CATEDRA DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y BÁSICA USMP

CASO CLÍNICO 7: FARMACOTERAPIA DE LOS ANTIMICROBIANOS

Paciente de 68 años antecedente de tabaquismo, con tos y expectoración

mucopurulenta, febril, acude a médico particular quien le prescribe Levofloxacino 750
mg cada 24 horas, al tercer día de tratamiento se desvanece llega a emergencia y se le
detecta Síndrome de QT prolongado y hace Arritmia ventricular tipo torcida de puntas,
por lo que es desfibrilado. Pasa a UCI con secuelas neurológicas hipóxicas y desarrolla
neumonía aspirativa por lo que recibe Imipenem cilastatina, tres días después
convulsiona rotado a Meropenem y se añade vancomicina por fiebre, al tercer día se
reporta intenso rash en cuello y rostro de paciente que estaba ya despierto y extubado,
recibe Dexametasona y Clorfenamina IV ambos. Se retira Vancomicina y es
reemplazado por Linezolid. La evolución es favorable, pero el paciente reinicia fiebre
con diarrea, se detecta toxina de Clostridium en heces por lo que se le da Metronidazol
oral 500 mg cada 8 horas, el paciente cursa nauseoso y con sabor metálico de boca,
continua diarrea y el cultivo arroja resistencia a metronidazol por lo que se le da
Vancomicina oral. Cede cuadro, pero paciente reinicia fiebre y se observa escara sacra
con secreción, el cultivo arroja positivo a Stenotrophomonas maltophilia por lo que se le
da Cotrimoxazol endovenoso a dosis altas (10 mg de Trimetoprim por kilo), días después
inicia fiebre alta con erupción exantematosa catalogada de síndrome de Steven Johnson
y posteriormente desprendimiento de piel por Necrobiólisis epidérmica toxica por lo que
fallece.

PREGUNTAS DEL CASO:

¿Porque el uso de Cotrimoxazol?,

 También conocido como trimetoprima sulfametoxazol, se utiliza en el tratamiento
y prevención de varias infecciones oportunistas. Este fármaco tiene acción
bactericida y tiene una mayor potencia frente a S. maltophilia, quien está clasificado
como bacteria gram negativo ambiental emergente que es resistente a múltiples
familias de antibacterianos, incluyendo inhibidores de b-lactamasas y carbapenems,
por la producción de métalo-beta-lactamasa; esta característica le confiere
multirresistencia y una ventaja ecológica sobre otros posibles patógenos en el medio
hospitalario.

¿tipos de sulfas?

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Desarrolle Trimetoprim- sulfametoxazol.

S RAM: Candidiasis, hiperpotasemia, dolor de cabeza, náuseas, diarrea,
erupciones cutáneas. Puede presentarse diarrea, mareos, dolor de cabeza,
pérdida de apetito, náuseas o vómito, los cuales requieren de atención médica
sólo si son persistentes o molestos. Puede presentarse también sensibilidad
cutánea a la luz solar, picores o rash cutáneo (hipersensibilidad) y con una
incidencia menos frecuente: dolor articular y muscular (síndrome de Stevens-
Johnson) dificultad al tragar (síndrome de Lyell), fiebre (discrasias sanguíneas,
hipersensibilidad), piel pálida o dolor de garganta o hemorragias o hematomas no
habituales (discrasias sanguíneas), color amarillo en los ojos o en la piel
(hepatitis). Púrpura, neutropenia, raramente agranulocitosis.
CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad; niños prematuros y niños a término
< 6 sem (vía oral) o niños < 2 meses (vía IV/IM); sospecha o diagnóstico
confirmado de porfiria aguda; anemia megaloblástica por deficiencia de folato
documentada; I.R. grave; I.H. grave; embarazo y lactancia; tto. concomitante con
dofelitida.
ADVERTENCIAS:
 Embarazo: Atraviesa la placenta. Seguridad no establecida, porque puede
aumentar el riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal.
 Lactancia: excreción por leche materna. Cuando los niños tienen, o están en
riesgo particular de desarrollar hiperbilirrubinemia, son prematuros o tienen
deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD), debe evitarse la
administración de cotrimoxazol en madres lactantes.
T INDICACIONES:
 IV/IM. 1ª elección: en ads. y niños > 2 meses para: tto. de la neumonía por P.
carinii; nocardiosis. 2ª elección para el tto. de: toxoplasmosis, listeriosis e
infecciones por cepas de S. aureus resistentes a meticilina (MRSA) como
osteomielitis y artritis séptica o infecciones de la piel y de los tejidos blandos.
 Oral. 1ª elección en ads., adolescentes, lactantes y niños (> 6 sem) para: tto.
y prevención de neumonía por P. carinii; profilaxis 1 ria de toxoplasmosis;
nocardiosis; melioidosis. 2ª elección en: otitis media aguda; exacerbaciones
agudas de bronquitis crónica en pacientes sin factores de riesgo; infecciones
agudas no complicadas del tracto urinario (cistitis, pielonefritis); diarrea
infecciosa; tto. de toxoplasmosis; granuloma inguinal (donovanosis);
brucelosis.
MODO DE ADMINISTRACION: La perfus. IV debe ser de 60-90 min.
ABSORCIÓN: La administración de cotrimoxazol a dosis repetidas por vía intravenosa
da lugar in vivo a una relación de concentraciones pico/valle de 9:6 y 105:70 μg/ml de
trimetoprima y sulfametoxazol, respectivamente
DISTRIBUCIÓN: Cotrimoxazol se distribuye ampliamente en los tejidos y fluidos del
cuerpo, incluyendo, esputo, humor acuoso, fluido del oído medio, fluido prostático, fluido
vaginal, bilis y líquido cefalorraquídeo. Trimetoprima también se distribuye en las
secreciones bronquiales y presenta un volumen de distribución mayor que
sulfametoxazol. En adultos, el volumen de distribución es de 100 – 120 l para
trimetoprima y de 12 – 18 l para sulfametoxazol. En pacientes sin inflamación en las
meninges, la concentración de trimetoprima y sulfametoxazol en líquido cefalorraquídeo
es de aproximadamente el 50% y 40%, respectivamente, de las concentraciones séricas

