Infusión de inotrópicos y vasopresores en la Terapia Intensiva

Definiciones

 Inotrópico: Se dice de la sustancia que posee un efecto sobre la contractilidad

muscular, específicamente la cardiaca. Los inotrópicos positivos aumentan la
contractilidad cardiaca con el fin de mejorar el GC, como por ejemplo las
catecolaminas, mientras que los inotrópicos negativos, por ejemplo, los
betabloqueantes, disminuyen la contractilidad.

 Cronotrópico: Aumenta la frecuencia cardiaca

 Vasoconstrictor/vasopresor: La vasopresión es la capacidad que tiene el cuerpo

de aumentar la presión sanguínea para garantizar un adecuado aporte de
sangre y oxígeno a los diferentes órganos y tejidos del cuerpo. El vasopresor
es un fármaco que aumenta la vasopresión, es decir, que aumenta la presión
sanguínea y la RVS

Factores que influyen en la función cardiovascular

Cumplir con la función cardiovascular depende de un adecuado balance entre la oferta

y la demanda de oxígeno. Las medidas destinadas a restablecer el mismo, incluirán
optimización de la oferta, disminución de la demanda y, en la mayoría de los casos,
ambas.

Los factores que determinan la oferta de oxígeno son tres:

 El gasto cardíaco

 La tensión arterial media (TAM)

 El contenido arterial de O2.

La demanda depende de:

 El consumo de oxígeno

Esto evidencia que una hemodinámica ideal, depende de un adecuado gasto cardíaco,
con tensión arterial media suficiente para perfundir adecuadamente los órganos, con el
menor consumo de oxígeno posible.

Gasto cardíaco: Definición y factores que lo modifican

Es el volumen de sangre eyectado por el ventrículo ya sea derecho o izquierdo,

expresado en litros por minuto.
El mismo, depende del volumen sistólico (VS) y la frecuencia cardíaca (FC) (VS x FC =
GC)

Así mismo, el VS es el resultado de la interacción de cuatro variables:

 Precarga: Está representada por el volumen ventricular al final de la diástole.

 Postcarga: Es la fuerza que opone a la salida de la sangre del ventrículo. A

mayor postcarga habrá menor gasto cardíaco y mayor consumo de oxígeno.

 Contractilidad: Es la fuerza de contracción ventricular.

 Función diastólica: Llenado ventricular. Afecta la fuerza de eyección posterior.

Precarga

Depende de:

 Retorno venoso (depende de la presión sanguínea venosa, más precisamente

de la PVC).

 Distensibilidad del miocardio (volumen de sangre antes de la sístole). La Ley

de Frank Starling, establece que el corazón posee una capacidad intrínseca de
adaptarse a volúmenes crecientes de flujo sanguíneo, es decir, a mayor
precarga, mayor contracción.

Postcarga

 Su principal determinante es la resistencia vascular periférica o pulmonar.

Clasificación según efecto deseado

En una revisión farmacológica publicada hace unos años (2016), Jentzer y cols.,
proponen una nueva clasificación de fármacos vasoactivos basada en sus efectos
directos sobre el tono vascular (vasoconstricción o vasodilatación) y su efecto directo
sobre el corazón (presencia o ausencia de efectos inotrópicos positivos):

1) Inodilatadores: reducen la RVS (consecuentemente reduce la precarga) y estimulan

la contractilidad miocárdica, lo que aumenta el volumen sistólico asociada a la
disminución de la poscarga producida por la vasodilatación sistémica junto, en algunos
casos, al efecto cronotrópico positivo que contribuye a mejorar el GC.

Son usados más frecuentemente en el tratamiento y prevención del síndrome de BGC

(sobre todo luego de la cirugía cardiovascular o por una IC descompensada) y shock,
principalmente de tipo cardiogénico.

