PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento en urgencias del

paciente con síndrome coronario agudo con
elevación del segmento ST
C. García Sebastián, M. Abellas Sequeiros, J.M. Monteagudo Ruiz y J.L. Zamorano Gómez*
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Infarto agudo de miocardio
- Síndrome coronario agudo
- Síndrome coronario agudo
con elevación del ST
- Angioplastia primaria
El síndrome coronario agudo (SCA) es una causa importante de mortalidad. Es fundamental identificar a
los pacientes con elevación del segmento ST (SCACEST). Estos pacientes presentan un mayor riesgo de
complicaciones y es fundamental una actuación en urgencias rápida y estructurada. Entre las medidas
iniciales, se debe comprobar la estabilidad hemodinámica, realizar un electrocardiograma, monitorizar al
paciente y asegurar la disponibilidad de un desfibrilador. El tratamiento de los pacientes con SCACEST se
basa en el tratamiento médico y la revascularización. Inicialmente, el tratamiento médico tendrá como
objetivo el control sintomático y la doble antiagregación con AAS y un inhibidor de P2Y12, preferiblemente
prasugrel o ticagrelor. Existen dos técnicas de revascularización: angioplastia primaria (de elección si se
encuentra disponible en menos de 120 minutos) o fibrinólisis.

Keywords: Abstract
- Acute myocardial infarction
Emergency department treatment protocol for the patient with ST-seg-
- Acute coronary syndrome
ment-elevation acute coronary syndrome
- ST-elevation acute coronary
syndrome Acute coronary syndrome (ACS) is a major cause of mortality. It is essential to identify patients with ST-
- Primary angioplasty segment elevation (STSE ACS). These patients have an increased risk of complications and fast and
structured action in the emergency department is fundamental. The initial measures included checking
haemodynamic stability, performing an electrocardiogram, monitoring the patient, and ensuring the
availability of a defibrillator. STSE ACS is treated medically and by revascularisation. The initial objective
of medical treatment is symptom control and dual antiplatelet therapy with ASA and a P2Y 12 inhibitor,
preferably prasugrel or ticagrelor. There are two revascularisation techniques: primary angioplasty (of
choice if available in under 120 minutes) or fibrinolysis.

