Aneurismas Cerebrales: Embolizacin o Ciruga?

Luis Augusto Lemme-Plaghos

Centro Endovascular Neurolgico Buenos Aires (CENBA), Buenos Aires, Argentina

Hace casi diez aos, se inici en la ciudad de Oxford, Inglaterra, un estudio cooperativo internacional randomizado para evaluar el impacto del tratamiento endovascular de aneurismas cerebrales con hemorragia subaracnoidea (HSA), en comparacin con el tratamiento quirrgico convencional. Dicho estudio multicntrico, ms conocido por sus siglas como ISAT (Estudio Clnico Internacional sobre Aneurismas Subaracnoideos), debi ser suspendido por su Comit Director (Steering Committee) a principios del ao 2002, por considerar que los resultados parciales del mismo, ya evaluados ms de 2000 pacientes, indicaban disminucin significativa de eventos cuando los pacientes eran tratados por va endovascular, lo cual planteaba serios inconvenientes ticos en seguir enrolando pacientes para su randomizacin. Como todos los estudios de esta ndole, sus resultados han sido analizados y discutidos a nivel mundial, ya que la misma enfermedad aneurismtica cerebral y su peor complicacin, que es la HSA, se acompaan de una historia natural con altsima mortalidad, y los sobrevivientes a la misma presentan importantes secuelas psquicas y motoras [1] . El tratamiento quirrgico convencional, de prctica habitual desde hace 30 a os, consiste en la craneotoma y exclusin del aneurisma mediante clipado microquirrgico; si bien es de prctica cotidiana y sus beneficios con respecto a la historia natural son contundentes, la morbilidad y mortalidad que acompaan al mtodo han llegado a una meseta con pocas posibilidades de mejorar [2] . El tratamiento endovascular de los aneurismas, habitualmente conocido como "embolizacin", consiste en el cateterismo selectivo del aneurisma roto y su relleno con espirales de un hilo de platino, en forma espiral, hasta ocupar la totalidad de su interior (ver figuras 1 y 2). Logrado ello, queda eliminado el flujo sanguneo dentro del saco aneurismtico y minimizada la posibilidad de una nueva ruptura y sangrado.

Planteados estos hechos, me ha parecido oportuno hacer una serie de comentarios acerca del trabajo ISAT [3] , con sus resultados preliminares, para lo cual considero conveniente analizar los mismos en forma resumida. Los autores, el Grupo de colaboradores del Estudio Clnico Internacional sobre Aneurismas Subaracnoideos, public el Estudio Clnico Internacional sobre Aneurismas Subaracnoideos (ISAT) [3] , un estudio clnico randomizado del tratamiento quirrgico mediante clips y el tratamiento endovascular mediante coils en 2143 pacientes con ruptura de aneurisma intracraneal en el ao 2002. En la introduccin, los autores expresan: "El tratamiento endovascular mediante coils desprendibles es una alternativa que se utiliza cada vez con mayor frecuencia en lugar de la craneotoma y el tratamiento quir rgico mediante clips en algunos aneurismas intracraneales rotos, si bien an no se han establecido los beneficios relativos de estos dos tipos de tratamiento. Se realiz un ensayo multicntrico randomizado a fin de comparar la seguridad y eficacia del tratamiento endovascular mediante coils y el tratamiento neuroquirrgico estndar mediante clips en aneurismas considerados aptos para recibir ambos tratamientos". En base a esta hiptesis, se reclutaron 2143 pacientes con ruptura de aneurisma intracraneal y se los asign en forma randomizada al tratamiento neuroquirrgico mediante clips (n =1070) o el tratamiento endovascular mediante coils de platino desprendibles (n = 1073). Los resultados cl nicos fueron evaluados a 2 meses y a 1 ao de la randomizacin y se llev un registro interino de los episodios de resangrado y las muertes. El resultado primario (end point) fue la proporcin de pacientes con puntaje de 3 a 6 (dependencia o muerte) en la escala de Rankin modificada a 1 ao. El comit directivo decidi descontinuar el ensayo luego de un anlisis interino planificado. El anlisis se llev a cabo de acuerdo con el protocolo. Como resultados, 190 (23,7%) de los 801 pacientes asignados al tratamiento endovascular eran dependientes o haban muerto en 1 ao, en comparaci n con 243 (30,6%) de los 793 pacientes asignados al tratamiento neuroquirrgico (p = 0,0019). La reduccin en el riesgo relativo y absoluto de dependencia o muerte despus de la asignaci n al tratamiento endovascular o neuroquirrgico fue del 22,6% (95% CI, 8,9 a 34,2) y 6,9% (2,5 a 11,3), respectivamente. El riesgo de resangrado por la ruptura del aneurisma despus de 1 ao fue de dos cada 1276 y cero cada 1081 pacientes/aos para los pacientes asignados al tratamiento endovascular y neuroquirrgico, respectivamente. Los autores concluyeron que: "En pacientes con ruptura de aneurisma intracraneal, para quienes el

