Clínica Estomatologica

Integral 2

CASO CLÍNICO
 HISTORIA CLINICA : AMNANMESIS

FILIACIÓN
Apellidos: Mollehuanca
Nombres: Anthony
DNI / C.E. /PS: 29614676
Fecha de nacimiento: 04/12/2003
Sexo: Masculino
Religión: Cristiano
Domicilio actual: Calle Costa Rica 227 Jacobo Hunter
Procedencia: Puno
Grupo sanguíneo/ Factor Rh: ”O” +
Grado de instrucción: Secundaria Completa
Ocupación: Independiente
Teléfono: 984 569 012
Correo electrónico: anton12@hotmail.com
 HISTORIA CLINICA : AMNANMESIS

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente refiere “ dientes chiquitos y con sepaciones”

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

Nacimiento: Pretérmino ( ) A término (X) Postérmino ( )

Parto normal (X) Cesárea ( )
Recibió todas sus vacunas: SI (X ) NO ( ) Covid 3ra dosis SI(X) NO( )
 HISTORIA CLINICA : AMNANMESIS

Antecedentes Personales Patologicos

 HISTORIA CLINICA : AMNANMESIS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

 ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre viva (sana)

Padre vivo (sano)
1Hermano vivo (sano)

 TOMA ALGUN MEDICAMENTO: No refiere

 ALERGIAS : No refiere
 HABITOS: No refiere
HISTORIA CLINICA : AMNANMESIS

• RESUMEN ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS:

- Última visita al odontólogo: 6 años aproximadamente

- Cepillado de dientes: 2 vez al día
- Aprieta los dientes?: No sabe
 ESTOMATOLOGICO: EXTRAORAL
•¿Cuándo fue su última visita al cirujano-dentista?: Hace 6 años
aproximadamente
•Motivo: refiere tener dientes pequeños (clavija)
•¿Ha presentado alguna complicación en su tratamiento odontológico
anterior? SI ( ) NO (X) Especificar
• ¿Se cepilla los dientes diariamente? SI (X) NO ( ) Frecuencia: 2 Vez al
día
• ¿Le sangran las encías? SI (X) NO ( )Espontáneamente ( ) cepillado ( )
Al ingerir alimentos ( )
• ¿Aprieta o rechina los dientes? SI ( ) NO (X) Diurno ( ) Nocturno
()
Signos vitales :
PA: 120/90 mmHg FC: 85 Lpm FR: 18 rpm T°:
36.5°C
Ectoscopía : : Aparente buen estado general, aparente buen estado de
nutricion,
Estado de conciencia
Aparente buen estado de hidratacion, localizado, orientado en tiempo
y espacio.
 Peso: 75 kilos
 Talla: 1.72cm
 IMC : 28.43 IMC
 Vacunas: Todas la vacunas completas
HISTORIA CLINICA: Examen clinico

FICHA ODONTOESTOMATOLÓGICA:

Examen clinico regional

Examen de cabeza y cuello
 Piel: tumefacciones ( ) pigmentaciones ( ) eritema ( ) tumoraciones ( )
Otros:
 Cabeza: Normocéfalo (X ) Dolicocéfalo ( ) Braquicéfalo ( )
 Facies: No característica (X ) Característica: ( )
 Simetria facial: Simétrico (X) Asimétrico ( )
 Perfil: Recto (X) Cóncavo ( ) Convexo ( )
 Cuello: Simétrico (X) Asimétrico ( ) Doloroso a palpación ( ) Presencia
de adenopatías ( )
 FOTOGRAFIAS EXTRAORALES

VISTA LATERAL DERECHA VISTA FRONTAL VISTA LATERAL IZQUIERDA

 HISTORIA CLINICA: Examen Clinico

EXAMEN ESTOMATOLÓGICO INTRABUCAL

•Glándulas salivales: permeables, sin anomalías

•Paladar duro y blando: rosado sin anomalías
•Orofaringe: Rosada , sin presencia de anomalías , sin presencia de
dolor al deglutir
• Lengua: bordes bien conservados
• Piso de boca: Rosada, Humectado
•Encía: Rosada , consistencia firme
 HISTORIA CLINICA: Examen Clinico

