Experiencia Clínica Con Las Úlceras de La Extremidad Inferior

Experiencia clínica con las
úlceras de la extremidad
inferior
Dr. José Contreras Ruiz

EXPERIENCIA CLÍNICA CON LAS
ÚLCERAS DE LA EXTREMIDAD
INFERIOR
DR. JOSÉ CONTRERAS-RUIZ
Dermatólogo y Especialista en Manejo Avanzado de Heridas
dermayheridas@gmail.com
JEFE DE LA SECCIÓN DE CLÍNICA INTERDISCIPLINARIA DE CUIDADO DE HERIDAS Y ESTOMAS. DIVISIÓN DE

DERMATOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ”
DERMATÓLOGO ADSCRITO. CENTRO DERMATOLÓGICO POLANCO.
PROFESOR DE PREGRADO Y POSGRADO. UNIVERSIDAD PANAMERICANA
EXPRESIDENTE FUNDADOR
ASOCIACIÓN MEXICANA PARA EL CUIDADO INTEGRAL Y CICATRIZACIÓN DE HERIDAS A.C.
AL FINAL DE ESTA PRESENTACIÓN
EL ASISTENTE PUEDA:
• Reconocer algunas etiologías comunes de
úlceras cutáneas de la extremidad inferior
• Reconocer los principales signos y síntomas de
las úlceras venosas y arteriales
• Tratar la causa de algunos padecimientos
comunes de la extremidad inferior.
¿QUÉ TIENE ESTE PACIENTE?
• M78
• Cuernavaca, Mor (40a)
• Pintor (artista)
• Localizada EID
• Úlcera 3.5 x 4.0 cm
– 100% granulación
– Borde elevado
• 5 años de evolución sin
mejoría
• Visto por varios
especialistas
• Pulsos presentes
• Tratamientos previos
– Compresión
– Apósitos
(hidrocoloides,
espumas, hidrofibras,
plata, cadexómero,
entre otros)
– Antibióticos
• Historia de CEC x3
resecados en cara
¿DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES?
A. Úlcera venosa
B. Úlcera arterial
C. Úlcera de Marjolin
D. CBC
E. CEC
F. Pioderma
gangrenoso
G. Leishmaniasis
H. Micobacteriosis
ulcerativa
• De llamar atención:
– Topografía atípica
– Bordes
– Buen lecho pero nula
respuesta al manejo
previo
• ¿Tantos malos
doctores?
• ¿Usó compresión y no
funcionó?
A. Úlcera venosa
B. Úlcera arterial
D. CBC
E. CEC
F. Pioderma
gangrenoso
G. Leishmaniasis
H. Micobacteriosis
ulcerativa
A. Úlcera venosa
B. Úlcera arterial
D. CBC
E. CEC
F. Pioderma
gangrenoso
G. Leishmaniosis
H. Micobacteriosis
ulcerativa
¿QUE HACEMOS?
CASO
• ¡Sorpresa!
– Se le propuso
resección
– Se refirió a
dermatóloga en
Cuernavaca (que le
quitó los otros)
PERSONA CON
ÚLCERA DE PIERNA
EVALUACIÓN Y
DIAGNÓSTICO
DETERMINAR
LOS OBJETIVOS
OBJETIVO PRINCIPAL NO
OBJETIVO PRINCIPAL ES LA CICATRIZACIÓN
ES LA CICATRIZACIÓN
•Medidas de soporte
•Antiséptico
CUIDADO LOCAL OPINIONES DEL PACIENTE

TRATAMIENTO DE
DE LA HERIDA
LA CAUSA Y/O FAMILIARES
INFECCIÓN / CONTROL DEL

DESBRIDAMIENTO
INFLAMACIÓN EXUDADO
TERAPIAS ADYUVANTES / AVANZADAS

PERSONA CON
ÚLCERA DE PIERNA
EVALUACIÓN Y
DIAGNÓSTICO
DETERMINAR
LOS OBJETIVOS
•Antiséptico

TRATAMIENTO DE
DE LA HERIDA

DESBRIDAMIENTO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EXTREMIDAD INFERIOR
• VASCULARES • VASCULOPATÍAS
– Venosas • PIODERMA
– Arteriales GANGRENOSO
– Linfáticas • ONCOLÓGICAS
– Mixtas
• FACTICIAS
• PIE DIABÉTICO
• ENTRE OTRAS
• HIPERTENSIVAS(MA
RTORELL)
• PRESIÓN
• VASCULITICAS
EXTREMIDAD INFERIOR
• VASCULARES • VASCULOPATÍAS
– Venosas • PIODERMA
– Arteriales GANGRENOSO
– Linfáticas • ONCOLÓGICAS
– Mixtas
• FACTICIAS
• PIE DIABÉTICO
• ENTRE OTRAS
• HIPERTENSIVAS(MA
RTORELL)
• PRESIÓN
• VASCULITICAS
• Conocer el cuadro clínico de los distintos
tipos de úlceras
– Clínica cutánea (signos)
• Topografía
• Morfología
– Padecimiento actual
– Síntomas
– Antecedentes de importancia (positivos y
negativos)
– Laboratorio, gabinete
¿Y QUÉ OTRA COSA PUEDE SER?
• Conocer los diagnósticos diferenciales
– Estudio
– Experiencia
– Sospecha clínica
– Estudios de laboratorio
– Biopsia de piel
ESTA ES DOÑA IRMA DEL HOYO
• F65
• Viuda
• Iguala
• Tienda de abarrotes
• Fumadora de los 30 a
los 55 años
• Se golpeó con la
mesa de la sala hace
10 meses
ESTA ES DOÑA IRMA DEL HOYO
• Hipertensa con mal
control
• No tiene diabetes
• Gran ulcera
• Dolor intenso que es
peor por la noche
• Tallado con agua y
jabón
• Gasas
PERSONA CON
ÚLCERA DE PIERNA
EVALUACIÓN Y
DIAGNÓSTICO
DETERMINAR
LOS OBJETIVOS
•Antiséptico

TRATAMIENTO DE
DE LA HERIDA

DESBRIDAMIENTO

ETIOLOGÍA.
La gran mayoría
de los pacientes
con úlceras en los
miembros pélvicos
tienen úlceras
venosas (70-75%).
Insuficiencia Venosa Crónica
• Puede ser
– Primaria ( idiopática) 90%
– Secundaria
• Su causa
– Hipertensión venosa secundario a:
• Reflujo venoso por disfunción valvular
• Falla de “bomba” por alteración del tobillo
• Obstrucción al flujo (i.e. Sx. Postrombótico)
Disfunción de la Bomba de la
Pantorilla
Reflujo venoso. Válvulas
incompentes
Válvulas incompetentes, El reflujo venoso, produce

permiten el reflujo de la varices y síntomas como
sangre. hiperpigmentación y
ulceración.
• 30 % de los adultos en E.U.
• 55 % de los adultos en Europa.
• 1.5 a 2.0 % tendrán ulceras

