Reperfusión en

el ACV

Dr. Andrés Gaye

Prof. Agdo Neurología
Coordinador de la Unidad ACV
Hospital de clínicas
 IMPORTANCIA
ACV: Problema de salud pública mundial y nacional

Alta incidencia: 181/100.000 hab/año (Hochmann Rev Neurol 2006):

Uruguay 6000 eventos anuales

Alta mortalidad: 2500 muertes anuales (MSP, CHSC 2018)

Primer causa de mortalidad dentro de enfermedades CV (CHSCV 2018)

Mayor mortalidad estandarizada que países de países
desarrollados (Mortality database OMS 2019)
Mortalidad estandarizada promedio en contexto de América
Latina y Caribe (Mortality database OMS 2019)

Alto impacto en discapacidad (Física y Cognitiva)

Impacto en gasto sanitario

Datos de interés epidemiológico

 Incidencia ACV: 181/100.000 hab/año

 6000 ACV/año
 4800 IC/año
 1200 HC/año
 2000-2500 muertes anuales
 ESTRATEGIAS PARA AFRONTAR
EL PROBLEMA
• Prevención Primaria, Promoción de Salud

• Atención del ACV Agudo:

Unidades de ACV
Reperfusión:
Trombolisis iv
Trombectomía mecánica endovascular

• Prevención Secundaria precoz y a largo

plazo

• Rehabilitación multimodal
Tratamientos con Indicación IA para ACV Hiperagudo

 1- Acido Acetil Salicílico NNT 80

 2- Atención en una Unidad de ACV NNT 25

(Se aplica a casi todos los ACV)

 3- Reperfusión con rtpa i/v NNT 2,7,14

(Se aplica a 10-25% de los ACV isquémicos)

 4-Trombectomía mecánica NNT 4

(se aplica a 5-10% de los ACV isquémicos)
Stroke 2018; 49:1538-1540
 5-Descompresiva en ACV maligno ACM

 La aplicación combinada del los tratamientos no suma

sino que potencia la eficacia
En Uruguay los puntos 2 - 5 se utilizan en forma anecdótica:
Nihilismo terapéutico en la 2ª Causa de Muerte en la
población general
 Objetivos de la Reperfusión

Restablecer el flujo de sangre para que el área de

penumbra isquémica no se transforme en
necrosis

A los 3-4 minutos comienzan a morir las neuronas

(mucho más rápido que los miocitos): TIEMPO ES
CEREBRO

Concepto de recanalización UTIL vs. FÚTIL

El pasaje de penumbra a necrosis depende de:

Reperfusión o no y tiempo, colaterales
vasculares, factores que disminuyen la penumbra
Reperfusión
Tratamiento trombolítico

Reperfusión

Ventana terapéutica
menor de 3-6 h
 Conceptos: Cadena
Asistencial
Pacient
e ACV

Asistencia
Extra
hospitalaria
Ambulancia
Traslado Urgencias
Hospital

Unidad ACV
Hospitalización

TIEMPO es
Estrategias de reperfusión

 Trombolisis Sistémica (IA)

 Trombectomía Mecánica (IA)

 Trombolisis i/a (menor nivel de

evidencia, escaso uso)
Trombolisis Intravenosa
Aprobada 1996 FDA: NINDS 1995:
Ventana terapéutica síntoma-aguja 3 hs

2008 ECASSIII: Aumenta ventana

terapéutica a 4,5 hs

Uruguay: Sólo se realiza

sistemáticamente en pocos centros

Aprobado r tpa desde hace más de 20

años

Tenecteplase en ascenso
Trombolisis intravenosa

Si bien la ventana terapéutica son 3-4,5

hs, cuanto ante mejor: “the sooner, the
better”: NNT a los 60m, 180m y 270m: 2, 7 y
14 respectivamente.

Principal efecto adverso: Sangrado

intracraneano Sintomático: 6%: Necesidad
de ser aplicado por profesionales formados y
aplicación protocolo previo de inclusión -
exclusión

El beneficio es independiente de la

etiología del ACV (CE, AT, EPV,
¿ Es Fácil Diagnosticar un ACV ?
Clínica del ACV isquémico
• Generalmente no hay alteración significativa
de vigilia al inicio
• SFN:
• Afasia/Agnosia
• Parálisis de mirada horizontal
• Hemianopsia homónima
• Hemiparesia
• Hemihipoestesia

• Ataxia
• Síndromes Alternos
Paraclínica Necesaria

TC craneal sin contraste: Estudio

imprescindible y suficiente para la TL iv.
Solo contraindica la sangre e
hipodensidad franca (valor ASPECTS no
contraindica en forma absoluta)

Si hay acceso a TM, angio TC de

entrada (no debe retrasar TL iv
(opción RNM y AngioRNM)

HGT o glicemia capilar

TC del IC hiperagudo
ASPECTS
r-TPA
TNK
• VVP única

• 0,25-0,4 mg/kg

• Controles ídem a r tpa

• Aún no en ppales guías

• Consideraciones pre TM y Nor TEST

2018
¡¡No hacer !!

