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Cardiovasculares

ISQUEMIA ARTERIAL PERIFRICA


C. Arteaga1 y J. Alegret2.
Medicina de Familia1. Servicio de Vascular2. Hospital de Navarra

La isquemia arterial aguda es la interrupcin brusca del aporte sanguneo en un territorio, por
obstruccin de la arteria que lo irriga. La isquemia arterial perifrica es la obstruccin sbita de
la arteria que irriga las extremidades.
Se trata de una Urgencia verdadera ya que pone en peligro la viabilidad de la extremidad.

Las causas fundamentales son:


Embolia arterial (80%): de origen cardiaco (FA, valvulopatas, IAM, miocardiopatas),
por vasculopata intrnseca (placas ateroma, trombos murales, aneurisma artico) o por
otras fuentes embolgenas (grasa, gases, cuerpos extraos, hidtides, costilla cervical,
exploraciones invasivas, frmacos ev)
El 75% de los pacientes tienen historia reciente de IAM o FA.
Los mbolos se localizan con ms frecuencia en las bifurcaciones de las principales
arterias: femoral, seguida de la ilaca, aorta, popltea y tibioperonea. Con menos
frecuencia en EESS (arteria braquial).
Trombosis arterial aguda: sobre arteria previamente estenosada, aneurismas o injertos
de derivaciones arteriales, que se ocluye tras la aparicin de un factor precipitante
(insuf cardiaca, hipotensin, desprendimiento placa ateroma).
Traumatismo arterial: que produce desgarro pared arterial o desprendimiento de placa
de ateroma (accidentes, punciones, insercin de catteres)
Otras: Policitemia, estados de hipercoagulabilidad, sd compresin del estrecho torcico,
Enf de Raynaud

Fisiopatologa
La clnica y la repercusin (local y sistmica) van a depender de varios factores: localizacin,
duracin y gravedad de la oclusin, as como a la presencia de circulacin colateral,
propagacin del trombo secundario, trombosis venosa acompaante, dao endotelial
(provocando retrombosis postrevascularizacin).
Entre las 4-6 primeras horas se producen cambios irreversibles en el tejido nervioso y muscular,
posteriormente en el tejido seo y piel.

Clinica
La clnica se resume en La regla de las 6P de Pratt.

Sntomas precoces (menos de 1 hora):


Dolor (pain): sbito y distal al inicio; progresa proximalmente, hacindose constante e
intenso. Despus, puede disminuir por perdida sensitiva.
Palidez (pallor)
Frialdad
Impotencia funcional y entumecimiento (paralysis y postration): desde debilidad
muscular, hasta parlisis con abolicin de ROT (signos de irreversibilidad).
Abolicin de pulsos distales (pulselessness): por debajo de oclusin. Permiten hacer el
diagnstico topogrfico.
Parestesias (paresthesias): hipo o hiperestesias, signos de isquemia grave. El dficit
sensorial en el dorso del pie es el signo neurolgico ms precoz.
La conservacin del tacto es signo de viabilidad hstica
Sntomas tardos:
Anestesia
Cianosis fija: indica la trombosis del lecho vascular y que el pronstico de revitalizacin
es desfavorable.
Petequias y Flictenas: indican lesin irreversible.
Rigidez muscular y parlisis: indican lesin irreversible.
Gangrena: seca o hmeda.

Si la oclusin se produce en presencia de circulacin colateral adecuada (obstruccin de


injertos, arteriosclerosis, isquemia arterial crnica), la clnica es menos llamativa: presenta una

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disminucin brusca de la distancia en la que aparece la claudicacin con parestesias


moderadas, palidez y frialdad; y sensibilidad y funcin motora conservadas.
La sintomatologa aguda sugiere embolismo, mientras que el aumento gradual de los sntomas
en un paciente con Isquemia crnica indicara trombosis.

Clasificacin
Extremidad viable sin riesgo de prdida tisular
Extremidad en peligro por Isquemia reversible; necesita tratamiento urgente
Extremidad inviable por Isquemia irreversible; necesita amputacin.

Diagnstico
Por medio de la anamnesis, exploracin fsica (determinan el nivel de obstruccin, la causa y
el grado de isquemia) y exploraciones bsicas.

.Anamnesis:
-Antecedentes: FR (tabaco, hiperlipemias, DM, HTA)
Arteriopata crnica: Claudicacin intermitente.

Exploracin fsica:
-General: ACP: Arritmias, soplos cardiacos o vasculares, aneurismas
-Vascular: EEII: (clnica) Presencia pulsos (comparando ambas extremidades), relleno capilar,
signos de isquemia crnica (atrofia muscular, prdida de vello, engrosamiento ungueal, atrofia
cutnea)

Exploraciones bsicas (no deben retrasar Ingreso ni tratamiento)


-Analtica sangunea: Hemograma, bioqumica con CPK, coagulacin.
-ECG
-Rx
- PA y lateral de trax
-Gasometra, si ms de 6 horas de evolucin o patologa asociada.

Exploraciones complementarias:
-Doppler manual
-Eco-Doppler
-Pletismografa
-Angiografa (en extremidades sin riesgo de prdida tisular)

Diagnstico diferencial
Flegmasia cerlea dolens (TVP masiva iliofemoral)
Diseccin artica
Isquemia Medular Aguda

Complicaciones
Sndrome metablico-nefroptico-mioptico: acidosis metablica, hiperpotasemia y
mioglobinuria. Causa 1/3 muertes tras revascularizacin.
Prdida de extremidades 30%
Mortalidad 20% (principalmente por complicaciones cardiovasculares)

Criterios de ingreso : Siempre.

Tratamiento
Medidas generales:
Reposo en cama, con extremidad en moderada declive
Almohadillado en puntos de apoyo.
Evitar calor extrnseco.
Suero glucosalino 2 litros/24 horas (modificar segn paciente)

Tratamiento analgsico:
Analgsicos no narcticos: Paracetamol, Metamizol, Ketorolaco.

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Si no cede pasar a Analgsicos narcticos: Tramadol, Meperidina, Cloruro mrfico.

Tratamiento especfico:
Tratamiento anticoagulante:
- Heparina de BPM
- Heparina sdica (Necesita control de APTT)

Tratamiento vasodilatador:
- Pentoxifilina ev 1200mg/12h

Tratamiento fibrinoltico (oclusin distal de arterias pequeas no accesibles a ciruga,


insuf art crnica con buena circulacin colateral o pacientes no candidatos a ciruga)
- Fibrinolisis intraarterial directa

Tratamiento quirrgico (isquemia grave y reciente con riesgo para la viabilidad de la


extremidad).
- Embolectoma mediante catter de Fogarty
- Angioplastia transluminal percutnea
- Amputacin (isquemias irreversibles).

Tratamiento etiolgico (FA, IAM, ICC)

Bibliografa:
1. Jimnez Murillo, Montero Prez. Gua Diagnstica y Protocolos de Urgencias.
Elsevier. (3 Edicin).
2. Harrison Principios de Medicina Interna (16 Edicin).
3. Tintinally JE, Kelen. Medicina de Urgencias ( Edicin).American Collage of
Emergency Physicians. M Graw-Hill
4. Rosen. Marx, Hockberger, Walls. Medicina de Urgencias ( Edicin).Elsevier.
5. Up to date. Management of acute arterial occlusion of the lowers extremities. 2005

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