Sd.

febril agudo :
Cesar Guerrero Ramírez
 Tº > o igual a
38.3ªC
SINDROMES DE IMPORTANCIA EN SALUD
PUBLICA
 Síndrome febril.

 Todo paciente o conglomerado de pacientes con inicio brusco de fiebre sin foco
infeccioso aparente de menos de 7 días de evolución.
 Las causas pueden ser:
 Parasitarias (malaria, enfermedad de Chagas)
 Bacterianas (leptospirosis, bartonelosis,peste).
 Virales (dengue, chikungunya, zika, mayaro, oropouche, encefalitis equina
venezolana, hantavirus, etc)
 Riketsiosis (tifus murino, tifus exantemático) , etc
 No Infeccioso:

 Infeccioso:

arbovirosis

zoonosis
Dengue
 Las rutas a la muerte por Dengue

Hígado Cerebro

Corazón Hemorragia
CHOQUE
LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN EL
DENGUE SON LAS COMPLICACIONES DEL
CHOQUE:

Distrés respiratorio
Insuficiencia renal aguda
Coagulación intravascular diseminada
Grandes hemorragias
Falla multiorgánica grave (encefalitis, hepatitis, miocarditis)

EVITAR EL CHOQUE SIGNIFICA

EVITAR LA MAYORÍA DE LAS
MUERTES POR DENGUE
 EL DENGUE PUEDE CAUSAR LA
MUERTE

ES NECESARIO IDENTIFICAR E INTERPRETAR

CORRECTAMENTE LA EVOLUCIÓN CLINICA DE LA
ENFERMEDAD
OBJETIVOS:

1. Prevenir el CHOQUE irreversible.

2. Evitar muertes por dengue.

 Clasificación revisada de dengue
Dengue Dengue grave

1. Fuga abundante de plasma

Sin Con 2. Hemorragia importante
3. Daño importante de
órgano/s

Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave

Dengue probable
Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue
EN LOS ULTIMOS 14 DIAS + fiebre DE 2 –
7 DE EVOLUCION y 2 de los siguientes
criterios
•Exantema
•Cefalea-dolor retroorbitario
•Mialgia – artralgia
•Dolor lumbar
•Test del torniquete (+)
• Leucopenia
Niños . residente en zona con
transmisión de dengue, con cuadro
febril agudo, usualmente entre 2 a 7
días y sin foco aparente.
Confirmado : por laboratorio (RT-PCR,
cultivo y serología: NS1, Ac)
(importante si no hay fuga de plasma)
Signos de alarma*
• Dolor abdominal INTENSO,
SOSTENIDO Y A LA PALPACION de
abdomen
• Vómitos PERSISTENTES
• Acumulación clínica de fluidos
• Sangrado activo de mucosas
•Letargia; irritabilidad
•Hipotensión postural…lipotimia
• Hepatomegalia >2cm
•Dolor torácico y disnea
•Disminución brusca de la
temperatura
•Disminucion de la diureisis
• Laboratorio: aumento del Hct en al
menos 2 mediciones durante el
seguimiento del paciente.
•Hipoproteinemia
•Hipotermia
•Dolor torácico o disnea
Una o más de las
siguientes manifestaciones:
1. Choque o dificultad respiratoria debido a
extravasación grave de plasma. Choque
evidenciado por: pulso débil o indetectable,
taquicardia, extremidades frías y
llenado capilar >2 segundos, presión de
pulso ≤20 mmHg: hipotensión en fase
tardía.
2. Sangrado grave: según la evaluación
del médico tratante (ejemplo: hematemesis,
melena, metrorragia voluminosa, sangrado
del sistema nervioso central (SNC)
3. Compromiso grave de órganos, como
daño hepático (AST o ALT ≥1000 UI),
SNC (alteración de conciencia), corazón
(miocarditis) u otros órganos
CURSO CLINICO DE LA
ENFERMEDAD
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

Días de enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Temperatura 40

Reabsorción
Deshidratación Choque Sobrecarga
Manifestaciones Hemorragias de líquidos
clínicas potenciales
Alteración de órganos

Plaquetas
Laboratorio
clínico Hematocrito

Viremia

Serología y Ac IgM
virología

Etapas de la enfermedad Febril Crítica Recuperación

Extravasación
de Plasma
Fiebre, Cefalea, Dolor retroocular, Artromialgias, Exantema (30-50%),
Discreto dolor abdominal, Diarrea, Fotofobia, Nauseas, Anorexia

FASE INICIAL
(≈ 3 DÍAS, MUY SINTOMÁTICA)

DEFERVESCENCIA Daño severo

de órganos

DENGUE
MEJORÍA GRAVE
CLÍNICA DENGUE CON SIGNOS
DE ALARMA

DENGUE Sangrado
severo
SIN SIGNOS
DE ALARMA
CHOQUE
MANEJO DE DENGUE SEGUN NIVEL • Dengue sin signos de
DE ATENCIÓN alarma: 86%
• Dengue con signos de alarma:
13.6%
• Dengue grave: 0.3%

 EE.SS con atención de 6 y 12 hrs (I-1, I-2, I-3)

 GRUPO A
 GRUPO B1: Estables y controlados según criterio médico, EXCEPTO gestantes.