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de ambos fármacos. La unión a proteínas plasmáticas es de aproximadamente el 40% para

trimetoprima y el 70% para sulfametoxazol. Cotrimoxazol pasa fácilmente a la placenta.
Cotrimoxazol se distribuye también en la leche materna
METABOLISMO: Cotrimoxazol se metaboliza en el hígado. Trimetoprima se metaboliza
a óxido y a metabolitos hidroxilados mientras que sulfametoxazol es fundamentalmente
N-acetilado y también conjugado con ácido glucurónico. El metabolito N-acetilado
representa cerca del 15% de la cantidad total de sulfametoxazol en sangre.
Sulfametoxazol también puede ser oxidado a hidroxilamina, un metabolito que,
supuestamente, podría estar relacionado con reacciones adversas a las sulfonamidas. La
semivida de eliminación de trimetoprima y sulfametoxazol es de aproximadamente 8 - 10
horas y de 10- 13 horas, respectivamente, en adultos con función renal normal,
incrementándose la semivida de eliminación de ambos fármacos en insuficiencia renal
crónica. La semivida de eliminación de trimetoprima es menor en niños menores de 10
años.
ELIMINACIÓN: Ambos fármacos se excretan en orina por filtración glomerular y
secreción tubular. En adultos con función renal normal, aproximadamente el 50 - 60% de
trimetoprima y el 45 - 70% de sufametoxazol administrados oralmente son excretados en
orina dentro de las 24 horas. Aproximadamente el 80% de la cantidad de trimetoprima
administrada y el 20% de la cantidad de sulfametoxazol se recuperan inalteradas en orina.
La concentración urinaria de ambos fármacos disminuye en casos de insuficiencia renal.
Únicamente pequeñas cantidades de trimetoprima son excretadas en heces por
eliminación biliar. Trimetoprima y sulfametoxazol pueden ser eliminados parcialmente de
la sangre por hemodiálisis, pero no totalmente.
E MECANISMO DE ACCIÓN: es un antibacteriano compuesto de dos principios activos:
sulfametoxazol y trimetoprima.
 Sulfametoxazol inhibe de forma competitiva la utilización del ácido para-
aminobenzoico (PABA) en la síntesis del ácido dihidrofólico que se produce en la
célula bacteriana produciendo bacteriostasis.
 Trimetoprima inhibe de forma reversible la enzima bacteriana dihidrofolato
reductasa (DHFR), bloqueando selectivamente la conversión del ácido dihidrofólico a
su forma funcional, el ácido tetrahidrofólico, un cofactor esencial en la biosíntesis de
ciertos aminoácidos, purinas, timidina y finalmente del ADN.
P  PÚBLICO: 5.00
 PRIVADO 4.00 – 9.98

¿Qué es le Steven Johnson y la Necrobiólisis epidérmico toxica?

STEVEN JOHNSON: El síndrome de Stevens-Johnson es un trastorno grave y
extraño de la piel y de las membranas mucosas. Por lo general, es una reacción
a un medicamento o una infección. A menudo, comienza con síntomas similares
a la influenza, seguidos por una erupción dolorosa de color rojo o morado que
se expande y forma ampollas. Luego, la capa superior de la piel afectada se
muere, se desprende y después se cura.

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El síndrome de Stevens-Johnson es una urgencia médica que usualmente

requiere hospitalización. El tratamiento se centra en eliminar la causa
preexistente, controlar los síntomas y minimizar las complicaciones a medida que
la piel vuelve a crecer.

La recuperación luego del síndrome de Stevens-Johnson puede llevar de

semanas a meses, dependiendo de la gravedad del trastorno. Si fue causado
por un medicamento, tendrás que evitar tomar ese medicamento de manera
permanente y otros estrechamente relacionados con él.