– 67% recurrencia única
– 35% múltiples recurrencias
Fisiopatología de la Hipertensión
Venosa
J Vasc Surg 1988; 3: 470

Falla de la bomba muscular
Elongación y dilatación venular y capilar
Aumento de los fluidos intersticiales (fibrinógeno

e inhibidores de fibrinolisis
INFLAMACIÓN Reducción de la fibrinolisis
capilar
CRÓNICA Depósito de fibrina
interticial ( pericapilar)
Anoxia del tejido y malnutrición
Lipodermatoesclerosis
Trauma
ULCERACIÓN
ENFERMEDAD VENOSA Y
LINFEDEMA
ENFERMEDAD VENOSA Y
LINFEDEMA
• ETAPA 0
– Sistema linfático
comprensa
– Solo hay síntomas de
enfermedad venosa
ENFERMEDAD VENOSA Y
LINFEDEMA
• ETAPA 1 –
INSUFICIENCIA VENO-
LINFÁTICA
– Linfáticos a capacidad
máxima
– Comienza a generarse
edema
– “Insuficiencia dinámica del
sistema linfático”
– Mejoría nocturna
– Elevación, ejercicios,
compresión
ENFERMEDAD VENOSA Y
LINFEDEMA
• ETAPA 2 –
VENOLINFEDEMA
– Linfáticos a capacidad
máxima terminan por
dañarse
– Fibrosis de los linfáticos
– Ya no solo edema sino
proteínas
– Lipodermatoesclerosis
LINFEDEMA
EFECTO SOBRE LA CICATRIZACIÓN
• CICATRIZACIÓN RETARDADA
– MODELO MURINO LINFEDEMA
• Linfadenectomía
• Úlcera
• Verde de Indocianina
– RESULTADOS
• Acumulación transitoria de linfa en TCS
• Nueva formación de vasos linfáticos normaliza
función en linfedema agudo
Komatsu E, Nakajima Y, Mukai K, Urai T, Asano K, Okuwa M, Sugama J, Nakatani T. Lymph Drainage During Wound
Healing in a Hindlimb Lymphedema Mouse Model. Lymphat Res Biol. 2017 Mar;15(1):32-38.
LINFEDEMA PRIMARIO
INSUFICIENCIA ARTERIAL
VS
VENOSA
PERSONA CON
ÚLCERA DE PIERNA
EVALUACIÓN Y
DIAGNÓSTICO
DETERMINAR
LOS OBJETIVOS
•Antiséptico

TRATAMIENTO DE
DE LA HERIDA

DESBRIDAMIENTO

INTERROGATORIO
• VENOSAS • ARTERIALES
– Historia familiar – Fumadores (Humo)
– Ocupaciones de – Diabéticos
riesgo – Hipercolesterolemia
• Enfermeras, médicos,
– Dolor al recostarse
abarroteros, farmacia,
etc… • “No duermo por las
noches y mejora
– Dolor al estar de pie caminando o bajando la
– Mejora con el reposo pierna al suelo”
– Claudicación
INSPECCIÓN
• VENOSAS • ARTERIALES
– Dermatitis ocre
– Mas profundas (vienen de
– Maleolos
abajo)
– Superficiales (grlmnte) e
irregulares – En “V” o en círculo
– Lecho rojo – Lechos pálidos y escara
– Várices frecuente
– Sobrepeso ocasional – Palidez y rubor dependiente
– Edema – Retardo en llenado capilar
PALPACIÓN
 VENOSAS • ARTERIALES
 Pulsos – Ausencia de pulsos
 Edema (incluso – Puede o no haber
esclerosis) edema
 Tibia o caliente – Mucho dolor
– Fría
Detección de pulsos
Tibial anterior
Tibial Posterior
¿AUSCULTACION?
• ABI (ITB)
• Doppler
• Otros
ÍNDICE TOBILLO-BRAZO
Índice Tobillo Brazo
Interpretación:
Terapia compresiva
ITB = 0,8 – 1,2 Normal
20-40mmHg
Terapia compresiva
ITB = 0,6 – 0,8 Mixto. reducida
8-20mmHg
Enfermedad
ITB < 0,6
arterial
No comprimir. Referir al
vascular
Referir al
ITB > 1,2
especialista
INDICE DEDO-BRAZO
PRESIÓN TRANSCUTÁNEA
DE OXÍGENO
PRESIÓN TRANSCUTÁNEA
DE OXÍGENO
IMAGENOLOGÍA
DOPPLER
PLETISMOGRAFÍA
ANGIOTOMOGRAFÍA
ANGIORESONANCIA
ARTERIOGRAFÍA
MANEJO
PERSONA CON
ÚLCERA DE
PIERNA
EVALUACIÓN Y
DIAGNÓSTICO
DETERMINAR
LOS OBJETIVOS
•Antiséptico

TRATAMIENTO DE
DE LA HERIDA

DESBRIDAMIENTO

TRATAMIENTO DE LA CAUSA
• TRATAMIENTO
– INSUFICIENCIA VENOSA
• Compresión
• Cirugía
– SÍNDROME POSTROMBÓTICO
• Compresión
– FALLA DE BOMBA GEMELAR
• Compresión
• Rehabilitación y Fisioterapia
TRATAMIENTO DE LA CAUSA
• TRATAMIENTO
– INSUFICIENCIA VENOSA
• Compresión
• Cirugía
– SÍNDROME POSTROMBÓTICO
• Compresión
– FALLA DE BOMBA GEMELAR
• Compresión
• Rehabilitación y Fisioterapia
PRINCIPIOS DE LA COMPRESIÓN
Tipo de sistema ELÁSTICO INELÁSTICO
Patrón de la compresión
Descanso Alta Nula
Músculo Contraído Moderada Alta
Baja Venda elástica simple Bota de Unna

(Tensor®, Elastomedic®, (Viscopaste®, FlexiDress®
Tensolastic®, otras) Tenderwrap®, Gelocast®, otras)
Vendas de corto estiramiento
(Comprilan®)
Alta Vendajes multicapa No hay
(Profore®, Fourflex®, (Combinaciones – Bota de
Comprifore®, Dynaflex® Duke)
Coban2®
BOTA UNNA
3 CAPAS
4 CAPAS
PROFORE FOURFLEX
SISTEMAS DE COMPRESIÓN
CON CIERRE
WWW.MDSUPPLIER.MX
CALCETINES Y MEDIAS ELÁSTICAS
• Prevención primaria y
secundaria
• Comodidad
COMPRESIÓN
EVIDENCIA
• REVISIÓN SISTEMÁTICA
– Usar compresión es mejor que no usar
– Los sistemas multicapa son mas eficaces que
los de una sola capa
– Los sistemas multicapa elásticos son mejores
que los de una sola capa
O'Meara S, et al. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012 Nov 14;11:CD000265.
FISIOTERAPIA
• Modalidades
– Re-entrenar la marcha
– Ejercicios de tobillo
– Aumento en la actividad deportiva
• Previene recurrencias
• Mejora la función del tobillo
• Potencia la compresión
Brown A. Life-style advice and self-care strategies for venous leg ulcer patients: what is the evidence?
J Wound Care 2012;21(7):342-50.
ÚLCERA ARTERIAL.
EN PRESENCIA DE UNA ÚLCERA
ARTERIAL EL PACIENTE QUE
PUEDE DEBE SER SOMETIDO A
REVASCULARIZACIÓN
MANEJO DE ÚLCERA ISQUEMICA.
UNA VEZ REALIZANDO UNA

