Procedimientos

invasivos para el
manejo de la
hemorragia
obstétrica

Dra. Andrea Alejandra León Cruz

Residente de 4 año de ginecología y Obstetricia

UMAE No.4 “ Luis Castelazo Ayala”

Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal: Técnica Zea para control de hemorragia obstetrica Francisco Zea-Prado,* Salvador Espino-y-
Sosa,Enero-Marzo, 2011 Volumen 25, Número 1 pp 54-56
 Pinzamiento de arterias uterinas vía
vaginal
– Es una técnica sencilla y eficaz para contener la hemorragia obstétrica.
– Es fundamental resaltar que la técnica no resuelve la causa de la hemorragia, es
una forma de torniquete que interrumpe eficazmente el flujo de sangre y da
tiempo para implementar acciones dirigidas a la causa de la hemorragia.

Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal: Técnica Zea para control de hemorragia obstetrica Francisco Zea-Prado,* Salvador Espino-y-
Sosa,Enero-Marzo, 2011 Volumen 25, Número 1 pp 54-56
 Material necesario:

2 pinzas
anillos
curvas

Valvas
2 pinzas anillos
de
rectas
Eastman

Sonda
Espejo vaginal
Foley

Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal: Técnica Zea para control de hemorragia obstetrica Francisco Zea-Prado,* Salvador Espino-y-
 – Al detectarse una hemorragia uterina que no responde a las maniobras
habituales de masaje bimanual uterino y aplicación de oxitocina.

1. Colocación de valva anterior y valva

posterior y visualización del cérvix.

Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal: Técnica Zea para control de hemorragia obstetrica Francisco Zea-Prado,* Salvador Espino-y-
Sosa,Enero-Marzo, 2011 Volumen 25, Número 1 pp 54-56
 2. Pinzamiento del cérvix en su labio
anterior con pinza de anillos recta y
pinzamiento del cérvix en labio
posterior con la segunda pinza de
anillos recta en el centro del mismo.

Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal: Técnica Zea para control de hemorragia obstetrica Francisco Zea-Prado,* Salvador Espino-y-
Sosa,Enero-Marzo, 2011 Volumen 25, Número 1 pp 54-56
3. Se movilizan las valvas anterior y
posterior al lado izquierdo de la vagina,
deslizando las pinzas de anillos hasta
observar la comisura cervical.

Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal: Técnica Zea para control de hemorragia obstetrica Francisco Zea-Prado,* Salvador Espino-y-
Sosa,Enero-Marzo, 2011 Volumen 25, Número 1 pp 54-56
4. Se palpa el ligamento cardinal
izquierdo.
Se coloca pinza de anillos curva con
dirección medial que parta de la unión del
ligamento cardinal con el útero hacia el
centro del mismo en forma horizontal
para lograr pinzar la arteria uterina
izquierda

Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal: Técnica Zea para control de hemorragia obstetrica Francisco Zea-Prado,* Salvador Espino-y-
Sosa,Enero-Marzo, 2011 Volumen 25, Número 1 pp 54-56
 5. Se movilizan las valvas hacia el lado
derecho junto con las pinzas de anillos
para visualizar la comisura y ligamento
cardinal del lado derecho.

Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal: Técnica Zea para control de hemorragia obstetrica Francisco Zea-Prado,* Salvador Espino-y-
Sosa,Enero-Marzo, 2011 Volumen 25, Número 1 pp 54-56
 7. Se coloca la sonda Foley para el
control de líquidos, se debe vigilar la
presencia de orina y sus características.
Al verificar la hemostasia, se retiran
pinzas de anillos rectas y se procede a
realizar abordaje sistemático de causas
de hemorragia obstétrica

Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal: Técnica Zea para control de hemorragia obstetrica Francisco Zea-Prado,* Salvador Espino-y-
Sosa,Enero-Marzo, 2011 Volumen 25, Número 1 pp 54-56
Taponamiento Uterino
 Taponamiento uterino
Presión
contra la
pared
uterina

Mecanismo
de acción

Presión
Estimulación
directa sobre
mecánica
las arterias

Tolosa J, Bakri Y, Arukulmaran S. Taponamiento intrauterino con balón para el control de la hemorragia posparto. 2018.
 • Medidas conservadoras no logran controlar
el sangrado
Indicaciones • Tiempo para trasladar al paciente a otro
centro
• Inversión uterina aguda

• Alergia a componentes del dispositivo

• Sangrado en vasos cervicales,
contraindicaciones traumatismo vaginal.
• infección

Tolosa J, Bakri Y, Arukulmaran S. Taponamiento intrauterino con balón para el control de la hemorragia posparto. 2018.
 Taponamiento uterino

– Control de hemorragia posparto.