 EE.SS con atención 24 hrs ( I-4 Y UVICLIN)

 GRUPO B1
 GRUPO B2

 HOSPITALES
 GRUPO B2: Con condiciones que exigen manejo especializado.
 GRUPO C
SIGNOS DE ALARMA

LOS SIGNOS DE
ALARMA ANUNCIAN
QUE EL CHOQUE ES
INMINENTE.
 Signos de Alarma
Son el resultado de el aumento de la
permeabilidad vascular
Marcan el inicio de la fase crítica:
 Dolor abdominal intenso y sostenido (OR 5,84)
 Sangrado de mucosas (OR 3,11)
 Somnolencia o irritabilidad (OR 6,49)
 Vómitos persistentes
 Acumulo de líquidos
 Laboratorio
 Descenso plaquetas OR (1,16)
 Aumento del HTO
 Signo más temprano de HIPOVOLEMIA EN NIÑOS
Falla circulatoria temprana o shock reversible en niños que
extravasan (dengue)

Taquicardia
Circulation Vol 122 N° 18 Supplement 3 November 2, 2010. Part 14: Pediatric Advanced Life Support
Los 2 signos tempranos en el adulto que cursa
Hipovolémico o con Shock reversible

COMBO: Taquicardia + Disminución de

la PAM
17
Preguntas y conducta

¿Es dengue?  Historia clínica y

examen físico
¿En qué fase está? completo.
 Signos Vitales.
 PAM – FC – Peso.
 Febril  Conocer la
 Crítica epidemiología del
 Recuperación lugar.
 Entender la
¿Presenta signos de alarma? fisiopatología.
 Disponer y
¿Cual es el estado hemodinámico? manejar soluciones
 Estable (PAM rango normal) parenterales.
 Hipovolemia (PAM < 70 mm Hg)  Monitoreo estricto.
 Choque
¿ Es dengue grave?
 DECISIONES DE MANEJO

• Según los hallazgos clínicos y otras circunstancias el

paciente puede:

1. Ser enviado al hogar: GRUPO A

2. Ser observado y tratado en las unidades de dengue primer

nivel de atención: GRUPO B1

3. Ser observado y tratado en las unidades de dengue primer

nivel de atención u hospitales de segundo nivel de atención:
GRUPO B2

4. Requerir tratamiento de urgencia: GRUPO C

 DECISIONES DE MANEJO

A Grupo A. Pueden ser enviados al hogar

• Los que beben apropiadamente

• Los que orinan normalmente por lo menos una vez c/6 horas

• Los que no presentan ningún signo de alarma

(especialmente el día de la defervescencia)

• Los que tienen HTC estable

• Los que no tienen condiciones asociadas

*Los pacientes ambulatorios se deben evaluar diariamente para identificar

progresión y aparición de signos de alarma; hasta que estén fuera de la fase critica.
 MANEJO DE CASOS, SEGÚN GRUPOS

A Grupo A. Pueden ser enviados al hogar

• Evaluar a los pacientes cada 24 horas, si no presentan

signos de alarma y si es posible, tomar e interpretar un
hemograma en cada visita, hasta 48h después de la caída
de la fiebre.
 EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
• ¿QUE DEBE EVALUARSE?

• Defervescencia (caída de la fiebre)

• Aumento del HTC en muestras consecutivas
• Aparición de signos de alarma
• Inicio de sangrados
• Signos de choque
 MANEJO DE CASOS, SEGÚN GRUPOS

A Grupo A. Pueden ser enviados al hogar

¿CÓMO SE DEBE TRATAR?

o Reposo absoluto en cama (uso de mosquiteros)
o Ingerir líquidos abundantes por la vía oral
• Adultos promedio: 6 vasos de 250 mL o más al día
(Leche, jugos de frutas naturales, agua de coco de preparación reciente, suero oral,
sopas…)
o Tratamiento sintomático en cama (uso de mosquiteros)
• Acetaminofén (paracetamol)
• Medios físicos: Compresas con agua tibia
o Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores
 MANEJO DE CASOS, SEGÚN GRUPOS

A Grupo A. Pueden ser enviados al hogar

¿QUÉ DEBE EVITARSE?

 Los esteroides, los AINES (ácido acetil salicílico, diclofenaco, naproxeno)

• Si el paciente esta tomando uno de estos medicamentos ,
debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el
tratamiento
 Los antibióticos
 Lograr que el paciente vigile su evolución, cartilla
sencilla adaptada a su lenguaje y comprensión

Dirección Regional de Salud Piura Dirección Regional de Salud Piura

Dirección Ejecutiva de Salud de Las Personas Dirección Ejecutiva de Salud de Las Personas.

ACUDE INMEDIATAMENTE AL CENTRO DE SI TIENES DENGUE …

SALUD MAS CERCANO SI PRESENTAS ¡COMO DEBES CUIDARTE EN CASA!
ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS
* TOMA ABUNDANTE LÍQUIDO
SIGNOS DE ALARMA EN CASO DE Sales de Rehidratación Oral u otro líquido
DENGUE rehidratante. Mínimo 8 vasos al día

1. DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y * TOMA PARACETAMOL

PERSISTENTE: CON O SIN VÓMITOS Para la fiebre y malestar según indicó el
médico (esto evita complicaciones)
2. SANGRADO: NARÍZ, ENCÍAS,
DEPOSICIONES NEGRAS * NO TE AUTOMEDIQUES
Esto puede poner en riesgo tu vida y la de
3. MUCHO SUEÑO / IRRITADO
tu familia.
 DECISIONES DE MANEJO

B Grupo B1 Dengue con condición asociada

Deben ser observados y tratados en el primer nivel de atención y

evaluados diariamente en las salas de dengue (ubicadas en el 1er nivel de
atención) mientras dura la fiebre y hasta 72h después de finalizada ésta.

