Síndrome coronario crónico: Descripción general de la atención

AUTORES:
Joseph P Kannam, MDJulian
M Aroesty, MDBernard
J Gersh, MB, ChB, DPhil, FRCP, MACCSECTION
EDITORES:
Joann G Elmore, MD, MPHChristopher
P Cannon, MDDEPUTY
EDITORES:
Sara Swenson, MDTodd
F Dardas, MD, MS
Divulgaciones de los colaboradores
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nuevas pruebas y se completa nuestro proceso de revisión por
pares.
Revisión de la literatura actual hasta: marzo de 2024.
Este tema se actualizó por última vez: 26 de febrero de 2024.

Introducción La cardiopatía isquémica, también conocida como enfermedad

coronaria, es el término asociado con un suministro inadecuado de sangre al miocardio

debido a la obstrucción de las arterias coronarias epicárdicas (generalmente por
aterosclerosis) o, con menos frecuencia, enfermedad microvascular (ver "Patogénesis de la
aterosclerosis" y "Angina microvascular: angina de pecho con arterias coronarias normales",
sección sobre "Patogénesis"). Los pacientes pueden tener una enfermedad crónica (estable)
o aguda (inestable).
A la mayoría de los pacientes se les puede diagnosticar el síndrome coronario crónico (CCS),
también conocido como cardiopatía isquémica estable, basado en una historia clásica de
angina de pecho en presencia de factores de riesgo o enfermedad cardiovascular
aterosclerosis conocida [1]. La angina de pecho, o angina de pecho para abreviar, se refiere
a las molestias torácicas que se producen cuando la demanda de oxígeno del miocardio
supera el suministro de oxígeno. La angina estable se refiere a la incomodidad torácica que
ocurre de manera predecible y reproducible a un cierto nivel de esfuerzo y se alivia con
reposo o nitroglicerina. La prevalencia de los síntomas de la angina varía y se cree que es
menor entre los pacientes que viven en la comunidad que entre los participantes en el
ensayo [2,3]. (Ver "Enfocamiento del paciente con sospecha de angina de pecho", sección
"Evaluación de la sospecha de angina estable").
Otros pacientes pueden tener una enfermedad estable, pero no experimentar síntomas
clásicos de angina. Pueden tener dolor torácico atípico, síntomas no anginales relacionados
con la reducción del flujo sanguíneo cardíaco, como disnea en el esfuerzo, o isquemia
silenciosa (particularmente en pacientes con diabetes mellitus). En estos pacientes, el
diagnóstico de CCS se puede confirmar mediante pruebas de esfuerzo o, si eso es
ambivalente, una evaluación anatómica de las arterias coronarias, ya sea con una
angiografía por tomografía coronaria o una angiografía coronaria invasiva. (Ver "Evaluación
ambulatoria del adulto con dolor torácico", sección sobre "Evaluación de la isquemia
miocárdica estable" y "Pruebas de estrés para el diagnóstico de la enfermedad coronaria
obstructiva").

Múltiples mecanismos fisiopatológicos pueden causar CCS. La más común es la obstrucción

de la arteria coronaria epicárdica aterosclerótica. Sin embargo, hasta un tercio de los
pacientes pueden no tener una enfermedad epicárdica significativa y, a menudo, tener una
enfermedad microvascular como la fisiopatología subyacente (es decir, angina sin
enfermedad de la arteria coronaria obstructiva, o ANOCA).

Este tema proporcionará una visión general de los componentes clave de la atención en
pacientes con obstrucción de la arteria coronaria epicárdica aterosclerótica. Los pacientes
con enfermedad microvascular se discuten por separado. (Ver "Angina microvascular:
angina de pecho con arterias coronarias normales").

El cuidado de los pacientes con síndromes coronarios agudos se discute por separado:

●(Ver "Evaluación inicial y manejo de la sospecha de síndrome coronario agudo

(infarto de miocardio, angina inestable) en el departamento de emergencias").
●(Ver "Descripción general del manejo agudo del infarto de miocardio con
elevación del ST").
●(Ver "Descripción general del manejo agudo de los síndromes coronarios
agudos sin elevación del ST").
● (Ver "Descripción general del manejo no agudo del infarto de miocardio con
elevación del ST").
●(Ver "Descripción general del manejo no agudo de la angina inestable y el
infarto de miocardio sin elevación del ST").

DETERMINACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD Determinar la

gravedad de la enfermedad ayuda a establecer el pronóstico y guiar el tratamiento. Esto

incluye la evaluación de la presencia y el alcance de la enfermedad coronaria para todos los
pacientes y la evaluación de la función ventricular izquierda para los pacientes
seleccionados.
La combinación de las características individuales del paciente y los resultados de las
pruebas que determinan la gravedad influye en el enfoque terapéutico. Los pacientes de
riesgo bajo e intermedio cuyos síntomas se controlan con terapia médica se pueden
manejar sin intervención, mientras que los pacientes de alto riesgo o aquellos con angina
refractaria a la terapia médica se someten a una angiografía coronaria y revascularización
con intervención coronaria percutánea (ICP) o cirugía de injerto de derivación arterial
coronaria (CABG). (Consulte "Identificación de pacientes para angiografía y
revascularización" a continuación).
La determinación de la gravedad de la enfermedad a menudo se produce junto con el
establecimiento de un diagnóstico de enfermedad arterial coronaria (CAD). Nuestro enfoque
para el diagnóstico de CCS y la selección de una modalidad de diagnóstico específica se
discuten por separado. (Ver "Selección de la prueba de esfuerzo cardíaco óptima" y "Prueba
de estrés para el diagnóstico de enfermedad coronaria obstructiva").
Evaluación de la gravedad de la enfermedad coronaria: el alcance y la gravedad de la
enfermedad coronaria se pueden evaluar mediante pruebas de esfuerzo, imágenes
cardíacas y angiografía. Aunque la prueba de esfuerzo es el método más común, la
angiografía por tomografía coronaria computarizada (CTA) es una opción alternativa para
pacientes seleccionados sin un diagnóstico establecido que tienen un menor riesgo de tener
CAD [4].
Recomendamos que los pacientes con CCS conocida o sospechada, también conocida como
cardiopatía isquémica estable, se someten a pruebas de esfuerzo, si aún no se han
realizado, para asegurar el diagnóstico, determinar la gravedad de la enfermedad, obtener
información pronóstica e informar sobre el tratamiento [5]. Las pruebas deben realizarse
poco después del diagnóstico o cuando haya habido un cambio significativo en el estado de
los síntomas.

La evaluación de la enfermedad coronaria generalmente comienza con un estudio funcional,

como las pruebas de estrés con electrocardiograma de ejercicio (ECG), el ejercicio con
imágenes o las pruebas de esfuerzo farmacológico con imágenes. La elección de la prueba
puede estar influenciada por el ECG en reposo del paciente, la capacidad física para realizar
ejercicio y la probabilidad estimada de enfermedad coronaria, así como por la experiencia
del médico local y las tecnologías disponibles.

Una estrategia de diagnóstico alternativa para individuos con menor probabilidad de

enfermedad coronaria previa consiste en una evaluación anatómica no invasiva inicial con
CTA coronaria [4]. La CTA coronaria también es una opción razonable para los pacientes que
no son candidatos para el ejercicio o las pruebas de estrés farmacológico. Sin embargo, se
asocia con un aumento de los costos y ningún cambio en la mortalidad en comparación con
las pruebas de esfuerzo [6].

En ciertas situaciones, la angiografía coronaria invasiva también se puede utilizar para

determinar la gravedad de la enfermedad, por ejemplo, en pacientes con síntomas atípicos y
hallazgos equívocos en las pruebas de esfuerzo en los que se debe establecer un
diagnóstico.

Medición de la función sistólica del ventrículo izquierdo: la medición de la función

sistólica del ventrículo izquierdo es útil en la mayoría de los pacientes para determinar la
terapia médica óptima, el papel de la terapia intervencionista o quirúrgica, o las
recomendaciones sobre el nivel de actividad, la rehabilitación y el estado laboral. La
ecocardiografía también puede identificar a los pacientes que han tenido un infarto
silencioso en el pasado y evaluar la función valvular.

