HISTORIA CLINICA N° 4 COVID 19

ANAMNESIS
Filiación
Nombre: FGJ Sexo: masculino
Edad: 64 años Ocupación: Administrador de empresas
Nacimiento: Lima Procedencia: Surco
Enfermedad actual:

Paciente que hace 5 días presenta tos seca, dolor de garganta, malestar general y fiebre 39.1
°C permanente, al día siguiente llama al médico de su trabajo, el cual le indica antipiréticos, y
prueba PCR para COVID 19 así como ingesta de líquidos, dieta blanda y si aparece dificultad
para respirar acudir a Hospital. 2 días después la prueba para COVID 19 sale negativa, y un día
después se agrega astenia marcada, así como no percibe el sabor de los alimentos, y al día
siguiente lesiones puntiformes en la piel de cuello y espalda, y diarrea. Sigue con fiebre por lo
que vuelve a llamar al médico el cual le indica una TAC pulmonar, la cual es compatible con
lesiones por COVID 19, por lo que le indica hospitalización.

Funciones Biológicas

Apetito : Disminuido Sed: Disminuida Orina: Normal Heces: Diarrea

Sueño: disminuido Peso: 85 k Talla 1.75 m

Antecedentes patológicos: Niega hipertensión, diabetes, y otras enfermedades crónicas.

Vive con su esposa e hija, hace trabajo remoto y solo ha ido dos veces al banco. En el
momento de su hospitalización su esposa había amanecido con tos y dolor de garganta

Examen Clínico:

Controles vitales: FC: 90 x min FR 30 x min P.A. 13 / 85 mmHg

Paciente en regular estado general; Tº: 39. ºC, pálido deshidratado con lesiones dérmicas en
espalda, disnea a los medianos esfuerzos.

Ap. Respiratorio: Crepitantes en lóbulo medio en ambos campos pulmonares

Ap. Cardio vascular sin alteraciones Ap. Digestivo: ruidos hidroaéreos aumentados
Oximetría 92%

Exámenes de Laboratorio:

Se realizan pruebas al inicio de la hospitalización hasta el día del alta. Ver cuadro

EVOLUCIÓN

El primer día de hospitalización se le indica hidratación, dieta blanda, corticoides,

anticoagulación profiláctica, y Oxigeno por cánula binasal y nueva PCR para COVID 19.

Se realiza seguimiento con pruebas de Laboratorio

Al 3er día de hospitalización el resultado de la PCR es positivo, persiste la fiebre, disnea y
malestar general

Al 6to día presenta expectoración mucopurulenta, por lo que se añade antibioticoterapia,

Al 10mo día disminuye la expectoración, cede la fiebre y disnea, mejora el apetito, al 12 avo día
es dado de alta.

BIOQUIMICA

1er 3er 6to 10 avo Valores de Referencia

Glucosa 90 100 95 90 90 -110 mg/dl
Creatinina 1 1 1.2 1 0.5 – 1 mg/dl
AST (TGO): 60 60 80 45 < 40 UI/l 
ALT (TGP): 70 70 90 50 < 40 UI/l
Fosfatasa 35 35 40 30 44 a 147 UI/L
Alcalina

HEMATOLOGÍA

HEMOGRAMA 1er 3er 6to 10 avo Valores de Referencia

Leucocitos: 9.2 8.1 9.8 9.4 4.0 - 11.0 x10³/mm³
Segmentados 84 67 90 77 42 – 72 %
Abastonados 2% 2% 3% 0 0-5%
Linfocitos 9% 19% 7% 16% 20 – 51 %
Monocitos 4% 11% 2% 6% 0 - 12 %
Eosinófilos 0 1% 0 1% 0-5%
Basófilos 0 0 0 0 0-1%

Hematíes 4.50 4.55 4.71 4.61 3.80 – 5.80 X 106/ mm3

Hemoglobina: 13.5 13.8 14 14 12 – 17.2 g/dL
Hematocrito: 38.7 40.3 42.0 41.0 36 – 51 %
Vol. Corpuscular 86.0 88.6 89.2 89.2 82 – 98 fL
Medio
HB. corpuscular Media 30.0 30.3 29.7 30.4 27 – 32 pg
Conc. HB. Corp. Media 34.9 34.2 33.3 34.1 30 – 35 %
R.D.W.(ind.Ani) 12.4 12.6 12.9 13.2 11.5 – 14.0
Plaquetas 661 777 795 515 150 – 450 x 103/mm3
Vol. Plaquetario Medio 9.6 9.9 9.9 10.5 7.0 – 11.0

1er 3er 6to 10 avo Valores de Referencia

Dímero D 0.5 0.7 0.5 0.4 < 0.5 μg/ml FEU = NEGATIVO
MARCADORES DE INFLAMACIÓN

1er 3er 6to 10 avo Valores de Referencia

Proteína C reactiva 89 80 100 10 0 – 5 mg/L

(PCR)

Deshidrogenasa láctica 600 700 850 600 250 - 500 U / L

Ferritina 1,557 1.130 982 709 30 – 400 ng/mL

PROCALCITONINA 0.1 0.5 1 0.5 0 – 0.5 ng/mL

Troponina 0.3 0.3 0.4 0.3 < 5 ng/L

ORINA COMPLETA: Solo al ingreso

Color: amarillo caoba Aspecto: transparente Densidad: 1.016

Reacción: ácida

Examen químico:

Glucosa: Negativo Bilirrubina: Negativo Urobilina: Negativo

Sales biliares: Negativo

Sedimento:

Células Epiteliales escasas Leucocitos escasos No hematíes

Cuestionario # 4
1.- ¿Que Síndromes presenta el paciente?
2.- Interpretación del hemograma
3.- Fundamento de los marcadores Inflamatorios
4.- Fundamento de la solicitud de Dímero D
5.- Prueba de PCR Covid 19
6.- Indicaciones para las pruebas serológicas
7.- ¿Que otras pruebas se solicitaría y por qué?