tratamiento endovascular mediante coils y el tratamiento neuroquirrgico mediante clips son opciones teraputicas viables, el resultado en trminos de sobrevivencia sin incapacidad en 1 ao es significativamente ms favorable cuando se aplica el tratamiento endovascular. Los datos disponibles hasta la fecha sugieren que los riesgos de resangrado del aneurisma en el largo plazo son bajos en ambas teraputicas, si bien son algo ms frecuentes en el tratamiento endovascular mediante coils".

En el mismo ejemplar de The Lancet, Douglas Nichols

[4]

explica que el reclutamiento fue suspendido luego

de randomizar 2143 pacientes seleccionados entre 9278 pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) y que el anlisis interino planificado demostr una reducci n del 22,6% en el riesgo relativo de dependencia o muerte y una reduccin del 6,9% del riesgo absoluto en 1 ao para el grupo asignado al tratamiento endovascular. El mismo autor aclara que los pacientes que participaron del ISAT representan un subgrupo seleccionado de los pacientes con HSA que se observan en la prctica cl nica, ya que por el mecanismo de randomizacin el 88% presentaban un buen estado clnico, 93% de los aneurismas meta o "blanco" tenan un dimetro mximo de 10mm y el 97% de los aneurismas meta estaban ubicados en la circulacin anterior. Histricamente, se ha considerado que estas tres caracter sticas sealan un pronstico neurolgico favorable despus del tratamiento neuroquirrgico mediante clips. Por lo tanto, el incremento en la proporcin de resultados neurolgicos positivos despus del tratamiento endovascular mediante coils en el ISAT es un hallazgo importante. Si bien no existen estudios prospectivos que demuestren la superioridad de uno u otro tratamiento en cuanto a la seguridad, se incluy en el ISAT un porcentaje relativamente bajo de los pacientes evaluados. Aparentemente, el 80% de los 9278 pacientes con HSA aneurismtica evaluados no presentaban condiciones cl nicas adecuadas para su inclusin en la randomizaci n. En 2737 casos, se consider que el tratamiento endovascular mediante coils era la opci n teraputica m s indicada, en 3615 pacientes se consider que el tratamiento neuroquirrgico mediante clips era la opcin ms indicada y en 1064 pacientes se utilizaron otros procedimientos. De haber algn sesgo preexistente, ste podra ser multifactorial, incluyendo las experiencias personales en los centros individuales, el conocimiento de los resultados de estudios retrospectivos previos acerca del tratamiento de aneurismas con caractersticas particulares, las preferencias del paciente y el estado clnico posterior a la HSA. Nichols remarca entonces que resulta difcil generalizar los resultados de este estudio a la totalidad de la poblacin con HSA aneurismtica y su aplicacin debe limitarse a pacientes con las mismas caractersticas que los pacientes incluidos en el ISAT, debido a que una gran cantidad de los pacientes evaluados por los neurorradilogos intervencionistas y los neurocirujanos que participaron del estudio no cumplieron con los criterios de inclusin. Se debe tener en cuenta adems que, tratndose de una comunicacin preliminar, los datos de seguimiento clnico son limitados. Por eso, en su anlisis se comprueba, por ejemplo, la poca confiabilidad propia que surge de que la dependencia y la muerte fueron evaluadas mediante una encuesta postal, las diferencias en cuanto a los resultados de ambos tratamientos se observaron principalmente en los grupos con restricciones significativas en el estilo de vida o algunas restricciones en el estilo de vida y no se registraron diferencias en cuanto a la mortalidad. La posibilidad de establecer una diferencia confiable entre la incapacidad funcional moderada y severa mediante una encuesta es dudosa, no se reportaron las actividades de la vida cotidiana ni las escalas de delineaci n de dficits. La evaluacin de los resultados cognitivos es un factor importante en la estimacin de la incapacidad despus de la ciruga de los aneurismas no rotos. En el grupo neuroquirrgico, 23 pacientes presentaron resangrado antes del primer procedimiento, en comparaci n con 14 pacientes del grupo endovascular. Este resultado puede ser secundario a la diferencia pequea, pero estadsticamente significativa, en cuanto al tiempo transcurrido entre la randomizaci n y el primer procedimiento (1,7 das para la neurociruga y 1,1 das para el tratamiento endovascular) y subraya la importancia del tratamiento temprano de los aneurismas cerebrales rotos. Conclusiones Nuestro equipo mdico ha desarrollado desde 1986 la tcnica endovascular para el tratamiento de aneurismas en Argentina y ha discutido intensamente la modalidad de tratamiento a elegir en pacientes portadores de aneurismas cerebrales. El enfoque quirrgico tradicional, aceptado por varias dcadas, se encuentra desafiado actualmente por la teraputica endovascular, por la posibilidad de ocluir el aneurisma en forma menos invasiva. El estudio ISAT es el primer ensayo prospectivo, multicntrico, randomizado, que intent comparar el tratamiento quirrgico con el manejo endovascular en pacientes con ruptura de aneurismas intracraneales [3] . Fueron randomizados 2143 sujetos y la evaluacin al ao indic que 30.6% de los pacientes operados haban fallecido o tenan discapacidad severa, en comparacin con 23.7% de los pacientes tratados en forma endovascular. Esto constituye un beneficio absoluto estadsticamente significativo de 6.9% a favor del tratamiento con coils. En nuestra opinin, este importante estudio an plantea interrogantes: El ISAT debe influir sobre la toma de decisiones en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismtica?

