Introducción Las herramientas de evaluación pueden adaptarse y simplificarse de acuerdo a

las condiciones locales.

En este capítulo Entre los recursos que facilitan la implantación del Código M®, están:

Recursos • Herramientas Página

1. Guías de Práctica Clínicas – Algoritmos. 53
2. Cédula de Autodiagnóstico para Atención Materna.
3. Autodiagnóstico de Competencias de Atención Materna y Neonatal.
4. Caja Rosa.
5. Para la Mejora Continua de los Servicios de Transfusión.
6. Para la Mejora Continua de los Bancos de Sangre.

53
 –

Introducción Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son un elemento de rectoría en la atención
médica cuyo objetivo es establecer un referente nacional para favorecer la toma
de decisiones clínicas y gerenciales, basadas en recomendaciones sustentadas
en la mejor evidencia disponible, a fin de contribuir a la calidad y la efectividad
de la atención médica.

Las GPC fueron elaboradas por los Grupos de Desarrollo de acuerdo a la

metodología consensuada por las instituciones públicas que integran el Sistema
Nacional de Salud de México (SECRETARIA DE SALUD, IMSS, ISSSTE, SEDENA,
SEMAR, DIF, PEMEX).

En este anexo Los algoritmos que sirven de base para la práctica clínica son:

Algoritmo Página
 Tratamiento de la Hemorragia Postparto 54
 Diagnóstico de la Sepsis Puerperal 55
 Manejo de Sepsis Grave y Shock Séptico 56
 Tratamiento con Objetivos Inmediatos de la Sepsis 57
 Flujograma del Paciente con Shock Séptico 58
 Manejo de las Enfermedades Hipertensivas del Embarazo 59
 Seguimiento de las Pacientes con Enfermedades Hipertensivas del 60
Embarazo
 Diagnóstico de Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo 61
 Tratamiento de la Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo 62
 Diagnóstico de Hemorragia Postparto Inmediato 64
 Hemorragia Postparto Inmediato. 65

10
54
Catálogo Maestro de Guías de Prácticas Clínicas. www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
Referencia La Guía de Práctica Clínica sobre Prevención y Manejo de la Hemorragia
Postparto en el primer y segundo niveles de atención, establece el siguiente
algoritmo.
Algoritmo para el Tratamiento de la Hemorragia Postparto
Algoritmo Usuaria con embarazo
en trabajo de parto

Evalúe factores de Manejo activo de la Considere Determine la pérdida Hemorragia

riesgo, para realizar tercera fase de labor hemodilución previo a sanguínea abundante. Deterioro
acciones preventivas de parto. cirugía de SV. Inicie
específicas. maniobras de Rescate

Considere en riesgo de Manejo con oxitocina,

hemorragia postparto a toda Tracción de cordón o ¿Tiene Maniobras de
paciente que se encuentre en alumbramiento sin tracción, hemorragia
un puerperio inmediato o que Masaje uterino Vigilancia del Rescate: oxígeno,
postparto?
será sometida a operación puerperio. Continúe monitoreo de pulso,
cesárea.
NO con hierro ácido fólico NO presión arterial,
volumen urinario.
SI

Busque

Hipotonía Desgarro Placenta Coagulación

Uterina Retenida

Corrija

Continúe tratamiento
¿Sangrado Persistente?
e inicie maniobras de
NO SI acuerdo al grado de
choque

¿Sangrado Persistente?

NO
SI

Referir a
Cirugía

55
Referencia La Guía de Referencia Rápida sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis
Puerperal, establece el siguiente algoritmo.
Algoritmo Diagnóstico Sepsis Puerperal
Algoritmo
Mujer Puerpera

Factores de riesgo:
Anemia, desnutrición,
Historia clínica
obesidad. Factores de riesgo
Estado socioeconómico bajo Estilo de vida
Condiciones higiénicas malas

Cesárea
RPM
Labor prolongada NO Seguimiento puerperio
Distocia de bajo riesgo
Restos
SI
Fiebre38 C Diagnóstico clínico,
Dolor Pélvico SI Flujograma de
Flujo fétido
laboratoriales y
gabinete tratamiento inicial
Subinvolución uterina
NO complementario

Ampicilina o
cefalosporinas de 1ra.
generación

56
Referencia La Guía de Referencia Rápida sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis
Puerperal, establece el siguiente algoritmo.

