Abordaje de la ascitis

Brian Bernal-Alferes
Las ascitis se define como la acumulación anormal de fluido en la cavidad peritoneal

2 and 5 year mortality rates at 38% and

78%, respectively, after its occurrence.

Dig Dis Sci. 2022;67(11):5327-5335.

La base fisiopatológica de la generación de ascitis es la hipertensión portal, hipoalbuminemia o enfermedad peritoneal

Hipertensión portal

Bajo flujo sinusoidal

Estrés de circulación
esplácnica
↑Vasodilatadores

producción linfática
NO

Incremento de
Dilatación esplácnica
↓Volumen arterial efectivo

↑ Sistemas de
vasoconstricción
SRAA
endotelina-1

Exceso de fluido y fuga

hacia el peritoneo

JAMA. 2023;329(18):1589-1602
Clinical and Molecular Hepatology 2023;29:16-32
 Medición de la hipertensión portal

Gradiente de la presión hepatica venosa = presion de enclavamiento (WHVP) - presión libre (FHVP)

Gradiente normal <5 mmHg

----
Hipertensión portal por gradiente
significativamente elevado >10 mmHg

Grave >12 mmHg

Muy grave >16 mmHg

Gastrointestinal Endoscopy. 2021; 93(3), 573–576.

Gastroenterology. 2007;133(2):481-488.
Subrogados no invasivos de la hipertensión portal

subharmonic aided
pressure estimation
(SHAPE)

no invasivos

Computed tomography (CT)-based

liver surface nodularity (LSN)

J CLIN EXP HEPATOL 2022;12:1184–1199

 1. Distensión progresiva de abdomen
2. Ganancia de peso y dificultad respiratoria

U Eur Gastroenterology Journal 2020, Vol. 8(5) 528–535

JAMA. 1992; 267(19):2645-2648
 Exploración física

JAMA. 1992; 267(19):2645-2648

Exploración física: Matidez cambiante

JAMA. 1992; 267(19):2645-2648

Exploración física: Signo de la ola 🌊 & signo de “Puddle” 🐩

JAMA. 1992; 267(19):2645-2648

POCUS abdominal
Ascitis grado 1
https://twitter.com/Joscarod/status/1691502194334244868
 Paracentesis

La paracentesis está indicada en:

-Ascitis grado 2 y 3 de nueva aparición (diagnóstica)
-Todo paciente en quien se encuentre ascitis con alguna complicación de cirrosis (EH , STDA)

Guiada por US

Estática, sólo rastreo Dinámica, guía punción

Se utiliza para marcar sitio Se utiliza vistiendo US para

de punción previo a procedimiento estéril en
procedimiento estéril tiempo real

Estudio en residentes del área de urgencias

demostró mayor tasa de éxito en paracentesis guiadas por US (95% vs 61%; p = 0.0003) comparado con estándar, y menores
eventos adversos (1.4% vs 4.7%; p = 0.01)
Am J Emerg Med. 2005 May;23(3):363-7.
Paracentesis evacuante & diagnóstica

• La paracentesis evacuante es la primera línea de tratamiento en la ascitis de grado 3 (a tensión).

• Paracentesis de gran volumen (>5 L de líquido de ascitis) se asocia a disfunción circulatoria post-paracentesis.

➝ Hipotensión arterial
➝ Lesión renal
Expansores de plasma artificiales para evitar PPCD ➝ Hiponatremia dilucional
➝ Encefalopatía hepática
- dextran-70 (8 g/L)
- poligelina (150 ml/L)
- solución salina (170 ml/L)

- 20% albumin (8 g/L)

.

• La paracentesis evacuante de gran volumen no modifica el proceso fisiopatológico subyacente a la formación

de ascitis, por lo que se requiere del uso de diurético para evitar la reacumulación.
Aspecto macroscópico del líquido // Estudios iniciales y especiales

¿El fluido ascitico está infectado?

¿Depende de hipertensión portal?