RIESGO • vive solo

SOCIAL • vive lejos de los servicios de salud o sin medio de transporte

lactante otras
anciano embarazo
CONDICIONES
diabético
ASOCIADAS obeso
cardiópata anemia de células falciformes/LES
 MANEJO DE CASOS, SEGÚN GRUPOS

B Grupo B1 Dengue con condición asociada

Observados y tratados  1er nivel de atención

“Salas de dengue” - UVICLIN
• Estimular la ingesta de líquidos por vía oral (formula de Holliday & Seagar)
 Si no tolera la vía oral  iniciar NaCl 0.9% : razón de 2 -3 mL/kg/h.
• Iniciar la V.O. después de unas horas de recibir líquidos IV.

• Patrón de temperatura
¿Qué debe vigilar el • Balance hídrico estricto
personal de salud? • Diuresis (volumen y frecuencia)
• Signos de alarma
• Hematocrito que progresa en muestras consecutivas
 MANEJO DE CASOS, SEGÚN GRUPOS

B Grupo B1 Dengue con condición asociada

Iniciar hidratación
(si no tolera la VO)
Líquidos Soluciones isotónicas IV
por vía oral (NaCl 0.9%, Ringer-lactato, Solución de
Hartmann)
(después de unas horas )

- Patrón de temperatura
Monitoreo por el - Volumen de ingreso y egreso de fluidos
personal de salud
- Diuresis: volumen y frecuencia
- Signos de alarma
- Exámenes laboratorio :Hematocrito, leucocitos,
Glucosa , electrolitos, ¿plaquetas?
 DECISIONES DE MANEJO

B Grupo B2 Dengue con signos de alarma

Deben ser observados y tratados en “salas de dengue” EESS con
internamiento y atención las 24 horas - UVICLIN preferentemente en
hospitales del segundo nivel de atención

HTC

0 - 1- 2 – 3 – 4 – 5 – 6 - 7

Cortesía y modificado de Dr. Ernesto Pleites

 MANEJO DE CASOS, SEGÚN GRUPOS

B Grupo B2 Dengue con signos de alarma

Habitualmente los fluidos I.V. Iniciar hidratación EV

son necesarios por solamente *La determinación del Hto, NO ES MOTIVO
DE RETRASO PARA INICIAR LA HIDRATACION )
24 – 48h
Soluciones Cristaloides isotónicas
(NaCl 0.9%, Ringer-lactato, Solución de Hartmann) Velocidad
a 20mL/kg
• Iniciar con 10mL/kg -1h, luego REEVALUAR si hay mejoría 1h
• Reducir a 5-7mL/kg/h : 2-4 h y luego REEVALUAR
• Continuar reducción 3-5mL/kg/h : 2-4h de acuerdo a la
respuesta y estado clínico / hemodinámico del paciente
• Si mejoría : dosis de mantenimiento 2-3 ml/kg/h : 24 horas

Fin de la fase crítica: Ausencia de signos de alarma / Diuresis y/o

Si empeora
la ingesta oral de fluidos adecuadas / Hto disminuye - normal.
clínicamente y/o  Hto
 DECISIONES DE MANEJO

C Grupo C: Dengue Grave

Requieren tratamiento de urgencia en UCI, van a ser referidos de

emergencia a hospitales del tercer nivel de atención

• DENGUE GRAVE
1. Shock por fuga importante de plasma.
2. Distrés respiratorio por acumulación de líquidos.
3. Sangrado crítico.
4. Daño importante de órgano(s)
a. AST - ALT más de 10 veces el valor normal
b. Alteración de la conciencia
c. Daño miocárdico con disminución de la fracción de eyección de
ventrículo izquierdo
 DIAGNÓSTICO DEL CHOQUE POR DENGUE

• Tensión arterial (TA) sistólica:

• < 90 mm Hg (enfoque práctico) o
• Hipotensión arterial según criterios para la edad en niños.
• TA diferencial:  20 mm Hg sin pulso ni tensión arterial
• Signos de hipoperfusión manifiesta (choque clínico)
• llenado capilar lento
• paciente frío y sudoroso
• pulso filiforme
• ansiedad / confusión mental (hipoxia cerebral por hipoperfusión)

• Signos de hipoperfusión subclínica y TA normal baja (choque compensado / bioquímicamente en shock)

• Frialdad en guantes y botas (solo periférica y se extiende según hipoperfusión)
• Pulso que cae con la inspiración profunda
• Hipoxemia (usar gasometría si está disponible)
 DECISIONES DE MANEJO

¿Que hacer?
• Manejo por pasos:
FLUIDOTERAPIA
 MANEJO DEL CHOQUE POR DENGUE

UCI CHOQUE
TTO VIGOROSO

CRISTALOIDES – 20mL/kg – “bolo” – 15 min

(Objetivo: sacar al paciente del choque)

REPETIR 2 o 3 VECES

MEJORA SIGNOS VITALES INESTABLES

CRISTALOIDES – 10mL/kg – “infusión” – 1h

MEJORA clínica y de Hto OTRAS MEDIDAS

Reducir gradualmente
infusión de cristaloides
 CHOQUE

SIGNOS VITALES INESTABLES SE MANTIENEN

Evaluar clínicamente - Determinar Hto

• No mejora clínica • No mejora clínica

• Hto  (súbito) • Hto 
(Indica sangrado)

TRANSFUNDIR COLOIDES – 10 - 20mL/kg – ½ -1h

5 -10mL/kg - GR, o
10 - 20mL/kg - sangre fresca CRISTALOIDES
Evaluar Coagulación: TP – TTPA
Fibrinógeno < 100 mg / dL Crioprecipitados (1 u/10 Kg)
MEJORA NO MEJORA Fibrinógeno > 100 mg / dL y TP – TTPA > 1.5 veces valor
normal: Plasma fresco congelado 10 mg / Kg en 30 minutos

Estado hemodinámico Pérdida de sangre Poca evidencia sobre la utilidad de

 Hto No  Hto transfundir concentrados de plaquetas y/o
plasma fresco congelado en los sangrados
severos.
 MANEJO DEL CHOQUE POR DENGUE
• Obtener un HTC antes de hidratar al paciente, el no disponer
de un HTC no debe de retrasar el inicio de la hidratación.

