REVASCULARIZACIÓN EN PACIENTES CON

ENFERMEDAD SEVERA MULTIVASOS

 ENFERMEDAD SEVERA MULTIVASOS: DEFINICIÓN

La enfermedad arterial coronaria multivaso se define como una estenosis luminal

de al menos el 70% en al menos dos arterias coronarias principales o en una
arteria coronaria , además de una estenosis del 50% o más del tronco principal
izquierdo.
 ENFERMEDAD SEVERA MULTIVASOS

ICP vs CABG

Rev Esp Cardiol. 2019;72(1):73.e1-e102

COMPLEJIDAD DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL

Rev Esp Cardiol. 2019;72(1):73.e1-e102

COMPLEJIDAD DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL

Características angiográficas que contribuyen a

aumentar la complejidad de la enfermedad coronaria
● Enfermedad multivaso
● Tronco principal izquierdo o estenosis proximal
● Lesión de la ADA
● Oclusión total crónica
● Lesión en trifurcación o lesión en bifurcación
compleja
● Calcificación pesada
● Tortuosidad severa
● Estenosis aorto-ostial
● Segmentos con enfermedad difusa y estrechados
distales a la lesión
● Lesión trombótica
● Longitud de la lesión >20 mm

Circulation. 2021;144:00–00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001038

ENFERMEDAD SEVERA MULTIVASOS
SYNTAX TRIAL

Rev Esp Cardiol. 2019;72(1):73.e1-e102

 ESTUDIOS FISIOLÓGICOS EN
ENFERMEDAD SEVERA MULTIVASOS.

La RFF es la actual técnica estándar para la evaluación funcional de la gravedad de la lesión en pacientes con estenosis de grado intermedio (típicamente
estenosis del 40-90%) sin evidencia de isquemia en pruebas no invasivas o en pacientes con enfermedad multivaso

Rev Esp Cardiol. 2019;72(1):73.e1-e102

 ESTUDIOS FISIOLÓGICOS EN
ENFERMEDAD SEVERA MULTIVASOS.

Circulation. 2021;144:00–00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001038

VALIDACIÓN DE LOS ESTUDIOS FISIOLÓGICOS
EN ENFERMEDAD SEVERA MULTIVASOS

Cardiology Clinics, 38(4), 575–588. doi:10.1016/j.ccl.2020.07.003

VALIDACIÓN DE LOS ESTUDIOS FISIOLÓGICOS
EN ENFERMEDAD SEVERA MULTIVASOS

Cardiology Clinics, 38(4), 575–588. doi:10.1016/j.ccl.2020.07.003

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESTABLE
INDICACIONES DE RVM
EN CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA ESTABLE

Circulation. 2021;144:00–00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001038

Principales ensayos clínicos para el manejo de la
cardiopatía coronaria estable en las últimas 2
décadas

Journal of the American College of Cardiology. Volume 76, Issue 19, 10 November 2020, Pages 2252-2266
 COURAGE TRIAL

-Estenosis de al menos el 70% en al menos una arteria coronaria epicárdica proximal

-Evidencia objetiva de isquemia miocárdica (cambios sustanciales en la depresión del
segmento ST o inversión de la onda T en el EKG en reposo o isquemia inducible con
ejercicio o estrés vasodilatador farmacológico)
-La enfermedad multivaso estuvo presente en el 69 % de los pacientes
-Pacientes podrían tener CABG o ICP previa.

N Engl J Med 2007; 356:1503-1516

 COURAGE TRIAL

Como estrategia de manejo inicial en

pacientes con enfermedad arterial coronaria
estable, la PCI no redujo el riesgo de muerte,
infarto de miocardio u otros eventos
cardiovasculares importantes cuando se
agregó a la terapia médica óptima.

.N Engl J Med 2007; 356:1503-1516

 COURAGE TRIAL FOLLOW-UP 15 YEARS

November 12, 2015

Durante un seguimiento prolongado de hasta 15 años, no encontramos una diferencia en la

supervivencia entre una estrategia inicial de ICP más tratamiento médico y tratamiento
médico solo en pacientes con cardiopatía isquémica estable.

. N Engl J Med 2015;373:1937-46

 2018

-Al menos 1 lesión angiograficamente significativa mayor o igual al 70%

Conclusión:
En pacientes con angina tratada médicamente y estenosis
coronaria grave, la ICP no aumentó el tiempo de ejercicio o la
frecuencia anginosa, en comparación con manejo medico a
pesar de la presencia de estenosis anatómica y funcionalmente
significativa.

Lancet 2018; 391: 31–40

ESTUDIO ISCHEMIA (RVM EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
ESTABLE)

N Engl J Med 2020; 382:1395-1407 DOI: 10.1056/NEJMoa1915922

 ESTUDIO ISCHEMIA (RVM EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
ESTABLE)
P= 0,34

Conclusión:
Entre pacientes con enfermedad coronaria
estable e isquemia moderada o severa, no
encontró evidencia de que una estrategia
invasiva inicial, en comparación con una
estrategia conservadora inicial, redujera el
riesgo de eventos cardiovasculares
isquémicos o muerte por cualquier causa
durante una mediana de 3,2 años.