 Milrinona
  Dobutamina

 Levosimendán

2) Inoconstrictores: aumenta la RVS (consecuentemente aumenta la precarga) y

estimulan la contractilidad cardíaca. Aumentan la TAM de forma eficiente, ya que
combinan el efecto de aumento de RVS con la mejoría del gasto cardiaco (GC).

Se usan para lo mismo que los inodilatadores, solo que se prefieren, por su efecto
vasopresor, para los pacientes con cualquier tipo de shock que se acompañe de
severa hipotensión (no necesariamente el cardiogénico). La noradrenalina es el
tratamiento de 1ra línea. Tanto la adrenalina como la dopamina pueden emplearse
cuando se requiere el aumento del GC y/o la FC, como IC con hipotensión (2da línea
del shock refractario) o ante la bradicardia sintomática refractaria al tratamiento
convencional.

 Adrenalina

 Dopamina

 Noradrenalina

3) Vasoconstrictores (vasopresores): Solo aumentan las RVS (consecuentemente

aumenta la precarga y la TAM)

Son usados en el tratamiento del shock refractario (tratamiento de 2da línea ya que no
tienen efecto inotrópico). Son útiles cuando la estimulación inotrópica positiva puede
ser perjudicial (taquicardia/taquiarritmia)

 Vasopresina

Clasificación según mecanismo de acción:

1) Catecolaminas:

Son sustancias que se producen habitualmente en el organismo como respuesta a las

necesidades del sistema nerviosos simpático (respuesta al estrés), ya sea en forma de
neurotransmisores (mensajeros entre neuronas para provocar un efecto) o en forma
de hormonas (por las glándulas suprarrenales)

Producirán una serie de efectos agonistas sobre un tipo de receptores “receptores

adrenérgicos”. El efecto especifico dependerá del receptor estimulado

 Fármaco agonista/antagonista: Los agonistas activan receptores para producir

la respuesta deseada. Los antagonistas impiden la activación del receptor y
bloquean los efectos que podría producir un agonista sobre el mismo.
Efectos catecolaminérgicos relevantes:

 Efecto B1: Se ubican principalmente en el corazón. Inotrópico positivo

(aumenta el GC). Puede agregar efecto cronotrópico positivo. Favorece el
aumento de la TA

 Efecto B2: Se ubican en el musculo liso de los bronquios y los vasos

sanguíneos. Vasodilatador, disminuye la RVS y RVP (aumenta el GC y reduce
la precarga)

 Efecto A1: Receptores mayormente ubicados en el musculo liso vascular.

Vasoconstricción, aumenta la RVS y RVP (aumenta la TAM y la precarga) y
consecuentemente el consumo de O2 miocárdico.

Fármacos:

 Dobutamina

 Adrenalina

 Noradrenalina

 Dopamina

2) Inhibidor de la fosfodiesterasa:

 Milrinona

3) Sensibilizador de los canales de calcio:

 Levosimendán

4) Agonista de los receptores V1:

 Vasopresina

Consideraciones generales a tener en cuenta al administrar inotrópicos

 Todos los inotrópicos deben administrarse bajo estricto monitoreo

hemodinámico (FC y TA)

 La dosis se titulará según la respuesta, siempre tratando de usar la menor

dosis posible.

 La mayoría de los inotrópicos tiene riesgo de generar necrosis tisular por

extravasación, por lo que es recomendable administrarlos siempre por CVC. En
caso de que solo puedan administrarse por AVP, deberá asegurar una dilución
mayor de las drogas
 CATECOLAMINAS

Adrenalina (INOCONSTRICTOR)

Mecanismo de acción y efectos terapéuticos

 B1 (Alto): Inotrópico positivo

 B2 (Medio) a dosis bajas: Vasodilatador

 A1 (Muy alto) a dosis altas: Vasoconstrictor

Dosis

 En dosis bajas (0,01-0,1 mcg/kg/min), predomina el efecto b2.

 En dosis altas (mayores de 0,3-0,5 mcg/kg/min) predomina el efecto a1.

