Sindorme coronario cronico

UPTODate DESCRPCION
GENERAL DE LA
ATNECION
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Cardiopatia isquemica o enfermedad coronaria se usa para definir al suministro inadecuado de sangre al miocardio debido a obstruccion de las arterias coronarias epicardicas

Ellos pueden tener enfermedad cronca (estable) aguda (inestable)

El diagnostico es en base a una historia clasica de angina de pecho en presencia de factores de riesgo
O por enfermedad cardiovascular ateroesclerotica conocida

Los pacientes pueden presentar la angina de pecho que es esa inconformidaden el pecho de forma predecible y reproducible l esfuerzo que alivia con el reposo o nitroglicerina
O pueden presentar dolor toracico atipico, sintomas no anginosos relacionados con reduccion del flujo snguineo como lo son disnea de esfuerzo
Isquemia silenciosa( en px con diabetes)

A ESTOS PX se les hace pruebas de esfuerzo o evaluacion anatomica de las arterias para realizar el diagnostico de CCS

El mecanismo fisiopatologico mas comun es por la obstruccion de una conaria

1/3 de los px no tienen obstruccion significativa si no una enfemredad microvascular -------- se ve en otro articulo

DETERMINACION DE LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD

Importante para guiar el tto y establecer pronostico
Para ello se neceita saber la extension de la enfermedad coronaria para todos y la fevi de algunos pacientes

Los que tienen scc confirmado o se sospecha se tienen que someter a pruebas de esfuerzo s no lo han hecho para asegurar el dx y determinar la gravedad ademas sirve como
pronostico
- Se realizan poco despues del dx y cuando ha habido un cambio significativo en el estado de los sintoas

Px con riesgo bajo a intermedio que sus sintomas esten tratados con terapia medica se tratan sin intervencion
Pcientes con riesgo alto o angina refractaria a la terapia medica ellos si o si se somten a angiotac y a revascularizacion por ICP o cirugia de injerto de derivacion de la arteria
coronaria.

PRUEBAS PARA ELEGIR

Lo mas comun es una preba de esfuerzo
Ya sea por ekg que es lo primero
Ejercicio con imagenes
Pruebas farmacologicas con imagenes

Esto depende de la capacidad del px para hacer ejercicio, las tecnolgoias disponibles y laexperiencia local , ademas del ecg en reposo

El angiotac se usa cada vez mas sobretodo en los que no so candidatos a pruebas de esfuerzo farmacologico o de ejerciccio pero se asocio con myores costos y sin cambio en la
mortalidad en comparacion con pruebas de esfuerzo

Jørgensen ME, Andersson C, Nørgaard BL, Abdulla J, Shreibati JB, Torp-Pedersen C, Gislason GH, Shaw RE, Hlatky MA. Functional Testing or Coronary Computed Tomography Angiography in Patients With Stable Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2017 Apr 11;69(14):1761-1770. doi: 10.1016/j.jacc.2017.01.046. PMID:
28385304.

PX con sintomas atipicos, o que las pruebas de esfuerzo dieran resultados equicocso se pueden usar angiografia coronaria invasiva

FEVI: mediante ecocardiografia transtoracica

En caso de
Arritias ventriculares complejas
IAM previo o por ondas Q patologicas
Soplo cardiaco no dx
Sintomas o singos de ICC
 QUIENES SE BENEFICIAN DE UNA ANGIOGRAFIA Y REVASCULARIZACION

Px con angina que interfiere significativamente con la vid a pesar de tener la terapia medica tolerable maxima

- px con caracteristica clicias y rsultado en las pruebas no invasvas que indiquen una alta probabilidad isquemica grave

Los que tienen una fevi menor al 50 y criterios de riesgo moderado en pruebas no invasivas con isquemia demostrable tambien pueden beneficiearse de angiografia coronaria

TERAPIA ANTIANGINOSA
Consiste en betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio y nitratos

Los betabloqueadores son el tto de primera linea ( NO SE USAN EN PX con angina vasoespastica o prinzmetal ya que me aumentaria el vasoespasmo por el receptor alfa

Como reducen la FC - como la contractilidad reducen los sintomas anginsos

Tambien la presion arterial y la FC en el ejercico disminuyen por ende retrasa o evita la agina durante el ejercicio

Previenen reifnarto son los unnnicos que lo haecn y mejoran la superviviencia en pacientes que han sufrido un IAM

TERAPIA ALTERNATIVA
Los que no toleran betabloqueante, se usa o bloqueadores de canales de calcio (mejor tolerancia que los nitratos) o nitratos de accion prolongada

BLOQUEADORES DE CALCIO se usan como monoterapia alternativa o en terapia combinada

EFECTO: causan vasodilatacion coronaria y periferica pero esto depende del tipo de bloqueador
No se usn en pacientes con FEVI deprimida
---- Se prefieren dialtazem o verpamilo de accion prolongada o una dihidropiridina de segunda generacion como amlodipino o felodipino
Las de accion corta especialmente nifedipina se evitan a no ser que se use con un betabloqeuador ya que la evidencia mostro que cuando se uso solo me aumento la
mortalidad despues de IAM y aumento de iam en hipertensos.

NITRATOS DE ACCION PROLONGADA

Uso monoterapia alternativa a los beta bloqueadores o en terapia combinada

Los que tienen angina estable de esfuerzo la terapia cronica con los nitratos mejora la tolerania del ejercicio, sin embargo su utlilidad a largo plazo se ve limitada por la
induccion a la tolerancia a los nitratos

La terapia combinada se recomienda para esos pacientes que con monoterapia tengan persistencia de sintomas
Se pueden combinar cualquiera
Algunos no toleran los betabloqueantes con bloqueadores de canales de calcio por hipotension o bradicardia

Ranolazina un bloqueador tardia de loscanales de sodio se puede agregar como tercer medicamento, si es necesario.

NITRATOS DE ACCION CORTA

Se ussan cuando tiene un episodio agudo de angina o para profilaxis de episodios anginosos

Se recomienda reducir factores exacerbantes

Taquiarritmias,fiebre, hipertension, tirotoxicosis, anemia o policitemia, hipoxemia o efermedad cardiaca valvular

ASA 75-325mg diarios mejor relacion riesgo beneficio otros prefieren 75-162mg diario
Si son alergicos se usa clopidogrel
Y si tiene contraindicacion no se usa

Estatina de alta intensidad

IECA o BRA
Para fevi menor del 40%, DM, hipertension , ERC en estas condiciones se conoce su efecto cardioprotector.

Cambios en el habito de vida