Tromboembolismo Pulmonar 

Definición: Presencia de un trombo en el sistema arterial pulmonar

- Puede o no originar infarto de pulmón
- La mayoría se produce a partir de una TVP en el sector íleofemoral

Diagnóstico Diferencial con:

- IAM - Aneurisma disecante de aorta

- EAP - Neumonía
- Crisis asmática - Derrame Pleural
- Pericarditis aguda - Hemorragia pulmonar
- Neumotórax

Factores Predisponentes:

- TVP - IAM reciente

- Insuf. Cardíaca - Antecedente de TEP
- Neoplasia - Estado de hipercoagulabilidad
- Inmovilización prolongada - Obesidad
- Posoperatorio (cx pélvica o abdominal mayor; - Venas varicosas
reemplazo de cadera o rodilla) - Catéter venoso femoral
- Fx de pelvis, cadera o rodilla - Sme Nefrótico
- Parto o aborto - Uso de estrógenos

Manifestaciones Clínicas
- Dependen de la magnitud del émbolo y del estado cardiopulmonar previo del paciente
- Se diferencian en TEP hemodinámicamente estable y TEP con inestabilidad hemodinámica

TEP Hemodinámicamente Estable

● Mayoría de los TEP
● Disnea de comienzo súbito
● Dolor pleurítico
● Hemoptisis y tos (menos frecuente)
● < 50% con signos clínicos de TVP (aunque casi todos tienen)
● EF: taquipnea y taquicardia
● Puede haber febrícula

TEP con Inestabilidad Hemodinámica

● < 15%
● Disnea súbita con hipotensión arterial sistémica
● Puede iniciarse con síncope + oliguria (con sensación de gravedad)
● Dolor no pleurítico → opresión retroesternal
● EF: disnea, signos de bajo VMC, evidencias de cor pulmonale agudo (ICC derecha aguda)

Exámenes Complementarios (Inespecíficos)

Laboratorio
● No aporta datos definitivos
● Puede haber leucocitosis y aumento de LDH
● Rto de plaquetas y tiempos de coagulación → conocerlos antes de iniciar terapéutica
Estado Ácido Base y Gasometría Arterial
● Hipoxemia arterial (pO2 < 80 mmHg)
- pO2 puede ser normal en algunos pacientes → ausencia de hipoxemia no descarta dx
● Puede acompañarse de hipocapnia ( o puede haber normocapnia)

Dímero D (VN = < 500 ng/ml o ug/litro)

● Producto de degradación de la fibrina
● Puede estar aumentado en:
- TVP - Neumonía
- TEP - Insuficiencia cardíaca
- Infarto de miocardio - Neoplasia
- CID - Pacientes post qx
● Medición por ELISA
● Descarta TEP si es negativo
● Si es positivo no confirma diagnóstico

Rx de Tórax
● Anomalías inéspecíficas
● Más frec: elevación del diafragma, infiltrado pulmonar y derrame pleural (escaso y serohemático)

ECG
● Normal
● Si hay cambios corresponden a TEP masivo:
- Inversión de onda T en derivaciones precordiales derechas
- Hipertrofia y sobrecarga de cavidades derechas

Diagnóstico (Ex Comp Específicos)

Cuadro clínico compatible + FR conocidos + Pruebas complementarias

Centellograma Pulmonar de Ventilación/ Perfusión:

● Gammagrafía pulmonar de perfusión con microesferas de gelatina o macroagrefados de albúmina
marcados con 99Tc
● 1ra exploración que debe hacerse ante sospecha
● Normal → excluye TEP clínicamente significativa
● Alta probabilidad de TEP: Múltiples imágenes discordantes
Moderada probabilidad de TEP: alguna imagen discordante
Baja probabilidad de TEP : Imágenes concordantes

Angiografía
● Prueba más definitiva
● Casos con dudas y dónde es imperativo en dx de certeza