• ABC y monitoreo de signos vitales cada 15-30 minutos.

• Oxigenoterapia.

• Iniciar hidratación IV con cristaloides (NaCl 0.9% o Ringer

lactato ) a 20 mL/kg en 15-30 min

• (En embarazadas y > 65 años administrar bolos a razón de

10mL/kg/ en 15 -30 min)
 Uso irracional de
medicamentos

 Antibióticos.
 Metamizol (Dipirona).
 Antieméticos.
 Antiácidos.
 Antiespasmódicos
 Corticoides.
 Coloides.
 Transamín.
NO SE AUTOMEDIQUE
 MANEJO DE CASOS, CRITERIOS DE ALTA

• Ausencia de fiebre ≥ 48 h

• Mejoría clínica manifiesta (BEG, apetito, hemodinamia, diuresis, no distrés respiratorio)

• Normalización o mejoría de los exámenes de laboratorio:

o Tendencia al aumento de plaquetas

(usualmente precedido por  de leucocitos)

o Hematocrito estable
 VALORES NORMALES EN
ADULTO: 70-95 mmHg.
MONITOREO INTENSIVO
Niños … ver tabla
NO INVASIVO

Presión Media = (Ps-Pd) + Pd

3
PAM = Presión arterial media
PD = Presión diastólica
PS = Presión sistólica

Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed

 HOJA DE MONITOREO DEL PACIENTE CON DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA

Fecha y hora de consultas

¿Qué explorar? 1er día 2° 3° 4° 5° 6° 7°
Sangrado
Vómitos
Dolor abdominal
Somnolencia o desmayo
Hematocrito
Plaquetas
Leucocitos
Diuresis/hora de ultima micción
Defervescencia
Volumen ingerido
Estado hemodinamico
Temperatura
Pulso
Presión Arterial
Frecuencia Respiratoria
Frecuencia Cardiaca
 HOJA DIARIA DE MONITOREO CLÍNICO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS POR DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
T Apellidos y Nombres Edad: Sexo Peso Historia Clínica
R Fecha de Ingreso / / Hora de Ingreso :
Presión Arterial Media Normal: - Frecuencia Cardiaca Normal Co-Morbilidad
A Fechas/Días de Enfermedad
T Hora Hora Hora Hora Hora Hora
Evolución M
A
O
M Presión Arterial
Presión Arterial Media
N
I Frecuencia Cardiaca
Pulso
I
E Frecuencia Respiratoria
Temperatura
T
N Diuresis
Signos y Síntomas a Evaluar O
T Dolor Abdominal Intenso y Sostenido
Irritabilidad y/o Somnolencia R
O Sangrados
Vómitos Persistentes E
Diarreas Abundantes
Falta de Apetito O
E Dolor torácico/Difi cultad respiratoria.
Lipotimia, Decaimiento
N Ascitis
Derrame Pleural E
C
S
I
Indicaciones Terapéuticas T
M Fluidoterapia EV en cc/kg
R
A
I
T CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA (Todas presentes) RECOMENDACIONES AL ALTA DEL PACIENTE C
I _ Shock Hipovolémico que no responde al tratamiento _ Ausencia de fiebre por más de 48 horas _ Reposo por una semana
_ Sangrado Profuso - Grave _ Ausencia de Signos de Alarma _ Dieta Completa T
C _ Compromiso Grave de Órganos _ Tolera Vía Oral _ Líquidos a libre demanda
_ Daño Hepático: Ictericia _ Recupera el Apetito _ Citar para control O
O _ Alteración Marcada de la Conciencia
_ Alteración del ritmo cardiaco
- Diuresis adecuada
- Plaquetas en ascenso
_ Dificultad respiratoria. - Ht estable - normal
 Caso confirmado de dengue: Todo caso probable de dengue que cumpla cualquiera
de los siguientes criterios:

 a) Resultado positivo a una o más de las siguientes pruebas de laboratorio:

 Aislamiento viral por cultivo celular
 RT-PCR (1-5 días)
 ELISA Antígeno NS1
 Detección de anticuerpos IgM para dengue en una sola muestra mediante ELISA, para zonas
endémicas a dengue.
 Evidencia de seroconversión en IgM en muestras pareadas, la segunda muestra deberá ser
tomada después de los 14 días del inicio de síntomas, para zonas donde no hay transmisión
de dengue
 Caso descartado de dengue: Todo caso probable de dengue que cumple alguno de los
siguientes criterios:

 Resultado negativo de RT-PCR en una sola muestra con tiempo de enfermedad menor igual de 5
días.

 Resultado negativo de IgM en una sola muestra con tiempo de enfermedad mayor a 10 días.

 Resultado negativo IgM en muestras pareadas, la segunda muestra deberá ser tomada después
de los 14 días del inicio de síntomas.