Farmacocinética

 El inicio de la acción es inferior al minuto

 Vida media de 2-3 minutos.

Titular cada 5-10 minutos

Efectos adversos

 Taquicardia y arritmias (aumenta el consumo de o2 miocárdico)

 Hipertensión arterial severa que deriva en hemorragia cerebrovascular.

Cefaleas

 Hiperglucemia e hipercalcemia

Dopamina (INOCONSTRICTOR)

Mecanismo de acción y efectos terapéuticos

 Dopaminérgicos (Muy alto) a dosis bajas: produce vasodilatación esplácnica y

renal, con un efecto natriurético directo (disminuye la volemia)

 B1 (Alto) a dosis intermedia: Inotrópico positivo

 A1 (Medio) a dosis altas: Vasoconstrictor

Dosis

 En dosis bajas (0,5-3 mcg/kg/min) estimula los receptores dopaminérgicos.

 En dosis intermedia (3-10 mcg/kg/min) estimula los receptores B1 y B2

adrenérgicos.
  En altas dosis (10-20 mcg/kg/min) predomina el efecto a1 (máx. 50
mcg/kg/min)

Farmacocinética

 Su comienzo de acción se registra a los 5 minutos.

 Su duración es de 10 min.

 Su vida media de 2 minutos

Titular cada 10 minutos

Efectos adversos

 Taquicardia y arritmias (isquemia cardíaca y disminución del periodo

refractario)

 Severa hipertensión

 Aumento de las resistencias vasculares pulmonares, por lo que debe usarse

juiciosamente en los pacientes con hipertensión pulmonar o RVP elevadas.

 En dosis > 6 mcg/kg/min puede aumentar las presiones de llenado del

ventrículo izquierdo y exacerbar la congestión pulmonar sin mejorar el output
cardíaco.

Mayor riesgo a dosis altas.

Dobutamina (INODILATADOR)

Mecanismo de acción y efectos terapéuticos

 Efecto B1 muy alto: Inotrópico positivo + cronotrópico leve

 Moderado efecto B2: Vasodilatador

Dosis

Infusión continua: 2-10 mcg/kg/min (Hasta 20-40 mcg/kg/min)

Farmacocinética

 El comienzo de acción es de 1 a 10 min

 El máximo efecto se produce a los 10-20 min.

 Tiene una vida media de 2 min

Titular cada 5-10 minutos

Efectos adversos
  Taquicardia.

 Arritmias y extrasístoles aisladas por isquemia cardíaca, ya que a pesar de su

efecto cronotrópico leve, puede aumentar significativamente el consumo de o2
miocárdico.

 Hipertensión

Noradrenalina (INOCONSTRICTOR)

Mecanismo de acción y efectos terapéuticos

Agonista de receptores adrenérgicos:

 A1 (Muy alto): potente vasoconstrictor

 B1 (Medio): menores propiedades inotrópicas. Mínimo efecto cronotrópico.

Puede aumentar o disminuir el GC (aumenta la poscarga)

Dosis

 0,05-1 mcg/kg/min en neonatos y niños (máximo 2 gammas/kg/min)

 2-4 mcg/min en adultos (máximo 8-12 gammas/min).

Las dosis > 0,5-1 mcg/kg/min se consideran altas.

Farmacocinética

 Tiene un comienzo de acción inmediato

 Vida media de 1 a 2 minutos

Titular cada 3-5 minutos

Efectos adversos

 Bradicardia/taquicardia y arritmias (isquemia miocárdica)

 Hipertensión. Ansiedad y cefalea

 Acidosis metabólica

 Vómitos

 Isquemia de órganos (renal y mesentérica). Retención urinaria

B1 B2 A1 Dopaminérgico

Inotrópico Vasodilatador Vasoconstrictor (↓ volemia)

