PRESENTACIÓN

DE CASO
CLÍNICO
ESTUDIANTE: Edward Josué Quevedo Macalupú
DOCENTE: Dra. Virginia Roxana Gonzalez Dávila
DATOS DE AFILIACIÓN

FECHA: 30-04-23
APELLIDOS Y NOMBRES: Aldana Fiestas
FECHA DE NACIMIENTO: 12 – 04 – 2013
EDAD: 5 días
SEXO: Femenino
DIRECCIÓN: Señor Cautivo Mz. 36 lt 15
DEPARTAMENTO: Piura
DISTRITO: Querecotillo
INFORMANTE: Madre
 DATOS DEL PARTO
Prenatales
• CPN 6
• Edad 29
• ITU – RPM: niega
• Grupo y factor: O+
• G4 P0004
Natales
• Peso: 3200 g
• EG: 37 x capurro
• PC: 33
• PT: 34
• Apgar: 9 - 10
 Enfermedad actual
Neonato de sexo femenino 37ss, con tv de 5 días es
ingresado a emergencia por episodios de
desaturación 85 – 90%, distrés respiratorio, tiraje
intercostal, coloración amarilla en piel. La madre
refiere que hace 3 días presentó coloración amarilla,
razón por la que la lleva al centro de salud,
indicándole que todo estaba normal. 2 días antes del
ingreso no refiere signos o síntomas. 12 horas antes
del ingreso relata irritabilidad seguida de
hipoactividad, además de coloración amarilla en
escleras y piel, agregándose dificultad respiratoria,
agitación e hipoactividad
 Examen físico

Apreciación general:

Signos Vitales: NT 5 días de vida, ventila

FC: 155 espontáneamente, AMEG, AMEH,
FR: 78 hipoactivo, ictérico
T° 38.7
Piel: Ictérica verídica +++/+++, llenado
HGT: 16 capilar < 2 seg.
SpO2: 88% TSSC: No edemas
FiO2: 21% T y P: MV audible en ACP, roncantes y
crepitantes difusos, uso de m. accesoria.
ABD: globuloso, RHA+
L: poca movilidad, no llora
 Diagnósticos de
ingreso

1. SDR moderado
2. Hipoglicemia neonatal
3. Ictericia neonatal – DC incompatibilidad de
grupo
4. DC sepsis neonatal
Medidas terapéuticas

1. NPO
2. Dextrosa 8% 98.6 cc
3. Gluconato de Ca 10% 3.20cc EV c/8hrs,
suspensión si FC menor a 100 lpm
4. O2 por CBN hasta 92 – 98%
5. PCR, BT, BI
6. CFV + OSA
7. BHE
 Ingreso a UCI
Ingresa paciente de sexo femenino EG 37ss con tv 5 días,
procedente del área de emergencia que ingresó por presentar
dificultad respiratoria, que luego se agrega hipoactividad y
coloración ictérica en cuerpo. Pte. en mal estado general ingresa
a UCI para monitoreo estricto, terapia ventilatoria

EXAMEN FÍSICO

Peso: 2900 Piel: ictericia ++/+++, llenado capilar <2, no edema, no cianosis, MO secas
Cabeza: normocéfalo, FA 2x2
T° 36
Cuello: cilíndrico, corto, móvil
FC 136 Tórax: asimétrico (lado derecho protruye)
PAM 63 mmHg CV: rc de tono alto, soplo sistólico grado III/IV
Sat O2 90% Pulmones: MV audible en ACP, subcrepitantes difusos.
ABD: globuloso RHA+, B/D
GE: femeninos, sin edemas, deposiciones mucosas con sangrado rojo
 Manejo en UCI

1. NOP + SOG
2. CFV + OSA + BHE
3. Dextrosa 8.5%
Plan:
4. Gluconato de calcio 10% → 3cc c/12h EV
Restricción hídrica
5. Ampicilina 145 mg EV c/8 h
HGT
6. Cefotaxima 145 mg EV c/8h
Control de BT y FR
7. Metronidazol 48 mg stat, luego 8 mg EV c/8h
Control de AGA
8. Furosemida 3 mg EV c/8h
O2
9. Vitamina K 5 mg EV c/24h
P. coagulación
10. SS TP-TPTA-INR, Ur, Cr
11. SS Rx. Toracoabdominal + telerradiografía
12. SS eco abdominal
13. Fototerapia simple continua con protector ocular
14. HGT en 2 horas
 Resultados exámenes
Análisis Resultado Referencia
Análisis Resultado Referencia
PCR 0.17 <6
TGO 559.00 5 – 34

TGP 172 0 – 55
Análisis Resultado Referencia
BD 1.50 0.0 – 0.2
Creatinina 2.45 mg/dl 0.3 – 1.00
BT 19.40 0.2 – 1.2
Urea 125 10 – 50
BI 17.9 0.3 – 1.9
 Resultados exámenes
Análisis Resultado Referencia
AGA
PCR 0.17 <6
pH 7.09 7.35 – 4.45

PCo2 22.4 35 – 45
Análisis Resultado Referencia
Po2 79 80 – 100
Creatinina 2.45 mg/dl 0.3 – 1.00
HCo3 6.9 22 – 26
Urea 125 10 – 50
Na 133 135 – 145

K 6.5 3.5 - 5
Diagnósticos actuales

1. RNAT 37ss
2. Sepsis neonatal
3. SDR
4. Cardiomegalia
5. Hipoglucemia
6. Hiperbilirrubinemia
7. Ac. Metabólica
8. Hiperkalemia
9. Inf. Renal
10. Trombocitopenia
GRACIAS