TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Patricia Aragn Portugal

CONCEPTO

INDICE

FACTORES DE RIESGO EVALUACION DIAGNOSTICA

ESTRATEGIA DIAGNOSTICA TRATAMIENTO ANTICOAGULANTES

HEPARINA HBPM WARFARINA

Entendemos por ETEV (enfermedad trombo-emblica venosa) al proceso caracterizado por la coagulacin de la sangre en el interior de las venas (trombosis) junto al posible desprendimiento, desplazamiento y fijacin en el pulmn de la totalidad o de un fragmento del cogulo (embolia). EP.

Adquiridos Generales: Edad, obesidad, inmovilidad, ETEV previa, embarazo, Aborto, anticonceptivos orales, estrgenos. sndrome de la clase turista, varices.Transfuciones, Obesidad, Grupo sanguineo A, Ciruga / Traumatologa: Ciruga > 30, edad > 40 aos, inmovilizacin / escayolas(yeso).
Mdicos: IAM, ICC, insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, infecciones, parlisis, diabetes mellitas, neoplasias, quimioterapia, hemopatas malignas. Congnitos: Dficit de antotrombina-III., dficit de protena C, dficit de protena S, resistencia a la protena C activada., factor V de Leiden, mutacin G-20210 A de la protrombina, disfibrinogenemia, alteracin de la fibrinolisis, hiperhomocistena, aumento del factor VIII.

El diagnstico clnico (dolor, edema blando, calor, cianosis, eritema, circulacin colateral, cordn venoso palpable,) solo se confirma en un 2530% de los casos en que se sospecha. Permite iniciar un proceso diagnstico-teraputico precoz; deben tenerse siempre presentes en el postoperario o en periodos prolongados de inmovilizacin: Discreta hipertermia (< 38C) Taquicardia no concordante con la hipertermia Taquipnea en relacin con el pulso y la temperatura Inquietud y sensacin de intranquilidad o angustia Dolores torcicos, a veces con accesos de tos e incluso discreta dsnea de escasa duracin Sntomas poco precisos como sensacin de peso en la extremidad, calambres. Estado de hipercoagulabilidad sangunea, mayor que la habitual del postoperatorio

Test de Wells (modelo clnico predictivo)

Alta probabilidad > 3

Moderada = 1-2 Baja < 0

Ante la sospecha clnica se practicar la puntuacin de Wells y se solicitar el dmero-D. En caso de baja-media probabilidad (Wells) y dmero-D normal se finalizarn las exploraciones (no TVP).

En casos contrarios se indicarn la prctica de Eco-Doppler y de mantenerse la duda diagnstica se solicitar una flebografa.

Dmero-D El dmero-D es un pptido producido por la accin de la plasmina sobre la fibrina durante el fenmeno de la fibrinlisis. La ausencia de valores elevados de dmero-D en plasma tericamente sugiere que la trombosis no se ha producido.

Ultrasonografa Doppler

Considerada la principal y primera prueba diagnstica en los casos de TVP, por su elevada sensibilidad y especificidad.

Los ultrasonidos son muy empleados en el diagnstico de enfermedades vasculares. Su fundamento fsico es el efecto Doppler: la frecuencia del sonido es directamente proporcional a la velocidad de las partculas en movimiento. Diremos de forma esquemtica que estudia la velocidad del flujo sanguneo.
La ultrasonografa trata de demostrar la existencia o no de un sistema venoso profundo permeable en toda su extensin.

Flebografa
La flebografa es el procedimiento ms seguro y fiable para establecer la existencia, localizacin, extensin y caractersticas de la trombosis, as como el periodo de recanalizacin, de forma que sirve para valorar la fiablidad de otros procedimientos diagnsticos. A pesar de su efectividad, el hecho de ser una tcnica cruenta (no exenta de riesgos y complicaciones) y costosa, limita su prctica a indicaciones concretas.

