Casos Clinicos de Hematologia

RESOLUCIÓN DE CASOS
CLÍNICOS DE
HEMATOLOGÍA
Lic. ™ MANUEL QUINTANILLA CÁRDENAS
HEm@tOlogy
Una disciplina que te hace pensar
FLUJOGRAMA
1. Historia clínica
2. Resultados de laboratorio: Biometría hemática
3. Revisión de frotis sanguíneo
▪ Pruebas complementarias
4. Diagnostico
HEm@tOlogy
CASO N° 1
HEm@tOlogy
CASO N 1
HISTORIA CLÍNICA
Mujer de 61 años acudió a urgencias con fatiga, disnea y dolor de espalda

y piernas con algo de hinchazón en las manos y los pies.
En el examen se observó esplenomegalia. El paciente tiene antecedentes
de anemia sintomática de moderada a grave y está en seguimiento por un
hematólogo. Su Hb inicial es de 7.0 g/dL.
HEm@tOlogy
CASO N° 1
BIOMETRÍA
HEMÁTICA
ANEMIA
MICROCITICA
HIPOCROMICA
HEm@tOlogy
CASO N° 1
HISTORIA CLÍNICA
El paciente fue ingresado en el hospital. Se solicitó tipo y prueba

cruzada para 2 unidades de concentrado de glóbulos rojos.
HEm@tOlogy
CASO N° 1
La morfología de sus glóbulos rojos mostró policromasia, células diana, células

falciformes, anisocitosis y numerosos glóbulos rojos nucleados.
HEm@tOlogy
CASO N° 1
HEm@tOlogy
CASO N° 1 FROTIS SANGUÍNEO
HEm@tOlogy
CASO N° 1
FROTIS SANGUÍNEO
HEm@tOlogy
HEm@tOlogy
CASO N° 1 TEST DE FALCIFORMACIÓN
HEm@tOlogy
HEm@tOlogy
HEm@tOlogy
CASO N° 1 PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
HEm@tOlogy
CASO N° 1
Electroforesis de Hemoglobina
pH ALCALINO
HEm@tOlogy
CASO N° 1
Electroforesis de Hemoglobina
pH ACIDO
HEm@tOlogy
CASO N° 1
ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINAS
TIPO DE RESULTADO DEL RANGO DE
HEMOGLOBINA PACIENTE REFERENCIA
Hb F 7.0 0–2%
Hb A 14.8 96.4 – 98.8 %
HbA2 4.2 1.8 3.2 %
Hb S 74.0 0.0 %
Hb E 0 00 %
Hb C 0 0.0 %
HEm@tOlogy
CASO N° 1
ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINAS
✔ La Hb S del paciente: 74 %
✔ Niveles elevados de Hb F y Hb A2.
Las pruebas moleculares pueden ayudar en el diagnóstico al identificar

mutaciones genéticas.
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Morfología microscopio óptico, MGG Test de falciformación positivo
Electroforesis de hemoglobina alcalina
Electroforesis de hemoglobina: lectura por

densitometría
CASO N° 1
Este paciente heredó un gen Hb S de uno de los padres y un gen β-thal
del otro, lo que resultó en beta talasemia de células falciformes. Esta
heterocigosidad compuesta afecta a los glóbulos rojos tanto por la
producción de hemoglobina estructuralmente anormal como por la
disminución de la síntesis de cadenas de beta globina. Las
manifestaciones clínicas dependen de la cantidad de producción de la
cadena de beta globina. Los síntomas pueden incluir anemia, oclusión
vascular, episodios agudos de dolor, síndrome torácico agudo,
hipertensión pulmonar, sepsis, lesión cerebral isquémica, crisis de
secuestro esplénico y esplenomegalia.
ANEMIA DREPANOCITICA
Heterocigosidad del compuesto de
hemoglobina S beta talasemia
DIAGNOSTICO
HEm@tOlogy
CASO N° 2
HEm@tOlogy
CASO N° 2 HISTORIA CLÍNICA
Un hombre de 60 años presentó anemia (9.9 gr/dL), una

leucocitosis persistente y esplenomegalia.
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CASO N° 2 BIOMETRÍA HEMÁTICA
HEm@tOlogy
Recuento de glóbulos blancos [WBC]:

