Pregrado Nutrición

SESIÓN 11: ENFERMEDADES PULMONARES:

EPOC, COVID 19 Y TUBERCULOSIS
FISIOPATOLOGÍA Y TRATAMIENTO NUTRIO –
DIETO TERAPEUTICO

Mg. Julio César Rebaza Vílchez

SISTEMA RESPIRATORIO Pregrado Nutrición

 Principales: nariz, faringe, laringe,

tráquea, bronquios, bronquíolos,
conductos alveolares y alvéolos.
 Auxiliares: esqueleto y los músculos
(intercostales, abdominales y diafragma).
 Después de los 20 años aprox., ya no se
producen nuevos alvéolos.
 A medida que avanza la edad, se reducen
los capilares pulmonares y los pulmones
pierden elasticidad.
 Las vías aéreas tienen 12 tipos de células
epiteliales, y la mayoría que recubren la
tráquea, los bronquios y los bronquíolos
tienen cilios.
 FUNCIÓN DEL SISTEMA Pregrado Nutrición

RESPIRATORIO
El intercambio de gases es la función principal del
sistema respiratorio
• Los pulmones constituyen una parte importante del sistema de defensa
inmunitario:
Producción de moco que mantiene húmedas las vías aéreas y atrapa
partículas y M.O.
Los cilios que son un mecanismo de defensa al eliminar las bacterias y otros
cuerpos extraños.
Macrófagos en la superficie epitelial de los alveolos >>> fagocitosis materia
inertes y M.O.
• Colaboran en la regulación del equilibrio acido-básico del organismo (entre el
CO2 y el O2)
• Síntesis de ácido araquidónico, que puede convertirse en prostaglandinas o
leucotrienos, una posible causa de la broncoconstricción del asma.
• Conversión de la angiotensina I en angiotensina II por la ECA.
• Funciona como filtro químico y protege a la circulación sistémica de la
exposición a niveles elevados de sustancias vasoactivas circulantes.
 Pregrado Nutrición

1
El centro respiratorio localizado en el
bulbo raquídeo y la protuberancia
genera impulsos nerviosos que son
transportados por los nervios frénicos
hasta el diafragma y los restantes
músculos respiratorios para crear
movimientos respiratorios rítmicos y
de reflejos.

2
La contracción del diafragma y de los
otros músculos aumenta el volumen
intratorácico, lo que ocasiona una
presión intratorácica negativa y permite
la introducción de
 Pregrado Nutrición

3
El aire atraviesa las vías aéreas
superiores e inferiores y alcanza los
alvéolos, los mismos que están
rodeados por capilares y allí tiene lugar
el intercambio gaseoso

Los pulmones permiten al

organismo obtener el O2
necesario para satisfacer las
demandas metabólicas de sus
células y eliminar el CO2
producido en estos procesos
 ¿ La malnutrición tiene efecto Pregrado Nutrición

sobre el aparato respiratorio?

Deficiencias de proteínas y He causan < Hb, lo que reduce la capacidad
transportadora de O2 de la sangre.

Niveles bajos de calcio, magnesio, fósforo y potasio comprometen la función

muscular respiratoria a nivel celular.

La hipoalbuminemia contribuye al desarrollo del edema pulmonar por <

presión osmótica coloidal.

Niveles < de surfactante (a partir de proteínas y fosfolípidos) contribuyen al

colapso de los alvéolos y, por tanto, aumentan el trabajo de la respiración.

El tejido conjuntivo de los pulmones está compuesto de colágeno, el cual

requiere ácido ascórbico para su síntesis.

El moco es una sustancia constituida por agua, glucoproteínas y electrólitos,

y requiere, por consiguiente, una ingesta nutricional adecuada.
 ENFERMEDAD PULMONAR Pregrado Nutrición

OBSTRUCTIVA CRÓNICA
(EPOC)
Enfermedad prevenible y tratable, caracterizado por una
limitación crónica, progresiva, poco reversible del flujo aéreo y
asociada a una respuesta inflamatoria exagerada de las vías
aéreas y del parénquima pulmonar frente a partículas o gases
nocivos.

Es actualmente la tercera causa en

frecuencia de fallecimiento en el
mundo.