REVASCULARIZACIÓN
SATISFACTORIA Y
UN ADECUADO FLUJO
PULSADO DISTAL; SE PROCEDE AL
MANEJO LOCAL DE LA HERIDA.
¿Y SI NO PUEDE
REVASCULARIZARSE?
PERSONA CON
ÚLCERA DE
PIERNA
EVALUACIÓN Y
DIAGNÓSTICO
DETERMINAR
LOS OBJETIVOS
•Antiséptico

TRATAMIENTO DE
DE LA HERIDA
• Compresión
• Fisioterapia
• Cirugía

DESBRIDAMIENTO

• Mala calidad de vida
• Impacto emocional negativo en el 70 %
– Depresión, enojo, aislamiento, disminución de la
autoestima,
• Disminución de su movilidad general 8 %
LINFEDEMA
CALIDAD DE VIDA
• ¿Qué tanto se afecta la calidad de vida?
– Estudio alemán 301 pacientes (90% mujeres)
– EQ-5D and FLQALK
– EVA para dolor
– RESULTADOS
• Calidad de vida 2.4 (0 – 5)
– Peor subescalas para: Molestias físicas, actividades
diarias, bienestar emocional
– Peores linfedema = peor calidad de vida
• Dolor: Subestimado y subtratado (mas de 68%)
Herberger K, Blome C, Heyer K, Ellis F, Münter KC, Augustin M. Quality of life in patients with primary and secondary
lymphedema in the community. Wound Repair Regen. 2017 Apr 1.
OPINIONES DEL PACIENTE
• ESCUCHAR
– Preocupaciones
– Deseos
– Creencias
– Finanzas
– Sistemas de apoyo
• MEJORA EL APEGO
• IDENTIFICA
PROBLEMAS
PERSONA CON
ÚLCERA DE
PIERNA
EVALUACIÓN Y
DIAGNÓSTICO
DETERMINAR
LOS OBJETIVOS
•Antiséptico

TRATAMIENTO DE
DE LA HERIDA
• Compresión
• Fisioterapia
• Cirugía

DESBRIDAMIENTO

PERSONA CON
ÚLCERA DE
PIERNA
EVALUACIÓN Y
DIAGNÓSTICO
DETERMINAR
LOS OBJETIVOS
•Antiséptico

TRATAMIENTO DE
DE LA HERIDA
• Compresión
• Fisioterapia
• Cirugía

DESBRIDAMIENTO

DESBRIDAMIENTO
• Rara vez necesaria
• En general se
prefieren métodos
indoloros
• El desbridamiento
excesivo puede tener
consecuencias
devastadoras
DESBRIDAMIENTO
• QUIRÚRGICO
• HIDROQUIRÚRGICO
• ULTRASÓNICO
• MECÁNICO
• BIOQUIRÚRGICO (LARVATERAPIA)
• OSMÓTICO
• ENZIMÁTICO
– AUTOLÍTICO
– EXÓGENO
DESBRIDAMIENTO
• QUIRÚRGICO
• ULTRASÓNICO
• MECÁNICO
• OSMÓTICO
• ENZIMÁTICO
– AUTOLÍTICO
– EXÓGENO
HIDROQUIRÚRGICO
DESBRIDAMIENTO
• QUIRÚRGICO
• ULTRASÓNICO
• MECÁNICO
• OSMÓTICO
• ENZIMÁTICO
– AUTOLÍTICO
– EXÓGENO
ULTRASÓNICO
• Ondas de ultrasonido de
baja frecuencia
• Vibración del agua
intracelular
• Microcavitación
• Destruye biopelícula
• $50,000.00 USD
DESBRIDAMIENTO
• QUIRÚRGICO
• ULTRASÓNICO
• MECÁNICO
• OSMÓTICO
• ENZIMÁTICO
– AUTOLÍTICO
– EXÓGENO
DESBRIDACIÓN
• LARVATERAPIA
– Efectiva y segura
para desbridar
– Aprobada por FDA
DESBRIDAMIENTO
DESBRIDAMIENTO
• QUIRÚRGICO
• ULTRASÓNICO
• MECÁNICO
• OSMÓTICO
• ENZIMÁTICO
– AUTOLÍTICO
– EXÓGENO
DESBRIDAMIENTO
ENZIMÁTICO EXÓGENO
COLAGENASA
• NUEVA INVESTIGACIÓN
– La colagenasa se inactiva en presencia de iones de
yodo y plata
• 100% yodo y 50% plata de pérdida de actividad
• No así con PHMB o Pigmentos antisépticos (azul o violeta)
– La colagenasa fragmenta la colágena
• Estimulan migración
• Estimulan depósito de matriz
• Generan mayor cantidad de tejido de granulación
– EFECTIVA, SELECTIVA Y PUEDE USARSE NO
SOLO PARA DESBRIDAR
Shi L, et al. Collagenase Santyl ointment: a selective agent for wound debridement. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2009;36:S12-6
Shi L, et al. The effect of various wound dressings on the activity of debriding enzymes. Adv Skin Wound Care 2010;23:456-62.
PERSONA CON
ÚLCERA DE
PIERNA
EVALUACIÓN Y
DIAGNÓSTICO
DETERMINAR
LOS OBJETIVOS
•Antiséptico

TRATAMIENTO DE
DE LA HERIDA
• Compresión
• Fisioterapia
• Cirugía

DESBRIDAMIENTO

INFECCIÓN
• Principalmente
presentan infección
superficial
• Apósitos
antimicrobianos
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
• Mejorar la resistencia del hospedero

• Limpieza y desbridamiento
• Antisépticos / Apósitos antimicrobianos
• Antibióticos sistémicos
# Organismos x Virulencia
Infección = Resistencia Hospedero
CONTROL DE LA CARGA
BACTERIANA
• LOS ANTISÉPTICOS MAS USADOS
– Alcoholes (Etanol, Fenol (Tribromofenato))
– Anilidas (Triclocarbano)
– Azúcar / Miel (Hiperosmolares)
– Biguanidas (Chlorhexidina, Poliheximetilenbiguanida)
– Bifenoles (Triclosan)
– Halógenos
• Boro (Ácido Bórico)
• Cloro (Hipoclorito de sodio)
• Yodo (Povidona / Cadexomero)
– Ácidos Orgánicos (Ácido Acético)
– Peróxidos (Peróxido de hidrógeno)
– Permanganato de potasio
– Plata (Nitrato / Sulfadiazina / Iónica)
– Otros
Drosou A, et al. Antiseptics on wounds: An area of controversy. Wounds 2003; 15: 149-66.
BIGUANIDAS
POLIHEXAMETILENBIGUANIDA (PHMBG)
• Biguanida “mejorada”
– Polímero vs. dímero
• Muy amplio espectro
– SARM, ERV, etc.
• Previamente utilizada
– Líquidos desinfectantes
• Ahora en apósitos
• Tan efectivo como gasas con
yodo
1) Reitsma AL, et al. Kendal.