El tratamiento de la ETEV se debe dirigir a la TVP con sus repercusiones locales, y a la prevencin (o teraputica) de la EP. Es fundamentalmente conservador, siendo considerada la ciruga como complemento del tratamiento mdico. Los objetivos teraputicos en la TVP consisten en:
Evitar la progresin de la trombosis. Prevenir el desprendimiento del trombo y su conversin en mbolo. Disminuir la stasis venosa y sus repercusiones locales. Favorecer la lisis del trombo, evitando las secuelas de su organizacin. Eliminar el factor vasoesptico arterial si existe. Evitar las complicaciones infecciosas en las tromboflebitis spticas.

La teraputica puede ordenarse del siguiente modo:

1.- Medidas generales:
Descanso en cama con las EEII ligeramente elevadas (transcurridos 3-5 das del tratamiento y sin sntomas se puede iniciar deambulacin) Vendaje o media elstica

2.- Anticoagulantes
Heparina sdica: Tanto su metodologa (dosis, duracin del tratamiento, etc.) como va de administracin (evitar la va intramuscular por riesgo de hemorragias en el msculo) han sido muy discutidas. Una pauta difundida es la administracin IV directa de un bolus de 5.000 UI de heparina sdica. Posteriormente se administran 15.000 UI c/12h, de forma endovenosa continua, con la ayuda de una bomba de infusin. La heparina se mantiene 7-9 da, bajo control analtico diario (APTT). Al sptimo da se inicia la anticoagulacin oral. Anticoagulantes orales (antivitaminas K): Se emplean como teraputica subsiguiente de la heparina. Se inicia su administracin (4 mg/da) entre el segundo-sptimo da iniciada la heparina, superponiendo ambas teraputicas 48-72 horas, hasta comprobado el efecto anticoagulante de la nueva medicacin (en dicho momento se puede retirar la heparina). Inicialmente se realizan controles diarios hasta ajustar dosis, y posteriormente cada 15-30 das. La anticoagulacin oral se mantiene 4-6 meses (segn el nivel de la trombosis, factores desencadenantes, y la presencia o no de EP).

3.- Antitrombticos La aparicin en escena de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se ha acompaado de una serie de estudios que han demostrado sus mltiples ventajas
Posologa ms sencilla y cmoda No precisa controles analticos Menos molestias para el paciente. Menor morbilidad y mortalidad. Menor trabajo hospitalario. Ahorro econmico. Posible tratamiento ambulatorio.

4.- Fibrinolticos
El fundamento de la fibrinolisis no es slo lisar el trombo y prevenir con ello la EP, sino tambin conservar las vlvulas venosas previniendo el sndrome post-flebtico
Su indicacin ideal es la TVP reciente (< 3 das de evolucin o antes de sndrome postflebtico tiene lugar despus de que un cogulo haya la El organizacin del trombo), de localizacin proximal (ilio-femoral) y producido obstruccin en una las venas de lasatisfactorios, pierna (trombosis en jvenes. una Como sus resultados no de son plenamente debe administrarse conpost-flebtico criterio individual, y aparecer teniendo semanas en cuenta venosa). El sndrome puede o las meses contraindicaciones (hemorragia activa, patologa cerebro-vascular, despus de la formacin del cogulo en la vena. Se caracteriza por dolor, operaciones recientes del SNC, traumatismos recientes, hipertensin enrojecimiento, hinchazn de la pierna y ocasiona un aspecto brillante y arterial grave, embarazo) tenso de la piel. Tambin es posible la aparicin de una lcera en la pierna queson tarda cicatrizar. del Los fibrinolticos msafectada empleados losen activadores plasmingeno, fundamentalmente los de accin directa, uroquinasa y activador tisular. TEP, IAM

5.- Antiagregantes plaquetarios: Pueden estar indicados cuando no pueden utilizarse los
anticoagulantes, y con una eficacia ms que dudosa

6.- Tratamiento quirrgico.