 NECROBIOLISIS EPIDERMICO TOXICA: Dermatosis grave por hipersensibilidad
inducida por fármacos y rara vez por infecciones. Se manifiesta por síntomas
generales y grandes desprendimientos epidérmicos por necrosis que dejan la piel
denudada, producen desequilibrio de líquidos y electrólitos, y pueden llevar a la
muerte si afectan más de 60% de la superficie corporal. Dentro del espectro de
síndrome de Stevens-Johnson-necrólisis epidérmica tóxica (SSJ-NET), algunos
consideran que es síndrome de Stevens-Johnson si afecta <10% de superficie
corporal, síndrome intermedio, transicional, de solapamiento o de sobreposición
entre 10 y 30% y necrólisis epidérmica tóxica si afecta >30%.

El Síndrome de Stevens Johnson (SSJ) fue descrito en 1922 por Stevens y Johnson como una
enfermedad febril acompañada de estomatitis, conjuntivitis purulenta y lesiones en la piel (1).
Se define como un eritema multiforme vesiculobulloso que compromete piel y mucosas en
general. Actualmente, se le considera como la etapa inicial de una reacción dérmica cuya
presentación más severa es la Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET), inflamación sistémica
aguda que compromete la piel, las mucosas y los epitelios respiratorio e intestinal.

Son sinónimos de SSJ, Ectodermosis erosiva plurifocalis y Eritema polimorfo mayor y son
sinónimos de NET, Síndrome de Lyell o de Broca-Lyell, Síndrome del gran quemado y Necrosis
aguda diseminada epidérmica tipo 3 (1-4).

El uso de algunos fármacos se ha visto implicado en la etiología de más del 80 % de los

casos estudiados; están descritos casos tras el uso de tratamientos anticonvulsivantes
en un 15 % (Difenilhidantoínas, Carbamazepinas, Lamotrigina), antinflamatorios no
esteroideos en un 33 % y el Alopurinol, así como con el uso de antibióticos en el 34 al
80% de los casos (Sulfamidas, Aminopenicilinas, Quinolonas y Cefalosporinas)

La Fisiopatología de la enfermedad sugiere que los metabolitos activos de los medicamentos

se comportan como haptenos unidos a proteínas en la membrana basal y en los puentes de
fijación de las células epidérmicas mediada por linfocitos T (citotóxicos) y macrófagos con
liberación de citoquinas. Esto genera una reacción tóxica y una necrosis celular directa que
induce a la expresión de proteínas promotoras de la apoptosis de los queratinocitos, lo que
suscita la separación extensa de la epidermis y las mucosas (1-9).

El caso típico de NET descrito por Lyell (2,7), se caracteriza por la aparición brusca tras un
pródromo catarral, de fiebre de 39-40º C, astenia, cefalea, odinofagia, nauseas, vómitos,

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mialgias y artralgias. La característica fundamental es la aparición posterior de una lesión

cutánea papular, eritematosa, en forma de diana (blanco, "bull eye" o "target"), dolorosa,
inicialmente en cara y tronco, que luego se extiende hacia las extremidades. También aparecen
lesiones vesiculobullosas en la mucosa de las conjuntivas nasal, oral, de las regiones
vulvovaginal, anorrectal y uretral, con formación de seudomembranas y comprometiendo así
funciones importantes del individuo como son la alimentación y la micción (2,4,7,8).

¿Qué drogas pueden desarrollar este efecto adverso?

 Medicamentos contra la gota, como el alopurinol

 Medicamentos para tratar convulsiones y enfermedades mentales

(anticonvulsivos y antipsicóticos) que presentan un riesgo mayor de
padecer la enfermedad si también te sometes a radioterapia

 Analgésicos, como el paracetamol (Tylenol y otros), el ibuprofeno (Advil,

Motrin IB u otros) y el naproxeno sódico (Aleve)

 Medicamentos para combatir infecciones, como la penicilina

Etiología
Los fármacos desencadenan más del 50% de los casos de síndrome de Stevens-Johnson y hasta el
95% de los casos de necrólisis epidérmica tóxica. Los fármacos causantes más frecuentes son:

 Sulfamidas (p. ej., cotrimoxazol, sulfasalazina)

 Otros antibióticos (p. ej., aminopenicilinas [en general ampicilina o amoxicilina],

fluoroquinolonas, cefalosporinas)

 Anticonvulsivos (p. ej., fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, valproato, lamotrigina)

 Otros (p. ej., piroxicam, alopurinol, clormezanona)

¿Cuáles son las reacciones adversas de tipo IV inmunológicas por

medicamentos?
TIPO IV:
 IVa: dermatitis de contacto
 IVb:
- exantemas morbiliformes (maculopapulosos)

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- síndromes de hipersensibilidad inducido por fármacos: DiHS o

DRESS.
 IVc:
- Síndrome de Stevens Johnson (SJS)
- Reacciones órgano-específicas
 IVd: pustulosis exantemica generalizada aguda: enfermedad de Behcet y
en la psoriasis pustulosa.


https://www.uv.es/derma/CLindex/CLtoxicodermias/CLtoxicodermias.htm
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/1-alergia_farmacos_0.pdf
por si le toca exponer a alguien y quiere profundizar :3

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