serie de técnicas de “retraso de

La habilidad de la voluntad, en contraste con la obstinación, fue tomada del libro

Más allá de tratar a clientes con TLP, la DBT ha demostrado eficacia en

AARON T. BECK ANN GJ SARWERFONER

Meichenbaum, D. (1977). Modificación cognitivoconductual: un enfoque integrador. Saltador.

DBT PARA TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS (DBTSUD)

considera que los clientes se encuentran en la etapa previa al tratamiento de DBTSUD

DBT PARA LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN (DBTED)

DBT PARA EL TEPT COMORBIDO (DBTPE)

DBT RADICALMENTE ABIERTO (RODBT)