47.53 × 103/uL
Aumento ×400
Tinción de Wright
Aumento ×1000
Tinción de Wright
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La sangre periférica mostró un aumento de neutrófilos
(85%; absoluto: 40.32 × 103/uL) con granulaciones
azurófilas pero sin disgranulopoyesis ni blastos.
Los precursores de neutrófilos fueron <10% de los
leucocitos y los monocitos fueron <1 × 103/uL.
HEm@tOlogy
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CASO N° 2 FROTIS
FROTISSANGUÍNEO
SANGUÍNEO
HEm@tOlogy
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MADURACIÓN
DE LA LÍNEA
NEUTROFILICA
✔ Mieloblasto IG %
✔ Promielocito
✔ Mielocito
✔ Metamielocito
✔ Neutrófilo abastonado
✔ Neutrófilo segmentado
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CASO N° 2 PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
▪Se realiza aspirado y biopsia de medula ósea con estudio

citogenético.
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CASO N° 2 Biopsia De Medula Ósea
CASO N° 2 Biopsia De Medula Ósea
Reveló médula hipercelular

(>90%) con marcada proliferación
neutrofílica, sin aumento de
blastos, lo que genera preocupación
por Leucemia Granulocitica
Crónica (LGC)
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CASO N° 2 Biología Molecular
No se detectó ningún reordenamiento BCR-ABL1.
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CASO N° 2 Citometria de Flujo
Curiosamente, las células
plasmáticas eran aberrantes y
estaban incrementados (10% de la
celularidad) expresaban CD38,
CD138, CD56 y una cadena
ligera citoplásmica monotípica,
pero carecían de CD45 y CD19.
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CASO N° 2 Estudio Citogenético
El cariotipo hiperdiploide 60,XY,

+3,+5,+6,+7,+8,+11,+15,+mar
Cariotipos complejos pero con alteraciones recurrentes de una

neoplasia de células plasmáticas. (PCN).
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REACCIÓN LEUCEMOIDE
NEUTROFÍLICA ASOCIADA
CON UNA NEOPLASIA DE
CÉLULAS PLASMÁTICAS
DIAGNOSTICO
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FOSFATASA ALCALINA
LEUCOCITARIA
5 TIPS PARA DIFERENCIAR UNA REACCIÓN
LEUCEMOIDE DE UNA LEUCEMIA
GRANULOCITICA (MIELOIDE) CRONICA
LEUCEMIA
REACCIÓN
GRANULOCITICA
LEUCEMOIDE
CRÓNICA
Situación en respuesta a un cuadro Dolencia neoplásica caracterizada
infeccioso, con respuesta por la hiperplasia de linaje
inflamatoria y medular intensa, mieloide, que presenta una
que presenta una desviación a la desviación a la izquierda en la
izquierda en la lamina. lamina.
▪ La reacción leucemoide es una
situación reactiva, por lo tanto, los
neutrófilos poseen cambios
morfológicos inflamatorios:
granulaciones azurofilas, vacuolizacion
citoplasmática o cuerpos de Dohle.
▪ Las inclusiones inflamatorias no

están presentes en la LGC.
▪ En la LGC aumentan todas las líneas

mieloides, incluidas las plaquetas:
Presencia de TROMBOCITOSIS.
▪ Una característica de la LGC es la
GRANULOCITOSIS: Todos los
granulocitos están aumentados,
entonces se espera encontrar un
incremento en el recuento de
EOSINOFILOS y BASÓFILOS.
▪ Pacientes con LGC, generalmente descubren la

enfermedad en un examen de rutina, ya que esta
ASINTOMÁTICO. La reacción leucemoide es
consecuencia de una reacción inflamatoria intensa,
entonces el paciente presenta signos o síntomas del
proceso infeccioso-inflamatorio.
REACCIÓN LEUCEMOIDE LEUCEMIA GRANULOCILITICA
NEUTROFILICA CRÓNICA
▪ Generalmente tiene una desviación
escalonada, tiene un numero
decreciente a lo largo del diferencial.
▪ EJM:
▪ SEG: 20
▪ ABAS: 14
▪ META: 8
▪ MIELO: 5
▪ PROMIELO: 2
▪ No sigue un padrón.
▪ Es, generalmente, el contaje de
mielocitos el mas expresivo.
▪ EJM:
▪ SEG: 25
▪ ABAS: 10
▪ META: 12
▪ MIELO: 20
▪ PROMIELO: 3
CASO N° 3
HEm@tOlogy
CASO N° 3
HISTORIA CLÍNICA
Un hombre de 36 años presentó fiebre, mialgia y fatiga
después de un viaje a la India. Además, petequias
distribuidas en todo el cuerpo a predominio de los
miembros inferiores.
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CASO N° 3
HISTORIA CLÍNICA
El paciente se realizo unas pruebas previos (hace 1 semana) donde