2) Salas Campos L, et al. Rev Enferm 2006.
YODO
• YODO POVIDONA
– Toxicidad disminuida
– Antimicrobiano probado
– No controla exudado
– No permanece en la herida
• CADEXÓMERO
– Matriz de almidón (cadexómero)
• Absorbe (6x)
• Liberación controlada y prolongada
• Eficaz y Seguro
– Pie diabético
ÚLCERA VENOSA
ANTIMICROBIANOS
• METANÁLISIS
– Cadexómero de
Yodo (Iodosorb®)
es el mejor
respaldado por la
literatura
O'Meara S, et al. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2013 Dec 23;12:CD003557.
PLATA
• PLATA IONIZADA
– Nitrato de plata
– Sulfadiazina de plata
– Apósitos (hasta para 7
días)
• PROPIEDADES
– Actividad
antibacteriana
conocida
– Iones reactivos de Ag+
PLATA
Biatain Ag
• METANÁLISIS
– 685 pacientes con
úlceras venosas de
difícil cicatrización
– 4 EAC
– Biatain Ag fue
significativamente
superior a la espuma
convencional
Leaper D, et al. The use of biatain Ag in hard-to-heal venous leg ulcers: meta-analysis of
randomised controlled trials. PLoS One 2013;8:e67083.
ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS
• Infección activa
• Infección profunda
• Datos de alarma (sepsis /
infección severa)
– Síndrome de respuesta
sistémica
– Formación de ampollas
sobre zonas de celulitis
– Necrosis acelerada
PERSONA CON
ÚLCERA DE
PIERNA
EVALUACIÓN Y
DIAGNÓSTICO
DETERMINAR
LOS OBJETIVOS
•Antiséptico

TRATAMIENTO DE
DE LA HERIDA
• Compresión
• Fisioterapia
• Cirugía

DESBRIDAMIENTO

SEÑALE LA RESPUESTA CORRECTA
A. Mantener una herida seca permite la

formación de costra y así cicatriza mas rápido
B. Las gasas y los apósitos de algodón siguen
siendo la primera elección en el cuidado de
heridas
C. Es ideal mantener una herida húmeda mas no
mojada
D. Un apósito mientras mas absorbente es mejor
E. El concepto de “cura húmeda” es un nuevo
concepto (2001)
SEÑALE LA RESPUESTA CORRECTA
A. Mantener una herida seca permite la

formación de costra y así cicatriza mas rápido
B. Las gasas y los apósitos de algodón siguen
siendo la primera elección en el cuidado de
heridas
C. Es ideal mantener una herida húmeda mas no
mojada
D. Un apósito mientras mas absorbente es mejor
E. El concepto de “cura húmeda” es un nuevo
concepto (2001)
LAS HERIDAS BAJO OCLUSIÓN
SANAN MAS RÁPIDO
(Winter 1962)
•CERDOS DE 13 sem
•DOS GRUPOS
HERIDA + OCLUSIÓN HERIDAS SECAS
•CICATRIZO  RÁPIDO •LA ESCARA / COSTRA

RETRASA EL CIERRE
•MIGRACIÓN CELULAR
•MENOS INFECCIONES
PERSONA CON
ÚLCERA
EVALUACIÓN Y
DIAGNÓSTICO
DETERMINAR
LOS OBJETIVOS
•Antiséptico

TRATAMIENTO DE
DE LA HERIDA

DESBRIDAMIENTO

SIN INFECCIÓN
MANEJO DEL EXUDADO
PRESIÓN NEGATIVA
• Vacío sobre la herida
– Estimula la granulación
– Efecto físico de aproximar
bordes
– Reducción de edema
– Obliteración de cavidades
– No hay infección (no hay
exudado)
Paradigma de apósitos:
• Si esta mojado… Sécalo !

• Si está seco… Mójalo !
• Si está irritado… Consiéntelo !
• Si es crónico… Despiértalo !
Heather Orsted cita al papá del Dr. J Reid
APÓSITOS
SELECCIONANDO AL MEJOR
¡EXPERIENCIA!
ÚLCERA VENOSA
• Usando
compresión no
importa el apósito
• Hidrocoloide no fue
mejor que gasa no
adhesiva
Palfreyman SJ, et al. Dressings for healing venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 6;5:CD001103.
PERSONA CON
ÚLCERA
EVALUACIÓN Y
DIAGNÓSTICO
DETERMINAR
LOS OBJETIVOS
•Antiséptico

TRATAMIENTO DE
DE LA HERIDA

DESBRIDAMIENTO

EPITELIZACIÓN
BIOLÓGICOS
• MATRICES BIOLÓGICAS
• FACTORES DE CRECIMIENTO
• SUSTITUTOS DE PIEL
• OTRAS
EPITELIZACIÓN
BIOLÓGICOS- MATRICES BIOLÓGICAS
PRODUCTO CASA
Fibracol Colágeno y Alginato de calcio Systagenix
Oasis Submucosa de cerdo Healthpoint
Promogran Colágena/ORC Systagenix
Prisma Colágena/ORC + Plata ionizada Systagenix
Integra Matriz de colágeno bovino y Integra Life Sciences

glucosaminoglucanos, silicón
Aliagen Ácido hialurónico Glenmark
OASIS
EPITELIZACIÓN
BIOLÓGICOS- FACTORES DE CRECIMIENTO
PRODUCTO CASA
Regranex Becaplermina (PDGF Janssen
recomb)
Autologel Kit para plasma rico en Cytomedics
plaquetas
Heberprot Factor de crecimiento Alvartis Farma
epidérmico recomb
EPITELIZACIÓN
BIOLÓGICOS- SUSTITUTOS DE PIEL
PRODUCTO CASA
Epifast Solo queratinocitos Bioskinco
Epicel Queratinocitos Genzyme

AUTÓLOGOS
Invitrx Fibroblastos Invitrx
Aplifraf Epidermis y dermis Organogénesis
Orcel Epidermis y dermis Ortec

