FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
GINECOLOGÍA

HEMORRAGIA
PRIMERA Y SEGUNDA
MITAD EMBARAZO
INTERNA DE MEDICINA:
❖ ANASTACIO INOCENTE, Jael Marleny
HEMORRAGIA PRIMERA MITAD
EMBARAZO

ABORTO Y EMBARAZO ENFERMEDAD

AMENAZA ECTÓPICO TROFOBLÁSTICA
+fcte + mortal GESTACIONAL
 ABORTO
DEFINICIÓN
Interrupción del embarazo con o
sin expulsión, parcial o total de ETIOLOGÍA
producto de la concepción, antes
de las 22 sem o con un peso Genéticas
fetal < 500g. (cromosómicas):
• Numéricas
(aneuploidias): trisomía,
monosomias, poliploidia
FORMAS CLÍNICAS • Estructurales:
translocaciones,
A. Amenaza de aborto inversiones
B. Aborto inevitable Trastornos del útero:
C. Aborto consumado • •
Anomalías congénitas
(Retenido, incompleto,
• Leiomiomatosis
completo).
D. Aborto diferido
• Adherencias (sinequias)
Trastornos endocrinos
• Hipotiroidismo (no
controlado)
• Diabetes mellitus (no
EPIDEMIOLOGÍA controlado)
Aborto espontáneo: • Hiperprolactinemia
complicación mas frecuente de Trastornos autoinmunes:
la gestación inicial (80% en el I • Síndrome
trimestre) antifosfolipídico
• Lupus eritematoso
sistémico
75% son genéticas: 70% y
30% en el I y II trimestre
Infecciones:
• Toxoplasma gondi
• Listeria monocitogenes
• Chlamydia trachomatis
• Ureaplasma urealyticum
• Mycoplasma hominis
• VHS
• Treponema pallidum
• Borrelia burgdorferi
Neisseria gonorrhoeae
• Streptococcus agalactiae
Medicamentos y tóxicos
• Alcohol (> 2 días/sem)
• Cafeína en dosis altas
(>300mg/día)
• Tabaquismo
• Cocaína
• Gases anetésicos
• Radiación en dosis altas
• Isotretinoina
• Metrotexate
SEGÚN SU
ETIOLOGÍA:
A. ESPONTÁNEO: Natural
B. PROVOCADO: Terapéutico,
criminales.
SEGÚN EDAD GESTACIONAL:
A. OVULAR: primeras 2 sem.
B. EMBRIONARIO: 3-8 sem.
C. FETAL: 9-22 sem.
• Fetal precoz: 9-12 sem.
• Fetal tardía: 13-22 sem.
SEGÚN SU RECURRENCIA:
A. RECURRENTE: 2
consecutivos.
B. HABITUAL: 3 consecutivos o
5 intermitentes.
C. PRIMARIOS: todas las gestas
terminan en aborto.
D. SECUNDARIOS: si antes
tolero embarazos.
 AMENAZA ABORTO ABORTO ABORTO ABORTO ABORTO
ABORTO INEVITABLE INCOMPLETO COMPLETO DIFERIDO SÉPTICO
SANGRADO Rojo, abundante y Ocasional, oscuro
Oscuro y escaso Persiste Minimo
GENITAL continuo y escaso
Aumenta
DOLOR Cesan y merman
Presentes frecuencia e Persiste Ocasional
HIPOGÁSTRICO el dolor
intensidad

Abierto restos
CAMBIOS
Cerrado Permeable ovulares en útero Cerrado Cerrado
CERVICALES Cualquiera de las
y vagina
anteriores, pero
Expulsión en dos con signos de
DESPRENDIMIENTO Protrusión parcial Expulsión total del sepsis
Ausentes tiempos retención Ausentes
Y EXPULSIÓN del huevo huevo y anexos
de anexos

Hemorragía
decidual,
Restos Útero
Hematoma Expulsión en Embrión sin
ECOGRAFÍA endocavitarios y involucionado y
subcorial, curso actividad cardiaca
vaginales vacio
Embrión vivo
intrauterino

Médico/ AMEU
Inicial: médico: Evacuación
TRATAMIENTO Expectante Interrupción <12 sem LU > 12 No requiere
luego AMEU/LU AMEU/ LU
sem

Cérvix cerrado Amenaza Completo Diferido

ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN Cérvix abierto Inevitable Incompleto
 GESTACIÓN FALLIDA
DEFINICIÓN
Clínica: sangrado vaginal (20-40%): dolor HALLAZGOS DIAGNÓSTICOS HALLAZGOS SUGESTIVOS,
cólico hipogástrico. PERO NO DIAGNÓSTICOS

