Historia Clínica

Obstétrica –
CPN
Daniel Alejandro Cardozo Herrán.
Universidad del Tolima
2019
 Contenidos
1. Motivo de consulta, enfermedad actual y antecedentes.
2. Examen físico.
1. Básico.
2. Mamario.
3. Ginecológico.
4. Recto-Vaginal.
3. Controles Prenatales.
4. Bibliografía.

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 “
Motivo de Consulta,
Enfermedad Actual y
Antecedentes

3
 Objetivo

Describir dicho
Motivo o motivos síntoma Debe reflejarse
por los que la procurando de la manera más
paciente acude. seguir orden fidedigna posible.
cronológico.

Alcázar, J. L. (2017). Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología. En J. L. Alcázar,
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Obstetricia y Ginecología (págs. 33-43). Madrid: Editorial Médica Panamericana.
5 Vila Vives, J. M., & Arrufat Nebor, A. (2014). Anamnesis Ginecológica. En A. Pellicer Martí, J. H. Hidalgo Mora, A. Perales Marín, & G. C. Díaz,
Obstetricia y Ginecología: Guía de Actuación (págs. 7-9). Madrid: Editorial Médica Panamericana.
 Antecedentes gineco-obstétricos
Fórmula de Edad de la
FUR.
fertilidad. menarquia.

Fórmula Antecedentes Trastornos

menstrual. sexuales. ginecológicos.

Alcázar, J. L. (2017). Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología. En J. L. Alcázar,
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Obstetricia y Ginecología (págs. 33-43). Madrid: Editorial Médica Panamericana.
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Examen Físico

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 Básico
En cada visita peso materno y la presión arterial.

En la primera visita cálculo de índice de masa corporal (IMC).

Presión arterial debe tomarse en el brazo derecho, con la

paciente sentada en posición de semi-Fowler.
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Obstetricia y Ginecología (págs. 33-43). Madrid: Editorial Médica Panamericana.
 Exploración Obstétrico

A partir de las semanas

Altura uterina a partir de
24 - 26 de gestación
las 24 semanas de
deben realizarse las
gestación.
maniobras de Leopold

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Obstetricia y Ginecología (págs. 33-43). Madrid: Editorial Médica Panamericana.
 Exploración mamaria
Inspección de las mamas.

Localizar cicatrices, cambios de coloración o úlceras.

Cambios cutáneos mamarios.

Palpación para detectar nó­dulos.

Observar la presencia o no de galactorrea.

10 Alcázar, J. L. (2017). Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología. En J. L. Alcázar,
Obstetricia y Ginecología (págs. 33-43). Madrid: Editorial Médica Panamericana.
 Exploración Ginecológica -
Externa
Inspección de genitales externos, monte de Venus, perineo,
clítoris y meato.

Deben explorarse los labios mayores, menores y el introito

vaginal.

Deben identificarse y localizarse la presencia o no de lesiones,

como úlceras, verrugas, cicatrices o tumoraciones.

Palpación de labios mayores para localizar glándulas de

Bartolino.

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Obstetricia y Ginecología (págs. 33-43). Madrid: Editorial Médica Panamericana.
 Exploración Ginecológica - Interna

• Lubricantes facilitan la inserción • Intro­ducción de dedos índice y

Especuloscopia:

Tacto bimanual
y no alteran. mediano en la vagina
• Introducir siguiendo el eje • Exploración del abdomen.
anteroposterior del introito. • Paredes vaginales, cérvix
• Apertura con cuidado para vi­ uterino, útero y anexos (trompas
sualizar paredes vaginales y el y ovarios).
cérvix.

12 Alcázar, J. L. (2017). Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología. En J. L. Alcázar,
Obstetricia y Ginecología (págs. 33-43). Madrid: Editorial Médica Panamericana.
 Exploración Recto-vaginal
Ante sospecha de
afectación del tabique
rectovaginal

Dedo índice en vagina Endometriosis o cáncer

y mediano en el recto. ginecológico.

13 Alcázar, J. L. (2017). Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología. En J. L. Alcázar,
Obstetricia y Ginecología (págs. 33-43). Madrid: Editorial Médica Panamericana.
 “
Controles Prenatales

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 Definición y Objetivos
Conjunto de acciones y Reducción de la
procedimientos mortalidad materna.
sistemáticos y periódicos,
destinados a la
prevención, diagnóstico y Reducción de la
tratamiento de los factores mortalidad perinatal.
que puedan condicionar
morbimortalidad materna Lograr la atención
y perinatal. institucional del parto.