TAC helicoidal con contraste

● Alternativa al centellograma y la angiografía
● Muy sensible para émbolos en arterias pulmonares principales, lobulares o segmentarias
● No detecta émbolos en arterias subsegmentarias (si hay alta sospecha clínica y TAC negativa →
arteriografía para A. subsegmentarias)
● No hacer en ptes con IR (directamente arteriografía)
Tratamiento
● Iniciar anticoagulación con HNF o HBPM por 5-10 días - Superponiendo anticoagulación oral
● Llevar y mantener el KPTT hasta 1.5 - 2.5 el valor normal
● Controlar c/6 hs. Cuando se encuentre en rango → control cada 24 hs
● Anticoagulación oral:
- Iniciar con heparina
- Seguir junto con heparina hasta llegar a un RIN de 2
- Mantener durante 6 meses manteniendo RIN entre 2 y 3
● Trombolisis: en TEP masivo con compromiso hemodinámico y/o falla del VD
● Filtro en VCI
- Recurrencia tromboembólica con adecuado rango de anticoagulación
- Contraindicación absoluta para recibir anticoagulantes

ANTICOAGULANTES

Heparina
- Catalítico → aumenta la velocidad de la reacción trombina - antitrombina
- No son trombolíticas
- 2 tipos:
➢ Heparina no fraccionada:
- Sódica (elección en TEP) → EV o SC
- Cálcica
➢ Heparina de Bajo Peso Molecular

Heparina No Fraccionada EV
● Infusión continua → menor riesgo de sangrado
● Monitorización de nivel terapéutico de la heparina → KPTT
● Meta terapéutica → KPTT entre 1.5 y 2.5 valor basal
● Eficacia de tto anticoagulante depende del nivel de heparina alcanzado dentro de las primeras 24 hs
de iniciado
● Dosis:
- Dosis de carga: 80 U/kg en bolo
- Luego 18 U/kg/hs en SF a pasar por bomba infusora
● Control cada 6hs las primeras 24 hs y luego c/24 (salvo que se encuentre fuera de rango el KPTT)

Heparina No Fraccionada SC
● Ptes estables hemodinámicamente
● Cambia dosis según cuente con control o no del KPTT

Heparina de Bajo Peso Molecular

● Enoxaparina
● Nadroparina
● Dalteparina
● En ptes con TEP hemodinámicamente estables
● Menor mortalidad, menos recurrencia y menor número de hemorragias severas que con HNF EV
● Control 4 hs después de la administración
● Iniciar anticoagulantes orales = HNF
Anticoagulantes Orales
- Dicumarínicos: acenocumarol y warfarina

Acenocumarol
● Inhibe la gammacaboxilación de los factores K dependientes II, VII, IX y X
● Efecto comienza después de 36 - 72 hs de su administración
● Primeros días de tto se puede ver una prolongación del tiempo de PT
● Monitorización de tratamiento con tiempo de protrombina (TP) o RIN
● Mantener RIN entre 2.0 y 3.0
● Dosis:
- Comenzar con 1 gr de acenocumarol diario
- Aumentar la dosis en forma creciente hasta lograr efecto deseado (RIN 2 -3)

Inhibidor directo del factor Xa → Rivaroxaban

Duración del Tratamiento Anticoagulante

- Depende de si es el 1er episodio de ETE o no y la presencia de FR reversibles o no

3 Meses → Primer episodio con causa reversible o transitoria (reposo, cx, trauma o uso de estrógenos)
6 - 12 Meses → Primer episodio de causa idiopática o Permanencia de FR
12 o Más Meses → Primer episodio en ptes con dx de trombofilia (o FR irreversibles), o Casos recurrentes

Trombolíticos
- Disuelven trombos por efecto de la activación del plasminógeno y la plasmina (plasmina → degrada fibrina
formando péptidos solubles)
- Drogas:
● Estreptoquinasa → útil dentro de las 12 hs del dx (mejor si es en 1ras 2hs)
● Alteplase → no produce hipotensión (ventaja)
- Uso de trombolíticos:
● Usar solo si hay certeza dx (alto riesgo de hemorragias)
● Recomendación → cuándo hay hipotensión persistente y/o hipoxemia refractaria

Embolectomía
- Pacientes con TEP e hipotensión que requirieron trombolíticos pero fracasaron o están contraindicados
- Por catéter percutáneo o quirúrgico

Interrupción de la Vena Cava Inferior

- Indicaciones más frecuentes:
● Contraindicación absoluta para uso de anticoagulantes
● Falla en anticoagulación
● Complicaciones con la anticoagulación