La respuesta sera que s, ya que los datos apoyan el tratamiento Endovascular, especialmente en pacientes con aneurismas embolizables en territorio anterior, pero se debe tener cautela en extrapolar los resultados de este estudio al manejo de todos los pacientes con aneurismas cerebrales. En l no se incluyeron pacientes con aneurismas no rotos. En el ISAT no se logr una muestra numerosa de aneurismas de territorio posterior y de arteria cerebral media. Por otro lado, la mayora de los pacientes evaluados no fueron randomizados (7416 de 9559 sujetos) lo cual, a la vista de la estadstica, generara dudas sobre la representatividad de la poblacin comunicada, especialmente porque la eleccin especfica de una de las opciones de tratamiento por parte del m dico a cargo fue la principal causa de no randomizacin. Finalmente, y en base a nuestra experiencia en mas de 500 aneurismas tratados por esta tcnica, es nuestra opinin que no todos los centros neuroquirrgicos pueden tomar estos resultados como propios, ya que los centros participantes contaban con servicios neuroquirrgicos y de teraputica endovascular de excelencia. Seguramente, diferencias en la calidad de estos servicios influirn marcadamente en los potenciales resultados. Es posible que en algunos centros existan discordancias en casustica y morbi-mortalidad entre los servicios que brindan ambos tratamientos. Este factor debe tenerse en consideracin y cada establecimiento debera auditar peridicamente a sus profesionales determinando la frecuencia de complicaciones. Bibliografa
1. S. Claiborne Johnston, Randall T. Higashida, Daniel L. Barrow, Louis R. Caplan, Jacques E. Dion, George Hademenos, et al: Recommendations for the Endovascular Treatment of Intracranial Aneurysms Stroke. 2002;33:2536. 2. The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured Intracrannial Aneurysms- Risks of rupture and risks of surgical intervention. The New England Journal of Medicine 1998; 339:1725-1732 3. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group: International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomized trial. Lancet 2002;360:1267 -1274. 4. Douglas A Nichols, Robert D Brown Jr, Fredric B Meyer: Coils or clips in the subarachnoid haemorrhage?lLancet 2002; 360: 1262-63.

Preguntas, aportes y comentarios sern respondidos por el conferencista o por expertos en el tema a travs de la lista de Cardiologa Intervencionista. Llene los campos del formulario y oprima el botn "Enviar"

Preguntas, aportes o comentarios:

Nombre y apellido: Pas : Direcci n de E-Mail:

Argentina @ Enviar Borrar

Tope

Actualizacin: 17 -Oct-2003