las pruebas de laboratorio revelaron:
❑ Recuento de glóbulos blancos de 18.40 × 103/uL,
❑ Recuento de plaquetas de 8 × 103/uL
❑ Hemoglobina de 9.5 gr/dL
❑ Pruebas de función hepática anormales
❑ Niveles elevados de dímero D.
HEm@tOlogy
CASO N° 3
BIOMETRÍA HEMÁTICA
PASADO
CASO N° 3 BIOMETRÍA HEMÁTICA
HEm@tOlogy
CASO N° \3 FROTIS SANGUINEO
HEm@tOlogy
CASO N° \3 FROTIS SANGUINEO
HEm@tOlogy
CASO N°\3
HEm@tOlogy
CASO N°\3
HEm@tOlogy
Una disciplina que te hace pensar Aumento de linfocitos plasmocitoides atípicos (28%)
CASO N°\3
HEm@tOlogy
CASO N°\3
HEm@tOlogy
CASO N°\3
HEm@tOlogy
CASO N° 3
El tratamiento de apoyo (Hidratación)

dio como resultado la disminución de
los síntomas, y hubo un incremento en
el recuento de plaquetas a 133 × 10
3/uL
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CASO N°\3 ASPIRADO DE MEDULA ÓSEA
Se observan megacariocitos aumentados con presencia

de elementos en distintos estadios madurativos
HEm@tOlogy
CASO N°\3 BIOPSIA DE MEDULA ÓSEA
HEm@tOlogy
CASO N°\3 PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Las pruebas serológicas para el virus de Epstein-Barr y el

citomegalovirus fueron consistentes con una infección pasada
y fueron negativas para el virus chikungunya, el VIH y el virus
de la hepatitis B.
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CASO N°\3 PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Una prueba serológica para del virus del dengue:
❑ Inmunoglobulina G (IgG) 🡪15,08 IV (normal, ≤1,64 IV)
❑ Inmunoglobulina M (IgM) 🡪 1,41 IV (normal, ≤1,64 IV)
INFECCIÓN SECUNDARIA
Se confirmación el diagnostico mediante reacción en cadena de la

polimerasa, cultivo viral o seroconversión IgM/IgG en sueros
pareados.
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El virus del dengue puede infectar
directamente las células progenitoras en la
médula ósea, de esta manera suprimir la
hematopoyesis; adicionalmente la
formación de anticuerpos que reconocen
por reacción cruzada estructuras de las
plaquetas; ambos efectos contribuyen con
la aparición de hemorragias pues
disminuye la producción de plaquetas y
aumenta su destrucción en periferia.
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TROMBOCITOPENIA
INMUNE SECUNDARIA
A INFECCIÓN POR
DENGUE
DIAGNOSTICO
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CARACTERISTICAS DE LAS PLAQUETAS
Tiempo de vida 7 - 10 días
Número 150 – 400 x109/L
Diámetro 1 – 2 um
Volumen celular 5.8 fL
PLAQUETOPENIA < 150 X 109/L
Riesgo de hemorragia 20 – 25 x 109/L
espontanea
Cada megacariocito puede dar origen a unas

1,200 plaquetas
HEm@tOlogy
Un pequeño
descanso… antes
de comenzar con
las neoplasias
HEm@tOlogy
CASO N° 4
HEm@tOlogy
CASO N°4
HISTORIA CLINICA
Paciente de genero masculino de 32 años con historia de diaforesis nocturna y

astenia moderada.
El paciente se encontraba en buen estado general.
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CASO N° 4
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SSC: Luz dispersa lateral (“side scatter”) que proporciona
información de la estructura interna y granularidad de la
célula. SFL: Luz fluorescente lateral (“side fluorescence”)
que proporciona información del contenido de ADN y ARN
de la célula.
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FROTIS SANGUÍNEO
CASO N° 4
HEm@tOlogy
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CASO N° 4 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
▪Se realiza aspirado y biopsia de medula ósea con estudio