 NO Colocar SV, SNG, realizar

punciones arteriales innecesarias,
VVC

 NO Reinstaurar vo las primeras

24 hs

 NO Dar cualqueier Antitrombótico

o anticoagulante las primeras 24
hs (AAS, Clopidogrel, Heparinas,
Complicaciones

La más grave es la más frecuente:

Hemorragia intracraneana
Sintomática: 6-7% si se realiza
correctamente

Otras: Hemorragia intracraneana

Asintomática (40%: No cambia pronóstico y
es parte de la evolución natural de un IC:
27% en no trombolizados)

Edema Orolingual y otras reacciones

alérgicas: poco frecuentes y leves:
Anafilaxia excepcional
Manejo HICs
• 50 % mortalidad
• Detener tto ante sospecha
• Hemograma, crasis, fibrinogenemia
• TC de emergencia
• Acido tranexámico 1000mg iv
• Fibrinógeno o Crioprecipitado
(considerar repetir si fibrinógeno <200)
• Convocar NQ
Manejo Angioedema
• Suspender infusión
• Cuidado de VA
• MP 125 a 250 mg iv
• Dihidrofenidramina 1 amp iv
• Ranitidina 50 mg iv

• Si progresa a pesar de lo anterior:

• Epinefrina sc o nebulizada
 Cúales IC pueden responder menos al
rtpa iv?

Oclusiones proximales de grandes

vasos (ACI, ACM, TB)

Oclusiones “largas”

TACI

NIHSS elevado

Son además los que tienen mayor riesgo

de sangrado
Reperfusión Intraarterial

TM (IA), TL i/a (IIb)

Subgrupo más pequeño de pacientes (5-

10%)

Alto costo y tecnología

Estricta selección para que sea beneficioso

y costo-efectivo

Centros de referencia de ACV

Necesidad de organización
Indicación IA AHA-ASA
Todas requeridas:

 > 18 años
 rTPA iv previo si hay indicación
 mRS 0-1 previo
 Oclusión ACI intra o ACM M1
 ASPECTS 6 o más
 NIHSS 6 o más
 6 hs o menos síntoma-punción
 Reperfusión M1 Post TM

Oclusión M1 Pre TM

Trombo extraido
Indicaciones II (razonables)

 Oclusión TB
 6-8 hs
 TM directa (sin rTPA) si hay
contraindicaciones para TL iv
Extensión de ventana
técnicas multimodales
• Pacientes altamente seleccionados
• Aquellos que tienen tejido rescatable
mas allá de las 6hs
• Concepto de reloj biológico vs
cronológico
• Trials con software para demostrar
penumbra extensa favorable
• Necesidad de RNM/Angio/Perfusión o
TC/Angio/Perfusión 24hsx365
Perfusión Difusión Angio TC
Evidencia IA: DEFUSE 3
Evidencia IIa: DAWN
 COMPLICACIONES TROMBECTOMIA
MECANICA

1.Sangrado intracraneano: perforación del vaso/HSA

2.Migración distal del trombo
3.Vasoespasmo
4.Bradicardia- efecto vaso-vagal.
Consideraciones

 No dejar de hacer rTPA iv si está

indicado por “mandar al angiógrafo”
 Tiempo es cerebro: cuanto antes
mejor
 Si está disponible la TM, hacer
imagen vascular de inicio pero no
retrasar rTPA
 Alcanza con TC c/Angio
 Reperfusión útil vs fútil
 Cuidado posterior Unidad de ACV
Manejo en Unidad de ACV
 Concepto
Area física dedicada en forma exclusiva al
cuidado de los enfermos con ACV en etapa
aguda.

Equipo multidisciplinario de personal

experimentado en la atención de estos pacientes

Actuación según estándares de tratamiento

actuales de la patología.

Atención pautada y protocolizada: Guías

Actualizadas
 Por qué la UACV mejora los
resultados
Detecta y trata los neuroagraviantes (menos
penumbra pasa a necrosis tisular)

Detecta y trata precozmente las complicaciones

neurológicas y extra neurológicas.

Inicio precoz de la rehabilitación.

Diagnostica y trata el ACV según su tipo específico.

Es el marco ideal para el uso de Trombolíticos y

Trombectomía

Forma especialistas en el tema lo que redunda en

una mejor atención.
 Complicaciones
Neuroagraviantes
Neuro:
HEC
Hipoxemia Crisis epilépticas
Transf hemorrágica
Hiperglicemia
Hipertermia Extraneuro:
Hiponatremia Disfagia: NA aspirativa
Infecciones
Hiper/Hipotensión TVP/TEP
HEC UPP
Cifras País

• 4800 IC/año

• 480-1200 TL iv/año= 1,3-3,3 TL/día

• 240-480 TM/año= 0,6-1,2TM/día

• 4000 UACV/año= 11 pac UACV/día