Los pacientes sufren de escasa ingesta

alimentaria y malnutrición que
provocan debilidad de la musculatura
respiratoria, aumento de la
incapacidad, mayor proclividad a
infecciones y alteraciones hormonales.
FACTORES DE RIESGO DEL Pregrado Nutrición

EPOC
 EL EPOC COMPRENDE… Pregrado Nutrición

Se caracteriza por la destrucción del Enfermedad a largo plazo de la EPOC en la

parénquima pulmonar con la consiguiente que los bronquios inflamados producen
ausencia de recuperación elástica moco, tos y dificultad respiratoria
 CAUSAS DE EPOC Pregrado Nutrición

 Humo del tabaco

 Contaminación de espacios interiores: como el
uso de combustibles para cocinar.
 Exposiciones laborales.
 Contaminación atmosferica .
 Factores hereditarios.
 Crecimiento y desarrollo pulmonar.
 Asma.
 Infecciones.
 CUADRO CLÍNICO Pregrado Nutrición

Algunos síntomas comunes de la EPOC son disnea, tos y/o

mucosidad abundante que no desaparecen.
Otros:
• Dificultad para respirar, sobre todo durante
la actividad física
• Silbido al respirar
• Presión en el pecho
• Tener que aclararse la garganta a primera
hora del día, debido al exceso de
mucosidad en los pulmones
• Tos crónica que puede producir
mucosidad, la cual puede ser transparente,
blanca, amarilla o verdosa.
• Cianosis
• Infecciones respiratorias frecuentes
• Falta de energía
• Pérdida de peso involuntaria (75%).
 Pregrado Nutrición

Los pacientes con bronquitis

crónica tienen producción
excesiva de moco, tos crónica, Los pacientes con enfisema
disnea y no pierden peso. Es primario sufren mayor
frecuente la hipoxia, disnea y caquexia, sin
hipercapnia y complicaciones insuficiencia cardiaca.
como hipertensión pulmonar e
insuficiencia cardíaca derecha.

La pérdida de peso grave se produce por

anorexia secundaria a disnea considerable y
molestia gastrointestinal. Participan también
desnutrición, caquexia y estrés oxidativo.
 TRATAMIENTO Pregrado Nutrición

NUTRICIONAL
 La desnutrición es un problema frecuente (prevalencia del 30
al 60%) debido al incremento de energía y frecuentes y
recurrentes infecciones respiratorias.
La respiración normal gasta de 36 a 72 kcal/día; el gasto
aumenta 10 veces en los pacientes con EPOC.

 Un predictor independiente de aumento de la mortalidad en

los pacientes con EPOC es el bajo peso corporal.

 En lugar del IMC, la determinación de la composición corporal

ayuda a diferenciar entre masa muscular y tejido adiposo y la
sobrehidratación de la deshidratación.

¡EL EPOC PRODUCE HIPERMETABOLISMO!

 OBJETIVOS DEL Pregrado Nutrición

TRATAMIENTO
• Prevenir, detectar y corregir la desnutrición.
• Suministrar terapia nutricional para prevenir y corregir la pérdida
de peso y trastornos relacionados, en especial en pacientes con
peso bajo.
• Promover ingestas frecuentes de pequeñas cantidades
nutricionalmente densas y con abundantes alimentos
antioxidantes.
• Atenuar la dificultad para masticar o deglutir relacionada con la
disnea.
• Evitar o corregir la deshidratación (espesor del moco).
• Evitar el estreñimiento y prevenir el pujo durante la defecación.
• Evitar la distensión por comidas abundantes o alimentos
productores de gas.
• Considerar el apoyo nutricional para prevenir la pérdida de peso
progresiva.
 NUTRIOTERAPIA Pregrado Nutrición

 Energía  Lípidos
El requerimiento esta aumenta en un 20 30 – 45% VCT
– 30% del GEB.
Aumentar consumo y/o
Factor de estrés: 1,2 suplementación con AGPI de cadena
Cálculo rápido: 30 – 35 Kcal/Kg/día larga
En caso de sobrepeso u obesidad  Carbohidratos
disminuir 500 Kcal del consumo actual. 40 – 55% VCT
 Vitaminas
 Proteínas Cubrir RDI
De 1,2 a 1,5 g/kg del peso corporal  Agua
seco, para mantener o restaurar los
pulmones y la fuerza muscular, así como 35 ml/kg de peso corporal para
para promover la función inmunitaria. adultos de 18 a 60 años y de 30 ml
de líquido/kg de peso corporal diarios
para los adultos de más de 60
 Relación Kcal no proteicas/gr N
 Sodio
Depende de la gravedad, 150/1.
Restringir consumo de Na en
presencia de edemas a < de 1 gr.
 DIETOTERAPÉUTICA Pregrado Nutrición