TERAPIAS AVANZADAS
Dermagraft
• EAC
– Dermagraft 186
– Convencional 180
– Ambos compresión
alta
– Úlceras venosas
• No existió diferencia
alguna
Harding K, et al. A prospective, multicentre, randomised controlled study of human fibroblast-

derived dermal substitute (Dermagraft) in patients with venous leg ulcers. Int Wound J
2013;10(2):132-7
TERAPIAS AVANZADAS
INJERTOS AUTÓLOGOS
• ¿Disminuyen los injertos de espesor
parcial dolor y discapacidad?
– Estudio comparativo
• Injertos de espesor parcial
• Apósitos convencionales
– HAQ-DI y Escala visual análoga
– Resultados
• Significativamente menor dolor y menos
discapacidad en los pacientes tratados con injertos
Salome GM, et al. Impact of skin grafting of venous leg ulcers on functional status and pain.
World J Surg 2013;37:1438-45.
TERAPIAS AVANZADAS
Hemoglobina Tópica
• “Oxigenación tópica”
• Estudio comparativo
– Hemoglobina tópica 36
– Manejo estándar 36
– 13 semanas
• Reducción significativa
en grupo de Hgb
• Metodología cuestionable
Arenbergerova M, et al. Topical hemoglobin promotes wound healing of patients with venous
leg ulcers. Hautarzt 2013;64:180-6.
ÚLCERAS VENOSAS
TIMOLOL
• Reporte de caso
• Paciente con úlcera
venosa
– Timolol gotas 4%
– 4 gotas con cada
curación
• Le atribuyen la
respuesta
• 1 serie de casos
posterior
Braun LR, et al. Topical timolol for recalcitrant wounds. JAMA Dermatol 2013;149:1400-2.
Lev-Tov H, et al. Successful treatment of a chronic venous leg ulcer using a topical beta-blocker. J Am Acad Dermatol 2013;69:e204-5.
DOÑA IRMA DEL HOYO
• Pulsos Palpables
• ABI
– 0.8
• Diagnóstico
– Úlcera venosa
DOÑA IRMA DEL HOYO
• Manejo conservador
– Compresión
– Apósitos
antimicrobianos
– Aspirina
– Control del colesterol
• La herida no
avanzaba
– Oasis
DOÑA IRMA DEL HOYO
• EVITAR
RECURRENCIA
– Medias de baja
compresión
– Evitar trauma
– Rehabilitación del
tobillo
– Ejercicio moderado
TEMARIO
• Introducción al cuidado de las heridas.

• Fuentes de información acerca de las
heridas.
• Anatomía de la piel enfocada a la
cicatrización
• Cicatrización normal y obstáculos para la
cicatrización: La historia de un puente roto.
• Atención centrada en el paciente y manejo
del dolor en heridas crónicas.
• Evaluación de las heridas.
• Diagnóstico diferencial de las heridas.
• Desbridamiento.
• Infección.
• Control del exudado: Apósitos
• Terapias adyuvantes: Presión negativa,
cámara hiperbárica y ozonoterapia
• Terapias avanzadas: Factores de crecimiento,
apósitos biológicos y células troncales
• Principios generales de atención a las heridas
agudas (traumáticas) y mordeduras
• Generalidades de quemaduras
• Abdomen abierto y complicaciones de la
cirugía
• Úlceras arteriales y de Martorell
• Úlceras venosas
• Pie diabético
• Úlceras por presión
• Generalidades de estomas
EL ASISTENTE PUEDA:
• Reconocer algunas etiologías comunes de
úlceras cutáneas de la extremidad inferior
• Reconocer los principales signos y síntomas de
las úlceras venosas y arteriales
• Tratar la causa de algunos padecimientos
comunes de la extremidad inferior.
GRACIAS COLOMBIA
HOLA SOY
UN
MARCADO
R
PERSONA CON
ÚLCERA
EVALUACIÓN Y
DIAGNÓSTICO
DETERMINAR
LOS OBJETIVOS
• Medidas de soporte
• Antiséptico

TRATAMIENTO DE
DE LA HERIDA
D I C

DESBRIDAMIENTO
TA

LINFEDEMA
TERAPIA COMPRESIVA Y TPN
• F17A
• Linfedema primario
estadio III
• Úlcera pretibial
causada por
compresión (LPP 3)
– 3.4 x 6.0 x 1.0 cm
– Necrosis y esfacelo
– SARM
Gradalski T, Kurpiewska J, Ochalek K, Bialon-Janusz A. The application of negative pressure wound therapy combined with
compression bandaging for the decubitus ulcer of an advanced primary lower limb lymphedema. Int J Dermatol 2017 Feb 27.
LINFEDEMA
• F17A
estadio III
• Úlcera pretibial
causada por
compresión (LPP 3)
– 3.4 x 6.0 x 1.0 cm
– Necrosis y esfacelo
– SARM
LINFEDEMA
• TRATAMIENTO
– Acticoat®
– Renasys®
– Compresión multicapa
LINFEDEMA
Disminución del edema
Inicio de 48hrs de
terapia VAC terapia VAC
Anexo ISSS, San Salvador, C.A.

LINFEDEMA
TERAPIA COMPRESIVA
• M55a
• Obeso
• Linforrea severa
• Leucocitosis, VSG y
PCR elevadas
• IC Cirugía vascular
Patullo L, Rajagopalan S. Successful outpatient management of lymphoedema and lymphorrhoea with wrap
around compression: a case study. J Wound Care 2017; 2;26:100-106.
LINFEDEMA
TERAPIA COMPRESIVA
• PLAN
– Antibioticoterapia
– ITB normal
– Local
• Toallas UCS® -
Desbridamiento
• Atrauman® - Capa
contacto
• Kerra Max® - Super
absorbente
– Terapia compresiva
LINFEDEMA
TERAPIA COMPRESIVA
LINFEDEMA
TERAPIA COMPRESIVA
EL ASISTENTE PUEDA:
• Reconocer los avances existentes específicos
las en úlceras venosas, arteriales y linfedema
• Reconocer algunas nuevas tecnologías para la
correcta preparación del lecho de la herida
(D.I.C.T.A.) en las mismas
¿CUÁL ES TU DIAGNÓSTICO?
ÚLCERA DE MARTORELL
• Úlceras hipertensivas
• Pulsos normales (o
aumentados)
• Región del tendón de
Aquiles
• Extremadamente
dolorosas
• Ampolla o macula
purpúrica que se
Hoffman MD. Atypical ulcers. Dermatol Ther. 2013 May-Jun;26(3):222-35.
necrosa
AL FINAL DE ESTA SESIÓN LOS
ASISTENTES PUEDAN:
• Explicar la relación hospedero/bacterias en una herida
crónica
• Evaluar clínicamente una herida y determinar si existe o
no infección u osteomielitis
• Describir algunas nuevas tecnologías en el manejo de
las heridas.
PIODERMA GANGRENOSO
Cuadro Clínico
• VARIANTES CLÍNICAS
Tipo Descripción Asociación
Clásico Úlcera de evolución rápida y fondo Variadas

