CRUZ ROJA MEXICANA FORMATO DE REGISTRO DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

ESTADO: DELEGACIÓN: BASE: FOLIO:

FECHA:
TIPO DE SERVICIO: HISTÓRICO DE SIGNOS VITALES
GLASGOW
CRONOMETRÍA HORA FC FR TAS TAD TAM SaO2 TEMP GLUC M O V TOTAL

VI SIGNOS
HORA HORA HORA HORA HORA HORA
I DATOS DEL

LLAMADA SALIDA LLEGADA TRASLADO HOSPITAL DISPONIBLE

VITALES
SERVICIO

DEFORMIDADES (D)
UBICACIÓN DEL CODIGO POSTAL:

VII HALLAZGOS FISICOS

CONTUSIONES (C)
SERVICIO
LATITUD: ABRASIONES (A)
CALLE: PENETRACIONES (P)
LONGITUD:
ESQUINA QUEMADURAS (Q)
PRÓXIMA : LACERACIONES (L)
COLONIA / ABULSIONES / AMPUTACIONES (AB)
II TRIPULACIÓN

COMUNIDAD : EDEMA (E)

MUNICIPIO : CREPITACIÓN (CR)
ENFISEMA SUBCUTÁNEO (EN)
ESTADO : DOLOR / HIPERESTESIA (DO)
LUGAR DE OCURRENCIA: PARESTESIA (PA)
ALTERACION A LA MOVILIDAD (AL)
RESULTADO DEL DESPACHO:
PARÁLISIS (PR)
TELEFONO: MOVIMIENTO PARADÓJICO (MO)

OPERADOR:
APARICIÓN: HORA DE INICIO:
JEFE DE SERVICIO:
VIII SEMIOLOGIA DEL

LOCALIZACIÓN:
AUXILIARES:
IRRADIACIÓN:

CARACTERISTICAS:
DOLOR

INTENSIDAD (EVA):
PACIENTE

ALIVIO:
III

NOMBRE / EDAD:
MEDIA FILIACION:
IX SAMPLER

SIGNOS:
GENERO:
ALERGIAS:
SERVICIO MÉDICO:
MEDICAMENTOS:
CODIGO POSTAL:
DOMICILIO DEL PADECIMIENTOS:
PACIENTE ESTADO :
ÚLTIMA COMIDA:
CALLE:
EMAIL:
EVENTOS
V EVALUACIÓN SECUNDARIAIV EVALUACIÓN PRIMARIA

COLONIA /
COMUNIDAD : RELACIONADOS:

MUNICIPIO :
FACTORES
TELEFONO: DE RIESGO:

OCUPACIÓN:

MOTIVO DE LA ATENCIÓN:

NIVEL DE CONCIENCIA: PRIORIDAD INICIAL:

VÍA AÉREA: VENTILACION: CALIDAD:

PULSOS: CALIDAD: RITMO:

COLORACIÓN: TEMPERATURA: CONDICION:

POSICIÓN, ORIENTACIÓN (DÓNDE Y CÓMO SE ENCONTRÓ AL PACIENTE) :

PUPILA DERECHA: PUPILA IZQUIERDA:

SIGNOS NEUROLÓGICOS:

AUSCULTACIÓN PULMÓN DERECHO:

AUSCULTACIÓN PULMÓN IZQUIERDO:

AUSCULTACIÓN CORAZÓN: RITMO:

DIAGNÓSTICO
ELECTROGRÁFICO: