INSUFICIENCIA ARTERIAL

AGUDA

DRA BELMONTE VALERIA / DR. JORGE MOLINA

SERVICIO DE CIRUGÍA VASCULAR - HP
 Definición

Es cualquier disminución brusca de la perfusión de la

extremidad que cause una posible amenaza a su viabilidad
 Fisiopatologia

Embolia Arterial Aguda

De un vaso arterial previamente sano

Trombosis Arterial aguda

De un vaso previamente enfermo

Isquemia Traumatica
Etiología de las Embolias
Etiología de las Trombóticas
 Etiología Traumáticas

● •Trauma: Fracturas, contusiones, heridas de

arma blanca y arma de fuego.
● •Post cateterismos terapéuticos
● •Post angiografías
● •S. de compresión neurovascular
 Embolia Arterial Fisiopatologia
Trombosis
Aguda Arterial Aguda
Un émbolo puede ser de origen Cardiaco (Estenosis Mitral con FA, IAM con
trombo mural) o arterias con dilatación patológica (Aneurisma aórtico)
Arteriosclerosis
Un émbolo ocluye causa estenosis
repentinamente un progresiva de la
vaso arterial arterias
relativamente sano

Estimula el
desarrollo de
Alojandose
COLATERALES
usualmente
en una
bifurcación El flujo Lento, la
arterial superficie rugosa,
la rotura de placa,
Bifurcación Aórtica favorecen la
Bifurcación Iliaca trombosis aguda
Bifurcación Femoral
Trifurcación Poplítea
Es importante diferenciar entre isquemia
por embolia o por trombosis:

Debido a que
el manejo es
diferente
Signos Clinicos sugestivos de Embolia:
▪Dolor repentino en ausencia de síntomas previos
(claudicación intermitente)
▪ Fuente de embolia conocida
▪ Pulsos normales en el otro miembro
Clínica de la Isquemia aguda de los MMII
Sintomas precoces Signos precoces
Dolor Frialdad
Parestesias Ausencia de Pulsos
Palidez
Tardios Deplecion venosa
Hipoestesia Tardios
Anestesia Cianosis
Rigidez muscular
Flictenas
Edema
 Evaluación clínica de la isquemia aguda
Signos de isquemia aguda
Inspection

5Ps COLOR:
Precoz: Palidez
Pain (dolor)
Tardío: moteado fondo pálido con

+ parches de cianosis cianosis fija

PALEPale

Pulseless

Parathesia

Paralysis
 Evaluación clínica de la isquemia aguda

Signs of acute ischemia Palpation

5Ps
Pain: symptom Dolor

+ Femoral Popliteal

Pale

Pulseless Posterior tibial Dorsalis pedis

Palpar pulsos periféricos y comparar con el otro

Parathesia lado

Paralysis Temperatura: extremidad fría con un nivel de cambio

de temperatura (compare las dos extremidades)

Relleno capilar lento de la piel después de la

presión del dedo
 Clinical Evaluation of Acute Ischemia

Signs of acute ischemia Palpation

5Ps Pérdida de función sensorial:

Pain: symptom El entumecimiento progresará a la

+
anestesia.

Progreso de la pérdida sensorial

Pale
Toque ligero
Pulseless Sentido de vibración
Propiorecepción
Parathesia Late
Dolor profundo
Sentido de presión
Paralysis
 Clinical Evaluation of Acute Ischemia

Signs of acute ischemia Palpation

5Ps Pérdida de la función motora:

Indica isquemia avanzada que amenaza la
Pain: symptom
extremidad.

+ Isquemia tardía irreversible: turgencia

muscular
Pale

Pulseless
Los músculos intrínsecos del pie
Parathesia se ven afectados primero,
seguidos por los músculos de las
Paralysis piernas.
▪ I. Miembro Viable: no hay dolor de reposo continuo. No hay deficit
neurologico (sensitivo ni motor) relleno capilar conservado, relleno venoso
normal. Señal doppler arterial y venosa clara

▪ II. Miembro con viabilidad amenazada: Implica una isquemia reversible del
miembro, que puede ser salvado sin una amputación mayor, si la obstrucción
arterial es corregida.
▪ IIA Amenaza Marginal: No hay dolor continuo. Puede haber adormecimiento
o ligera pérdida del sensorio limitada a los dedos del pie. Circulación capilar
lenta. Lleno venoso lento. Señal doppler arterial débil o ausente, venosa
presente. La revascularización no es urgente .
▪ IIB Amenaza Inminente: Dolor isquémico persistente de reposo. Pérdida
de la sensibilidad por arriba de los dedos. Paresia o parálisis. Mal lleno
capilar. Lleno venoso muy lento o ausente. Señal arterial doppler ausente,
venosa presente. Requiere revascularización de urgencia.
▪ III. Miembro No Viable: Implica una isquemia irreversible y la necesidad
de una amputación mayor o de daño neuromuscular permanente. • Pérdida
de la sensibilidad profunda, parálisis muscular que se extiende por arriba
del pie, ausencia de lleno capilar y/o otros signos de isquemia grave
(rigidez muscular o piel marmolada). Ausencia de señal venosa y arterial
en el Doppler.
 Trauma Vascular

Signos DUROS de trauma

vascular:
▪ − Sangrado pulsátil.
▪ − Hematoma expansivo.
▪ − Ausencia de pulsos distales.
▪ − Palidez y frialdad de extremidades.
▪ − Frémito.
▪ − Soplo.
 Trauma Vascular

Signos BLANDOS de trauma

vascular:
▪ − Déficit neurológico periférico.
▪ − Antecedentes de sangrado importante en el sitio del
accidente.
▪ − Pulso palpable, pero disminuido.
▪ − Lesión próxima a trayecto arterial.
 Métodos complementarios de
Diagnóstico
La gravedad y duración de la isquemia en el momento de la
presentación proporciona un margen de tiempo estrecho para el
diagnóstico.

1- ECODOPPLER ARTERIAL

▪ Es importante buscar señales de Doppler arterial para evaluar el

nivel de obstrucción y la gravedad de la isquemia.

▪ La presencia de señales en el pie generalmente indica que hay

tiempo para la arteriografía convencional y la preparación
adecuada del paciente.
▪ El ITB no tiene valor en la isquemia aguda. Si se puede medir, la
extremidad no está amenazada
 2-ARTERIOGRAFIA
▪ Los pacientes con alta probabilidad clínica de
isquemia embólica NO necesitan angiografía.

▪ Si la diferenciación entre isquemia embólica y

trombótica no está clara clínicamente y si la condición
de la extremidad lo permite……...
HACER ANGIOGRAFÍA

▪ Valor de la angiografía:
▪ Localiza la obstrucción
▪ Visualiza el árbol arterial
▪ Puede diagnosticar un émbolo: Corte agudo, menisco invertido o
silueta del coágulo
Arteriografia
 La severidad de la isquemia depende
de:

a) Capacidad de las colaterales

preexistentes
b) La localización de la obstrucción en
relación al número de vasos axiales
c) La extensión de la obstrucción

d) La duración de la obstrucción
 Tratamiento de la isquemia aguda

Anticoagulación inmediata con heparina :

para evitar la propagación del coágulo en las trombóticas.

Analgesia adecuada

Medidas para mejorar la perfusión existente:

▪ Evitar las temperaturas extremas (el frío induce
vasoespasmo.
▪ Oxigenación máxima de los tejidos (soporte de oxígeno)
▪ Corregir hipotension
▪ Iniciar el tratamiento de afecciones cardíacas asociadas
 Tratamiento de la isquemia aguda de miembros

TROMBOLISIS DIRIGIDA POR CATÉTER

Agentes utilizados: estreptoquinasa, uroquinasa, activador del

plasminógeno tisular
▪ Indicaciones:
▪ Miembro viable o marginalmente amenazado

▪ Trombosis aguda reciente

(no adecuada para embolia o trombos antiguos)

▪ Evitar en pacientes con contraindicaciones.

 Contraindicaciones de la Trombolisis

Absolutas:
▪ Accidente cerebrovascular en los últimos 2 meses .
▪ Sangrado activo o sangrado gastrointestinal reciente en los
últimos 10 días.
▪ Traumatismo intracraneal o neurocirugía en los 3 últimos
meses.
Relativas:
▪ Reanimación cardiopulmonar en los últimos 10 días.
▪ Cirugía mayor o traumatismo en los últimos 10 días.
▪ Hipertensión incontrolada.
 Tratamiento de la isquemia aguda

CIRUGIA

1-Embolia aguda: embolectomía con catéter bajo anestesia

local

2- Revascularización quirúrgica inmediata

 Después de la revascularización:

El retorno repentino de sangre oxigenada a los músculos con

isquemia aguda genera y libera radicales libres de oxígeno que
causan daño celular y edema severo.

Síndrome compartimental
y necrosis muscular

Fasciotomía
Incisión longitudinal de la piel y la fascia profunda para liberar la presión
sobre los músculos inflamados.
AMPUTACION

▪ En caso de isquemia irreversible con daño tisular

permanente (rigidez muscular, cianosis fija) el nivel de
amputación se decide según el nivel de pulso palpable.

▪ Pulso poplíteo palpable -------------- Amputación por

debajo de la rodilla

▪ Ausencia de pulso poplíteo --------- Amputación

por encima de la rodilla