(Ulcerativo) purulento
Pustular Pústulas discretas a veces Enf. inflamatoria intestinal

autolimitadas que no se hacen
profundas
Ampolloso Ampollas superficiales que Enf. mielodisplásicas
evolucionan a úlceras
Vegetante Erosiones y úlceras superficiales Granulomatosis superficial
Periestomal Morfología igual al clásico, topografía Enf. Inflamatoria intestinal

periestomal
Karim S, et al. Dermcase: can you identify this condition? Pyoderma gangrenosum. Can Fam Physician 2013; 59:377-381.
PIODERMA GANGRENOSO
Cuadro Clínico
• Cualquier Topografía
– Común en área pretibial y periestomal
• Extracutáneo
– Pulmón, mucosas, ojos, genitales, bazo,
músculo, hueso. (Miositis y osteolisis estéril)
• Patergia
– Post Qx, Trauma diverso
PIODERMA GANGRENOSO
Cuadro Clínico - Clásico
• Pústula o forúnculo inicial
• Rápida necrosis – Pápula necrótica
• Crecimiento progresivo rápido
• Piel perilesional eritematosa y edematosa
• Bordes inflamados a violáceos socavados
• Fondo purulento
• Dolor intenso
Cortesía Dr. Francisco Kerdel. U of Miami.
PIODERMA GANGRENOSO
Asociaciones
• 50% idiopáticos
• PG y Enf. Inf. Intestinal
– Colitis ulcerativa 10-15%
– Crohn 10-15%
• Solo 3% enf inf intest tienen PG
• Evol independiente
• No se cura post Qx
PIODERMA GANGRENOSO
Asociaciones
• Poliartritis (seroneg o pos)
• Leucemias o preleucemias mielocíticas (PG
manos)
• Gamopatías monoclonales IgA
• Todo tipo de artritis
• Espondiloartropatía / Espondilitis anquilosante
• Hepatitis y cirrosis biliar primaria
• Mielomas
• Lupus
• Sjögren
PIODERMA GANGRENOSO
Asociado a Artritis
• Monoarticular seronegativo (Grandes
articulaciones)
• Reumatoide
• Síndrome de Felty
• Osteoartritis
• Sacroileitis
PIODERMA GANGRENOSO
Asociado a Artritis
• MAL PRONÓSTICO
• 18 pacientes
• 10 con PG, 7 cerraron
• 8 con PG + AR, 2 cerraron
• Los pax con PG + AR mucho mas refractarios
a Tx
Charles CA, Bialy TL, Falabella AF, et al. Poor Prognosis of Arthritis-Associated Pyoderma Gangrenosum.
PIODERMA GANGRENOSO
Asociado a Proliferaciones
• Leucemia mieloide aguda / crónica
• Mieloma IgA
• Macroglobulinemia de Waldestrom
• Policitemia / Mielofibrosis
• Linfoma
• Tumores epiteliales
PIODERMA GANGRENOSO
Asociaciones
• OTRAS
– Hipogamaglobulinemia
– Hiper IgE
– Inmunosupresión (incluye VIH)
– Hidradenitis Supurativa
– Enf Tiroidea
– Medicamentos
• Propiltiuracilo (Inhibidor hormonas tiroideas)
• Peg-filgrastim (GCSF pegilado)
• Gefinib (Inhibidor de rEGF)
PIODERMA GANGRENOSO
Diagnóstico
• 1º CLINICO
– Antecedentes e historia
– Cuadro clínico
– DESCARTAR otros Dx
• Histología apoya
– Foliculitis supurativa profunda, 40% vasculitis
leucocitoclástica
– Se ha descrito inflamación granulomatosa
– Cambia conforme evoluciona
PIODERMA GANGRENOSO
Diagnóstico Diferencial
• Picadura de araña
• Calcifilaxis
• Vasculitis
• SAF
• Ectima
• Facticia
• Behcet
• Hidradenitis (se ha asoc también)
PIODERMA GANGRENOSO
Tratamientos
• Tratar padecimiento de base
• Cuidado de la herida con terapia húmeda
• Control de dolor
– Escalera OMS
• Tratamiento específico
– NO EXISTE
PIODERMA GANGRENOSO
Tratamientos
• AGENTES TÓPICOS
– Esteroides tópicos / intralesionales
– Tacrolimus
– Ciclosporina
PG
Contreras-Ruiz J, et al. Delayed diagnosis of pyoderma gangrenosum. Ostomy Wound Manage 2008; 54: 32-6
PG y Tacrolimus
Contreras-Ruiz J, et al. Delayed diagnosis of pyoderma gangrenosum. Ostomy Wound Manage 2008; 54: 32-6
PIODERMA GANGRENOSO
Tratamientos
• AGENTES TÓPICOS
– Esteroides tópicos / intralesionales
– Tacrolimus
– Ciclosporina
– Mostaza nitrogenada
– Cromoglicato de sodio
– Peróxido de benzoilo
PIODERMA GANGRENOSO
Tratamientos
• AGENTES SISTÉMICOS NO
BIOLÓGICOS
– Esteroides (Intralesionales/Orales/Pulsos) N2
– Inmunomoduladores diversos
• Ciclosporina N2
• Talidomida N2
• Tacrolimus N3
• Metotrexate N3
• Azatioprina N3
• Micofenolato N3
Miller J, et al. Pyoderma gangrenosum: a review and update on new therapies. J Am Acad Dermatol 2010;62:646-54.
PIODERMA GANGRENOSO
Tratamientos
• AGENTES SISTÉMICOS NO
BIOLÓGICOS
– Inmunomoduladores diversos
• Ciclofosfamida N2
• Clorambucil N2
• Dapsona N2
• IGIV N2
• Minociclina
• Clofazimina
PIODERMA GANGRENOSO
Tratamientos
• AGENTES SISTÉMICOS BIOLÓGICOS
– Infliximab N1
– Alefacept N2
– Adalimumab N3
– Efaluzimab N3
– Etanercept N3
Brooklyn TN, et al. Infliximab for the treatment of pyoderma gangrenosum: a randomized, double blind, placebo controlled trial. Gut 2006;
55: 505-9.
PIODERMA GANGRENOSO
Tratamientos
• INFLIXIMAB
Brooklyn TN, et al. Infliximab for the treatment of pyoderma gangrenosum: a randomized, double blind, placebo controlled trial. Gut 2006;
55: 505-9.
Green SM, et al. Infliximab: a treatment option for ulcerative pyoderma gangrenosum. Wounds 2003; 15: 49-53.
PIODERMA GANGRENOSO
Adalimumab
ESCLEROSIS SISTÉMICA
Introducción
• Enfermedad tejido
conectivo sistémica
• Caracterizada
– Alteraciones vasomotoras
esenciales
– Fibrosis
– Atrofia de piel, músculos y
órganos internos (tracto
digestivo, pulmón, riñón,
corazón, SNC)
– Alteraciones inmunológicas
Introducción
• Disregulación vascular
– Alteraciones del endotelio
• Estimulación descontrolada de otras
células
• Disregulación de fibroplasia
– TGF-beta
– PDGF
• Fibrosis pulmonar
– Hipoxia
• Fibrosis cardiaca
– Edema
• Fibrosis articular
– Falta de movilidad
• Desnutrición
Introducción
• Autoanticuerpos
– Receptor tipo uno de la angiotensina II
– Receptor tipo A de la endotelina 1
• Asociación con características clínicas
– Complicaciones vasculares, inflamatorias y
fibróticas
Kill A, et al. Autoantibodies to angiotensin and endothelin receptors in systemic sclerosis induce cellular and systemic events associated with
disease pathogenesis. Arthritis Res Ther. 2014 Jan 28;16(1):R29.
Introducción
• CONCLUYERON
– Al activarse estos receptores por anti-AT1R y
anti ETAR median reacciones patogénicas
• Activan inflamación
• Estimulan citocinas pro-inflamatorias, promueven
síntesis de colágena tipo I
– Pudieran ser un nuevo blanco en el
tratamiento
Kill A, et al. Autoantibodies to angiotensin and endothelin receptors in systemic sclerosis induce cellular and systemic events associated with
disease pathogenesis. Arthritis Res Ther. 2014 Jan 28;16(1):R29.
Introducción
• Galectina-1
– Molécula que señaliza entre la matriz y las
células
– Reduce inlamación via Il-10 y 27
– Niveles mayores en pacientes que no hacen
úlceras en los dedos vs aquellos que la
hacen
– Factor protector
Yanaba K. Circulating galectin-1 concentrations in systemic sclerosis: potential contribution to digital vasculopathy. Int J Rheum Dis. 2014 Feb 11.
Cuadro Clínico
• Historia Clínica (Úlceras)
– Fenómeno de Raynaud
• Dolor
• Cianosis o Palidéz seguida de eritema
– Úlceras
• Digitales
• De Pierna
– Edema
Cuadro Clínico
• Exploración Física
– Criterios menores
• Esclerodactilia, erosiones o atrofia digital
– Ulceraciones
• Secundarias a isquemia
Clasificación
• Consenso reciente entre reumatólogos
– ¿Que es una úlcera digital?
– Actividad
• Ulcera activa
• Ulcera cerrada
• Ulcera indeterminada
– ¿Cómo se miden?
Baron M, et al. Consensus opinion of a North American Working Group regarding the classification of digital ulcers in systemic sclerosis. Clin
Rheumatol. 2014 Feb;33(2):207-14.
Tratamiento
• Enfermedad de base
• Dolor y Depresión (Alteran calidad de vida)
– Raynaud
– Úlceras
• Medidas generales
– Evitar el frío
• Temperatura, guantes, sweater
– Nada apretado
– Suspender tabaquismo
• Bosentan – Muy prometedor*
Zelenietz C, et al. Differences in disability as measured by the Health Assessment Questionnaire between patients with and without digital ulcers
in systemic sclerosis: a post hoc analysis of pooled data from two randomised controlled trials in digital ulcers using bosentan.
Tratamiento
• BOSENTAN
– Antagonista del receptor de endotelina
– Redujo 48% nuevas úlceras
– EAC doble ciego
• Bosentan 62.5 mg BID vs Placebo
• 188 pax
• Resultados
– 24 semanas
– 30% reducción de lesiones nuevas
– Sin variación en cicatrización
• Previene mas no trata
Matucci Cerinic M, et al. Bosentan treatment of digital ulcers…