 Identificación por laboratorio de otro agente causal

Norma Técnica de Salud para la Vigilancia Epidemiológica y Diagnóstico de
Laboratorio de Dengue, Chikungunya, Zika y otras Arbovirosis en el Perú"
Fiebre Chikungunya
Norma Técnica de Salud para la Vigilancia Epidemiológica y Diagnóstico de
Laboratorio de Dengue, Chikungunya, Zika y otras Arbovirosis en el Perú"
ZIKA

 Caso sospechoso de zika:

 Toda persona con rash / exantema (erupción cutánea), con un tiempo de enfermedad
menor o igual a 7 días de evolución, que reside o ha visitado áreas con transmisión de zika,
14 días antes del inicio de los síntomas y que presenta alguna de las siguientes
manifestaciones:

 Fiebre < 38,5°C

 Conjuntivitis no purulenta o hiperemia conjuntival
 Mialgia
 Cefalea o malestar general
 Artralgia
 Edema periarticular
 Caso confirmado de zika:

 Todo caso sospechoso de zika o asintomático, que tenga al menos una de las siguientes pruebas positivas de
laboratorio:

 Aislamiento viral por cultivo celular

 RT-PCR
 1-5 días : en sangre

 > 5 días : orina

 El tiempo transcurrido entre el inicio de síntomas y la toma de muestra será de 6 a 15 de días, esta muestra no remplaza a
la muestra de suero sino que deberá ser considerada además de la muestra de suero en fase de convalecencia.

 Elisa IgM : solo para recién nacidos con síndrome congénito y en pacientes con Síndrome de Guillan Barré con
descarte a otros flavivirus.
 Caso confirmado de zika por transmisión sexual:
 Toda persona con una muestra positiva a zika por laboratorio que no tenga antecedentes de
residencia o viaje a áreas con transmisión de zika y con antecedente de contacto sexual sin
protección entre los últimos 14 días antes del inicio de los síntomas, con una persona que en
las 8 semanas previas al contacto sexual tenga antecedente de residencia o viaje a un área con
transmisión de zika y tenga una prueba positiva a zika (si no hay la confirmación de la muestra
positiva de la pareja no se considerará caso confirmado por esta vía de transmisión).
 Caso descartado de zika: Todo caso sospechoso de zika que cumple alguno de
los siguientes criterios:

 Resultado negativo de RT-PCR

 Identificación por laboratorio de otro agente causal o de otro diagnóstico médico

exantemático o reumatológico
Caso de síndrome congénito asociado a la infección por virus zika:

 a) Caso sospechoso de síndrome congénito asociado a la infección por virus Zika:

 Hijo( a) de madre que presente cualquiera de los siguientes antecedentes:

 Residencia o que haya visitado áreas epidémicas o endémicas con trasmisión de virus Zika confirmada durante su
gestación.

 Contacto sexual sin protección, durante la gestación, con una persona que en las 8 semanas previas al contacto sexual
tenga antecedente de residencia o viaje a un área epidémica o endémica con trasmisión de virus Zika y/o tenga prueba
positiva a Zika.

 Enfermedad exantemática en área con antecedente de transmisión de Zika.

 Infección confirmada por ZIKA.

 Recién nacido vivo o natimuerto que presente alguna de las siguientes
manifestaciones:

 Microcefalia: Medida de circunferencia occípito frontal (perímetro cefálico) a las 24 horas

después de nacer, por debajo de -2 desviaciones estándar de la media según referencias
estandarizadas, de acuerdo a edad gestacional y sexo.

 Malformación congénita del sistema nervioso central: incluye alteraciones congénitas del sistema
nervioso central, detectada por cualquier estudio de imágenes o con manifestaciones clínicas de
compromiso neurológico.

 Otra malformación congénita.

 Malformación congénita tardía

 b) Caso confirmado de síndrome congénito asociado a infección por virus Zika:
 Caso sospechoso de síndrome congénito asociado a infección por virus Zika, con
diagnóstico de laboratorio positivo al virus Zika, independientemente de la detección de
otros patógenos.

 c) Caso descartado de síndrome congénito asociado a infección por virus Zika:

 Caso sospechoso de síndrome congénito asociado a infección por virus Zika, en el que se
tenga confirmación a otra causa y conresultados negativos para virus Zika.
Definiciones operacionales

Protocolo sanitario de urgencia : vigilancia

centinela de microcefalia
Norma Técnica de Salud para la Vigilancia Epidemiológica y Diagnóstico de
Laboratorio de Dengue, Chikungunya, Zika y otras Arbovirosis en el Perú"
 zoonosis

LEPTOSPIROSIS
Reservorios vs. serovares
 Animales Animales
infectados susceptibles

Contaminación del
suelo y agua con
orina que contienen
leptospiras

Piel, mucosa
oral, nasal y
conjuntival
Leptospiruria Piel y mucosas
 Modo de transmisión
Por contacto con orina o carcasas de animales infectados con:
MUCOSAS : mucosas nasal, oral, palpebral
PIEL : lesiones o heridas en la piel.

Exposicion puede ser :

Directa.
Indirecta (Orina) :
- A través del agua ( actividades recreacionales, desbordes de rios, huaicos) , tierra o
alimentos contaminados con orina de animales infectados : vía más común.
- Inhalación: aerosoles de líquidos contaminados
Definiciones operativas

 Vigilancia sindromica :

 Síndrome Febril
 Todo paciente con inicio brusco de fiebre y menos de 7 días de evolución, que tenga entre 5 y 65 años
de edad. • Se considerará de notificación inmediata obligatoria a los conglomerados de febriles sin foco
infeccioso evidente (paciente febril en el cual no se ha identificado signos o síntomas relacionados a un
foco infeccioso).