Algoritmo
Sépsis grave

PAS <90 mmHg después

de una carga de prueba
Paciente de alto
de 20- 40 ml/kg de vol.
O ácido láctico >4 mmol riesgo
/ litro

Antibióticos antes de
1 hr y control de
origen de la infección

<8 mmHg
Reducción
del consumo PVC Cristaloides
de oxígeno?
>8-12 mmHg
<65 mmHg
Fármacos
PAM
vasoactivos
NO
>65 -90 mmHg >70%

<70 % Concentrados de
ScvO 2 hematies hasta Hto
>30%
>70 % <70 %

Objetivos
Inotropo (s)
conseguidos
Debra 2007, B=6

Referencia Consulte:
 el Plan de Acción del Centro Nacional de Transfusión Sanguínea CNTS (Caja
Rosa), y
 la Guía de Uso Clínico de la Sangre en Obstetricia y Neonatología
(Herramienta 4).

57
Referencia La Guía de Referencia Rápida sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis
Algoritmo para el Tratamiento con Objetivos
Puerperal, establece el siguiente algoritmo.
Inmediatos de la Sepsis
Algoritmo
Puerpera con fiebre
y malestar general

Fluidoterapia con
NO cristaloides
¿Hipertensión arterial,
hipotermia? Iniciar antibióticos
antipiréticos
SI

Evaluación gineco
obstétrica, exámenes
auxiliares, ecografía

¿Se identifica foco de Buscar otros focos

NO
infección gineco infecciosos(urosepsis
obstétrico? neumonias, etc)
SI

Sepsis con respuesta

Sepsis grave
a manejo inicial

Flujograma de sepsis
Vigilancia y
graves / shock
seguimiento
séptico

58
Referencia La Guía de Referencia Rápida sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis
Puerperal, establece el siguiente algoritmo.

Algoritmo
DM, Pielonefritris, corioamnioitis,
Factores endometritis, pelviperitonitis,
predisponentes traumatismos, instrumentación urológica,
pacreatitis aguda, cancer

Criterios ingreso a
Cuadro clínico Glasgow <8
UTI

Fiebre, hipotermia, alteración Soporte ventilatoria

del estado de alerta, mecánico, hemodinámico y
hipotensión, leucocitosis, Instalar cateter PVC, cardiovascular, metabólico,
bandemia, leucopenia, fluidoterapia neurológico,renal
alcalosis respiratoria.
Cristaloides, coloides, valorar
inotropicos, vasopresores,
hemoderivados
Interconsulta Esquema antibiótico

Cirugía general, Cefalosporina de 3ra o 4ta

ginecologia, obstetricia, generación, metronidazol,
traumatología, oncología, Ventilación mecánica clindamicina, amikacina,
drenar abscesos quinolonas, carbapenems
(ajustar acorde a cultivos)
Valorar instalación de catéter de arteria
pulmonar, linea arterial, colocar catéter urinario,
vigilara balance hidroelectrolitico y ácido base,
estado neurológico, sedación y analgesia.
Valorar lavado peritoneal, hemodialisis, soporte
nutricional

Mala Evolución Mejoría

Shock séptico refractario, Alta de UTI, rehabilitación

disfunción orgánica en hospitalización
múltiple. MUERTE

59
Referencia La Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico de Enfermedad Hipertensiva del
Embarazo, establece el siguiente algoritmo.

Algoritmo
Paciente con Tensión Arterial:
embarazo mayor a 140/90 mmHg
20 semanas

Hipertensión NO
¿Presenta
gestacional Proteinuria?
SI

Envío a consulta TA: >140/90 y TA: >160/110 mmHg

externa 2° nivel <160/110 mmHg Proteinuria >ó
Proteinuria 3gr/24 =5gr/24 hrs. Tira
hrs. Tira Reactiva (+) Reactiva (+++)

Preclampsia leve Preclampsia severa

¿Sintomas?
SI Envío urgencias
NO
ginecología y
obstetricia

60
Referencia La Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico de Enfermedad Hipertensiva del
Embarazo, establece el siguiente algoritmo.

Algoritmo
Paciente con Tensión Arterial:
embarazo menor a 140/90 mmHg
20 semanas Hipertensa crónica

Solicitar laboratorios
y envío a consulta NO ¿Signos, y
síntomas con
externa ginecológica
o sin
y obstetricia 2° nivel SI proteinuria?

Envío a urgencias
ginecológica y
obstetricia

61
Referencia La Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico de Enfermedad Hipertensiva del
Embarazo, establece el siguiente algoritmo.

Algoritmo
Paciente en
Paciente en Paciente en puerperio que
puerperio,
puerperio que cursaron pre-eclampsia o
Hipertensas
curso hipertensión hipertensas crónicas con
crónicas sin pre-
gestacional sin pre- pre-eclampsia
eclampsia
eclampsia sobreagregada
sobreagregada

Continuar
Mantener Mantener
antihipertensivo 1
antihipertensivos antihipertensivos por 2
semana.
por 2 semanas, semanas. Solicitar
Laboratorios (Bh,
solicitar laboratorios laboratorios
Qs,EGO, PFH)
¿Presión arterial
<130/80 mmHg? SI
¿Laboratorios
NO normales?
SI
NO

Presión Arterial Presión Arterial Presión Arterial Presión Arterial Presión Arterial
>130/80 y <160/110 >160/110 mmHg <130/80 mmHg >130/80 y <160/110 >160/110 mmHg

Valorar Envío a urgencias

retiro hasta Mantener Valorar retiro Mantener
Ginecológica y
presión antihipertensivo 1-2 hasta presión
antihipertensivo 1
Obstetricia arterial de 130/80
arterial de semanas más semanas más
130/80 mmHg y
mmHg y laboratorios
laboratorio ¿Presión arterial de 130/80 normales
s normales NO
mmHg y laboratorios
normales?