LCN> 7mm sin actividad LCN< 7mm sin actividad cardiaca

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL cardiaca DMSG: 16 a 24mm sin embrión
A. Embarazo ectópico Ausencia de embrión con latido
B. HUA con amenorrea previa
C. ETG (mola hidatiforme) cardiaco 7 a 13 días después de
D. Lesiones del canal vaginal EcoTV: SG sin VV
E. Patología cervical y vaginal (pólipos, DMSG>= 25mm y sin embrión
cervicitis, cáncer,etc.)
Ausencia de embrión con latido
cardiaco 7 a 10 días después de
EcoTV: SG con VV
FACTORES RIEGO Ausencia del embrión >= 6 sem
por FUR
• Añosa
• AE previo Ausencia de embrión con latidos
Amnios vacío (Amnios aparece
• Tabaquismo >10 cigarrillos/día >= 2 sem luego de EcoTV: SG
adyacente al VV, sin embrión
sin VV
visible)
VV> 7mm
COMPLICACIONES
• Shock hipovolémico
Ausencia de embrión con latidos SG pequeño en relación con el
• Shock séptico >= 11 días luego de EcoTV: SG tamaño del embrión (<5mm de
• Perforación uterina con VV diferencia entre DMSG y la LCN)
• Desgarros cervicales
 MANEJO QUIRÚRGICO
MANEJO MÉDICO
AMEU LU Misoprostol:
USO < 12 SEM > 12 SEM Recomendaciones FIGO 2017
COMPLICACION
Bajo Alto < 13 SEMANAS 13 – 22 SEMANAS
ES DE RIESGO
Interrupción del embarazo Interrupción del embarazo
Sustancialmente 800ug VSL c/ 3h o VV/ VB c/ 13 a 24 sem: 400ug
COSTO Alto
menor 3 a 12h (2 a 3 dosis) VV/VSL/VB c/3h 25 a 26
Cánula de sem: 200ug VV/VSL/VB c/4h
INSTRUMENTAL plástico Cureta metálica Aborto diferido Muerte fetal
semirrigida 800ug VV c/3h (x2) o 600ug 200ug VV/VSL/VB C/4 a 6h
DILATACIÓN Mínima Mayor VSL c/ 3h (x2)
CERVICAL necesidad necesidad Aborto Incompleto Aborto Inevitable
Anestesia 600ug VO (x1) o 400ug VSL 200ug VV/VSL/VB c/6h
Bloqueo (x1) o 400 -800ug VV (x1)
SEDACIÓN general/
paracervical
regional Preparación cervical para Preparación cervical para
aborto quirúrgico aborto quirúrgico
RECURSOS Equipo médico
Equipo médico 400ug VSL 1h antes del 13 a 19 sem: 400ug VV 3 a
HUMANOS con anestesista
procedimiento o VV 3h antes 4h antes del procedimiento
ESTANCIA del procedimiento >19 sem: Combinar con otra
Menor Mayor terapéutica
HOSPITALARIA
ALTA
Rápido Rápido
DOMICILIARIA
 EMBARAZO ECTÓPICO FACTORES DE RIESGO
DEFINICIÓN
Antecedente de cirugía 21 (9,3 - 47)
Implantación anormal del blastocisto
tubárica
fuera de la cavidad uterina.
Técnicas de esterilización 9,3 (4,9-18)
FORMAS CLÍNICAS
Antecedente de 8,3 (6-11,5)
A. No complicado embarazo ectópico
B. Complicado: roto
Exposición al DES 5,6 (2,4-13)

Uso actual de DIU 5 (1,1-2,8)

EPIDEMIOLOGÍA
1-2% de todos los embarazos Antecedentes de EIP 3,4 (2,4-5,0)
Incidencia incrementada por:
1. Aumento de los factores de riesgo Infertilidad > 2 años 2,7 (1,8-4,2)
para salpingitis
2. Mayor capacidad diagnóstica Edad materna avanzada
3. Técn. Reproducción Asistida
>40 años 2,9 (1,4-6,1)
> 95% trompa uterina
35-39 años 1,4 (1-2)
Embarazo heterotópico: Ectópico
que coexiste con embarazo Tabaquismo
intrauterino, ocurre por TRA >= 20 cigarrillos/día 3,9 (2,6-5,9)

Cualquier factor que impida el 10-19 cigarrillos/día 3,1 (2,2-4,3)

CUADRO CLÍNICO desplazamiento del blastocisto
1-9 cigarrilos/día 1,7 (1,2-2,4)
Clínica: sangrado vaginal y dolor
abdominal, masa anexial. Antigua fumadora 1,5 (1,1-2,0)
EMBARAZO INTRAUTERINO NORMAL: Eco TV

4-5 sem SG pequeño situado excéntricamente

5 sem “Doble burbuja” (dos anillos)

