ÚLCERA CORNEAL MICÓTICA

MEDICO RESIDENTE DE OFTALMOLOGÍA

NANDY CASTILLO JAVE
 I. ANAMNESIS FECHA DE INGRESO: 01/08/23

TE: 15 días. Dolor ocular

OD. asociado a pérdida
Mujer 60 años visión. y lagrimeo.
Proced, Cuzco “Le cayo agua al regar
Antec : DBM (18 a) las plantas OD”

Clinica part, moxifloxacino

c/2h, natamicina c/h,
atropinac/6, uniflox ung. c/h

Fuente: hc
 II. EXAMEN OFTALMOLÓGICO

OD EXAMEN OI
PL sc A.V 20/50 sc

quemosis Conjuntiva conservada

hiperemia conjntival

Conservados MOC conservados

hipopion Biomicroscopia
úlcera corneal 4.4 mm

N.E F.O N.E.

Fuente: hc
 DX: Úlcera corneal micótica OD.

PLAN
-Natamicina/ h
-Moxifloxacino c/2 h
-Atropina c/8h
-Terracosol c/8 h.
- Ciprofloxacino ung c/ 4h.
-Ketorolaco 1 tab V.O. c/ 8h
-Microbiología y reevaluación
-I/C córnea

Fuente: hc
Fuente: hc
 EVOLUCIÓN

02/8/23 08/08/23 10/8/23 23/8/23 02/09/23

Dolor
intermiten Ref, mejoría Dolor Sce
te OD persiste

) AV: OD MM
OI : 20/50 AV: OD MM
Infiltrado 4.5- OI : 20/50
5mm AV: OD MM OI : 20/50
Infiltrado 4.3 AV: OD MM OI : 20/25
Hipopion <1mm mm Infiltrado.3 x3 mm
Ulcera bordes irregulares .3 x3 mm
Hipopion < 0,5 Hipopion < 0,5 mm
I/c Córnea mm Hipopion < 0,5 mm
Natamicina/ h
-Ketoconazol 200 V.O c/12.
-Moxifloxacino
-Natamicina/ h c/2 h Natamicina/ 2h
-Moxifloxacino c/2 h Natamicina/ Voriconazol h
-Atropina c/8h 2h -Moxifloxacino c/3 h
-Atropina c/8h Natamicina/ 2h
-Ciprofloxacino -Moxifloxacino -Atropina c/12h
-Ciprofloxacino ung c/ noche. ung c/ noche. -Moxifloxacino c/6 h
c/4 h -Ciprofloxacino ung c/ 12
-Control 4 días x córnea Laser Argon. Atropina c/12h h -Atropina c/12h
Ciprofloxacino Control posibilidad Fotocoagulación 05/09//23
ung c/ noche. colgajo conjuntival

Fuente: hc
 QUERATITIS MICÓTICA
Hongos
filamentosos

• Infección de la córnea .
• 2020: + 1 millón de casos / año
• < 1% casos de MK países europeos
• > 80% Sur y sudeste de Asia.
• 20 - 60% de ulceras corneales.
• Afecta países + pobres del mundo.
levaduras
• Acceso a un dx y Tto adecuado es limitado.
• 25% progresa a perforación aun c/ Tto.
Jeremy J. Hoffman , Matthew J. Burton and Astrid Leck. “ Mycotic Keratitis—A Global Threat from the Filamentous Fungi” Fungi 2021. https://doi.org/ 10.3390/jof7040273.
 CAMBIO DE INCIDENCIA A LO LARGO DEL TIEMPO .

cambio % x
año

Brown et a
Punto de tiempol

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 FACTORES DE RIESGO

EDAD Región Material Uso Trast. Qx ocular Lentes

tropical orgánico esteroides superficie previa contacto
20-40
cálida y vegetal ocular
húmeda

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 MICOLOGÍA OCULAR

2 categorias: Filamentosos(fusarium spp y Aspergillus) y levaduras (Candida spp).

Fusarium spp.
Hongo filamentoso.
42% y el 52,5% de todos los casos.
+ varones jóvenes y sanos que realizan trabajos agrícolas.
2005 y 2006 brote x solución limpiadora de Lc,(EE.UU)
Complic. Perforación , endoftalmitis, pérdida del ojo en forma de enucleación

Aspergillus
2do + frecuente mundial
A. flavus, A. fumigatus, A. niger y A. terreusl
+ suceptibilidad

Levaduras: Candida spp. (uso de esteroides, inmunocomprometidos,

Hongos dematiáceos curvularia spp.

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 HONGOS DEMATIÁCEOS

Curvularia sp., Bipolaris sp

• Estacionalidad más cálida y húmeda.

• Patógenos de arroz, maíz, trigo, yuca, sorgo y pastos.
• producen melanina.
• pigmentación con melanina de hifas y conidias . útil en el
diagnóstico rápido de esta forma de feohifomicosis.
• Evidente en la observación directa del ojo.
• hifas hinchadas e irregulares y estructuras similares a
levaduras.
• No es una presentación clínica común

Alternaria sp., Exserohilum sp

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 CUADRO CLÍNICO.
Ojo enrojecido y doloroso, visión reducida .

