Infarto agudo del miocardio

El infarto agudo de miocardio es un evento de necrosis miocárdica causado por un

síndrome isquémico inestable.

El infarto agudo de miocardio se clasifica en función de la presencia o ausencia de

elevación del segmento ST en el ECG y se clasifica además en seis tipos:
1) Infarto debido a aterotrombosis coronaria.
2) Infarto debido a un desajuste entre la oferta y la demanda que no es el
resultado de aterotrombosis aguda.
3) Infarto que causa muerte súbita sin la oportunidad de biomarcador o
confirmación por ECG.
4) Infarto relacionado con una intervención coronaria percutánea (ICP).
5) Infarto relacionado con trombosis de un stent coronario.
6) Infarto relacionado con injerto de derivación de arteria coronaria (CABG).

Epidemiologia

A nivel mundial, la cardiopatía isquémica se ha convertido en el principal

contribuyente a la carga de morbilidad evaluada sobre la base de los años de vida
ajustados por discapacidad. la carga mundial de enfermedades cardiovasculares e
infarto agudo de miocardio se ha desplazado a los países de ingresos bajos y
medianos, donde ahora se produce más del 80 % de las muertes por
enfermedades cardiovasculares en todo el mundo.

Características patobiológicas y factores de riesgo

El mecanismo iniciador habitual para el infarto agudo de miocardio es la ruptura o

erosión de una placa aterosclerótica vulnerable, cargada de lípidos, lo que da
como resultado la exposición de la sangre circulante a materiales de matriz y
núcleo altamente trombogénicos en la placa.

Un trombo que ocluye por completo generalmente conduce a STEMI. La oclusión

parcial, u oclusión en presencia de circulación colateral, produce angina inestable
o no STEMI (es decir, un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento
ST).

Manifestaciones clinicas y diagnostico

Los pacientes con infarto agudo de miocardio pueden presentar malestar torácico
típico de tipo isquémico o disnea, náuseas, debilidad inexplicable o una
combinación de estos síntomas.

Si se sospecha un síndrome coronario agudo, se debe derivar al paciente de

inmediato. a un servicio de urgencias para su evaluación Se obtiene un ECG de
12 derivaciones y se evalúa cambios isquémicos, con el objetivo de realizar la
evaluación en menos de 10 minutos después de la llegada del paciente al servicio
de urgencias y se realiza pruebas sanguínea para pruebas de troponina cardíaca.

La medición en serie de los niveles de troponina cardíaca es el método de

biomarcador preferido para diferenciar el no STEMI de la angina inestable y otros
trastornos además de los síndromes coronarios agudos. En el contexto clínico
apropiado, el infarto agudo de miocardio está indicado por un patrón ascendente o
descendente de los niveles de troponina, con al menos un valor por encima del
percentil 99 de una población sana de referencia. 9Los ensayos de alta
sensibilidad para troponina, que actualmente solo están disponibles fuera de los
Estados Unidos, aumentan la sensibilidad diagnóstica y permiten descartar de
manera efectiva el infarto de miocardio en 1 a 2 horas; estos incluyen ensayos que
pueden descartar un infarto agudo de miocardio después de que se haya obtenido
una sola muestra.11Sin embargo, dicha prueba ha disminuido la especificidad
clínica para el infarto agudo de miocardio, ya que los ensayos de alta sensibilidad
detectan la presencia de troponina en la mayoría de las personas normales y se
observan niveles elevados de troponina en varios trastornos distintos del infarto
agudo de miocardio, incluida la miocarditis y otras causas. de lesión cardiaca;
insuficiencia cardiaca, renal y respiratoria; accidente cerebrovascular o hemorragia
intracraneal; shock séptico; y cardiopatía estructural crónica.

La evaluación inicial del riesgo de un paciente en quien se sospecha un síndrome

coronario agudo debe abordar dos riesgos: el riesgo de que el síndrome de
presentación sea de hecho un síndrome coronario agudo y, si lo es, el riesgo de
un resultado adverso temprano.

Atención médica inicial

Un diagnóstico de STEMI al hospital receptor y el transporte preferencial a un

hospital con las instalaciones y la experiencia para realizar PCI, da como resultado
una realización más rápida de PCI primaria y resultados clínicos superiores.

El tratamiento inicial de los síndromes coronarios agudos incluye reposo en cama

con monitorización ECG e inicio rápido de la terapia antitrombótica.
Oxígeno solo para pacientes con hipoxemia (saturación de oxígeno < 90%),
dificultad respiratoria u otros factores de riesgo de hipoxemia.

La nitroglicerina sublingual está inicialmente indicada para el alivio de la molestia

isquémica y puede seguirse de una terapia intravenosa, si continua la molestia
isquémica, la insuficiencia cardíaca congestiva o la hipertensión no controlada.

Beta bloqueadores está sujeto a debate, pero en general, se favorece su uso, con
inicio durante las primeras 24 horas después del ingreso.

La administración oral generalmente es segura, y la terapia intravenosa se reserva

para la hipertensión no aliviada. Los bloqueadores beta deben evitarse si el
paciente tiene factores de riesgo de shock cardiogénico. El inicio o la continuación
de la terapia con estatinas de alta intensidad se basa en efectos pleiotrópicos
favorables, así como en la reducción del colesterol y en mejoras en los resultados
cardiovasculares. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los
bloqueadores de los receptores de angiotensina tienen un papel en el tratamiento
de los síndromes coronarios agudos, especialmente en pacientes con infarto
agudo de miocardio anterior, disfunción ventricular o insuficiencia cardíaca. En
ausencia de contraindicaciones, dicha terapia se inicia dentro de las 24 horas
posteriores a la admisión

La reperfusión de emergencia del miocardio isquémico que está en proceso de

infarto es la avance más importante en el tratamiento de STEMI en las últimas tres
décadas y es el principal objetivo terapéutico. La reperfusión coronaria se logra
mediante ICP primaria (angioplastia y colocación de stent) o terapia fibrinolítica
intravenosa. La ICP inmediata (con un objetivo de rendimiento de ≤90 minutos
desde el primer contacto médico) es el enfoque preferido en los hospitales con
capacidad para ICP para STEMI con aparición de síntomas dentro de las 12 horas
previas y para IAMCEST con shock cardiogénico, independientemente del
momento.

Referencias:

Anderson, J. L., & Morrow, D. A. (2017). Acute myocardial infarction. New England Journal of
Medicine, 376(21), 2053-2064.