Sugerimos que los siguientes pacientes con CCS merecen una evaluación de la función
sistólica del ventrículo izquierdo (generalmente con el uso de ecocardiografía transtorácica):

● Infartode miocardio previo, diagnosticado por antecedentes u ondas Q

patológicas en un ECG
●Síntomaso signos de insuficiencia cardíaca, especialmente disnea
●Soplo cardíaco no diagnosticado
●Arrritmias ventriculares complejas
La metodología para la medición de la función sistólica del ventrículo izquierdo se discute
por separado. (Ver "Pruebas para evaluar la función sistólica del ventrículo izquierdo").
 IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES PARA ANGIOGRAFÍA Y

REVASCULARIZACIÓN Las características clínicas del paciente y los resultados de

las pruebas no invasivas se utilizan para identificar a los pacientes que probablemente se
beneficien de la angiografía coronaria seguida de la revascularización de las lesiones
apropiadas [7,8]. En los pacientes con CCS, hay dos indicaciones principales para esto:
●Angina que interfiere significativamente con el estilo de vida de un paciente a
pesar de la terapia médica máxima tolerable.
● Pacientes con características clínicas y resultados de pruebas no invasivas que
indican una alta probabilidad de cardiopatía isquémica grave (por ejemplo,
prueba de imagen o prueba de cinta de correr fuertemente positiva que
sugiere una gran cantidad de miocardio viable en riesgo).

Además, los pacientes con función sistólica del ventrículo izquierdo deprimida (fracción de
eyección <50 por ciento) y criterios de riesgo moderados en pruebas no invasivas con
isquemia demostrable deben someterse a una angiografía coronaria.

La revascularización se realiza en pacientes apropiados en los que la angiografía revela la

anatomía para la cual la revascularización tiene un beneficio comprobado o en los que la
terapia médica ha fallado. Las indicaciones para la angiografía y la revascularización y la
elección de la técnica se discuten en otros lugares. (Ver "Revascularización en pacientes con
enfermedad arterial coronaria estable: cirugía de injerto de derivación de la arteria
coronaria frente a intervención coronaria percutánea" y "Síndrome coronario crónico:
indicaciones para la revascularización", sección sobre "Indicaciones" y "Tratamiento de la
miocardiopatía isquémica", sección sobre "Enfoque a la revascularización").

TERAPIA ANTIANGINAL Hay tres clases de medicamentos antiisquémicos

comúnmente utilizados en el tratamiento de la angina de pecho: betabloqueantes,

bloqueadores de los canales de calcio y nitratos. La ranolazina es una adición más reciente.
A menudo, se utiliza una combinación de estos agentes para controlar los síntomas. Estos
agentes también se utilizan para pacientes que tienen síntomas equivalentes a la angina,
como la disnea al esfuerzo.
Tratamientos para prevenir la angina de pecho
Monoterapia con betabloqueantes iniciales: sugerimos betabloqueantes como terapia de
primera línea para reducir los episodios de angina y mejorar la tolerancia al ejercicio,
especialmente en aquellos individuos con otras indicaciones para la terapia con
betabloqueantes (por ejemplo, infarto agudo de miocardio reciente, insuficiencia cardíaca
con fracción de eyección reducida) [9]. El uso de estos agentes en pacientes con CCS se
discute en detalle en otra parte. (Ver "Betabloqueantes en el manejo del síndrome coronario
crónico").
Los betabloqueantes no deben usarse en pacientes con angina vasoespástica o variante
(Prinzmetal). En estos pacientes, son ineficaces y pueden aumentar la tendencia a inducir
vasoespasmo coronario a partir de la actividad del receptor alfa sin oposición. (Ver "Angina
vasospástica").

Los betabloqueantes reducen los síntomas de la angina al disminuir tanto la frecuencia

cardíaca como la contractilidad. Dado que los betabloqueantes reducen el producto de la
frecuencia cardíaca y la presión arterial durante el ejercicio, la aparición de la angina o el
umbral isquémico durante el ejercicio se retrasa o evita. Todos los tipos de betabloqueantes
parecen ser igualmente efectivos en la angina de esfuerzo.