15 Ministerio de la Protección Social. (2007). Guía 3: Guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo. En P. d. PARS, Guías
de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública (págs. 125-153). Bogotá: Scripto Ltda.
 Idealmente antes de la
semana 10 de gestación.

16 Ministerio de la Protección Social. (2007). Guía 3: Guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo. En P. d. PARS, Guías
de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública (págs. 125-153). Bogotá: Scripto Ltda.
Consulta de Primera
Vez
 Objetivos

Educar a la
Establecer plan
Estado de Identificar mujer,
de acción para
salud de la Factores de compañero o
intervención
gestante. Riesgo familia al
integral.
respecto.

18 Ministerio de la Protección Social. (2007). Guía 3: Guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo. En P. d. PARS, Guías
de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública (págs. 125-153). Bogotá: Scripto Ltda.
 Factores de Riesgo

19 Ministerio de la Protección Social. (2007). Guía 3: Guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo. En P. d. PARS, Guías
de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública (págs. 125-153). Bogotá: Scripto Ltda.
 Exámenes Obligatorios
IMC <20: 12-18 Kg
Medidas
Glicemia
antropométricas
IMC 20-24.9: 10-13 Kg
Metas de ganancia de
peso
IMC 25-29.9: 7-10 Kg

Citología Ecografía
Cervical obstétrica.
IMC >30: 6-7 Kg

20 Ministerio de la Protección Social. (2007). Guía 3: Guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo. En P. d. PARS, Guías
de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública (págs. 125-153). Bogotá: Scripto Ltda.
 Prevención
Administración de toxoide tetánico.

Formulación de micronutrientes.
• Ácido Fólico: 4 semanas previas a la gestación, y primeras 12 semanas: 4 mg o 0,4 mg día.
• Calcio: Ingesta mínima de 1200-1500 mg diarios.
• Sulfato Ferroso: En casos de anemia, 200 mg al día.

Entregar material impreso con información básica.

Remisión a Odontología General

21 Ministerio de la Protección Social. (2007). Guía 3: Guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo. En P. d. PARS, Guías
de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública (págs. 125-153). Bogotá: Scripto Ltda.
22 Ministerio de la Protección Social. (2007). Guía 3: Guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo. En P. d. PARS, Guías
de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública (págs. 125-153). Bogotá: Scripto Ltda.
 Consultas de
Seguimiento y
Control
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 Generalidades
Controles durante el
último mes
realizados por un
Gineco-obstetra médico.
debe realizar
valoración del riesgo
Periodicidad
mensual hasta la 7encitas
semanas
para 28-30 y
multíparas.
34-36
semana 36, y luego
Realizados por cada 15 días hasta la
médico o profesional semana 40.
10 citas para nulíparas.
de enfermería.

24 Ministerio de la Protección Social. (2007). Guía 3: Guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo. En P. d. PARS, Guías
de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública (págs. 125-153). Bogotá: Scripto Ltda.
 Paraclínicos
De acuerdo con el perfil de
riesgo, solicitar en el tercer
X trimestre: ELISA HIV,
HBsAg

Prueba de
Tolerancia Oral PTOG:
a la Glucosa Basal: <92 mg/dl
1 hora: <180 mg/dl
2 horas: <153 mg/dl

25 Ministerio de la Protección Social. (2007). Guía 3: Guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo. En P. d. PARS, Guías
de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública (págs. 125-153). Bogotá: Scripto Ltda.
Gracias por
la atención
prestada
 Referencias
▪ Alcázar, J. L. (2017). Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas
complementarias en obstetricia y ginecología. En J. L. Alcázar, Obstetricia
y Ginecología (págs. 33-43). Madrid: Editorial Médica Panamericana.
▪ Ministerio de la Protección Social. (2007). Guía 3: Guía para la detección
temprana de las alteraciones del embarazo. En P. d. PARS, Guías de
promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública
(págs. 125-153). Bogotá: Scripto Ltda.
▪ Vila Vives, J. M., & Arrufat Nebor, A. (2014). Anamnesis Ginecológica.
En A. Pellicer Martí, J. H. Hidalgo Mora, A. Perales Marín, & G. C. Díaz,
Obstetricia y Ginecología: Guía de Actuación (págs. 7-9). Madrid:
Editorial Médica Panamericana.

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