No mas de 12- Profilaxis

Catéter vesical
24 hrs. antimicrobiana

Análisis
Signos vitales
clínicos.

Tolosa J, Bakri Y, Arukulmaran S. Taponamiento intrauterino con balón para el control de la hemorragia posparto. 2018.
 Pasos generales

Vejiga vacía.
• Llenar un recipiente estéril con el volumen máximo
de fluido estéril que se puede instilar, pero al menos
500 ml

Limpiar el cuello uterino y la vagina con una

solución antiséptica
• Inspección visual de la vagina y el cuello uterino para
asegurarse de que no haya laceraciones sangrantes
como la fuente de la hemorragia.

Tolosa J, Bakri Y, Arukulmaran S. Taponamiento intrauterino con balón para el control de la hemorragia posparto. 2018.
 Revisar la placenta para asegurarse de que esté completa.

Pasos Sujetar el labio anterior del cuello uterino con pinzas de anillo y

generales ejercer tracción suave para alinear la dirección del canal cervical
con la de la cavidad uterina. Insertar el catéter con balón en la
cavidad uterina, por encima del nivel del orificio cervical
interno, lo más alto posible en la cavidad uterina sin ejercer
ninguna fuerza.

Una vez que se confirma la posición correcta, se infla el globo

con un líquido cálido y estéril hasta que se encuentre una ligera
resistencia a la instilación adicional (esto suele ocurrir entre 250
y 300 ml) y el sangrado disminuye o se detiene.
Después de que cese el sangrado, la inculcación de 50 a 100 ml
adicionales de líquido ayuda a retener el globo en su posición.

Tolosa J, Bakri Y, Arukulmaran S. Taponamiento intrauterino con balón para el control de la hemorragia posparto. 2018.
 Balón de Bakri

Sistema de taponamiento obstétrico Belfort-Didly

Tubo Sengstaken-Blakemore

Cateter Foley no. 24 con balón de 30 mL.

Tolosa J, Bakri Y, Arukulmaran S. Taponamiento intrauterino con balón para el control de la hemorragia posparto. 2018.
 Taponamiento con balón de Bakri.
– Consiste en un globo de silicona
unido a un catéter. El catéter se
inserta en el útero ya sea
manualmente o bajo guía
ecográfica, y el balón de silicona
se infla posteriormente con
solución salina estéril

Vol. Máx. 500 ml

Tolosa J, Bakri Y, Arukulmaran S. Taponamiento intrauterino con balón para el control de la hemorragia posparto. 2018.
Tolosa J, Bakri Y, Arukulmaran S. Taponamiento intrauterino con balón para el control de la hemorragia posparto. 2018.
 BT-Cath

es un globo de En contraste con Un lumen del

silicona (volumen el balón de Bakri, catéter de doble
máximo de el extremo del lumen se usa para
llenado globo del catéter infundir solución
recomendado de está al ras con el salina y expandir
500 ml) con forma extremo del el globo, mientras
de pera invertida globo. que el otro lumen
para adaptarse a permite el drenaje
la forma de la de la sangre del
cavidad uterina fondo.

Tolosa J, Bakri Y, Arukulmaran S. Taponamiento intrauterino con balón para el control de la hemorragia posparto. 2018.
 – el sistema de taponamiento obstétrico
de Belfort-Dildy incorpora globos de
poliuretano intrauterinos e
intravaginales que se ajustan a estas
cavidades, respectivamente.

