HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Paola Aránzazu Garzón Polanía

Estudiante X Semestre
Facultad Ciencias de la Salud
Programa de Medicina
Asignatura: Cirugía
Fundación Universitaria Navarra
 GENERALIDADES

• Definición: Pérdida de sangre por el tubo

digestivo distal al ángulos Treitz.
• La gran mayoría tiene su origen en el colon.
• Mayoría: Autolimitada.
• Permanecer activa o resangra.
• Aguda: Relacionados con cambios
hemodinámicos.
• Crónica: Anemia ferropénica, sin evidencia de
pérdida sanguínea en heces.

Fuente de información: Guía de práctica clínica para el diagnóstico de y tratamiento de le hemorragia digestiva baja. Hospital de Santa Rosa, Departamento de
especialidades médicas.
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 LIGAMENTO TREITZ

• Descrito en 1853 por el médico anatomista

Václav Treitz.
• Estructura delgada, fuerte, de 4 cms.
• Formación: tejido conectivo y fibras
musculares.
• Elevar el duodeno hacia el pilar izquierdo del
diafragma (movilidad y flexibilidad intestinal).
• Ligamento suspensorio del duodeno.
• Su inserción coincide con punto en donde el
duodeno se une al yeyuno.
• Unión duodenoyeyunal.

Fuente de información y gráfica: Anatomía con orientación clínica. Keith Moore.

 ETIOLOGÍA

• Múltiple.
• Predominio en grupos etáreos.
• Enfermedades crónicas específicas.
• Anales: Hemorroides, fisuras anales,
lesiones neoplásicas, úlceras del canal anal.
• Colo-rectales: Diverticulosis, pólipos,
cáncer colorrectal, malformaciones
arterovenosas o angiodisplasias,
enfermedad inflamatoria intestinal, colitis
isquémica, rectitis actínica.
• Intestino delgado: tumores, infecciones,
angiodisplasias o divertículos.

Fuente de información: Clínicas Quirúrgicas Facultad de Medicina Universidad de la República. Uruguay 2018.
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 EPIDEMIOLOGÍA

• Representa 30% de todas las hemorragias.

• Incidencia 20-30% por 100.000 habitantes.
• Mortalidad baja 2-4%.
• Mayor en sexo masculino.
• 10% se produce en pacientes hospitalizados.
• Incremento: con la edad, comorbilidades,
polifarmacia (ASA, AINES, anticoagulantes).
• 80-90% resolución espontánea.

Fuente de información: Clínicas Quirúrgicas Facultad de Medicina Universidad de la República. Uruguay 2018.
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 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

• >60 años.
• Obesidad.
• Tabaquismo.
• Baja ingesta de fibra.
• Alteración microbiota intestinal.
• Envejecimiento.
• Comorbilidades.
• Medicamentos.
• Baja actividad física.
• Hereditarios.

Fuente de información: Guía de práctica clínica para el diagnóstico de y tratamiento de le hemorragia digestiva baja. Hospital de Santa Rosa, Departamento de
especialidades médicas.
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 RIESGO DE COMPLICACIONES

• Inestabilidad hemodinámica.
• Sangrado persistente.
• Comorbilidades.
• Edad avanzada.
• Hospitalización.
• Historia previa de sangrado.
• Tiempos de coagulación prolongados.
• Hipoalbuminemia.
• Anemia.
• Alteración renal.
• Alteración leucocitaria.

Fuente de información: Guía de práctica clínica para el diagnóstico de y tratamiento de le hemorragia digestiva baja. Hospital de Santa Rosa, Departamento de
especialidades médicas.
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 FISIOPATOLOGÍA

• Los mecanismos fisiopatológicos varían por

causa subyacente.
• Agrupar en:
 Anatómicas: Divertículos.
 Vasculares: Angiodisplasias, isquemia, actínica
(radiación).
 Inflamatorias: Infecciosas, enfermedad
inflamatoria intestinal.
 Neoplásicas.

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especialidades médicas.
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 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Variables.
• Sangrado:
 Melenas: Menos frecuente.
 Hematoquecia: Típico no exclusivo.
 Rectorraquia.
 Sangre oculta en heces.
• Asociadas:
 Dolor abdominal.
 Fiebre.
 Diarrea.
 Pérdida de peso.
 Cambios del ritmo intestinal.

