HISTORIA CLINICA

CATEDRA CLINICA MEDICA I

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA - UNCP
MD. FRANCK QUISPE PARI
2021 – II
 HISTORIA CLINICA
• ANAMNESIS.
• FILIACIÓN.
• NyA
• (DNI - HISTORIA CLINICA - NUMERO SEGURO)
• SEXO enfermedades asociadas al género
• EDAD 28 FECHA DE NACIMIENTO
• LUGAR DE NACIMIENTO
• LUGAR DE PROCEDENCIA persona radica en un lugar más de 3 meses mas de 6 meses
• GRADO DE INSTRUCCIÓN
• OCUPACIÓN agricultura, minero, docente, médico
• ESTADO CIVIL. soltero
• RELIGIÓN transfusión de sangre,
• GRUPO SANGUINEO
• RAZA (GRUPO ETNICO) negra
• ORIENTACION SEXUAL
• IDIOMA quechua
• DIRECCIÓN
• TELEFONO.
• PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE
• FECHA DE INGRESO
• MODO DE INGRESO DE PACIENTE.
• FECHA Y HORA DE ELABORACION DE HISTORIA CLINICA
• PERSONA ENCARGADA DE ELABORACION DE HISTORIA CLINICA
• ENFERMEDAD ACTUAL

70 A 80 % DEL DIAGNOSTICO SE LOGRA CON UN BUEN RELATO DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

• SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES.
• SIGNOS FIEBRE
• SINTOMAS SENSACION DE ALZA ATÉRMICA
• FORMA DE INICIO brusca, progresiva
• CURSO DE LA ENFERMEDAD
• TIEMPO DE ENFERMEDAD: tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el momento que acude a un establecimiento de salud.
1 AÑO diabetes
neoplasia hematológica
7 días 1 mes
• RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMEDAD
• DESCRIBIR LOS SIGNOS Y SINTOMAS DURANTE BEL TIEMPO DE ENFERMEDAD
• PCTE 7 DAI INICIA CON SENSACION DE ALZA TERMICA A PREDOMINIO NOCTURNO Q SE ASOCIA CON CEFALEA DE INTENSIDAD 7/10, SEDE A TTO
SINTOMATICO, 3 DAI SE AGREGA TOS PROCUCTICA MUCO AMARILLENTAN DE REGULARA CANTIDAS “1 TAZA DIA”, QUE SE PRESENTA DURANTE TODO
EL DIA INTENSIFICANDOSE POR LAS NOCHES, ADEMAS FIEBRE PERSISTENTE. FAMILAR LE DA UN BREAJE “ XXXX”, AL INSTATE NOTA LESIONA
PRURIGINOSAS EN EL CUERPO ADEMAS DIFICULTASD PARA RESPIRAR. 1 DAI PCTE SIENTE QUE SE “AGOTA EL CAMINAR DENTRO DE SU CASA” 1 HORA
ANTES DE INGRESO NOTA QUE ESTA RESPIRANDO MUY RAPIDO POR LO QUE QACUDE AL HOSPITAL.
• ERRORES.
• SOLO DESCRIBIR SIGNOS Y SINTOMAS
• ARTEFACTOS NO IMPORTAMTETES , NOMBRAR EN NOMEBRE DEL MEDICAMENTO SINTOMATICO
• NOMBRAR LA FARMACIA A LA Q ACUDIO
• NOMBRAR EL CUIDADO Q LE HAN DADO.

• EPISODIO ACTUAL
FIEBR
E
DEPSOCIONJES
PERSI
LIQUIDAS
TENTE

4DAI 2DAI DH
• ANTECEDENTES:
1. PERSONALES
• GENERALES
• HABITOS FISIOLÓGICOS
• ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS
• FARMACOS HABITUALES
• HISTORIA OCUPACIONAL
• CRIANZA DE ANIMALES
• ALIMENTACION
• HABITOS SEXUALES
• VIAJES
• HÁBITOS NOCIVOS
• ACTIVIDADES RECREATIVAS
• ALERGIAS
• HISTORIA DE VACUNAS – INMUNIZACIONES

• FISIOLOGICOS
• PRENATALES
• NATALES
• POSTNATALES
• HISTORIA DE VACUNAS – INMUNIZACIONES
• GINECOLOGICOS – OBSTETRICOS

• PATOLOGICOS
• ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
• ENFERMEDADES MEDICOS
• ANTECEDENTES ALERGICOS
• ANTECEDENTES QUIRURGICOS
• HOSPITALIZACIONES PREVIAS

2. FAMILIARES
EXAMEN FÍSICO

• FUNCIONES BIOLOGICAS
• EXAMEN FISICO GENERAL
• EXAMEN FISICO REGIONAL
EXAMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS
DIAGNOSTICO

• SINDROMICO
• GNOSOLOGICO
• ETIOLOGICO
PLAN DE TRABAJO

• TRATAMIENTO
EVOLUCIÓN