citogenética.
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Médula ósea: hipercelular en la que destaca el incremento de
megacariocitos con tendencia a presentar tamaño pequeño y
núcleo hipolobulado
Biopsia: celularidad del 50% en
la que destaca la serie
megacariocítica, con numerosos
elementos agrupados y formas
hipolobuladas
BIOPSIA DE MEDULA ÓSEA NORMAL BIOPSIA DE MEDULA ÓSEA DE
PACIENTE CON LGC
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CASO N° 4
CITOGENÉTICA
Cariotipo:
46,XY,t(9;22)(q34;q11.2)
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CASO N° 4
BIOLOGÍA MOLECULAR
✔ Por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa
reversa (RT-PCR): Positiva para BCR::ABL1, p210
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LEUCEMIA
GRANULOCITICA
CRÓNICA
DIAGNOSTICO
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CASO N° 5
HEm@tOlogy
CASO N° 5
HISTORIA CLÍNICA
Paciente femenino de 25 años de edad con historia de petequias
generalizadas, epitaxis, fiebre y dolor óseo.
Al realizarle la biometría hemática, el médico tratante diagnostico
LEUCEMIA MONOBLASTICA AGUDA, sugiriendo iniciar el tratamiento
con quimioterapia y trasplante de medula ósea.
Antes de iniciar el tratamiento, el paciente decide pedir una segunda
opinión…
HEm@tOlogy
CASO N° 5
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CASO N° 5
FROTIS SANGUÍNEO
Presencia de promielocitos anómalos de tamaño
grande, núcleo de borde irregular, formas
bilobuladas (alas de mariposa) con cromatina
fina y algunos con nucléolos prominentes.
Destaca la granulación primaria azurófila fina y
marcada a nivel del citoplasma (microgranular).
HEm@tOlogy
Se observan PROMIELOCITOS con escasa granulación
con núcleo de configuración monocitoide y en alguno
con imagen en hachazo.
HEm@tOlogy
HEm@tOlogy
HEm@tOlogy
CASO N° 5
TINCIÓN CITOQUÍMICA: MIELOPEROXIDASA
Intensa positividad de
mieloperoxidasa en
promielocitos leucémicos
HEm@tOlogy
HEm@tOlogy
ANÁLISIS DE PEROXIDASA Y DENSIDAD
NUCLEAR (PANDA)
Los patrones de peroxidasa (A-G) representan diferentes
niveles de mieloperoxidasa (P). En combinación con los 3
patrones de densidad nuclear (H-J), los patrones de
peroxidasa se pueden usar como herramientas en el
diagnóstico de enfermedades hematológicas.
115
CASO N° 5
❑ TP: PROLONGADO
PERFIL DE COAGULACIÓN
TTPa: PROLONGADO ❑
❑ TP: 98 % ❑ TT: PROLONGADO
❑ Fibrinógeno: 0,99 g/L ❑ Fibrinógeno: 0,99 g/L DIMINUIDO
❑ Dímero D: 20587 ng/L ❑ Dímero D: 20587 ng/L POSITIVO
Presencia de ESQUIZOCITOS
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

HEm@tOlogy Promielocitos leucémicos con expresión anormal de factor tisular
CASO N° 5
PRUEBAS BIOQUÍMICAS
HEm@tOlogy
CASO N° 5
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
✔ Aspirado de medula ósea para estudio cito-morfológico,
citogenético y molecular.
HEm@tOlogy
CASO N° 5
MIELOGRAMA
Celularidad global muy aumentada con 82% de
promielocitos la mayoría de ellos con núcleos
irregulares, en ocasiones con signo del ''hachazo'
y cromatina laxa con 2-3 nucléolos visibles. En la
mayoría de los elementos se observa granulación
azurófila fina, y en ocasiones astillas.
HEm@tOlogy
CASO N° 5 CITOMETRÍA DE FLUJO
HEm@tOlogy
CASO N° 5
CITOMETRÍA DE FLUJO
Inmunofenotipo de los PROMIELOCITOS:

CD34-, TdT+, cMPO+, CD45+, CD38-, CD13+,
CD33+, CD15-, CD64+, CD123+débil.
HEm@tOlogy
CASO N° 5
CITOGENÉTICA
Cariotipo:
46,XY,t(15;17)(q22;q12)
HEm@tOlogy
CASO N° 5
BIOLOGÍA MOLECULAR
✔ Con la técnica de Hibridación in situ Fluorescente (FISH)
se confirmó un reordenamiento PML::RARA.
✔ Por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa

reversa (RT-PCR) cuantitativa también se demostró la
fusión PML::RARA, con el subtipo bcr3 (subtipo frecuente en el
subtipo microgranular de las LAM3)
HEm@tOlogy
Leucemia Promielocitica Aguda
t(15;17)(q22;q12);(PML-RARA).
Variante microgranular
DIAGNOSTICO
HEm@tOlogy
CASO N° 6
HEm@tOlogy
CASO 6
HISTORIA CLÍNICA
Paciente de género masculino de 75 años de edad con historia de
fiebre vespertina de 6 meses de evolución, sin evidencia de
proceso infeccioso.
En una biometría hemática pasada mostro una linfocitosis notable
y un crecimiento mínimo de los ganglios linfáticos.
HEm@tOlogy
CASO 6
HEm@tOlogy
HEm@tOlogy
CASO 6
HEm@tOlogy
HEm@tOlogy
CASO N° 6
FROTIS SANGUÍNEO
Células de tamaño mediano, cromatina relativamente