Fuente de información: Clínicas Quirúrgicas Facultad de Medicina Universidad de la República. Uruguay 2018.
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 DIAGNÓSTICO
Severidad Características
Leve • Sangrado <10% de la volemia.
• Historia clínica: Antecedentes de • PAS >100 mmHg.
sangrado (color o características), • FC <100 LPM
comorbilidades, uso de • Sin signos de insuficiencia circulatoria.
medicamentos, forma de
presentación, antigüedad, exámenes
o intervenciones recientes. Moderada • Sangrado 10-25% de la volemia.
• Signos incipientes de alteración hemodinámica:
• Examen físico: Evaluar situación palidez o frialdad.
hemodinámica.
• Laboratorios. Grave o severa • Hasta 35% de la volemia.
• Ayudas diagnosticas • PAS <100 mmHg.
complementarias. • FC >100 LPM.
• Alteraciones hemodinámicas graves.
• Sitio de sangrado y etiología.
Masiva • Pérdida masiva, >35% de la volemia.
• Shock hipovolémico.

Fuente de información: Clínicas Quirúrgicas Facultad de Medicina Universidad de la República. Uruguay 2018.
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• Colonoscopia: Examen de elección.

• Exploración del intestino grueso y la parte
final del intestino delgado.
 Ventajas: Localizar el sitio de sangrado,
obtener muestra para patología y la
probabilidad de intervención terapéutica.
 Desventajas: Requiere preparación previa,
pobre visualización del colon, riesgo de
sedación en un paciente con sangrado activo.
 Temprana: dentro de las primeras 24 horas.

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especialidades médicas.
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 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• Imágenes:

 Sospecha obstrucción o perforación.

 Pacientes de alto riesgo o sangrado persistente.
 No toleren la preparación oral.
• Ventajas: Verificación de todo el tracto digestivo.
• Desventaja: Requieren sangrado activo para identificar el
sitio de lesión.
• Gamagrafía con tecnecio.
• Angiografia por tomografía computarizada.
• Angiografia.

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especialidades médicas.
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 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• Visualización intestino delgado:

 Videocápsula endoscópica (VCE): Observación de lesiones

milimétricas en la mucosa del intestino.
 Desventaja: retención de la capsula por motilidad
disminuida, obstrucción o estenosis.
 Enteroresonancia magnética (ERMN): Observar lesiones
neoplásicas y enfermedad de Crohn.

Fuente de información: Clínicas Quirúrgicas Facultad de Medicina Universidad de la República. Uruguay 2018.
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 MANEJO TERAPEUTICO

• Aguda.
• Severidad.
• Leve: Autolimitada, colonoscopia, definir origen, etiología
y tratamiento.

• Inestabilidad:

 Medidas de soporte: Oxígeno, suspender la vía oral,

acceso venoso periférico, monitoreo continuo. Pérdida
masiva: Tomar laboratorios.

 Resucitación con fluidos: Reposición con cristaloides,

lograr estabilización. Precaución en paciente renales,
cardiópatas o añosos (confirmar tolerancia).

Fuente de información: Clínicas Quirúrgicas Facultad de Medicina Universidad de la República. Uruguay 2018.
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 MANEJO TERAPEUTICO

• Transfusión sanguínea:
 Jóvenes sin comorbilidades Hb <7 gr/dl
 Mayores con comorbilidades Hb <9 gr/dl

• Coagulopatias, anticoagulantes, antiagregante:

 INR: >1.5 o plaquetas <50.000: Transfundir
PFC+Plaquetas.
 Anticoagulantes: Definir continuar o no medicación
(sangrado vs tromboembolismo).
 Antiagregante (ASA): No descontinuar en pacientes con
enfermedad cardiovascular de alto riesgo (asociado
aumento mortalidad).

Fuente de información: Clínicas Quirúrgicas Facultad de Medicina Universidad de la República. Uruguay 2018.
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TERAPIA ESPECIFICA

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 TERAPIA ESPECIFICA

• Terapia Hemostática endoscópica:

 Sangrado activo, Vaso visible no sangrante, Coágulo

adherido.
• Utilizado en:
 Sangrado diverticular.
 Sangrado por angiodisplasia.
 Sangrado post-polipectomia.

• Térmica, inyección o compresión.

Fuente de información: Guía de práctica clínica para el diagnóstico de y tratamiento de le hemorragia digestiva baja. Hospital de Santa Rosa, Departamento de
especialidades médicas.
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 TERAPIA ESPECIFICA

• Terapia con angiografía:

 No requiere preparación intestinal.

 Localización anatómica del sangrado exacta.
 Método definitivo: embolización transcateter.

Fuente de información: Guía de práctica clínica para el diagnóstico de y tratamiento de le hemorragia digestiva baja. Hospital de Santa Rosa, Departamento de
especialidades médicas.
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 TERAPIA ESPECIFICA

• Terapia Quirúrgica:
 Inestabilidad hemodinámica mantenida.
 Persistencia del sangrado.
 Fallo de otras terapias.
 Localización intraoperatoria del sangrado.
 Resección del área del tubo digestivo causante del
sangrado.

Fuente de información y gráfica: Clínicas Quirúrgicas Facultad de Medicina Universidad de la República. Uruguay 2018.
 COMPLICACIONES

• Sepsis.
• Infecciones asociadas a la atención en salud.
• Hemorragia digestiva masiva.
• IAM.
• Cardiovasculares/respiratorias.
• Dependientes comorbilidades

Fuente de información: Guía de práctica clínica para el diagnóstico de y tratamiento de le hemorragia digestiva baja. Hospital de Santa Rosa, Departamento de
especialidades médicas.
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 PRONÓSTICO

• Asociados a complicaciones: • Asociados a mortalidad:

 Inestabilidad hemodinámica.  Sangrado masivo.
 Sangrado persistente.  Alteración en el estado de conciencia.
 Edad avanzada.  Disminución PAS (<100 mmHg).
 Comorbilidades múltiples.  Hipoalbuminemia (<2.8 gr/dl).
 Anticoagulantes, antiagregantes.  Alteración hepática.
 Anemia.  Alteración renal.
 Prolongación tiempos de coagulación.  No identificación sitio de sangrado.

Fuente de información: Guía de práctica clínica para el diagnóstico de y tratamiento de le hemorragia digestiva baja. Hospital de Santa Rosa, Departamento de
especialidades médicas.
FLUJOGRAMA

Fuente de información: Hemorragia digestiva baja y hemorragia digestiva de origen oscuro. Elseveir. 2016
 HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO

• Sangrado persistente o recurrente sin identificar

etiología después de realizar exploraciones
digestivas (endoscopia, colonoscopia, estudios
radiológicos).

• Dividido en:
 Sangrado oculto: SO (+), anemia ferropénica.
 Sangrado evidente: signos visibles.
 Hemorragia digestiva media: origen entre la
segunda porción del duodeno y la válvula
ileocecal.

Fuente de información: Hemorragia digestiva baja y hemorragia digestiva de origen oscuro. Elseveir. 2016
Fuente de gráfica: https://www.elhospital.com/documenta/imagenes/137544/Nueva-linea-de-tratamiento-para-la-hemorragia-GI-inferior-G.jpg
 ETIOLOGÍA

• 25% Lesiones en esófago, estómago,

duodeno o colon.
• Pueden ser generadas de lesiones en
cualquier parte del tubo digestivo, desde
la boca hasta el ano.
• Pacientes <40 años: linfomas, tumores,
adenocarcinomas, pólipos o divertículo
de Meckel.

Fuente de información: : Hemorragia digestiva baja y hemorragia digestiva de origen oscuro. Elseveir. 2016
 DIAGNÓSTICO

• Repetir los exámenes: cuando no se visualiza la

lesión, presencia de coágulo o cuando no hubo
buena preparación.

• Esofagogastroduodenoscopia.
• Cápsula endoscópica.
• Enteroscopia.
• Gamagrafía con tecnecio.
• Angiografia.

Fuente de información: : Hemorragia digestiva baja y hemorragia digestiva de origen oscuro. Elseveir. 2016
Fuente de gráfica: https://lh3.googleusercontent.com/proxy/1EFznSYO92gg3P8ikJvAz8ihcodOrBWPcrIpirTzKkETdYRT1y-hxszASpxYUp2dRy-gr4XXcjEePTcRzvqfqlZNAKWI-
 DIAGNÓSTICO

• Enteroscopia: Introducir al paciente

un enteroscopio hasta llegar al intestino. La
entrada puede ser mediante la boca o mediante
el ano.
• Diagnóstica y terapéutica.

 Pulsión.
 Balón único.
 Balón doble.
 Espiral
 Intraoperatoria.

Fuente de información: : Hemorragia digestiva baja y hemorragia digestiva de origen oscuro. Elseveir. 2016
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 TRATAMIENTO

• Endoscópico.

 Térmica: Electrocoagulación, aplicación

directa de calor o láser.
 Inyección: Vasoconstricción, esclerosis y
hemostasia.
 Compresión mecánica: Clips hemostático o
bandas.
• Embolización arterial.
• Cirugía.

Fuente de información:: Hemorragia digestiva baja y hemorragia digestiva de origen oscuro. Elseveir. 2016
Fuente de gráfica: https://www.noticiasendovasculares.com/wp-content/uploads/2012/03/embolizacion.jpg
FLUJOGRAMA

Fuente de información: Protocolo diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen oscuro. Elsevier. 2012