5,5 sem Inicia el diagnóstico: VV dentro del SG

6 sem Polo embrionario

6,5 sem Actividad cardiaca fetal

ZONA DISCRIMINATORIA (Eco TV)

• B-HCG > 1.500: Emb. Intra útero visible

• B-HCG > 5.000: EIU con actividad cardiaca
• B-HCG x 2 cada 48 horas
 EMBARAZO ECTÓPICO

CULDOCENTESIS

MANEJO QUIRÚRGICO
• Gestación extrauterina: VPP 100%
• Masa no homogénea no ovárica: VPP
80-90%
• Signo del anillo: alrededor del SG

MANEJO EXPECTANTE

MANEJO MÉDICO
METROTEXATE
Indicaciones
• Hemodinámicamente estable
• Disposición y capacidad de continuarlo
• B-HCG <5.000 UI/L
• Ausencia de actividad cardiaca
embrionaria o fetal
• SG <3.5cm
DEFINICIÓN ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Proliferación anormal del trofoblasto
placentario. 80% son MH: 90% MH completa. 10% parcial
BHG marcador tumoral diagnóstico y de
seguimiento en tratamiento.

CLASIFICACIÓN
A. Mola hidatiforme: Benignas
• MH completa, clásicas 90%
• MH parcial 10% MANIFESTACIONES ETG
FACTORES DE RIESGO
A. Neoplasia trofoblastica gestacional:
Maligna : Metástasis Extremos de edad Hemorragia vaginal
• ETG posterior a una MH
• Mola invasora Antecedente de ETG Expulsión de vesícuals
• Tumor a sitio placentario Anemia
• Coriocarcinoma Nuliparidad
Déficit caroteno, ácido fólico y Tamaño uterino > EG
grasa animal
EPIDEMIOLOGÍA Quistes fecaluteínicos
Europa. USA: 66-121/100.000 bilaterales
Latinoamérica, Asia y Oriente medio: 23- Tabaquismo Hipermesis gravídica
1.299/100.000
Infertilidad Preeclampsia < 20sem
AE Hipertiroidismo
Grupo A Embolia pulmonar
trofoblastica
Uso de anticonceptivos orales
 CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS
PATOLÓGICAS CLÍNICAS ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
44XX, 44XY Ausencia de 15-20% secuela trofoblástica
MOLA feto/ embrión. Dilatación BHCG >100.000 mUl/mL
HIDATIFORME difusa de vellosidades Complicaciones médicas
COMPLETA Hiperplasia trofoblástica
difusa

Tríploide (69XXY, 69XYY, <5% secuela trofoblástica

69XXX) Feto o embrión BHCG <100.000 mUl/mL
MOLA
HIDATIFORME
anormal Dilatación focal de Complicaciones médicas raras
PARCIAL vellosidades Hiperplasia
trofoblástica o focal
Neoplasia Trofoblástica
MH COMPLETA MH PARCIAL
Invasión miometrial 15% metástasis a pulmón/ Gestacional
MOLA Dilatación de vellosidades vagina La mayoría de veces
INVASORA Hiperplasia de trofoblasto diagnóstico clínico, más que • Hemorragia • Síntomas de • Presentación variada
patológico vaginal: 90% aborto • NTG postmolar
• Tamaño incompleto: (mola invasiva o
Hiperplasia trofoblástica Diseminación vascular a uterino > para >90% coriocarcinoma):
CORIOCARCIN anormal y anaplasia distancia: pulmón, cerebro, EG: 28% • Sngrado sangrado irregualar
OMA Vellosidades ausentes hígado Enfermedad maligna • Hiperemesis: vaginal 75% posterior a
Hemorragia, necrosis (cáncer de cánceres) 8% evacuación de la
• Hipertensión mola.
Células tumorales infiltran Extremadamente raro Niveles inducida por la • Coriocarcinoma
miometrio con invasión de BHCG indicador menos gestación: 1% asociado a gestación
vascular/ linfática Ausencia fiable Quimiorresistente • Quistes no molar: cosiderar
TUMOR
de vellosidades Menos Principalmente tratamiento
TROFOBLÁSTI tecaluteínicos otras causas
CO DEL SITIO hemorragia y necrosis quirúrgico
bilateral: 15% (retención de restos,
PLACENTARIO Células tumorales
positivas para lactógeno
endometritis u otra
placentario gestación)
 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Clasificación Clínica y Pronóstica:

TRATAMIENTO
Puntuación FIGO-OMS

• Legrado aspirativo
• Determinar si es NTG
(bajo o alto riesgo)
• Solicitar: Rx tórax,
HMG, perfil hepático,
renal, coagulación,
ecografía hepática,
BHCG cuantitativa.
• Seguimiento posterior
con anticoncepción

Bajo riesgo: <=6 Bajo riesgo: >7

Quimioterapia monodosis Poliquimioterapia