 Síndrome febril ictérico agudo:

 Todo paciente con presentación brusca de fiebre, ictericia y ausencia de factores predisponentes
conocidos en el paciente (ejemplo: hepatopatía crónica, hepatopatía inducida por fármacos y
hepatopatías autoinmunes).
 Síndrome febril con manifestaciones hemorrágicas

 Todo paciente con inicio brusco de fiebre cuya duración es menor de tres semanas y dos de los
siguientes signos:
 • Erupción cutánea hemorrágica o purpúrica. • Epistaxis. • Hemoptisis. • Sangre en las heces. • Otras
manifestaciones hemorrágicas, y • Ausencia de factores conocidos predisponentes para hemorragia en e l
paciente. Se considerará factor predisponente para hemorragia a lo siguiente (criterios de exclusión): •
Hepatopatía crónica. • Síndrome hemorragíparo de etiología no infecciosa como: intoxicaciones agudas,
neoplasias, efectos adversos a medicamentos, enfermedades hematológicas o autoinmunes y accidentes
por animales ponzoñosos. Todos los casos deben ser notificados de inmediato, ya sea que ocurran en
forma aislada o en conglomerados.
 Diagnóstico Presuntivo.
 Todo paciente con febril agudo (fiebre menor o igual a 7 días), acompañado de dos o más de los
siguientes signos o síntomas: cefalea, mialgias (especialmente en pantorrillas), artralgias, conjuntivitis,
inyección conjuntival y/o hemorragia en cualquier nivel y con antecedente de:

 Exposición a fuentes de agua potencialmente contaminadas: aniegos, pozas, charcos, lagos, ríos,
desagües, letrinas o manejo de aguas residuales contaminadas con orina de roedores u otros
animales domésticos y silvestres.

 Actividades con riesgo ocupacional: agricultores, ganaderos, recolectores de basura, limpiadores

de acequias, trabajadores de agua y desagüe, gasfiteros, médicos veterinarios, técnicos
agropecuarios que administran tratamiento a animales, etc.
 Diagnóstico Probable.
 Todo caso sospechoso que cuenten con una prueba serológica:
 ELISA IgM reactiva o indeterminada
 Prueba de Microaglutinación (MAT) con título menor a 1/200

 Diagnóstico Confirmado.
 Todo caso sospechoso o probable confirmado por laboratorio:

Criterios de confirmación de laboratorio

En orden de prioridad:
 Aislamiento de la bacteria a partir de sangre, orina, líquido cefalorraquídeo (LCR) o tejidos; o
 Detección de ADN Leptospira por la Reacción de Cadena de la Polimerasa (PCR) a partir de sangre, orina, LCR o tejidos; o
 Seroconversión en dos muestras pareadas de suero de 4 ó más veces de título de anticuerpos por la prueba de Microaglutinación (MAT), siendo
necesario 2 muestras, con intervalos de 15 dias; o
 En una muestra, un título de anticuerpos por la prueba de Microaglutinación (MAT), igual o superior a 1:800 en la selva del Peru.
 En las zonas costeras y de la sierra ( 1:100-1:400).

 Aumento significativo de 50% de la titulación en 2 muestras pareadas de IgM

 Diagnóstico Descartado.
 Todo caso sospechoso o probable que no cumplan los criterios laboratoriales
de confirmación.
 Periodo de incubación :
 7-14 días ( 2-20 días)
Leptospirosis
Características clínicas

Leptospirosis anictérica (90-95%)

Fase de leptospiremia
Fase de leptospiruria

Leptospirosis ictérica (5-10%)

Fase de leptospiremia
Fase de leptospiruria
 Forma anictérica
 INICIO SUBITO : Fiebre , cefalea, dolores musculares, anorexia, nauseas,
vómitos, manifestaciones respiratorias .
 Dg erróneo : influenza, arbovirosis , dengue, sd. Meningeo, abdomen agudo qx.

 1ra fase : septicémica o leptospiremica ( 4 – 7 días ):

 Fiebre elevada , escalofríos, postración

 Manifestaciones musculares : , mialgias ( pantorrillas, caderas, regiones

paravertebrales y abdomen evidenciándose dolor a la palpación ( simula
abdomen qx. agudo ).

 Manifestaciones gastrointestinales : anorexia, nauseas, vómitos , hemorragia

digestiva , pancreatitis, constipación o diarrea, hepatomegalia leve, raro
esplenomegalia.

 Manifestaciones oculares: hiperemia conjuntival sin secreción , fotofobia.

 Manifestaciones pulmonares : epistaxis, dolor torácico , tos seca o con
hemoptisis.

 Manifestaciones neurológicas : cefalea intensa , confusión, delirio,

alucinaciones , meningitis .

 Manifestaciones dérmicas : exantema de diferente tipo.

 Es poco frecuente en la leptospirosis.
 Si se presenta descartar dengue o la fiebre chikungunya.
 Erupción eritematosa limitada a las áreas pretibiales de ambas piernas apareció
alrededor del cuarto día de la enfermedad fue una característica de un brote de
"Fort Bragg Fevers.

 Manifestaciones urinarias : alteraciones en el sedimento urinario

 2da fase : inmune ( se inicia a la 2da semana …dura 1-3 semanas )

 Curación

 Reaparición fiebre, síntomas generales.

 Manifestaciones neurológicas ( parecido a meningitis viral ).
 Manifestaciones respiratorias, cardiacas y oculares ( uveítis).
 Manifestaciones renales : alteraciones en volumen urinario, mas raro insuficiencia renal
 Fase ictérica o hepato-nefrica ( enfermedad de
weil).

 Ictericia intensa :
 Relacionado con colestasis
 no relacionado con daño hepático
 Disfunción renal: insuficiencia renal
 Poliúrica : > % Alteraciones
hemodinámicas NET aguda
 Oligurica
 Alteración hepática : hepatomegalia en el 70%
 Fenómenos hemorrágicos
 Alteraciones hemodinámicas cardiacas
 Alteraciones pulmonares: disnea, hemoptisis…SDRA

 Alteraciones SNC.

 Alteraciones electrolitos : hipoK, uremia.

 Hemorragias.

 Alteraciones cardiacas : miocarditis, anormalidades no

especificas de EKG, fibrilación auricular.
 Compromiso pulmonar:
 20-70%
 Dolor torácico, tos, disnea.
 Aparece entre 4-7mo dia
 Muerte en 72 horas.
 Clasificación :
 Leptospirosis leve:
 Sd. Febril agudo inespecífico sin alteraciones hemodinámicas francas .

 Leptospirosis moderada:
 Sd. febril agudo inespecífico con alteración hemodinámica con o sin ictericia.

 leptospirosis severa :
 Sd. Febril agudo con falla orgánica con o sin ictericia
LABORATORIO
 1. Hemograma completo :
 Puede mostrar leucocitosis con neutrofilia.
 La trombocitopenia es común ( 50 %).
 No resultado de CID.
 Cantidad de plaquetas de <100.000 / cu mm es un factor de riesgo de hemorragia y hemorragia
pulmonar.

 2. El análisis de orina: proteinuria, piuria y, a menudo, hematuria.

Hialina y Los moldes granulares también pueden estar presentes durante la primera semana de
la enfermedad. Recomendaciones . A veces puede ser confundido con ITU.

 3. La creatinina sérica puede ser inicialmente normal y puede elevarse durante el curso de la
enfermedad. Un aumento de la creatinina sérica es indicativo de una lesión renal.
 4. La creatinina fosfoquinasa sérica (CPK-MM) está elevada en pacientes con
mialgia.

 5. Pruebas de función hepática - Bilirrubina, ALT, AST y fosfatasa alcalina

pueden mostrar ligera elevación. La hiperbilirrubinemia puede tomar tiempo
para resolver.

 6. Parámetros de sangrado (tiempo de protrombina, tiempo parcial de

tromboplastina PTT) puede prolongarse.
Diagnostico : laboratorio
 Métodos directos:
 Cultivo : requiere 6-8 semanas.
 PCR : útil en la primera semana (leptospiremica).

 Métodos indirectos.
 MAT:
 AUMENTO 4X DE FASE AGUDA A CONVALESCENCIA.
 ALTA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD.
 REACCIONES CRUZADAS: SIFILIS, VIH, HEPATITIS VIRALES, FIEBRE RECURRENTE,
ENFERMEDAD DE LYME, LEGIONELOSIS, ENFERMEDADES AUTOINMUNES.
 ELISA IGM:
 EN < DE 7 DIAS : SENSIBILIDAD 63-72% Y ESPECIFIDAD 93-96%.
 EN > 7 DIAS : SENSIBILIDAD >90%

SOLICITAR 2DA MUESTRA PARA

EVALUAR SEROCONVERSION
Virus Chikungunya
Datos importantes

 Tasas de ataque en epidemias recientes : 38%-63%.

 Infecciones asintomáticas : 3% - 28%.

 Formas atípicas o severas : 0.3 %.

 Letalidad : 0.08 -1 por cada mil habitantes.

 Pueden registrarse defunciones en grupos de riesgo: recién nacidos, adultos

mayores y personas con enfermedades crónicas (comorbilidades).

Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC
2011.
CHIK

 Caso probable de chikungunya:

 Toda persona con fiebre de inicio brusco, que presente artralgia severa,
poliartralgia bilateral o artritis no explicada clínicamente por otra condición
médica, con un tiempo de evolución menor o igual a 7 días, que reside o ha
visitado áreas con transmisión de chikungunya o con infestación del vector Aedes
aegypti, 14 días antes del inicio de los síntomas y que presente alguna de las
siguientes manifestaciones:

 Mialgias
 Cefalea
 Rash/exantema (erupción cutánea)
 Caso confirmado de chikungunya:

 Todo caso probable de chikungunya, que tenga al menos una de las siguientes pruebas
confirmatorias de laboratorio:

 Aislamiento viral por cultivo celular.

 RT-PCR. ( 1 – 5 días)

 Detección de anticuerpos IgM para chikungunya en una sola muestra, para zonas endémicas a chikungunya.

 Evidencia de seroconversión en IgM en muestras pareadas, la segunda muestra deberá ser tomada después
de los 14 días del inicio de síntomas, para zonas donde no hay transmisión reconocida de chikungunya
(estos casos deben tener una investigación epidemiológica)
 Caso descartado de chikungunya:

 Todo caso probable de Chikungunya que cumple alguno de los siguientes criterios:

 Resultado negativo de qRT-PCR en una sola muestra con tiempo de enfermedad menor de 5 días.

 Resultado negativo de IgM en una sola muestra con tiempo de enfermedad mayor a 10 días.

 Resultado negativo IgM en muestras pareadas, la segunda muestra deberá ser tomada después de los
14 días del inicio de síntomas.

 Identificación por laboratorio de otro agente causal o de otro diagnóstico médico exantemático o
reumatológico.
Gestación
 Hay reportes puntuales de abortos espontáneos por infección por CHIKV en la madre ( no
concluyentes) : ALTA TASA DE MORTALIDAD.

 Transmisión vertical del CHIKV de la madre infectada al feto CHIKV :

independientemente de vía del parto.

 El riesgo más alto de transmisión : infección intraparto ( tasa de transmisión vertical

puede alcanzar un 49%).

 Los niños generalmente nacen asintomáticos y luego desarrollan fiebre, dolor, rash y edema
periférico.

 También pueden desarrollar enfermedad neurológica (por ej., MEC, lesiones de la sustancia blanca, edema
cerebral y hemorragia intracraneana), síntomas hemorrágicos y enfermedad del miocardio.
 El CHIKV puede causar enfermedad aguda, post-aguda y crónica.

La enfermedad aguda: primeras 3

semanas

 Inicio súbito de fiebre alta (típicamente superior a 39°C [102°F]) y dolor articular severo.