Introducción basa en la presencia de isquemia miocárdica aguda y cambios

Las enfermedades cardiovasculares son una de las principales
causas de mortalidad a nivel global. Entre estas, destaca el
infarto agudo de miocardio (IAM). El diagnóstico de IAM se
*Correspondencia
Correo electrónico: zamorano@secardiologia.es
en los niveles de troponina1.
El síndrome coronario agudo (SCA) habitualmente se
debe a la rotura de una placa de ateroma. Estos pacientes
se dividen en aquellos con elevación del segmento ST
(SCACEST) y aquellos sin elevación del segmento
ST (SCASEST)2,3. Esta diferencia será esencial para su
manejo y evolución. Los pacientes con SCACEST presen-
tan un mayor riesgo de complicaciones, y el retraso en el
tratamiento supondrá mayor tejido miocárdico necrótico,
por lo que es fundamental una actuación en urgencias rá-
pida y estructurada2,3.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)
Actuación inicial
Ante la sospecha de SCACEST, se deben llevar a cabo unas
medidas iniciales en todos los pacientes2,3:
1. Comprobar las constantes vitales y la estabilidad he-
modinámica del paciente.
2. Realizar un electrocardiograma (ECG) en menos de
10 minutos. Este ECG debe incluir 12 derivaciones (I, II, III,
aVR, aVL, aVF, V1-V6), registrando derivaciones adiciona-
les en determinadas circunstancias (derechas en elevación de
ST inferior y posteriores en descenso de ST anterior).
3. Monitorización electrocardiográfica continua ante la
posibilidad de complicaciones arrítmicas.
4. Asegurar la disponibilidad de un desfibrilador.
5. Disminuir la activación simpática: dolor, ansiedad,
etc.
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con SCACEST se basa en
dos pilares: tratamiento médico y revascularización o reper-
fusión.
Tratamiento médico
El tratamiento médico inicial debe ir encaminado al control
sintomático, con el objetivo de disminuir la activación sim-
pática que acompaña al SCA y empeora la isquemia miocár-
dica2,3. De esta forma, se tratará el dolor con opiáceos, la
ansiedad con benzodiacepinas y la hipoxia con oxigenotera-
pia (si la saturación de oxígeno es menor del 90%, debiendo
evitar el efecto nocivo de la hiperoxia)4.
Los pacientes con SCACEST deben recibir dosis de car-
ga (excepto en pacientes que lo tomasen previamente) de
doble terapia antiagregante: ácido acetilsalicílico 300 mg por
vía oral o acetilsalicilato de lisina 450 mg intravenoso y un
inhibidor de P2Y12, siendo de elección los más potentes, pra-
sugrel 60 mg por vía oral o ticagrelor 180 mg por vía oral5,6.
Si existen contraindicaciones para estos (ictus previo, anti-
coagulación oral, fibrinólisis o hepatopatía moderada-severa),
se administrará clopidogrel 600 mg por vía oral2. Es impor-
tante tener en cuenta que la administración de opiáceos pue-
de retrasar la absorción oral y el inicio de acción de estos
fármacos.
Revascularización
La revascularización coronaria es lo más importante del tra-
tamiento con SCACEST, resultando fundamental para de-
terminar el tamaño del infarto, el riesgo de complicaciones y
la mortalidad. Está indicada en todo paciente con elevación
del segmento ST y síntomas de menos de 12 horas de evolu-
ción. A partir de las 12 horas, se realizará en caso de dolor
persistente2,3.
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Existen dos técnicas de revascularización: angioplastia
primaria y fibrinólisis. El algoritmo de elección de la técnica
de revascularización7 se expone en la figura 1.
Angioplastia primaria
La angioplastia primaria consiste en realizar un cateterismo,
administrar contraste para visualizar las arterias coronarias y
tratar la estenosis u obstrucción culpable del SCACEST con
uno o varios stents. En general, la angioplastia primaria es la
técnica de elección, siempre y cuando se pueda realizar en
menos de 120 minutos2,3. En pacientes en shock cardiogénico
o con contraindicaciones para la fibrinólisis, se optará tam-
bién por angioplastia primaria, independientemente del
tiempo2,3. En estos pacientes, la angioplastia ha mostrado
beneficio frente a la fibrinólisis, disminuyendo la mortalidad,
tasa de reinfarto y tasa de ictus8. En los pacientes que van a
ser sometidos a angioplastia primaria, se debe administrar
una dosis de carga de los dos antiagregantes, ya sea en urgen-
cias o en la propia sala de hemodinámica. El uso de un tercer
antiagregante (inhibidor de glicoproteína-GP-IIb/IIIa) se
reserva para casos con gran cantidad de trombo o flujo lento
tras la angioplastia2,3. Para completar el tratamiento, los pa-
cientes han de recibir anticoagulación, preferiblemente con
heparina no fraccionada durante el cateterismo, por lo que,
como norma general, no se administrará enoxaparina en ur-
gencias2,3.
Fibrinólisis
Se basa en administrar fármacos trombolíticos intravenosos,
con el objetivo de eliminar el trombo responsable de la oclu-
sión de la arteria coronaria. Existen diversos fármacos fibri-
nolíticos disponibles. Uno de los preferidos por su facilidad
de administración en bolo único intravenoso es tenecteplasa
(TNK-tPA), debiendo ajustar la dosis por peso y por edad
(mitad de dosis en pacientes de 75 o más años)2,3,9. Conviene
tener en cuenta las contraindicaciones del tratamiento fibri-
nolítico2:
1. Absolutas: hemorragia intracraneal o ictus de origen
desconocido previo, ictus isquémico en los 6 meses previos,
neoplasia, lesión o malformación arteriovenosa del sistema
nervioso central, lesión craneoencefálica, traumatismo grave
o cirugía mayor en el mes previo, sangrado gastrointestinal
en el mes previo, sangrado activo (excluyendo menstrua-
ción), disección aórtica y punción en lugar no compresible
en las 24 horas previas.
2. Relativas: accidente isquémico transitorio en los 6 me-
ses previos, anticoagulación oral, embarazo o primera sema-
na posparto, hipertensión arterial refractaria, hepatopatía
avanzada y endocarditis infecciosa.
Tras la realización de la fibrinólisis, es necesario evaluar
su eficacia. Se considera que la fibrinólisis ha resultado eficaz
cuando se produce una resolución del dolor y de la elevación
del segmento ST a los 60-90 minutos. En estos pacientes, se
realizará una angiografía precoz en menos de 24 horas. En
casos de fibrinólisis ineficaz, se realizará angioplastia de res-
cate. Los pacientes sometidos a fibrinólisis también han de
recibir doble antiagregación, con la peculiaridad de que es-
tán contraindicados prasugrel y ticagrelor, por lo que el inhi-
bidor de P2Y12 de elección será clopidogrel. En estos pacien-
 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Dolor torácico

Primer contacto médico

ECG en < 10 minutos

Diagnóstico de SCACEST

Centro con angioplastia Servicios de emergencia extrahospitalaria

primaria o centro sin angioplastia primaria

< 2 horas
Angioplastia primaria ¿Tiempo hasta angioplastia primaria?
> 2 horas

Sí ¿Shock cardiogénico o contraindicacción

para fibrinólisis?
No

Fibrinólisis

Evaluar eficacia (60-90 minutos)

¿Falta de corrección del segmento

ST o dolor persistente?
Sí No

Angioplastia de rescate Angiografía precoz (2-24 horas)

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo de elección de terapia de reperfusión en el síndrome coronario agudo con ele-

Fig. 1.

vación del segmento ST.

ECG: electrocardiograma; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST.

tes, el anticoagulante de elección es enoxaparina, debiendo
mantenerla hasta la revascularización, el alta hospitalaria o
durante 8 días (lo que suceda antes)2,3.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)

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