SI *En los casos de hipertensas crónicas

regresar a terapia antihipertensiva
Retiro de la terapia utilizada previa al embarazo
antihipertensiva

62
Referencia La Guía de Referencia Rápida para el Diagnóstico de la Hemorragia Obstétrica
en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, establece el
siguiente algoritmo.

Algoritmo
Sangrado
transvaginal

Valorar
especuloscopia

¿Presenta
SI dolor?
NO

Factores de riesgo. Edad

materna mayor de 35 a Factores de riesgo.
multiparidad. Tabaquismo. Cirugía uterina previa.
Uso de cocaina Malformaciones Factores de riesgo. Edad
Sobredistensión uterina. uterina. materna mayor de 35 a
Enfermedades Uso iatrogénico de multiparidad. Cicatrices
hipertensivas. oxitócicos. uterinas (legrados,
Colagenopatías. Antecedente de cecáreas, miomectomía)
RPM Endometritis Tabaquismo.
Trauma abdominal

USG abdominal
(vejigallena)
Pérdida de la
USG transvaginal
Polisistolia. presentación.
Hipertonía uterina. Descompensación
Compromiso fetal hemodinámica.
Compromiso fetal.
Placenta previa

Desprendimiento
prematuro de
Ruptura uterina
placenta
Normoinsert

63
Referencia La Guía de Referencia Rápida para el Diagnóstico de la Hemorragia Obstétrica
en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, establece el
siguiente algoritmo.

Algoritmo

Referencia Consulte:
 el Plan de Acción del Centro Nacional de Transfusión Sanguínea CNTS (Caja
Rosa), y
 la Guía de Uso Clínico de la Sangre en Obstetricia y Neonatología
(Herramienta 4).

64
Referencia La Guía de Referencia Rápida para el Diagnóstico de la Hemorragia Obstétrica
en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, establece el
siguiente algoritmo.

Algoritmo
Hemorragia
transvaginal

Revisión bajo
anestesia del canal
de parto
¿Presenta
lesiones del
SI canal de parto?
NO

Reparación quirúrgica Búsqueda de otra etiología

Factores de riesgo: Factores de riesgo:

sobredistensión uterina. Cirugía uterina previa,
Factores de riesgo:
Trabajo de parto malformaciones uterinas,
Prematurez
prolongado, uso iatrogénico de
Coriamnioitis
corioamnioitis, uso de oxitócicos, maniobra de
Cicatrices uterinas
farmacos , utero kristeller, antecedentes
relajantes de endometritis,fórceps

Alumbramiento
Flacidez uterina Dolor dehiscencia
incompleto.
Sangrado activo decicatriz uterina
Sangrado activo

Retención de restos
Atonía uterina Ruptura uterina
placentarios

65
Referencia La Guía de Referencia Rápida para el Diagnóstico de la Hemorragia Obstétrica
en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, establece el
siguiente algoritmo.

Algoritmo
Canalizar 2 vías
parenterales. Reposición
de volumen (cristaloides,
coloides, hemoderivador)
Tomar BH, TP, TTP, Cruce

Retención de restos
Atonía uterina Ruptura uterina
placentarios

Revisión de cavidad
Masaje uterino y
uterina: Manual o Laparatomía
tratamiento farmacológico
instrumentada
¿Respuesta
adecuada?

SI Ruptura parcial o
completa
NO

Vigilancia estrecha Tratamiento quirúrgico

conservador.
Desvacularización uterina. Valorar cierre primario o
Ligadura de arterias histerectomía
hipogástricas. B-Lynch
¿Respuesta
adecuada? NO

SI

Tratamiento quirúrgico
radical: histerectomía

¿continua
sangrado?

NO

SI
Ligadura de arterias
Vigilancia Unidad de hipogástricas (en caso de
Cuidados Intensivos no haberse realizado)
Adultos Empaquetamiento
abdominal

Referencia Consulte:
 el Plan de Acción del Centro Nacional de Transfusión Sanguínea CNTS (Caja
Rosa), y
 la Guía de Uso Clínico de la Sangre en Obstetricia y Neonatología
(Herramienta 4).

66