• Es conveniente una dieta sin alimentos duros ni fibrosos, así

como un régimen antirreflujo. Las verduras productoras de
gas pueden causar molestias.
• Es conveniente aumentar el uso de ácidos grasos omega-3
en alimentos como salmón, bacalao, caballa, atún y otros
pescados.
• Para enriquecer la dieta con antioxidantes, consumir más
frutas cítricas, granos enteros y nueces.
• La fibra debe aumentarse en forma gradual, tal vez con el
uso de salvado triturado, jugo de ciruela pasa o frutas y
verdura adicionales.
• Administrar comidas pequeñas y concentradas a intervalos
frecuentes para disminuir la fatiga
 PULMOCARE Pregrado Nutrición

Fórmula específica, completa y equilibrada,

hipercalórica, normoporteica, con alto contenido
PERFIL NUTRICIONAL en grasa y rica en ácidos grasos monoinsaturados
 Proteínas: 16,5%
 Carbohidratos: 28%
 Grasas: 55,5%

CARACTERÍSTICAS
 Densidad calórica: 1,51 kcal/ml
 Relación kcal no proteicas/g de Nitrógeno: 129/1
 Osmolaridad: 383 mOsm/l
 Relación: ω-6 / ω-3: 3,9 / 1
 Sin gluten.
 Sin lactosa. (No apto para galactosémicos)

Bajo aporte de carbohidratos para reducir la producción de CO2 y

el cociente respiratorio en pacientes con insuficiencia respiratoria
Pregrado Nutrición
SÍNDROME RESPIRATORIO Pregrado Nutrición

AGUDO SEVERO (SARS)

 30 de enero 2020, la OMS

declara emergencia de
salud pública internacional

 11 de marzo 2020 la OMS

la declara como pandemia
global.

 Causado por el sarcov2 y

declarado a finales del año
2019 en Wuhan (China)
VÍAS DE CONTAGIO Pregrado Nutrición
 FISIOPATOLOGÍA DEL Pregrado Nutrición

COVID
La ECA 2 se encuentra en
pulmón, corazón, riñón,
intestino, endotelio y SNC.

Virus unido a ECA2 desencadena

cambio conformacional en la
proteína S, permitiendo la
degradación proteolítica por las
TMPRSS2, exponiendo una
subunidad de la proteína S que
permite su fusión a la membrana
celular y facilita el ingreso del virus
en el interior de la célula huésped

TPRSS2: proteasa transmembrana

de serina 2

Piroptosis Apoptosis celular

 Pregrado Nutrición

Angiotensina 1-9 • Vasodilatador

Angiotensina I
• Anti fibrosis
ECA 2
• Antiinflamatorios
Angiotensina II Angiotensina 1-7 • Antioxidante

Secreción de: Existe una vía alternativa de entrada: tras

la unión del virus a la ECA2 se forma un
• IL1 endosoma dentro del cual la proteína S es
• IL 2 • Trombopoyetina
clivada y activada por la cisteína-proteasa
• IL6 • Fibrinógeno
• IL 7 catepsina L dependiente de pH.
• Activación del
• IL 10 La proteína transmembrana disintegrina
sistema de
• TNFα y metaloproteasa 17 (ADAM17), es
coagulación
• MIP 1α Y 1β activada por la proteína S viral y cliva a la
• Trombina
extrínseco
ECA2 produciendo su eliminación de la
superficie celular (la ECA2 protege del
daño pulmonar ocasionado por la Ang II)
Pregrado Nutrición
Pregrado Nutrición
ESTADIOS Pregrado Nutrición
SÍNTOMAS Pregrado Nutrición
Pregrado Nutrición
 EVALUACIÓN Pregrado Nutrición

NUTRICIONAL
TAMIZAJE NUTRICIONAL
Se recomienda realizar tamizaje
nutricional a todos los pacientes que
ingresen con diagnostico de COVID-19.

VALORACIÓN NUTRICIONAL
 Se recomienda evaluar presencia de
enfermedades crónicas. Desnutrición
preexistente (IMC< 18,5 o %PP >5%)
 Obesidad mórbida.
 Utilización de criterios GLIM
 REQUERIMIENTOS Pregrado Nutrición

NUTRICIONALES
REQUERIMIENTOS DE PACIENTES NO CRÍTICOS
ENERGÍA
• Uso de formulas predictivas.
• El 70% del VCT se deben cubrir en las primeras 72 horas.
• El 90% VCT debe cubrirse desde el día 3.
PROTEÍNAS
 Pregrado Nutrición

RELACIÓN KCANP/N

CHO Y LÍPIDOS
 Pregrado Nutrición

MICRONUTRIENTES
 DIETOTERAPIA Pregrado Nutrición

 Mantener una buena hidratación: garantizar al menos 1,8 Lt de

líquido al día, prefiriendo siempre el agua como fuente de
hidratación.
 Tomar al menos 5 raciones entre frutas y hortalizas al día: En
forma de puré o crema enriquecidas con aceite vegetal (oliva, maíz,
girasol).
 Elegir el consumo de cereales, productos integrales y legumbres
secas: De grano entero, evitar productos de panadería y pastelería.
 Consumo adecuado de otros alimentos de origen animal: Carnes
blancas (3-4 v/s, rojas 1 v/s), pescados (2-3 v/s), huevos (4 – 5 v/s),
evitando el consumo de embutidos.
 Elegir el consumo de frutos secos
 Evitar los alimentos precocinados, la comida rápida y bebidas
azucaradas.
 Evitar el exceso de carbohidratos simples o azúcares libres
por el incremento de CO2 en su metabolismo intermedio.
 Pregrado Nutrición

REQUERIMIENTO PACIENTES CON ASISTENCIA MECÁNICA

 Pregrado Nutrición

ENERGÍA
15 – 20 Kcal/peso actual /día La nutrición enteral debe indicarse:
25 – 30 Kcal/peso actual/día a partir 4to • Cuando no se cubran los
día requerimientos nutricionales.
PROTEÍNAS • Cuando las comidas +
ESPEN suplementos nutricionales son
1,3 g/kg de peso actual/día en los días 3-5 insuficientes.
ASPEN • Cuando se considere que la vía
1,2-2,0 g/kg/día durante la primera oral será inviable por más de 3
semana días.
Posterior a UCI: 2,0-2,5 g/kg/peso • Cuando se considere que a través
Obesidad: de la vía oral no será posible
 1,3 g/kg/día peso corporal ajustado o cubrir los requerimientos
 2,0 g/kg de peso ideal/día (IMC de 30- nutricionales del paciente por
40 kg/m2) más de una semana.
 2,5 g/kg de peso ideal/día (IMC ≥ 40
kg/m2)
 CONTRAINDICACIÓN PARA EL Pregrado Nutrición

INICIO DE SOPORTE NUTRICIONAL

 Hipoxemia, hipercapnia o acidosis que representen una
amenaza de vida.
 ShocK: Inestabilidad hemodinámica e imposibilidad de
alcanzar objetivos de perfusión tisular.
 Se emplee ventilación no invasiva (VNI) con mascarilla o con
casco
 La colocación de la sonda nasogástrica involucre pérdida de
oxígeno y comprometa la Ventilación mecánica no invasiva.
 Cuando se presente dilatación gástrica que pueda afectar la
función diafragmática y la efectividad de la VNI.
 Cuando el residuo gástrico sea mayor a 500 ml/d.
TUBERCULOSIS Pregrado Nutrición

Enfermedad infecto contagiosa,

causada por micobacterias
Mycobacterium tuberculosis, M.
bovis o M. africanum.

Se contagia por la inhalación de

organismos dispersados en forma
de gotitas desde el esputo de
personas infectadas.

El Perú tiene el 14% de los casos

estimados de tuberculosis en la
Región de las Américas.
 Pregrado Nutrición

Cuando un paciente con TB,

las gotas de tos con bacilos
tuberculosos penetran en
los pulmones. Cada gotita
puede transportar de 1 a 5
bacilos.

En aprox. un 5% de los casos, la

infección progresa y produce TBC
activa; en el 95% de los casos en
los que el huésped tiene una
respuesta inmunitaria celular
efectiva, la infección queda
contenida.
 SÍNTOMAS Pregrado Nutrición

• Tos con expectoración por 15 días o

más
• Fiebre y sudoración por las noches
• Pérdida del apetito
• Pérdida de peso
• Cansancio y decaimiento
• Puede haber dificultad para respirar o
dolores de pecho

La TB activa se asocia a pérdida de

peso, caquexia y bajas
concentraciones séricas de leptina.
 TRATAMIENTO Pregrado Nutrición

FARMACOLÓGICO
 ESQUEMAS DE Pregrado Nutrición

TRATAMIENTO
Pacientes con TBC sin VIH:
Primera fase: 2 meses diario
Segunda fase: 4 meses tres veces a la semana

Esquema estandarizado para MDR:

Primera fase: 6 – 8 meses, diario
Segunda fase: 12 – 16 meses, diario
 TRATAMIENTO Pregrado Nutrición

NUTRICIONAL
Objetivos

 Prevenir y/o corregir la desnutrición.