Tratamiento - Bosentan
Caso Clínico
Kurgys Z et al. Bosentan is Effective Against Digital Ulcerations and Hyperkeratosis in Systemic Sclerosis. Acta Derm Venereol 2011; 91:
716-7.
• 5 pacientes
– Ulceras NO digitales + SCL
– Bosentan
• Resultados
– Mejoraron de forma muy importante solo
aquellos con cianosis en la piel peri-ulcerosa
Taniguchi T, et al. Effects of bosentan on nondigital ulcers in patients with systemic sclerosis. Br J Dermatol. 2012 Feb;166(2):417-21
• Efectivo para prevenir heridas
• También efectivo para prevenir la fibrosis
pulmonar
Romaniello A, et al. In systemic sclerosis patients, Bosentan is safe and effective for digital ulcer prevention and it seems to attenuate the
development of pulmonary arterial hypertension. Rheumatology (Oxford). 2014 Mar;53(3):570-1.
Tratamiento
• Medicamentos Raynaud
– Calcio antagonistas N1
– Estatinas (Atorvastatina) N2
– Prostaglandinas (Iloprost y Alprostadil) N2
– Vasodilatadores
– Prostaciclinas
– Aspirina
Thompson AE, et al. Calcium-channel blockers for Raynaud's phenomenon in systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 2001;44:1841-7.
Tratamiento
• Medicamentos Ulceración
– Sildenafil N2
• Al inicio 49 ulcs al final solo 17
• Menor dolor
– Vitamina E N2
– Iloprost y Alprostadil N2
– Estatinas (Atorvastatina) N2
Tratamiento
• Medicamentos Ulceración
– Sildenafil
• Existe en forma tópica
– Provoca vasodilatación significativa
» Esclerosis sistémica
» Raynaud
• Sistémico (60 mg/dia promedio – max 150 mg/dia)
– Mejoría clínica
» Cada vez mas estudios (series grandes incluso)
» E.S. / Raynaud + Fibrosis pulmonar
Farsaie S, et al. An old drug for a new application: potential benefits of sildenafil in wound healing. J Pharm Pharm Sci. 2012;15(4):483-98.
Tratamiento
• Cámara Hiperbárica N3
– 2 pacientes
– Úlceras intratables
– 30 sesiones 2.4 ATA
– Cicatrizaron
• Otro caso – mejoró incluso SNC (Cognición)
• Mi experiencia
– Cicatrizan
– Mejoran síntomas
– Una paciente empeoró
Tratamiento
• CÉLULAS MADRE
CONCLUSIONES
• PREVENCIÓN
– Bosentan
– Prostaglandina intravenosa
• TRATAMIENTO
– Sildenafil
– Bosentan??
• Hace falta investigación en otras terapias
Tingey T, et al. Meta-analysis of healing and prevention of digital ulcers in systemic sclerosis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013
Sep;65(9):1460-71.
CALCIFILAXIS
Introducción
• Enfermedad inflamatoria de arterias
pequeñas y medianas
• Calcificación vascular, tromboembolismos
y necrosis cutánea con ulceración
dolorosa
• Sx. mal entendido
– Alta morbilidad
– Alta mortalidad
• “Síndrome calfícico urémico” – no siempre
CALCIFILAXIS
Epidemiología
• 4.5 x millón hab x año
• En hemodiálisis
– Incidencia 1%
– Prevalencia 4%
• Mortalidad 60-80%
• Mujeres 3:1
Wollina U. Update on cutaneous calciphylaxis. Indian J Dermatol 2013; 58: 87-92.