U Eur Gastroenterology Journal 2020, Vol. 8(5) 528–535

 Aspecto
macroscópico Recuento de leucocitos // recuento de neutrófilo Cultivos
del líquido

Amarillo
transparente o
transparente
cristalino o Corrección y estudios
especiales < 500 < 250
amarillo turbio
• Restar 1 Leu/750 eritrocitos o + o -
Sanguinolento restar 1 PMN/250 eritrocitos
> 500 > 250
Lechoso • Concentración de triglicéridos

Marrón oscuro • Concentración de bilirrubina

• Datos de infección: dolor abdominal, vómito, diarrea, íleo, inflamación sistémica y descompensaciones
• <500 leucocitos; <250 Neutrófilos ; con cultivo negativo. Ascitis aséptica
• +/-500 leucocitos ; >250 Neutrófilos: Definitorio de peritonitis bacteriana espontánea – independiente
del resultado de cultivo
• 60% de cuadros de peritonitis bacteriana espontanea, tienen cultivos negativos.
Gradiente de albumina serica-ascítica

SAAG = Albúmina de ascitis - albúmina

sérica (obtenidas el mismo día)

Gradiente >1.1 g/dl predice

hipertensión portal con 97% de certeza

Journal of gastroenterology and hepatology 4 (2020) 838–842

 Estudios especiales
GASA g/dl – Proteínas totales Diagnóstico de partida

<2.5 g/dl Ascitis cirrótica

>1.1
>2.5 g/dl Ascitis cardiaca

<1.1 <2.5 g/dl Ascitis nefrótica

PT <1 g/dl Peritonitis bacteriana

Peritonitis bacteriana >1.1
Cultivo + espontánea
LDH <225 confirmada

<1.1
Amilasa en liq. Ascitis pancreática
ascítico >100 U/I

Citología
Ascitis aséptica Independiente Carcinomatosis peritoneal
positiva
de GASA
Pruebas para Tb + Peritonitis tuberculosa
• AINES no deben ser usados bajo ninguna circunstancia en
ascitis – Lesion renal, hyponatremia y resistencia a diuréticos

• iECAs/ARAs o bloqueadores alfa-1 adrenérgicos incrementan

riesgo de afección renal en ascitis

• Aminoglucósidos en ascitis no se recomiendan por riesgo de PBE

LRA, reservados unicamente en infecciones de peritonitis
bacteriana con cultivo positive y antibiograma sin otras opciones

Hepatorrenal Hidrotorax
 Manejo inicial de ascitis

Restricción de sodio moderada (4.6–6.9 g/día)

- lleva a la resolución en el 10% de casos

(Grado 2) Uso de antimineralocorticoide 100 mg/día

incrementando 100 mg cada 72 horas. Max: 400 mg/día
- No respuesta definida como reducción de peso <2 kg/semana o
hiperkalemia requiere agregar furosemide 40 mg/día. Max 160 mg/día

Perdida de peso máxima debe ser de 0.5 kg/día en pacientes sin

edema y 1 kg/día en pacientes con edema

Una vez resuelta la ascitis, la dosis de diuréticos debe ser

disminuida a la mínima efectiva

International Ascites Club. Hepatol 2003; 38: 258–266.

International Ascites Club. Hepatol 2003; 38: 258–266.
¿Albumina?
Seguimiento por 18 meses de 440 pacientes con ascitis no complicada
aleatorizados, quienes recibieron administración de albumina +
tratamiento médico vs. sólo tratamiento médico.

Lancet 2018; 391: 2417–29

 Aleatorizado, multicéntrico de 777 pacientes
hospitalizados con cirrosis descompensada,
grupo de infusión de albumina-20% para mantener
albumina sérica >3.0 mg/dl vs grupo estándar
Desenlace hasta el egreso, infección nueva, lesión renal,
o muerte entre los 3-15 días de tratamiento

N Engl J Med 2021;384:808-17.

U Eur Gastroenterology Journal 2020, Vol. 8(5) 528–535
 Gracias

bribernal07@gmail.com