Examen Oftalmológico:
 Hiperemia conjuntival,
 Infiltrado corneal,
 Área de opacidad corneal,
color blanco o crema .
 Pérdida del epitelio corneal
que recubre el infiltrado.

Fusarium defecto en el epitelio corneal.

 Biomicroscopia con lámpara de hendidura

Fusarium sp Aspergillus sp Curvularia sp

márgenes dentados o plumosos. lesiones satélite, márgenes menos dentados ,, perfil elevado, hipopion
infiltrado pigmentado elevado . hipopion
infiltrado no amarilllo , falta de hipopion
 DIAGNOSTICO

• Gram, hidróxido de potasio (KOH)

• calcoflúor blanco (CFW).
• Cultivo
• La PCR sensible y específica , alta tasa de Gram
detección positiva .
• Microscopía (estándar oro) hifas fúngicas en
tejido corneal.

CFW
curvlaria

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 MICROSCOPIA CONFOCAL IN VIVO (IVCM)

• Imágenes en tiempo real de la córnea ( nivel

celular y microestructural).
• Evidencia hifas fúngicas es Dx.
• Sensibilidad 79,1 - 86,8%
• Especificidad 73,7 - 85,9%.
• Uso en Dx de FK y seguimiento de la respuesta
al tratamiento.
• clorhidrato de proxymetacaína al 0,5% tópico sin
conservantes.

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 técnica de fotografía afocal.

hifas fúngicas extensas y ramificadas

KOH

hifas fúngicas septadas, visibles en la

tinción de Gram

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Algoritmo diagnostico de queratitis fúngica

Si todas las pruebas están disponibles

tamaño del defecto epitelial

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 TRATAMIENTO

• Difíciles de tratar.
• Antifúngicos tópicos largo plazo , con frecuencia no están disponible.
• 25% perforación..
• Hongos filamentosos es la natamicina tópica al 5%.
• voriconazol era “un fármaco eficaz y bien tolerado”
• Clorhexidina 0.02%
• Cirugía TPK. (perforaciones corneales grandes).
• Profilaxis antibiótica temprana de abrasiones corneales no infectadas con ungüento de cloranfenicol reducía el
riesgo de desarrollar MK (Sur de Asia).
• Laser de Argon (rosa de bengala). Vasodilata el limbo, se permeabiliza y envia Ac que no tenia la CA. (spot 500
um. durac. 0.10 ms , potencia: 500-900 mv)

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 Aspergillus sp

márgenes plumosos dentados hasta el infiltrado corneal

natamicina tópica al 5%, el infiltrado corneal aumentó de tamaño, perforo

Tto pegamento corneal + inserción de Lc con vendaje luego queratoplastia penetrante terapéutica.
 .

Objetivo:
• Comparar Natamicina tópica versus Voriconazol en
enfermedades filamentosas queratitis fúngica . Resultados:

• Métodos:  Natamicina resultados significativamente mejores en 3 meses.

• Ensayo multicéntrico, doble enmascarado , fase 3 .  > N° perforaciones en voriconazol que natamicina (34 vs 18 ) p = 0,02; 323
• 368 pacientes a voriconazol (1%) o natamicina (5%), reclutados.
C/ hora mientras están despiertos hasta la  AVMC fue −0,18 logMAR mejor a 3 meses en natamicina en comparación
reepitelización, luego 4 V/dia x3 ss. con voriconazol (p = 0,006).

• Elegibilidad :
 Baciloscopia positiva, úlcera por hongos filamentosos
 A.V: 20/40 a 20/400.

“Prajna, Nevada; Krishnan, T.; Mascarenhas, J.; Rajaraman, R.; Prajna, L.; Srinivasan, M.; Raghavan, A.; Oldenburgo, CE; Rayo, KJ; Zegans, YO; et al. The Mycotic Ulcer Treatment Trial: A Randomized Trial Comparing Natamycin vs Voriconazole”. American
Medical Association. .JAMA Ophthalmol. 2013 April ; 131(4): 422–429.
“The Mycotic Ulcer Treatment Trial: A Randomized Trial Comparing Natamycin vs Voriconazole”. American Medical Association. .JAMA Ophthalmol. 2013 April ; 131(4): 422–429.
“The Mycotic Ulcer Treatment Trial: A Randomized Trial Comparing Natamycin vs Voriconazole”. American Medical Association. .JAMA Ophthalmol. 2013 April ; 131(4): 422–429.
“The Mycotic Ulcer Treatment Trial: A Randomized Trial Comparing Natamycin vs Voriconazole”. American Medical Association. .JAMA Ophthalmol. 2013 April ; 131(4): 422–429.
“The Mycotic Ulcer Treatment Trial: A Randomized Trial Comparing Natamycin vs Voriconazole”. American Medical Association. .JAMA Ophthalmol. 2013 April ; 131(4): 422–429.
“The Mycotic Ulcer Treatment Trial: A Randomized Trial Comparing Natamycin vs Voriconazole”. American Medical Association. .JAMA Ophthalmol. 2013 April ; 131(4): 422–429.
GRACIAS