Tolosa J, Bakri Y, Arukulmaran S. Taponamiento intrauterino con balón para el control de la hemorragia posparto. 2018.
 Condón hidrostático intrauterino

– Método para el control de la hemorragia posparto

frente al sangrado
del seno del sitio Se crea una presión
placentario para intraluminal que
Mantiene una excede la presión
presión mecánica activar los
mecanismos arterial sistólica de la
temporal paciente para
hemostáticos
naturales y formar detener el flujo de
un coagulo estable sangre

García S, FA, Hinojosa Cruz J, Reyes Hernández M, Sandoval Barajas D, Lorca Jiménez G, Mendoza Reyes E, Cruz Durán J. Tratamiento de la hemorragia
posparto con condón hidrostático intrauterino. Ginecol Obst. 2016; 84:243-251.
 Se atan dos condones Se fija el labio anterior del Se coloca un guante
insertando uno en el cérvix con una pinza de en el extremo libre de
anillos. Se toma el condón
otro con una sutura o armado en su extremo la sonda Nelaton para
una seda del 1 a una distal junto con la sonda cuantificar el
sonda Foley estéril de Nelaton y se introducen sangrado, y se fija con
calibre 16 a 20 French a través del cérvix a la la sonda Foley.
a 10 cm de distancia cavidad uterina,
corroborando
de su extremo distal. posteriormente su
colocación mediante un
tacto bimanual.

García S, FA, Hinojosa Cruz J, Reyes Hernández M, Sandoval Barajas D, Lorca Jiménez G, Mendoza Reyes E, Cruz Durán J. Tratamiento de la hemorragia
posparto con condón hidrostático intrauterino. Ginecol Obst. 2016; 84:243-251.
 Condón hidrostático intrauterino

CRITERIOS PARA APLICACIÓN DE CONDÓN HIDROSTÁTICO

INTRAUTERINO.
Pacientes puérperas con hemorragia posparto vaginal no traumática
por atonía uterina.
Pacientes que hayan recibido medidas iniciales en donde el masaje
uterino y los fármacos uterotónicos no tuvieron resultado favorable.

García S, FA, Hinojosa Cruz J, Reyes Hernández M, Sandoval Barajas D, Lorca Jiménez G, Mendoza Reyes E, Cruz Durán J. Tratamiento de la hemorragia
posparto con condón hidrostático intrauterino. Ginecol Obst. 2016; 84:243-251.
 Prueba de taponamiento.

87% VPP

Después de la inserción e Se define como un

inflado del balón sangrado no controlado
intrauterino, si el sangrado con el inflado del
Uso de uterotónicos. se detiene rápidamente o balón. Los pacientes con
es mínimo, la prueba es una prueba negativa
positiva, el balón inflado deben proceder a
se deja en su lugar y se laparotomía.
puede evitar la
laparotomía.

Flores V, García J. Uso de suturas de compresión uterina para el tratamiento de la hemorragia obstétrica. 2014. 81;2: 104-
 Profilaxis antimicrobiana No se ha estudiado la efectividad de
antibióticos, las bacterias cervicovaginales
pueden ingresar al útero con la introducción
del catéter.
Infusión de oxitocina durante seis a ocho horas para prevenir la
atonía uterina
Extracción del catéter El catéter se puede extraer después de dos
horas si se ha logrado la hemostasia, puede
dejarse el globo un lapso de 24 hrs. e incluso
hasta 82 hrs.

Analgesia Analgesia adecuada. Aunque desinflar

parcialmente el balón podría aliviar el dolor,
también reduciría el taponamiento, lo que
podría provocar una hemorragia.

Flores V, García J. Uso de suturas de compresión uterina para el tratamiento de la hemorragia obstétrica. 2014. 81;2: 104-
 complicaciones

– perforación del útero durante la colocación

– traumatismo cervical debido a la inflación en una ubicación incorrecta
– infección

Flores V, García J. Uso de suturas de compresión uterina para el tratamiento de la hemorragia obstétrica. 2014. 81;2: 104-109.
Suturas compresivas
 – Para colocar una sutura de compresión generalmente se ancla dentro del
miometrio uterino tanto anterior como posteriormente. Se pasa de forma
continua o intermitente alrededor o a través de la superficie externa del útero,
y se aprieta firmemente para que se produzca la compresión uterina adecuada.