Complemento al tratamiento mdico. Persigue los siguientes objetivos: evitar embolias, desobstruir el territorio venoso, prevenir el sndrome post-flebtico y en los casos de trombos infectados yugulares una sepsis
Son indicaciones quirrgicas: Contraindicaciones a los anticoagulantes, tratamiento mdico ineficaz o inductor de complicaciones, trombosis gangrenantes, trombosis spticas, y trombosis cuya exploracin flebogrfica muestra un trombo flotante, sobre todo en la vena cava inferior Las tcnicas se centran en dos posibilidades: extraccin del trombo e interrupcin de la vena cava inferior

FARMACOS Y EL PROCESO DE ANTIOAGULACION

COAGULACION

Factor estabilizador de la fibrina

Congnitos: Dficit de antotrombina-III., dficit

F II

VIA RAPIDA EXTRINSECA F III

Leiden, mutacin G-20210 A de la protrombina, disfibrinogenemia, alteracin de la fibrinolisis, + FACTOR V hiperhomocistena, aumento del factor VIII.

de protena C, dficit de protena S, Ca2+ resistencia a la protena C activada., factor V de

PROTEINA S y C INACTIVADOR DE FACTOR Va y VIIIa

VIA LENTA INTRINSECA

HEPARINA

El factor de Von Willebrand (en ingls, vWF) es una glicoprotena de la sangre que interviene en el momento inicial de la hemostasia. Su funcin, junto con la fibronectina es permitir que las plaquetas se unan de manera estable a la superficie del vaso roto.

FOSFOLIPIDO PLAQUETARIO

FACTOR A
FACTOR B, FACTOR CHRISTMAS

Heparina
Es una mezcla de glicosaminoglicanos extrada del cerdo o bovino, con un variable nmero de residuos que les dan cargas negativas.(5-30kd)

 Heparina actua acelerando las reacciones de la antitrombina III

antithrombina interactua con los factores activados Xa, IIa, IXa, y probablemente VIIa, XIa, y XIIa. Tambien a la plasmina y kalikreina.

La reaccion se realiza 1000 a 3000 veces mas rapido en presencia de heparina.

La reaccin minutos.

Tiempo de tromboplastina genera un efecto parcial activada

anticoagulante en

Prolonga el aPTT y no el PT

Tiempo de protrombina

La vida media de la heparina depende del tamao de las molculas y de la dosis administrada. Su depuracin ocurre por depolimerizacin intracelular, siendo las molculas ms grandes las que ms rpido se depuran. Sus cargas negativas la unen de forma inespecfica a diversas protenas plasmticas (vitronectina, fibronectina, lipoprotenas, fibringeno, factor plaquetario 4 [PAF4], factor von Willebrand), lo que reduce el nmero de molculas de heparina disponibles para combinarse con ATIII. La concentracin de estas protenas ligadoras inespecficas es variable de una persona a otra. Este hecho explica la variabilidad del efecto anticoagulante obtenido a dosis iguales en personas diferentes.

 La vida media depende de la dosis administrada . Vida media aumenta en cirrosis y 100 u/kg = 1 h enfermedad renal 400 u/kg = 2.5 h terminal 800 u/kg = 5 h
Las dosis recomendadas de HNF son: Adultos: 5000 UI seguidas de 5000-10,000 UI cada 4-6 horas por va IV. (50-100 UI/Kg.) Nios: 25-50 UI/Kg. cada 4 horas por va IV. En infusin IV en adultos- 5 000 UI y luego 30,000 UI al da a velocidad de 0,5 UI/Kg. por minuto en dextrosa al 5%. Profilaxis de trombosis venosa en adultos: 5,000 UI, SC, 2 horas antes de la intervencin quirrgica y luego cada 8-12 horas.

Una unidad (USP unit) = Cantidad de heparina que previene la formacion del coagulo por 1 hora despues de la adicion de 0.2 ml de 1% CaCl2 a 1 ml de plasma citrado

Interacciones Medicamentosas: Se debe tener cuidado cuando se administra heparina junto con otros frmacos que inhiben la aglutinacin de plaquetas (por ej.: cido acetilsaliclico o con frmacos que pueden causar ulceracin gastrointestinal, como los corticosteroides y los inhibidores de la sntesis de prostangladina .