 Otros signos y síntomas pueden incluir cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, náuseas,
vómitos, poliartritis, rash y conjuntivitis.
Rash:

> Frecuente :
maculopapular

Debabrata Bandyopadhyay MD, Mucocutaneous features of Chikungunya fever: a study from

an outbreak in West Bengal, India nternational Journal of Dermatology 2008 47 1148–1152
Tórax anterior
Compromiso de cara
101
Pero en niños…
Lesiones vesiculo-bulosas

Niños :

 Niños desarrollaron lesiones vesiculo-

bulosas en asociación con fiebre alta.

 Estas lesiones fueron de inicio súbito,

bulas y vesículas flácidas
generalizadas.

 Ellos rompen fácilmente sin

cicatrices o cambios pigmentarios
sub-subsiguientes.
Pero en niños…
Lesiones
pigmentarias
Enfermedad post-aguda :
síntomas > 3 semanas – 3 meses
 PERO:
 Puede ocurrir una reaparición de los síntomas y algunos pacientes pueden presentar
síntomas reumáticos como poliartritis distal, exacerbación del dolor en articulaciones y
huesos previamente lesionados, y tenosinovitis hipertrófica subaguda en muñecas y
tobillos :

 Algunos pacientes también pueden desarrollar trastornos vasculares periféricos

transitorios, tales como el síndrome de Raynaud. Además de los síntomas físicos, la
mayoría de los pacientes sufrirá síntomas depresivos, fatiga general y debilidad.
Enfermedad crónica : > 3 meses

 Estudios hechos en Sudáfrica reportan que 12%-18% de los pacientes

tendrán síntomas persistentes a los 18 meses y hasta 2 a 3 años
después.

 En estudios más recientes de la India, la proporción de pacientes con

síntomas persistentes a los 10 meses fue de 49%.

Brighton SW, Prozesky OW, de la Harpe AL. Chikungunya virus infection. A retrospective study of 107 cases. S Afr
Med J. 1983;63(9):313-315.
Manimunda SP, Vijayachari P, Uppoor R, et al. Clinical progression of chikungunya fever during acute and chronic
arthritic stages and the changes in joint morphology as revealed by imaging. Trans R Soc Trop Med Hyg.
2010;104(6):392-399.
Norma Técnica de Salud para la Vigilancia Epidemiológica y Diagnóstico de
Laboratorio de Dengue, Chikungunya, Zika y otras Arbovirosis en el Perú"
 ZIKA : Bosque en Uganda
Zika deriva del nombre de la lengua Luganda (tribu de familia
bantú) la que significa área cubierta de hierbas o de vegetación.

Virus Zika
 Arbovirosis: enfermedad trasmitida por artrópodos

 Artropodos : invertebrados con simetría bilateral, el cuerpo segmentado y recubierto por un tegumento duro
(exoesqueleto) y las patas articuladas : los insectos.

 ZIKA :
 Arbovirus del genero flavivirus.

 2 linajes:
 África : Oeste del África y Este del África
 Asia

Asia linaje : circula en el Pacifico y Sur

América
 1947 : Zika fue descrito por primera vez en Uganda en el mono Rhesus.

 1952 : se demostró mediante serología infección en humanos

 1968 : se aisló el virus a partir de seres humanos en Nigeria, Uganda y Senegal.

 Durante mucho tiempo : < de 20 infecciones en humanos han sido reportados.

Organización Panamericana de la Salud. Alerta Epidemiológica Infección por virus Zika 7 de mayo
de 2015.

Posteriormente brotes
 1er caso confirmado de ZIKA en Brasil : Mayo 2015.

 Noviembre 2015:

 10 x microcefalia en RN del Nor-Este del estado de Brasil : Pernambuco, Rio Grande do Norte and Sergipe.

 Ministro de salud de Brasil : sugiere posible relación entre este incremento de microcefalia y el brote de ZIKA.
 Transmisión:
 Picadura por el mosquito hembra.

 Evidencia de trasmisión perinatal :

 Trasplacentaria >% o durante el parto en madre virémica.

 Por trasfusión sanguínea : no demostrado.

 Virus ZIKA viable en semen.

 Casos de trasmisión sexual han sido reportados.

 Lactancia materna : insuficiente

 Alta carga viral de ZIKV en semen

La carga viral del virus Zika

en semen fue 100 000 veces
mayor que en sangre y orina
Se obtienen muestras de
suero, orina y semen

Síntomas

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 …
 qRT-PCR ZIKV positivo
Carga viral de ZIKV

Semen >
 qRT-PCR Dengue (-)
 qRT-PCR CHIKV(-) Orina > Suero

8.6 Log 3.1 Log 2.8 Log

Mansuy, Jean Michel et al. Zika virus: high infectious viral load in semen, a new sexually transmitted
pathogen? The Lancet Infectious Diseases , Volume 16 , Issue 4 , 405
Manifestaciones clínicas
Síndrome congénito por ZIKA

 Alteraciones neurológicas.

 Alteraciones auditivas.

 Alteraciones visuales.

 Alteraciones en imágenes.
INFECCION POST-NATAL POR VIRUS ZIKA

 Periodo de incubación : 3-12 días.

 Manifestaciones:

 Asintomáticos ( 70-80%)

 Clínica :
2-7 días
Auto-limitado.
Síntomas en niños mayores
 Laboratorial:

 Serológico:
 General : Leve leucopenia y trombocitopenia.

 Confirmatorio:  No recomendado
 Virológico:
 Aislamiento viral :
investigación
 RT-PCR en suero- 5 días-,
hasta los 7 días.
 Orina 20 días
GRACIAS