Flores V, García J. Uso de suturas de compresión uterina para el tratamiento de la hemorragia obstétrica. 2014. 81;2: 104-109.
 Sutura B-Lynch

– Consiste en una sutura alrededor del útero.

– Permite comprimir el útero de manera
duradera.
– Los puntos de entrada y salida de la sutura se
sitúan sobre el borde inferior de la
histerotomía.

Flores V, García J. Uso de suturas de compresión uterina para el tratamiento de la hemorragia obstétrica. 2014. 81;2: 104-109.
 Primer punto aplicado 3 cm por debajo de la
histerotomía del lado derecho de la paciente para salir
3 cm por arriba del labio superior de la incisión

El hilo se lleva entonces por encima del fondo uterino

verticalmente, a unos 4 cm del borde cornual, hacia la
cara posterior, donde se vuelve a introducir en el
espesor miometrial a nivel de los ligamentos
uterosacros llevando el hilo hacia el lado izquierdo en
sentido horizontal.

Desde allí se lleva por encima del fondo uterino hacia

la cara anterior, donde se vuelve a introducir 3 cm por
encima de la histerotomía, sacándola de nuevo 3 cm
por debajo del labio inferior de ésta. Mientras el
ayudante mantiene la compresión, se tensa la sutura
en todos sus puntos y se anudan entonces ambos
cabos libres con un nudo doble seguido de varios
nudos simples en el labio inferior de la histerotomía.

Flores V, García J. Uso de suturas de compresión uterina para el tratamiento de la hemorragia obstétrica. 2014. 81;2: 104-109.
 Sutura Hayman

No requiere • Técnicamente mas sencilla y rápida.

histerotomía

• Realizar punto de sutura con sutura sintética

Descripción reabsorbible por encima de donde se refleja
el peritoneo vesicouterino.
de la • Pasando de cara anterior a posterior.
• Pasar sutura por arriba de fondo uterino,
técnica. anudar a nivel antero-superior

Flores V, García J. Uso de suturas de compresión uterina para el tratamiento de la hemorragia obstétrica. 2014. 81;2: 104-109.
 Sutura de Pereyra

colocación una serie

a través de una
de suturas Las suturas longitudinales
serie de
transversales y comienzan y terminan en la
picaduras en la
longitudinales de última sutura transversal más
subserosa del
una sutura de cercana al cuello uterino, El
miometrio, sin
multifilamento miometrio debe comprimirse
entrar en la
absorbible retardada manualmente.
cavidad uterina.
alrededor del útero

Flores V, García J. Uso de suturas de compresión uterina para el tratamiento de la hemorragia obstétrica. 2014. 81;2: 104-109.
 Sutura de Marasinghe

Sutura
hemostática
compresiva
Implica
compresión de
cuernos
uterinos, gran
poder
hemostático
Ligaduras
arteriales

Marasinghe J, Condous G, Harshalal R, Serevinatne. Modified anchored B-Lynch uterine compression suture for postpartum bleeding with uterine atony. Acta Obstetricia et
Gynecologica Scandinavica.2010. 90: 280-283.
 Sutura de Ouahba
Se continua para
Se inserta la aguja
Se realizan 4 suturas: introducir la aguja
transversa, a la mitad de una sutura
a 8 cm del punto
del fondo, transversa, Vicyrl 1 o 0, en la
anterior en la
en el segmento uterino serosa de la pared
y medialmente a 2-3 serosa de la pared
anterior del útero
cm de cada cuerno anterior y se anuda
saliendo por la
uterino con nudo doble en
pared posterior
la pared posterior

Flores V, García J. Uso de suturas de compresión uterina para el tratamiento de la hemorragia obstétrica. 2014. 81;2: 104-109.
 Sutura de Hackeltac

– Se describe 100% de eficacia sin

secuelas posteriores.
– Para su realización se utiliza Vicryl
del 0, se inserta la aguja por la cara
anterior del útero atravesando
hasta la cara posterior y de ahí otra
vez a la cara anterior donde se
cierra con nudo doble.