 Tambin puede unirse a osteoblastos y osteoclastos (inducIendo reabsorcin sea acelerada. En general se observa luego de 3 meses de uso.) y producir osteoporosis. El principal efecto secundario es la hemorragia, cuyo riesgo aumenta con diferentes enfermedades, como la endocarditis bacteriana, la hemofilia y las enfermedades hepticas, gastrointestinales y del tracto urinario. La heparina puede producir HIT; este diagnstico se establece despus de unos 10 das de tratamiento con heparina y la reduccin de ms del 50% del recuento de plaquetas. Habitualmente, el cuadro cede al suspender la heparina y es un problema transitorio. Si se sospecha este problema, se debe retirar inmediatamente la heparina y se puede utilizar lepirudina como tratamiento de ste o un heparinoide. Heparina no atraviesa la placenta, por lo tanto se utiliza en embarazo

Al ser ms pequeas que la heparina no fraccionada, las HBPM se unen menos a clulas, depurndose ms lento, se absorben mejor por va subcutnea y su unin a protenas plasmticas diferentes a ATIII es menor. Lo anterior permite: - Una mejor relacin dosis:respuesta. Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis, en personas diferentes. - La administracin 1 2 veces al da sin necesidad de control de laboratorio. - Un tratamiento ambulatorio seguro de pacientes con TVP no omplicada. Otras ventajas son: - Producen menos sndrome de trombocitopenia/trombosis y necrosis cutnea por heparina. - Probablemente producen menos osteoporosis. - Probablemente producen menos sangrado.
Tal como la heparina no fraccionada (HNF), aceleran la inhibicin del factor Xa y la trombina por ATIII, con la que forman un complejo. Sin embargo, se diferencian en que las HBPM inhiben ms al factor Xa que a la trombina (relacin de inactivacin Xa: trombina de 4:1 a 2:1).

DIFERENTES HBPM:

DALTEPARINA. ENOXAPARINA. NADROPARINA

Conclusin. En algunos estudios la nadroparina clcica ha mostrado una eficacia igual o superior a la de la heparina no fraccionada y la de un placebo. Sin embargo, la informacin evaluada no es lo suficientemente slida para considerar superior la nadroparina frente a las otras heparinas de bajo peso molecular. La literatura cientfica muestra que, en general, el tratamiento con estas ltimas es ms seguro y costo-efectivo que con heparina no fraccionada. No existen pruebas suficientes, fuertes y concluyentes para calificar la nadroparina clcica como superior a otras heparinas de bajo peso molecular en el tratamiento antitrombtico. Las de bajo peso molecular han demostrado una reduccin significativa en la angiognesis tumoral y un aumento en la supervivencia de pacientes con enfermedades oncolgicas. Sin embargo,se requieren ms investigaciones para caracterizar y comprender mejor este nuevo hallazgo.

La administracin de enoxaparina debe realizarse por via subcutnea, inyectando o bien 1,5 mg/kg de peso una vez al dia o bien 1mg/kg de peso dos veces al dia. La duracin del tratamiento es generalmente , de 10 dias. Salvo contraindicacin expresa, debe iniciarse tratamiento anticoagulante por via oral lo antes posible y continuar el tratamiento co enoxaparina hasta que se haya alcanzado el efecto anticoagulante teraputico.

DCR <30ML/MIN

RECIENTEMENTE , SE HA DESCUBIERTO UN NUEVO EFECTO ANTITUMORAL DE LA NADROPARINA CLCICA

 Por existir varios preparados de HBPM que requieren dosis diferentes, se aconseja una dosis entre 2,000 y 3,000 UI antifactor Xa al da en situaciones de bajo riesgo trombtico y una dosis entre 4,000 a 5,000 UI antifactor Xa al da en situaciones de alto riesgo trombtico.

 Menor probabilidad de trombocitopenia Via SC una vez a dos al dia sin monitorizacion Es eliminada por el rion sin metabolismo (ojo en IR) .