condensada y un nucléolo visible prominente de
localización central.
HEm@tOlogy
Presencia de 75% de células con morfología linfoide de pequeño-
intermedio tamaño, cromatina madura y nucléolo central
prominente (PROLINFOCITOS)
HEm@tOlogy
HEm@tOlogy
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CASO N° 6
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
✔ Aspirado de medula ósea para estudio cito-morfológico,
citogenético y molecular.
HEm@tOlogy
CASO 6 ASPIRADO DE MEDULA ÓSEA
CASO 6 BIOPSIA DE GANGLIO LINFÁTICO
HEm@tOlogy
BIOPSIA DE GANGLIO LINFÁTICO
HEm@tOlogy
CASO 6 CITOMETRÍA DE FLUJO
HEm@tOlogy
CASO 6 CITOMETRÍA DE FLUJO
CD19+débil, CD5+débil, CD20+, CD10-, CD22++,

CD23+heterogéneo, CD79b++, CD103-, CD11c-, CD200+,
FMC7++, CD43- e IgM -
HEm@tOlogy
CASO 6 BIOLOGÍA MOLECULAR
FISH:
Ausencia de reordenamiento IGH-BCL1 t(11;14), ATM
(11q22)
Se observa del P53 (17p13) en el 88% de las 200 células
analizadas.
Reordenamiento JH-VH monoclonal.
HEm@tOlogy
CASO 6 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
HEm@tOlogy
LEUCEMIA
PROLINFOCITICA
DE CÉLULAS B
DIAGNOSTICO
HEm@tOlogy
RECOMENDACIONES
1. Leucocitos y sus funciones

2. Trastornos benignos de los leucocitos
3. Introducción a las neoplasias mieloides
4. Introducción a las neoplasias linfoides
HEm@tOlogy
Y LA APARICIÓN
DE MÉTODOS
DIAGNÓSTICOS
CADA VEZ MÁS
COMPLEJOS, LA
REALIZACIÓN DE
UN BUEN
EXAMEN
MICROSCÓPICO
DE UN
EXTENDIDO DE
SANGRE
PERIFÉRICA EN
FRESCO SIGUE
SIENDO
ESENCIAL.
HEm@tOlogy
GRACIAS POR SU ATENCIÓN!
Manuel Quintanilla Cárdenas

manuelqc8@gmail.com
+51 980692306
HEm@tOlogy
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Casos Clinicos de Hematologia

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Mujer de 61 años acudió a urgencias con fatiga, disnea y dolor de espalda

El paciente fue ingresado en el hospital. Se solicitó tipo y prueba

La morfología de sus glóbulos rojos mostró policromasia, células diana, células

Hb A 14.8 96.4 – 98.8 %

HbA2 4.2 1.8 3.2 %

Las pruebas moleculares pueden ayudar en el diagnóstico al identificar

Electroforesis de hemoglobina alcalina

Electroforesis de hemoglobina: lectura por

Un hombre de 60 años presentó anemia (9.9 gr/dL), una

Recuento de glóbulos blancos [WBC]:

▪Se realiza aspirado y biopsia de medula ósea con estudio

Reveló médula hipercelular

No se detectó ningún reordenamiento BCR-ABL1.

El cariotipo hiperdiploide 60,XY,

Cariotipos complejos pero con alteraciones recurrentes de una

▪ Las inclusiones inflamatorias no

▪ En la LGC aumentan todas las líneas

▪ Pacientes con LGC, generalmente descubren la

El paciente se realizo unas pruebas previos (hace 1 semana) donde

El tratamiento de apoyo (Hidratación)

Se observan megacariocitos aumentados con presencia

Las pruebas serológicas para el virus de Epstein-Barr y el

Se confirmación el diagnostico mediante reacción en cadena de la

Cada megacariocito puede dar origen a unas

Paciente de genero masculino de 32 años con historia de diaforesis nocturna y

▪Se realiza aspirado y biopsia de medula ósea con estudio

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

Inmunofenotipo de los PROMIELOCITOS:

✔ Por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa

Células de tamaño mediano, cromatina relativamente

CD19+débil, CD5+débil, CD20+, CD10-, CD22++,

1. Leucocitos y sus funciones

Manuel Quintanilla Cárdenas

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