Flores V, García J. Uso de suturas de compresión uterina para el tratamiento de la hemorragia obstétrica. 2014. 81;2: 104-109.
 Sutura de Ho Cho

Técnica compleja
• Puntos hemostáticos • Cuadrante superior
a nivel del cuerpo izquierdo y luego
uterino inferior con puntos
• División en 4 transfictivos
cuadrantes • Estos puntos deben
guardar simetría y
paralelismo

Flores V, García J. Uso de suturas de compresión uterina para el tratamiento de la hemorragia obstétrica. 2014. 81;2: 104-109.
 – Respecto a la técnica de B Lynch:
– • Toma más tiempo.
– • Drenaje restringido de la cavidad (riesgo de piometra).
– • Dificulta la involución uterina.
– • Alto porcentaje de sinequias.

Flores V, García J. Uso de suturas de compresión uterina para el tratamiento de la hemorragia obstétrica. 2014. 81;2: 104-109.
 Punto cuadrado total

Flores V, García J. Uso de suturas de compresión uterina para el tratamiento de la hemorragia obstétrica. 2014. 81;2: 104-109.
 Sutura de Mostfa Con catgut crómico del 1 se atraviesa el
útero a 3 cm del borde inferior derecho
de la incisión uterina y 3 cm desde el
borde derecho lateral, sin abrir la cavidad
uterina, de anterior a posterior.

Flores V, García J. Uso de suturas de compresión uterina para el tratamiento de la hemorragia obstétrica. 2014. 81;2: 104-109.
Ligadura Arterial
 Ligadura arterial

– Cuando la atonía uterina no responde al tratamiento conservador, es necesaria

la intervención quirúrgica mediante laparotomía

Aumiphin J, Boubli L, Ercole E, Cravello L, Agostini A. Tratamiento quirúrgico y alternativas no médicas en las hemorragias posparto. EMC. Ginecología y
Obstetricia. 2018. 54;3: 1-12.
 Arterias uterinas Arterias útero- Vasos de ligamento
ascendentes ováricas infundíbulo-pélvico

Arterias iliacas Tasa de éxito del

internas 40-95%

Aumiphin J, Boubli L, Ercole E, Cravello L, Agostini A. Tratamiento quirúrgico y alternativas no médicas en las hemorragias posparto. EMC. Ginecología y
 Técnica de O´Leary
Técnica O´Leary
1) Localización de la
arteria uterina ascendente
en el borde del segmento Si la hemorragia persiste,
uterino superior e inferior. deben ligarse los vasos
La sutura absorbible se útero-ováricos e
pasa a través del infundíbulo-pélvicos. Las
miometrio uterino en el arterias útero-ováricas se
plano del segmento pueden ligar de manera
uterino inferior y similar a lo descrito para
lateralmente alrededor de los vasos uterinos
los vasos uterinos a través ascendentes.
de un espacio libre del
ligamento ancho.

Aumiphin J, Boubli L, Ercole E, Cravello L, Agostini A. Tratamiento quirúrgico y alternativas no médicas en las hemorragias posparto. EMC. Ginecología y
Obstetricia. 2018. 54;3: 1-12.
 Técnica de Tsirulnikov.

• Asocia la ligadura bilateral de los

pedículos uterinos y ligamentos
redondos, útero-ováricos con sutura
reabsorbible.

Aumiphin J, Boubli L, Ercole E, Cravello L, Agostini A. Tratamiento quirúrgico y alternativas no médicas en las hemorragias posparto. EMC. Ginecología y
Obstetricia. 2018. 54;3: 1-12.
 Técnica Posadas

Identificación del sitio anatómico

Visualizar sitios avasculares de entrada y salida del punto de sutura
Realizar un punto transfictivo en un solo tiempo
Alejarse 2 cm del paquete vascular
Hacer un nudo con tensión sostenida