Además, los betabloqueantes son los únicos medicamentos antianginales que previenen el
reinfarto y mejoran la supervivencia en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio,
aunque la magnitud y la duración de su beneficio de supervivencia son menos claras en la
era de la revascularización generalizada [10-13].
Monoterapia alternativa: en pacientes que no pueden tolerar un betabloqueante, las
terapias iniciales alternativas incluyen bloqueadores de los canales de calcio o nitratos de
acción prolongada. Los bloqueadores de los canales de calcio son más convenientes y mejor
tolerados, pero no deben usarse en pacientes con disfunción ventricular izquierda
significativa.
Bloqueadores de los canales de calcio: los bloqueadores de los canales de calcio se
pueden utilizar como monoterapia como alternativa a los betabloqueantes o en terapia
combinada. (Ver "Bloqueadores de los canales de calcio en el manejo del síndrome
coronario crónico" y "Terapia de combinación para síntomas persistentes" a continuación).
Se prefiere el diltiazem o el verapamilo de acción prolongada o una dihidropiridina de
segunda generación (amlodipino o felodipina). Las dihidropiridinas de acción corta,
especialmente la nifedipina, deben evitarse a menos que se utilicen junto con un bloqueador
beta en el tratamiento de la CCS debido a la evidencia de un aumento en la mortalidad
después de un infarto de miocardio y un aumento en el infarto agudo de miocardio en
pacientes hipertensos. (Ver "Efectos secundarios principales y seguridad de los
bloqueadores de los canales de calcio").

Estos agentes mejoran la sintomatología de la angina al causar vasodilatación coronaria y

periférica y reducir la contractilidad, aunque el grado en que se producen estos cambios
varía con el tipo de bloqueador de los canales de calcio administrado [4,10].

Nitratos de acción prolongada: los nitratos de acción prolongada se pueden utilizar como
monoterapia como alternativa a los betabloqueantes o en terapia combinada. (Ver "Nítratos
en el tratamiento del síndrome coronario crónico" y "Terapia de combinación para síntomas
persistentes" a continuación).

En pacientes con angina estable por esfuerzo, la terapia crónica con nitratos con
preparaciones orales o dérmicas mejora la tolerancia al ejercicio, el tiempo hasta el inicio de
la angina de pecho y la depresión del segmento ST durante las pruebas de ejercicio. Aunque
la utilidad a largo plazo de los nitratos puede estar limitada por la inducción de la tolerancia
al nitrato, el uso de un intervalo diario libre de nitratos de seis a ocho horas puede mitigar
este efecto.

Terapia combinada para los síntomas persistentes - La terapia combinada se utiliza

comúnmente en el tratamiento del CCS para los pacientes que tienen síntomas continuos en
monoterapia. En general, cualquier combinación de un bloqueador beta, un bloqueador de
los canales de calcio y nitrato de acción prolongada puede ser apropiada. Sin embargo,
algunos pacientes pueden no tolerar la combinación de un bloqueador beta y un
bloqueador de los canales de calcio debido a la hipotensión o la bradicardia. La ranolazina,
un bloqueador del canal de sodio tardío, se puede añadir como un tercer medicamento, si es
necesario [9]. (Ver "Nuevas terapias para la angina de pecho").
La eficacia de la terapia combinada se ilustró en un estudio que asignó al azar a 397
pacientes a cuatro semanas de monoterapia con felodipina o metoprolol o una combinación
de felodipina y metoprolol [4]. La terapia combinada fue más efectiva para aumentar la
duración del ejercicio y mejor tolerada que la monoterapia.
Manejo de síntomas agudos
Nitratos de acción corta: los nitratos, generalmente en forma de preparación sublingual,
son la terapia de primera línea para el tratamiento de los síntomas agudos de la angina. Se
debe indicar a los pacientes que los usen al inicio de la angina o para la profilaxis de los
episodios de angina. El uso de nitratos; sus efectos secundarios, incluida la tolerancia a los
nitratos; y la necesidad de evitar la coadministración de nitratos con inhibidores de la
fosfodiesterasa 5 se discuten por separado. (Ver "Nitratos en el manejo del síndrome
coronario crónico" y "Actividad sexual en pacientes con enfermedades cardiovasculares",
sección sobre "Uso de inhibidores de la PDE-5 en hombres con ECV").
Reducción de los factores exacerbantes: se debe llevar a cabo el tratamiento de cualquier
condición médica subyacente que pueda agravar la isquemia miocárdica, como la
hipertensión, la fiebre, las taquiarritmias (por ejemplo, la fibrilación auricular), la
tirotoxicosis, la anemia o la policitemia, la hipoxemia o la cardiopatía valvular. Las arritmias
asintomáticas de bajo grado no se tratan de forma rutinaria, pero pueden requerir terapia
en ciertas circunstancias, como la disfunción ventricular izquierda.

