TROMBOEMBOLIA

PULMONAR
FACTORES DE RIESGO
► Antecedentes de TEV anteriores
► Edad avanzada (70 años)
► Cáncer activo (pulmón, páncreas, colorrectal, riñón y próstata)
► Inmovilidad por trauma o cirugía reciente
► Daño neurológico o uso de férulas de inmovilización
► Viajes prolongados
► Portadores de catéteres intravenosos
► Embarazo
► Uso de ACO o terapia de reemplazo hormonal con estrógenos
► Obesidad
FACTORES DE RIESGO
► Trombofilias adquiridas (mutación de factor V Leiden o gen de protrombina
► Deficiencias de proteina S, C o antitrombina
► Síndrome antifosfolípidos
► Insuficiencia cardíaca congestiva
► Enfermedad inflamatoria intestinal
► Síndrome nefrótico
► Hiperhomocisteinemia
► Policitemia vera
► Trombocitosis esencial
► Hemoglobinuria paroxística nocturna.
► TEP sin causa aparente en alrededor del 20%
► En tromboflebitis superficial, hasta en 25% hay TVP concomitante.
► Un dímero-D con sensibilidad adecuada, en un paciente con baja
probabilidad clínica, descarta TVP con tranquilidad.
► Pacientes con probabilidad clínica moderada o alta deben someterse a
una Ecodoppler venoso de toda la extremidad para excluir o confirmar el
diagnóstico.
► En localizaciones centrales como región subclavia o pelviana se pueden
requerir imágenes adicionales como TAC o RMN.
► De todas las TVP proximales de extremidades inferiores, 50%
embolizan al pulmón, muchas veces en forma asintomática.
► 70% de los pacientes con TEP, se puede encontrar TVP
► La tasa de mortalidad TEP varía del 7 al 11%
SINTOMAS
► Disnea
► Dolor torácico tipo pleurítico
► Hemoptisis
► Síncope
► Tos.
EXAMENES AUXILIARES
► GASES ARTERIALES
► ELECTROCARDIOGRAMA
► RADIOGRAFIA DE TORAX
► DIMERO D
► ECODOPPLER
► ANGIOTOMOGRAFIA PULMONAR
► ANGIOGRAFIA PULMONAR
► ECOCARDIOGRAMA
► GAMMAGRAFIA V/Q
GASES ARTERIALES
► Normal hasta en 20%
► Hipoxemia
► Hipocapnia
► Aumento de la diferencia alvéolo-arterial de O2
EKG
► Taquicardia sinusal
► S1Q3T3. Signo de Mc Ginn - White
► Desviación del QRS a derecha
► BCRD transitorio
► Inversión de ondas T
► Depresión del segmento ST en precordiales derechas.
RADIOGRAFIA DE TORAX
► Generalmente es normal
► Atelectasias laminares
► Elevación del hemidiafragma
► Derrame pleural
► Joroba de Hampton: opacidad de la base pleural, elevación del
hemidiafragma ipsolateral.
► Amputación de la arteria pulmonar (signo de Palla)
► Triángulo de oligohemia focal con base pleural y vértice hacia el hilio
pulmonar
► Signo de Westermark: triángulo de oligohemia focal con base pleural y
vértice hacia el hilio pulmonar
ECODOPPLER
► Pacientes con probabilidad clínica moderada o alta deben someterse a
una Ecodoppler venosa de toda la extremidad para excluir o confirmar el
diagnóstico.
► En tromboflebitis superficial, hasta en 25% hay TVP concomitante.
► En localizaciones centrales como región subclavia o pelviana se pueden
requerir imágenes adicionales como TAC o RMN.
DIMERO D
► Es poco específico
► Valor predictivo negativo de 95%
► Se debe determinar en todos los pacientes con sospecha de TEP y
una probabilidad clínica baja o intermedia
► Un dímero-D con sensibilidad apropiada en un paciente con
probabilidad clínica baja o intermedia, descarta TVP con
tranquilidad.
► El valor de corte para considerar un resultado de dímero D positivo
y continuar la evaluación del paciente es de 500 μg/L
► Hacer la corrección con la edad
DIMERO D
ECOCARDIOGRAFIA
► Sensibilidad de 60% a 70%
► Datos indirectos de TEP
► Dilatación ventricular
► Hipertensión arterial pulmonar
► Gradiente sistólico de la válvula tricúspide
► Sobrecarga del ventrículo derecho
► Diámetro ventricular derecho > 40 mm
► Disfunción sistólica de moderada a severa
► Gradiente sistólico tricuspídeo mayor a 50 mmHg
ECOCARDIOGRAFIA
► Puede encontrar trombos o defectos de llenado en arterias centrales
► Si no se encuentran datos de sobrecarga del VD o disfunción del mismo se
descarta TEP como causa de la inestabilidad hemodinámica
► Permite descartar otras patologías
► Taponamiento cardiaco
► Disfunción valvular
► IMA.
► En casos de inestabilidad hemodinámica, descarta TEP en ausencia de signos
de sobrecarga del VD.
ANGIOTOMOGRAFIA PULMONAR
► Sensibilidad de 83% a 90%
► Especificidad de 90% a 96%
► Capacidad de valorar hasta el nivel subsegmentario.
► Algunos estudios recientes indican que la validez clínica de la
angiotomografía para descartar TEP es similar a la de la angiografía
pulmonar.
► Permite descartar derrame pleural, infiltrados alveolares, atelectasias
o cualquier condición simule TEP.
ANGIOGRAFIA PULMONAR
► Continúa siendo el Gold Standard
► Ha comenzado a ser desplazada por la angiotomografía.
► El diagnóstico consiste en la observación de un defecto de llenado, de
un trombo o amputación de alguna rama de una arteria pulmonar.
► Otros hallazgos observados son el flujo de contraste lento,
hipoperfusión regional yf lujo venoso retardado, sin embargo estos son
hallazgos indirectos que sugieren la posibilidad de TEP pero no son
diagnósticos.
GAMMAGRAFIA PULMONAR V/Q
► Durante años el estudio de primera elección para el diagnóstico de
TEP
► Ha sido desplazado por la angiotomografía
► Probabilidad en alta, intermedia (indeterminada), baja y normal/casi
normal.
► Una gammagrafia normal puede descartar TEP