 No necesita monitoreo
Cuando se administra ajustada al peso, su respuesta es predecible y reproducible

Alta biodisponibilidad - 90% vs 30% Mayor tiempo de vida media 4 a 6 h vs 0.5 a 1h

Depuracion renal (baja) vs hepatica

 Menor inhibicion de la funcion plaquetaria

Potencialmente menor riesgo de sangrado , pero sin significado clinico

Menor incidencia de trombocitopenia y trombocitosis (HIT syndrome)

Menor interaccion con el factor 4 plaquetario Menor anticuerpos IgG frente a la heparina

Hipersensibilidad al medicamento, antecedentes de trombocitopenia bajo tratamiento con HEPARINAS, manifestaciones o tendencias hemorrgicas vinculadas a trastornos de la hemostasia, lesin orgnica con probabilidad de sangrar y endocarditis infecciosa aguda.

J. CESAR GARCIA C. QF MD Msc

Vitamina K Los factores de coagulacin sangunea II, VII, IX y X se sintetizan en el hgado a travs de una va dependiente de la vitamina K. En conjunto forman el complejo de protrombina.

VII IX X II

J. CESAR GARCIA C. QF MD Msc

Mecanismo de Accin de la Warfarina

J. CESAR GARCIA C. QF MD Msc

FARMACOCINETICA

J. CESAR GARCIA C. QF MD Msc

Warfarina
Iniciar el dia 1 de tto con 5 mg Mantener 4 das con Heparina: INR:2-3 Duracin de la terapia con Warfarina?
1er episodio 3 meses 2nd episodio 1 ao 3er episodio indefinido

Mantener INR 2-3 Ojo con la farmacovigilancia Costo da bajo

TASA NORMALIZADA INTERNACIONAL

INDICE INTERNACIONAL DE SENSIBILIDAD

J. CESAR GARCIA C. QF MD Msc

Warfarina Efectos Secundarios

Ajuste del INR basado Hemorragia 6-29% en la dieta, Sndrome de Pies medicamentos, etc. Prpuras Efecto procoagulante Necrosis de piel inicial por lo cual debe (usualmente administrarse junto con temprano debido a la Heparina deficiencia transitoria Deficiencia transitoria de de Proteina C) Proteina C & S Teratognico

J. CESAR GARCIA C. QF MD Msc

Warfarina: Dosis & Monitorizacin

Empezar a bajas dosis
Inicialmente 5 mg diarios* Educar al paciente

Ajustar si es necesario

J. CESAR GARCIA C. QF MD Msc

Warfarina: Contraindicaciones
Embarazo Situaciones en las cuales exista el riesgo de hemorragia sea mayor que el beneficio anticoagulante
Alcoholismo incontrolado Demensias, psicosis Cirugias mayores

Se debe administrar heparina sc.

J. CESAR GARCIA C. QF MD Msc

Warfarina Signos Sobredosis

Cualquier sangrado inusual:
Sangre en heces y/u orina Sangrado mestrual excesivo Sangrado gingival Sangrado excesivo de nariz y/o encias Persistente hematoma en las heridas Sangrado de tumor, lcera, u otra lesin

Warfarina - interacciones
Aparte de las interacciones metablicas, los medicamentos muy enlazados a protenas pueden desplazar a la warfarina de la albmina srica y causar un incremento en el INR . Muchos antibiticos de uso habitual, tales como el metronidazol o los macrlidos, aumentan en gran medida el efecto de la warfarina mediante la reduccin de su metabolismo en el cuerpo. Otros antibiticos de amplio espectro pueden reducir la cantidad normal de flora bacteriana en el intestino, la cual produce grandes cantidades de vitamina K, potenciando as el efecto de la warfarina. La actividad del tiroides tambin parece influir en las necesidades de dosificacin de la warfarina. El hipotiroidismo (disminucin de la funcin tiroidea) hace a las personas menos sensibles al tratamiento con warfarina, mientras que el hipertiroidismo (tiroides hiperactivo) aumenta el efecto anticoagulante. Se han propuesto varios mecanismos para explicar este efecto, como los cambios en la tasa de degradacin de los factores de coagulacin y los cambios en el metabolismo de la warfarina.