PREVENCIÓN DE LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD El manejo óptimo

de los pacientes con angina estable requiere algo más que terapia antianginal. Las terapias
destinadas a prevenir eventos cardiovasculares son fundamentales para la atención a largo
plazo [9]. (Ver "Prevención de eventos de enfermedades cardiovasculares en aquellos con
enfermedad establecida (prevención secundaria) o en muy alto riesgo").

Recomendamos que todos los pacientes con CCS reciban educación y asesoramiento sobre
cuestiones como el cumplimiento de los medicamentos, el control de los factores de riesgo y
el ejercicio regular [9]. Además, hay varias terapias médicas que pueden reducir el riesgo de
eventos cardiovasculares y progresión de la enfermedad.

Terapia antiplaquetaria: en ausencia de una contraindicación, todos los pacientes deben

ser tratados con aspirina. Creemos que las dosis de aspirina de 75 a 162 mg diarios están
asociadas con la mejor relación riesgo/beneficio. El clopidogrel es una alternativa en
pacientes alérgicos a la aspirina. (Ver "Aspirina para la prevención secundaria de la
enfermedad cardiovascular aterosclerótica").
Terapia reductora de lípidos: recomendamos que todos los pacientes con CCS sean
tratados con dosis basadas en la evidencia de una estatina de alta intensidad,
independientemente del colesterol basal de lipoproteínas de baja densidad (LDL). Los
objetivos específicos para el manejo del colesterol LDL se discuten por separado.
(Ver "Manejo del colesterol con lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) en la prevención
secundaria de enfermedades cardiovasculares").
Inhibidores de la ECA o ARB en pacientes seleccionados: los inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina (ECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina
(ARB) tienen beneficios conocidos para un subconjunto de pacientes con CCS, como aquellos
con hipertensión, diabetes mellitus, disminución de la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo (menos del 40 por ciento) o enfermedad renal crónica. Sin embargo, en ausencia
de estas indicaciones, no se sabe si los inhibidores de la ECA o los ARB tienen un efecto
cardioprotector o de protección vascular más allá de su efecto en el control de la presión
arterial. Esto se discute en detalle en otros lugares. (Ver "Prevención de eventos de
enfermedades cardiovasculares en aquellos con enfermedad establecida (prevención
secundaria) o con muy alto riesgo", sección sobre "Inhibidores de la ECA o ARB').
Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 - Ciertos inhibidores del
cotransportador de sodio-glucosa 2 reducen los resultados cardiovasculares en pacientes
con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, insuficiencia cardíaca con
fracción de eyección conservada (con o sin diabetes mellitus) y diabetes mellitus tipo 2 y
enfermedad cardiovascular existente. Esto se discute en detalle en otros lugares.
(Ver "Inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 para el tratamiento de la
hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Efectos
cardiovasculares" y "Terapia farmacológica primaria para la insuficiencia cardíaca con
fracción de eyección reducida", sección sobre "Componentes primarios de la
terapia" y "Tratamiento y pronóstico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
preservada", sección sobre "Inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2").
Agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón en pacientes seleccionados
con obesidad: ciertos agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón reducen los
criterios de valoración cardiovasculares en personas con obesidad, tanto con como sin
diabetes mellitus tipo 2. Los beneficios cardiovasculares de estos agentes en adultos con
obesidad y/o diabetes tipo 2 se discuten por separado. (Ver "Terapias basadas en péptido
tipo glucagón 1 para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Efectos
cardiovasculares" y "Obesidad en adultos: terapia farmacológica", sección sobre "beneficios
cardiovasculares").
Otra reducción del factor de riesgo: la reducción agresiva del factor de riesgo debe ser un
componente central del manejo de los pacientes con angina de pecho estable. Los
elementos incluyen el tratamiento de la hipertensión, el abandono del tabaquismo, la
reducción de peso, el ejercicio aeróbico regular y el control glucémico en los diabéticos.
Además de contribuir a la progresión crónica de la aterosclerosis, el tabaquismo y la
hipertensión pueden precipitar la isquemia coronaria aguda al aumentar la demanda de
oxígeno y reducir el suministro de oxígeno [14,15]. Los objetivos específicos se describen en
otra parte. (Ver "Prevención de eventos de enfermedades cardiovasculares en aquellos con
enfermedad establecida (prevención secundaria) o con un riesgo muy alto" y "Riesgo
cardiovascular de fumar y beneficios de dejar de fumar" y "Manejo del colesterol con
lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) en la prevención secundaria de enfermedades
cardiovasculares" y "Presión arterial objetivo en adultos con hipertensión").)
También se debe fomentar la reducción del estrés, y se debe considerar el tratamiento de la
depresión y la ansiedad subyacentes, si procede. Se desconoce el impacto de estas
intervenciones en pacientes con enfermedad coronaria crónica y angina estable, aunque su
papel en los pacientes con un infarto de miocardio previo está mejor establecido.
(Ver "Factores psicosociales en la enfermedad coronaria y vascular cerebral" y "Factores
psicosociales en el síndrome coronario agudo").
La participación en el ejercicio regular es probablemente beneficiosa, aunque los pacientes
generalmente deben evitar el ejercicio más extenuante en climas fríos (por ejemplo, palear
la nieve) o después de una comida [16]. Las recomendaciones para la derivación a
programas de rehabilitación cardíaca y la actividad física de rutina para pacientes con
angina de pecho estable se discuten por separado. (Ver "Programas de rehabilitación
cardíaca" y "Ejercicio y aptitud en la prevención de la enfermedad cardiovascular
aterosclerótica").