Posadas Nava A, Moreno Santillan A, Celis González C, Cruz Martinez E. Control efectivo de la hemorragia obstétrica posparto mediante desarterialización
selectiva uterina. Descripción de la técnica Posadas. Ginecol Obstet Mex. 2016;84(12):808-813.
 Exteriozación y Visualizar y palpar el Identificar sitio
flexión del útero paquete vascular en anatómico del punto
hacia el pubis cara posterior de sutura

Inspeccionar Realizar punto

vía vaginal Verificar ausencia de
Ligar arterias transfictivo de
sangrado en puntos
tubarias con CC 0 arterias uterinas con
de sutura
acido poliglicólico 1

Posadas Nava A, Moreno Santillan A, Celis González C, Cruz Martinez E. Control efectivo de la hemorragia obstétrica posparto mediante desarterialización
selectiva uterina. Descripción de la técnica Posadas. Ginecol Obstet Mex. 2016;84(12):808-813.
Posadas Nava A, Moreno Santillan A, Celis González C, Cruz Martinez E. Control efectivo de la hemorragia obstétrica posparto mediante desarterialización
selectiva uterina. Descripción de la técnica Posadas. Ginecol Obstet Mex. 2016;84(12):808-813.
Posadas Nava A, Moreno Santillan A, Celis González C, Cruz Martinez E. Control efectivo de la hemorragia obstétrica posparto mediante desarterialización
selectiva uterina. Descripción de la técnica Posadas. Ginecol Obstet Mex. 2016;84(12):808-813.
sutura de vasos uterinos con bucle
bilateral.
– Bakri ha descrito una técnica para la ligadura bilateral de las arterias uterinas en
combinación con la colocación de un balón de taponamiento.
– incorpora suturas absorbibles en bucle bilateral a través del miometrio
alrededor de los vasos uterinos desde el segmento inferior hasta la región del
cuerno.
 Ligadura de la arteria hipogástrica

Indicaciones.
1. Lesiones cervicales o vaginales extensas y altas, que producen hematomas
extensos y alcanzan la base del ligamento ancho.
2. Atonía uterina.
3. Rotura uterina.
4. Acretismo placentario.
5. Hemorragia obstétrica
no controlada

Baggish M. Atlas de anatomía pélvica y quirúrgica. 2016. Elsevier. 21; 304-306.

 Técnica.

Se ingresa al retroperitoneo
abriendo el peritoneo por encima
de la arteria ilíaca externa sobre el
músculo psoas mayor.

Baggish M. Atlas de anatomía pélvica y quirúrgica. 2016. Elsevier. 21; 304-306.

La arteria y la vena ilíacas
externas se exponen en la
dirección de la bifurcación
de la arteria ilíaca común.

Baggish M. Atlas de anatomía pélvica y quirúrgica. 2016. Elsevier. 21; 304-306.

 A medida que la disección
avanza cranealmente, los vasos
ováricos y el uréter se
encuentran al cruzar la arteria
ilíaca común

Baggish M. Atlas de anatomía pélvica y quirúrgica. 2016. Elsevier. 21; 304-306.

La arteria ilíaca externa se
retrae para exponer la
arteria hipogástrica

Baggish M. Atlas de anatomía pélvica y quirúrgica. 2016. Elsevier. 21; 304-306.

 se diseca cuidadosamente el
tejido conjuntivo que separa la
arteria de la vena situada por
detrás y, con una pinza de
ángulo recto

Baggish M. Atlas de anatomía pélvica y quirúrgica. 2016. Elsevier. 21; 304-306.

Baggish M. Atlas de anatomía pélvica y quirúrgica. 2016. Elsevier. 21; 304-306.
 Es recomendable
examinar la integridad de
la vena hipogástrica

Baggish M. Atlas de anatomía pélvica y quirúrgica. 2016. Elsevier. 21; 304-306.

 Embolización arterial

– La embolización de las arterias uterinas parece ser una alternativa de

tratamiento no quirúrgico, mínimamente invasiva, segura y efectiva cuando el
tratamiento médico no logra controlar la hemorragia uterina.

Nogueira García J, Moreno Selva R, Ruiz Sánchez E, Peinado Rodenas J, Pedrosa Jiménez M, Gómez García M, et al. Embolización de arterias uterinas como