Adrenalina ++++ +++ +++++ N/A

 Alto Medio Muy alto

Dosis baja/alta Dosis baja Dosis alta

Dopamina ++++ ++ +++ +++++

Alto Bajo Medio Muy alto

Dosis media/alta Dosis media Dosis alta Dosis baja

Dobutamina +++++ +++ + N/A

Muy alto Medio Muy bajo

Noradrenalina +++ ++ +++++ N/A

Medio Bajo Muy alto

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

Milrinona (INODILATADOR)

Mecanismo de acción y efectos terapéuticos

 Inotrópico positivo: Es un selectivo inhibidor de la fosfodiesterasa tipo III, lo que

aumenta la concentración intracelular de monofosfato adenilciclasa (cAMP).
Esto potencia la entrega de calcio a la unidad miocárdica contráctil y deriva en
un efecto inotrópico

 Vasodilatador

Favorece el efecto inotrópico de las catecolaminas

Dosis

 Bolo: 50 mcg/kg a pasar en 15-30 minutos.

 Dosis de mantenimiento: 0,25-0,75 mcg/kg/minuto. En neonatos y lactantes

pequeños se deben adecuar las dosis al filtrado glomerular.

 En adultos: 0,375 a 1 mcg/kg/min. Máxima dosis diaria 1,13 mg/kg.

Farmacocinética

 Su acción comienza en 5-15 minutos

 Máximo efecto, en 20 minutos.

 Su vida media es de 3 horas

Titular cada 15-30 min o mas

Efectos adversos

 Arritmias (por aumento del calcio)

 Hipotensión. Alto riesgo cuando se aplica en bolo. Cefaleas

 Trombocitopenia (antiagregante plaquetario) e hipokalemia

Sensibilizador de los canales de calcio

Levosimendán (INODILATADOR)

Mecanismo de acción y efectos terapéuticos

 Inotrópico positivo: Ejerce su efecto al aumentar la sensibilidad de los

miofilamentos miocárdicos a la concentración de calcio intracelular, mediante la
unión de este con la troponina C. De esta manera, se evitan las arritmias por
sobrecarga de calcio y el aumento del consumo de oxígeno (por ausencia de
efectos adrenérgicos).

 Vasodilatador: por activación de los canales K-ATP sensibles en las células del
músculo liso vascular, mientras que en altas dosis actúa como inhibidor de la
fosfodiesterasa.

Farmacocinética

Acción prolongada, por la larga eliminación de su metabolito activo de

aproximadamente 80 horas.

Sus efectos post infusión de 24 hs, duran aproximadamente 7 días. Se debe reevaluar
al pte con ECG o ecocardiograma

Dosis

 Infusión continua: 0,05-0,2 mcg/kg/min.

Efectos adversos

 Taquicardia y arritmias (bajo riesgo)

 Hipotensión. Cefalea y vértigo

 Náuseas y vómitos

 Disminución de la hemoglobina e hipokalemia

Agonista de los receptores V1 y V2

Vasopresina (VASOPRESOR)
Mecanismo de acción y efectos terapéuticos

Su efecto se produce por la estimulación directa de receptores celulares:

 V1, localizados en el músculo liso vascular, cuya estimulación produce un

aumento del tono del músculo liso y con ello severa vasoconstricción.

 V2, localizados en el túbulo distal y colector renal produce un efecto

antidiurético con aumento de la volemia.

Dosis

 Pediatría: 0,0002 a 0,003 Unidades/kg/min o 0,01-0,15 U/kg/h

 Adultos: 0,01-0,1 U/min (dosis más usada 0,04 U/min)

Farmacocinética

 El comienzo de su acción se verifica dentro de la hora

 Tiene una vida media de 10-20 minutos

No se suele ajustar la dosis inicial

Efectos adversos

 Bradicardia, IC derecha

 Arritmias (isquemia coronaria)

 Hipertensión arterial severa. Cefalea, vértigo, diaforesis.

 Isquemia tisular (mesentérica, renal, etc.)

 Aumento de los niveles de bilirrubina e hiponatremia