CONSIDERACIONES EN ADULTOS MAYORES Aunque el manejo de la angina

en adultos mayores es esencialmente el mismo que en los pacientes más jóvenes,

generalmente comenzamos a las personas mayores con dosis más bajas de medicamentos
antiangínicos y los monitoreamos de cerca para detectar efectos secundarios,
particularmente aquellos con múltiples comorbilidades médicas y/o polifarmacia. Las
personas mayores de 65 años representan una proporción creciente de pacientes con CCS
[17-19]. El reconocimiento de la enfermedad puede ser más difícil en esta población debido
a una mayor prevalencia de síntomas atípicos, incluyendo disnea de esfuerzo o isquemia
miocárdica silenciosa. Además, la eficacia de las terapias para la enfermedad coronaria en
adultos mayores a menudo no se reconoce o se subestima, en parte porque los adultos
mayores han estado subrepresentados en los ensayos [20].

Todos los medicamentos utilizados en pacientes más jóvenes para el control de los síntomas
de la angina son apropiados para adultos mayores. Sin embargo, los adultos mayores
pueden experimentar más efectos secundarios, en particular la hipotensión de los nitratos y
los bloqueadores de los canales de calcio y los efectos del sistema nervioso central de los
betabloqueantes.

continuación Los pacientes con angina de pecho crónica estable requieren un

seguimiento regular. Sugerimos un seguimiento cada 6 a 12 meses. En cada visita, se debe

obtener una historia detallada y realizar un examen físico. En particular, es importante
establecer:
●Un cambio en la actividad física
● Cualquier cambio en la frecuencia, gravedad o patrón de la angina de pecho
● Tolerancia y cumplimiento del programa médico
● Modificación de los factores de riesgo
● El desarrollo de enfermedades comorbidas nuevas o empeoradas

Además de los estudios de laboratorio como la glucosa en sangre o un perfil lipídico, se

debe obtener un ECG si los medicamentos están alterados o si la historia o el examen físico
han cambiado.
Todos los pacientes con CCS deben recibir una vacuna anual contra la gripe y vacunas contra
la enfermedad neumocócica y la enfermedad por coronavirus 2019, a menos que esté
contraindicada.

ENLACES A LA GUÍA DE LA SOCIEDAD