 Mantener el peso y la masa corporal
idónea para cada paciente.
 Mejorar la función inmune relacionada
con la infección.
 Alcanzar las necesidades nutricionales
individuales.

La malnutrición aumenta el riesgo de infección, la progresión

precoz a una TB activa, el riesgo de reactivación, puede disminuir
la efectividad del Tto farmacológico y altera la eficacia de la
vacuna frente al bacilo de Calmette-Guérin (BCG).
NUTRIOTERAPEUTICA Pregrado Nutrición
 Pregrado Nutrición

 Suele haber deficiencias de Vit. A, grupo B, C y E, cinc y selenio.

 Las deficiencias de Vit. D son frecuentes como resultado de
ingesta insuficiente y una exposición limitada a la luz solar.
 La isoniacida es un antagonista de la vitamina B6 (piridoxina) y
puede producir en raras ocasiones neuropatía periférica, por
ello, la recomendación estándar es suplementar a los adultos
con 25 mg/día para contrarrestar esta interacción fármaco-
nutriente.
 Un aumento de la prevalencia de anemia en los pacientes con
TB se asocia a un mayor riesgo de fallecimiento; sin embargo, un
exceso de suplementación de hierro es peligroso y el empleo de
un tratamiento con hierro no se puede recomendar de forma
generalizada.
 DIETOTERAPEUTICA Pregrado Nutrición

• Fraccionar a seis comidas al día, en pacientes con pérdida

de apetito.
• Consumir 500 a 750 mL de leche, yogur o queso
diariamente para asegurar la ingesta adecuada de vitamina
D y calcio.
• Consumir 5 a 6 porciones de frutas y verduras al día.
• Las preparaciones deben ser presentables y de buen sabor.
• Alimentación balanceada que cubra las necesidades de
energía y nutrientes.
• Utilizar alimentos como azúcar, aceite vegetal, mantequilla
de maní, huevos, leche desnatada en polvo para
incrementar la densidad energético-proteica de las
preparaciones.
 Pregrado Nutrición

• Las mejores fuentes dietéticas de vitamina B6 son la

levadura, el germen de trigo, la carne de cerdo, el hígado, los
cereales integrales, las legumbres, la papa, el plátano y la
avena.
• Beber agua segura al menos 10 a 12 vasos al día.
• Evitar el consumo de alcohol.
• Agregar más ácidos grasos omega-3 puede mejorar la
ingestión de alimentos, restaurar los patrones normales de
alimentación y prevenir la pérdida de peso corporal.
• Usar la vitamina A complementaria en vez de caroteno, ya
que la conversión es deficiente.
 ¿EXISTE ALGUNA INTERACCIÓN Pregrado Nutrición

FÁRMACO NUTRIENTES?
Las Monoamino oxidasas (MAO) son enzimas que catalizan la oxidación
de monoaminas y la degradación de neurotransmisores -aminas
(serotonina, noradrenalina, dopamina).
CUADRO CLÍNICO
La ISONIAZIDA es un inhibidor débil Caracterizado por eritema facial o
de la MAO (intestinal, hepática, y generalizado y prurito, que puede
sistémica), pero también inhibe la acompañarse de dolor abdominal,
diaminooxidasa (DAO), enzima diarrea, náuseas y vómitos y
implicada en la degradación de la cefaleas, (semejante a una reacción,
histamina junto con la MAO. alérgica mediada por IgE)

La tiramina es la amina habitualmente

implicada en las interacciones de los
antidepresivos IMAO, y la HISTAMINA
es la implicada en los casos de
interacción con ISONIAZIDA
 Pregrado Nutrición
Alimentos que deben evitar los
pacientes en tratamiento con fármacos
inhibidores de la monoaminooxidasa Las aminas se forman en estos
alimentos por descarboxilación
1. Quesos: Todos, excepto quesos tipo de los aminoácidos precursores,
crema y requesón durante los procesos de
2. Embutidos (salchichón, salami, fermentación y maduración
mortadelas, etc.). necesarios para el alimento.
3. Carnes enlatadas y salchichas
4. Pescados ahumados y marinados
(arenques); pescados con altas
concentraciones de histamina (atún y
varias especies tropicales)
5. Vegetales: Habas y Choucroute
6. Bebidas alcohólicas: Vinos tipo Chianti
y Rioja deben ser tomados con
moderación
7. Extractos de levadura y de carne
8. Suplementos proteicos dietéticos (*)
9. Sopas enlatadas
Pregrado Nutrición