Endpoint primario: compuesto de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio u hospitalización por angina inestable,
insuficiencia cardíaca o paro cardíaco reanimado. Un resultado secundario clave fue la muerte por causas cardiovasculares o
infarto de miocardio N Engl J Med 2020; 382:1395-1407 DOI: 10.1056/NEJMoa1915922
SÍNDROME CORONARIO CON ELEVACIÓN DEL ST

Circulation. 2021;144:00–00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001038

INDICACIONES DE RVM

Circulation. 2021;144:00–00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001038

REVASCULARIZACIÓN DE LA
ARTERIA NO INFARTADA EN
PACIENTES CON IAMCEST

Circulation. 2021;144:00–00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001038

 INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA
DE LA ARTERIA NO INFARTADA
2013

-465 pacientes con STEMI que se sometieron a ICP preventiva o no

-Ateromas ≥50 % de estenosis

El ensayo se detuvo temprano en un seguimiento medio de 23 meses, ya que un

análisis intermedio demostró el beneficio de la ICP preventiva
- Tasas más bajas del resultado primario de mortalidad cardiovascular
- Infarto de miocardio no fatal o angina refractaria
- Reducción significativa en la revascularización repetida
- Infarto de miocardio no fatal
- Angina refractaria

N Engl J Med 2013;369:1115-23. DOI: 10.1056/NEJMoa1305520

 INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA
DE LA ARTERIA NO INFARTADA

En pacientes con STEMI y enfermedad arterial coronaria

multivaso sometidos a PCI de la arteria del infarto, la
PCI preventiva en arterias coronarias sin infarto con
estenosis importantes redujo significativamente el riesgo
de eventos cardiovasculares adversos, en comparación
con la PCI limitada a la arteria del infarto

N Engl J Med 2013;369:1115-23. DOI: 10.1056/NEJMoa1305520

 INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA
DE LA ARTERIA NO INFARTADA

La revascularización completa se realizó al mismo

tiempo que la ICP primaria en el 59 % y de forma
escalonada (mediana de 1,5 días) en el 27 %.

Journal of the American College of Cardiology, 65(10), 963–972. doi:10.1016/j.jacc.2014.12.038

 INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA
DE LA ARTERIA NO INFARTADA

En pacientes que se presentaron para P-PCI con enfermedad multivaso, la revascularización completa de la
admisión índice, redujo significativamente la tasa del criterio principal de valoración compuesto a los 12
meses en comparación con el tratamiento solo de la IRA. En tales pacientes, se puede considerar la
revascularización total hospitalaria.

Journal of the American College of Cardiology, 65(10), 963–972. doi:10.1016/j.jacc.2014.12.038

 INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA
DE LA ARTERIA NO INFARTADA

THE LANCET ARTÍCULOS. VOLUMEN 386, NÚMERO 9994, P665-671,15 DE AGOSTO DE 201
 INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA
DE LA ARTERIA NO INFARTADA

En pacientes con STEMI y enfermedad multivaso, la revascularización completa guiada

por mediciones de FFR reduce significativamente el riesgo de eventos futuros en
comparación con ninguna intervención invasiva adicional después de la ICP primaria.
Efecto es debido a:
1. Número significativamente menor de revascularizaciones repetidas.

THE LANCET ARTÍCULOS. VOLUMEN 386, NÚMERO 9994, P665-671,15 DE AGOSTO DE 201
INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA
DE LA ARTERIA NO INFARTADA

N Engl J Med 2019;381:1411-21. DOI: 10.1056/NEJMoa1907775

 INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA
DE LA ARTERIA NO INFARTADA

Entre los pacientes con IAMCEST y arteriopatía coronaria de múltiples vasos, la

revascularización completa fue superior a la ICP de la lesión culpable para reducir el
riesgo de muerte cardiovascular o infarto de miocardio, así como el riesgo de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio o revascularización provocada por isquemia.

N Engl J Med 2019;381:1411-21. DOI: 10.1056/NEJMoa1907775

 INTERVENCIÓN CORONARIA
PERCUTÁNEA DE LA ARTERIA NO
INFARTADA
Entre los pacientes con STEMI sometidos a ICP
primaria, la revascularización completa guiada por
FFR fue superior a la revascularización de la
arteria del infarto solamente.
● La revascularización completa ocurrió
durante el procedimiento índice y se asoció
con una reducción de los eventos
cardiovasculares adversos.
● No hubo diferencia en la mortalidad o MI.
● El beneficio: tasa más baja de futuros
procedimientos de revascularización

American Heart Journal.Volume 186, April 2017, Pages 21-28

 INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA DE
LA ARTERIA NO INFARTADA

Gaba, P., Gersh, B.J., Ali, Z.A. et al. Complete versus incomplete coronary revascularization: definitions. Nat Rev Cardiol (2020).
 INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA DE
LA ARTERIA NO INFARTADA

Gaba, P., Gersh, B.J., Ali, Z.A. et al. Complete versus incomplete coronary revascularization: definitions. Nat Rev Cardiol (2020).
 INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA DE
LA ARTERIA NO INFARTADA