EXAMEN ESTOMATOLÓGICO EXTRABUCAL

 Apertura bucal : 45 mm
 Línea Media: Alterada por 5mm
 Labios: Color Rosado , Vascularizado , no presenta
alteraciones
HISTORIA CLINICA: Examen Clinico

ANÁLISIS OCLUSAL: FORMA DE ARCOS

Maxilar superior : forma oval

Maxilar inferior: forma oval
 HISTORIA CLINICA: Examen Clinico

ANÁLISIS OCLUSAL: RELACIÓN OCLUSAL EN ESTÁTICA

DESCRIBIR:
- OVERBITE: 1mm
- OVERJET : 1mm
RELACIÓN CANINA (D-IA) :
-- Relación canina derecha: Clase I
-- Relación canina izquierda. Clase I
RELACIÓN MOLAR (D-I)
_ Relación Molar derecha: No registrable por ausencia de molar inferior
-- Relación Molar izquierda: No registrable por ausencia de molar
superior
LINEA MEDIA:
- Alterada: 1mm
ODONTOGRAMA
INICIAL
ODONTOGRAMA

R CDE R R R R R CE CE
ODONTOGRAMA

CDE RR R DES DES DES DES DES R R RR CE

ODONTOGRAMA
DE EVOLUCION
ODONTOGRAMA

R R R R R CME CME CME R R R R

ODONTOGRAMA

R RR R DES DES DES DES DES R R RR R

ENCERADO DE CORONAS
 PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO

FOTOGRAFIAS EXTRAORALES

VISTA LATERAL DERECHA VISTA FRONTAL VISTA LATERAL IZQUIERDA

 PLAN DE TRABAJO PARA EL
DIAGNOSTICO

FOTOGRAFIAS
INTRAORALES
PLAN DE TRABAJO PARA EL
DIAGNOSTICO
RADIOGRAFIA PANORAMICA LECTURA DE RX

• Paciente edéntulo parcial

mandibular
• Restauración oclusal pieza 1.7
• Lesión cariosa oclusal pieza 1.6
• Restauración oclusal pieza 1.5 /
1.4 / 1.3
• Ausencia de pieza 1.2
• Restauración oclusal pieza 2.4
• Restauración oclusal pieza 2.5.
• Remanente radicular pieza 3.6
• Ausencia de pieza 3.8
• Restauración oclusal pieza 35
• Restauración oclusal mesial pieza
4.6
• Restauración de estructura
coronaria pieza 1.1
 DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO

PACIENTE EDÉNTULO PARCIAL INFERIOR

FALTA DE PIEZAS DENTALES
CARIES EN ALGUNAS PIEZAS
 DIAGNOSTICO
DEFINITIVO

DIAGNOSTICO CÓDIGO CIE 10

Retracción gingival K060

Perdida de pieza debido a extracción pieza K081

 PLAN DE TRATAMIENTO
FASE FASE FASE DE
HIGIENICA CORRECTIVA MANTENIMIENTO

 Motivación y
 Control con el
orientación del
 Corona metal pocelana odontólogo cada 3
paciente hacia su meses
11 – 21 – 22
higiene bucal
 Profilaxis D1110
PLAN DE TRABAJO PARA EL
DIAGNOSTICO
MODELOS MONTADOS EN ASA CON
ENCERADO DE DIAGNOSTICO
 PROCEDIMIENTO DE CORONAS
ARCO FACIAL Y REGISTRO DE MORDIDA
 PROCEDIMIENTO DE CORONAS
PREPARACION BIOSTATICA Y COLOCACION DE HILO
RETRACTOR
 PROCEDIMIENTO DE CORONAS

TOMA DE IMPRESIÓN EN
DOS PASOS
 PROCEDIMIENTO DE CORONAS

VACIADO DE IMPRESION
PROCEDIMIENTO DE CORONAS

PRUEBA DE
COFIA
PROCEDIMIENTO DE CORONAS

PRUEBA DE BIZCOCHO
PROCEDIMIENTO DE CORONAS

CEMENTACION DEFINITIVA
GRACI
AS