CALCIFILAXIS
Fisiopatología
• Arteriolopatía calcificante
– Las arterias se convierten
en tejido osteoide
– Células musculares
arteriales se convierten en
hueso
• Pérdida de inhibidores de
la calcificación
• Inductores de osificación
extra-ósea
• Complejos circulantes que
se precipitan http://wfffun.info/diseases/calciphylaxis-histology/
• Apoptosis

CALCIFILAXIS
Fisiopatología
Inflamación
Macrófagos y células vasculares
Señales parácrinas
Proteína morfogénica ósea -2 (BMP-2)
Wnts
Polipéptido relacionado a hormona paratiroidea
Osteopontina
Osteoprotegerina
Proteina Gla-de matriz
Papel de los fosfatos

Transportado a las células musculares
Co-transportador Pit 1- tipo III de fosfato dependiente de sodio
BMP-2 estimula absorción de fosfato por el músculo
CALCIFICACIÓN
CALCIFILAXIS
Cuadro Clínico
• Inicio
– Nódulos subcutáneos
– Placas infiltradas
– Placas purpúricas y/o
livedoides
CALCIFILAXIS
Cuadro Clínico
• Mas tarde
– Necrosis
– Formas diversas
– Dolor 8-10
• Ulceración tiene
pronóstico ominoso
– Sépsis
– Muerte

CALCIFILAXIS
Tratamiento
• Multimodal y
Multidisciplinario
– Revertir la
calcificación
– Prevenir sepsis
– CUIDADO DE LAS
HERIDAS
CALCIFILAXIS
Tratamiento
• Médico
– Enfermedad renal
• Intensificar hemodiálisis
• Productos sin calcio
• Normalizar
– Hiperparatiroidismo
– Hipercalcemia
– Hiperfosfatemia

CALCIFILAXIS
Tratamiento
• Médico
– Medicamentos
• Tiosulfato de sodio
– Agente quelante de efecto antioxidante
» Intravenoso en solucion glucosada 25g/1.73m2
– También hay reportes de inyección intralesional
– Agonistas receptor Farnesoid X
• Regula metabolismo de lìpidos y acidos biliares
• Inhibe mineralización mediada por fosfatos
• Funciona en calcificación renal
• Promisorio
CALCIFILAXIS
Tratamiento
• Quirúrgico
– Paratiroidectomía
• Cuestionable
– Cirugía de las heridas
• Debatible si hay que desbridar agresivamente
– Quirúrgico
– Larvaterapia
• Mayor área para posibles complicaciones
• Al parecer mejora supervivencia
– Revascularización
EL ASISTENTE PUEDA…
• Describir aspectos clínicos de diagnóstico y
tratamiento del pioderma gangrenoso
• Nombrar algunas opciones terapéuticas en
esclerosis sistémica
• Diagnosticar y sugerir el mejor tratamiento para
un paciente con calcifilaxis
ALGUNOS EJEMPLOS
U de Texas IIIB
(Hasta Hueso, con Infección, sin isquemia)
12/04
¿QUÉ HACE LA CICHE?
V.A.C.
ÚLCERA POR PRESIÓN
GRACIAS
• Úlceras hipertensivas
• Pulsos normales (o
aumentados)
• Región del tendón de
Aquiles
• Extremadamente
dolorosas
• Ampolla o macula
purpúrica que se
necrosa
Hoffman MD. Atypical ulcers. Dermatol Ther. 2013 May-Jun;26(3):222-35.
TRATAMIENTO
• Muy controvertido
(poca literatura)
• Control de la presión
• Control del dolor
fundamental
• Desbridamiento
– Cirugía
(recomendado)
• Sildenafil
Alavi A, Mayer D, Hafner J, Sibbald RG. Martorell hypertensive ischemic leg
ulcer: an underdiagnosed Entity. Adv Skin Wound Care. 2012 Dec;25(12):563-
72; quiz 573-4.
CASO CLÍNICO 3
• F52a
• Topografía
– Miembro pélvico
izquierdo
• Morfología
– Manchas
hiperpigmentadas de
formas atípicas,
cicatrices,
exulceraciones y una
úlcera
CASO CLÍNICO 3
• Úlcera
– 2.5 x 1.0 x 1.5 cm
– Casi lineal
– Rodeada de
hiperpigmentación
CASO CLÍNICO 3
Historia
• 4 años de evolución
• Múltiples médicos y especialistas
– Sin diagnóstico
¿QUÉ HARÍAS?
CASO CLÍNICO 3
CASO CLÍNICO 3
CASO CLÍNICO 3
Evolución (1 mes)
CASO CLÍNICO 3
Evolución (6 meses)
CASO CLÍNICO 3
CASO CLÍNICO 3
CASO CLÍNICO 3
• PSIQUIATRIA
– Madre sufrió accidente y quedó postrada
– Ella es cuidadora única
– Desde entonces
• Ansiedad
• Depresión
• Delirio de parasitos
– Sulpiride y Sertralina

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Experiencia clínica con las

Dr. José Contreras Ruiz

JEFE DE LA SECCIÓN DE CLÍNICA INTERDISCIPLINARIA DE CUIDADO DE HERIDAS Y ESTOMAS. DIVISIÓN DE

DERMATÓLOGO ADSCRITO. CENTRO DERMATOLÓGICO POLANCO.

PROFESOR DE PREGRADO Y POSGRADO. UNIVERSIDAD PANAMERICANA

CUIDADO LOCAL OPINIONES DEL PACIENTE

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TERAPIAS ADYUVANTES / AVANZADAS

CUIDADO LOCAL OPINIONES DEL PACIENTE

INFECCIÓN / CONTROL DEL

TERAPIAS ADYUVANTES / AVANZADAS

CUIDADO LOCAL OPINIONES DEL PACIENTE

INFECCIÓN / CONTROL DEL

TERAPIAS ADYUVANTES / AVANZADAS

Válvulas incompetentes, El reflujo venoso, produce

• 1.5 a 2.0 % tendrán ulceras

J Vasc Surg 1988; 3: 470

Elongación y dilatación venular y capilar

Aumento de los fluidos intersticiales (fibrinógeno

Anoxia del tejido y malnutrición

CUIDADO LOCAL OPINIONES DEL PACIENTE

INFECCIÓN / CONTROL DEL

TERAPIAS ADYUVANTES / AVANZADAS

CUIDADO LOCAL OPINIONES DEL PACIENTE

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TERAPIAS ADYUVANTES / AVANZADAS

Descanso Alta Nula

Músculo Contraído Moderada Alta

Baja Venda elástica simple Bota de Unna

UNA VEZ REALIZANDO UNA

CUIDADO LOCAL OPINIONES DEL PACIENTE

INFECCIÓN / CONTROL DEL

TERAPIAS ADYUVANTES / AVANZADAS

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TERAPIAS ADYUVANTES / AVANZADAS

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INFECCIÓN / CONTROL DEL

TERAPIAS ADYUVANTES / AVANZADAS

• Mejorar la resistencia del hospedero

1) Reitsma AL, et al. Kendal.

CUIDADO LOCAL OPINIONES DEL PACIENTE

INFECCIÓN / CONTROL DEL

TERAPIAS ADYUVANTES / AVANZADAS

A. Mantener una herida seca permite la

A. Mantener una herida seca permite la

HERIDA + OCLUSIÓN HERIDAS SECAS

•CICATRIZO  RÁPIDO •LA ESCARA / COSTRA

CUIDADO LOCAL OPINIONES DEL PACIENTE

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TERAPIAS ADYUVANTES / AVANZADAS

• Si esta mojado… Sécalo !

CUIDADO LOCAL OPINIONES DEL PACIENTE

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