Gaba, P., Gersh, B.J., Ali, Z.A. et al. Complete versus incomplete coronary revascularization: definitions. Nat Rev Cardiol (2020).
 INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA DE
LA ARTERIA NO INFARTADA

Gaba, P., Gersh, B.J., Ali, Z.A. et al. Complete versus incomplete coronary revascularization: definitions. Nat Rev Cardiol (2020).
REVASCULARIZACIÓN STEMI EN SHOCK CARDIOGÉNICO

N Engl J Med 2017;377:2419-32. DOI: 10.1056/NEJMoa1710261

 REVASCULARIZACIÓN STEMI EN SHOCK
CARDIOGÉNICO

Los resultados de este ensayo indican que la ICP solo en la lesión culpable es superior a
la ICP multivaso entre los pacientes con IAM y shock cardiogénico y evidencia de
enfermedad severa multivasos en la angiografía.

N Engl J Med 2017;377:2419-32. DOI: 10.1056/NEJMoa1710261

CULPRIT-SHOCK 1-YEAR FOLLOW-UP

N Engl J Med 2018;379:1699-710. DOI: 10.1056.NEJMoa1808788

 QUÉ APRENDIMOS ?

1. La revascularización completa (CR) da mejores resultados en comparación con la revascularización

de la lesión culpable solamente en pacientes sin shock cardiogénico.
2. En pacientes sin shock cardiogénico, la revascularización incompleta, provoca un aumento de la tasa
de infarto de miocardio y una mayor necesidad de revascularización no planificada provocada por
una isquemia.
3. Sigue siendo incierto el momento óptimo para la revascularización completa en pacientes sin shock
cardiogénico.

Gaba, P., Gersh, B.J., Ali, Z.A. et al. Complete versus incomplete coronary revascularization: definitions. Nat Rev Cardiol (2020).
SÍNDROME CORONARIO SIN ELEVACIÓN DEL ST
Circulation. 2021;144:00–00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001038
ESTRATEGIA DE TIEMPO Y
REVASCULARIZACIÓN EN
PACIENTES CON SCASEST

Sanz-Sánchez J, Stefanini GG. Heart 2021;0:1–9. doi:10.1136/heartjnl-2020-316743

 INDICACIONES REVASCULARIZACIÓN EN 1 SOLA
ETAPA

● Pacientes con buenas condiciones clínicas

● Complejidad anatómica coronaria intermedia baja
● Ausencia de oclusiones totales crónicas (OTC)
● Lesiones gravemente calcificadas
● Bifurcaciones que requieren ≥2 stents)
● Estabilidad hemodinámica

Sanz-Sánchez J, Stefanini GG. Heart 2021;0:1–9. doi:10.1136/heartjnl-2020-316743

 REVASCULARIZACIÓN EN SCASEST

CONCLUSIONES: En pacientes con EAC multivaso que presentan SCASEST, la intervención multivaso se asoció significativamente
con una tasa de revascularización más baja en comparación con la colocación de stent solo en el culpable.

J Am Coll Cardiol. 2007 Feb 27;49(8):849-54. doi: 10.1016/j.jacc.2006.10.054. Epub 2007 Feb 8. PMID: 17320742.
 ICP EN 1 TIEMPO VS TIEMPOS DIFERIDOS EN NSTEMI

Las curvas de Kaplan- Meier muestran

superioridad en revascularización completa
en un tiempo en términos de MACCE (A) y
revascularización (B). No se observaron
diferencias significativas en cuanto a
muerte cardiaca (C) y muertes por otras
causas (D)

J Am Coll Cardiol. 2016 Jan 26;67(3):264-72. doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.082. PMID: 26796390.

 ICP EN 1 TIEMPO VS TIEMPOS DIFERIDOS EN NSTEMI

Conclusión: La revascularización coronaria completa en una etapa es superior a la revascularización coronaria completa
en varias etapas en términos de MACCE

J Am Coll Cardiol. 2016 Jan 26;67(3):264-72. doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.082. PMID: 26796390.

 ACUITY TRIAL

CONCLUSIONES: La revascularización
incompleta se asoció fuertemente con infarto de
miocardio de 1 año, revascularización no
planificada y eventos cardíacos adversos
importantes.

Gaba, P., Gersh, B.J., Ali, Z.A. et al. Complete versus incomplete coronary revascularization: definitions. Nat Rev Cardiol (2020).
 EL FUTURO:
Ensayos en curso seleccionados que evalúan el momento oportuno, la
integridad y las estrategias de revascularización en pacientes que
presentan en síndrome coronario agudo

Sanz-Sánchez J, Stefanini GG. Heart 2021;0:1–9. doi:10.1136/heartjnl-2020-316743

Sanz-Sánchez J, Stefanini GG. Heart 2021;0:1–9. doi:10.1136/heartjnl-2020-316743
Las tecnologías futuras que permitan la evaluación in vivo de las placas vulnerables
pueden en algún momento brindar la oportunidad de disminuir la muerte o el infarto de
miocardio en pacientes con enfermedad multivaso.
GRACIAS