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La Celulitis Odontógena es una de las infecciones más frecuente y la urgencia más grave
La Celulitis Odontógena es una de las infecciones más frecuente y la urgencia más
grave que puede presentarse en la práctica estomatológica. En todas las
especialidades estomatológicas se presentan pacientes que acuden con procesos
infecciosos de origen dental que afectan fundamentalmente maxilares y mandíbula,
radicando su origen fundamentalmente en el tejido pulpar y periodontal.
El estomatólogo no puede sustraerse a la responsabilidad que tiene con los
pacientes portadores de Celulitis Odontógena, debiendo comprender la necesidad del
estudio profundo de esta infección con el fin de poder ejecutar con fundamento
científico
las siguientes acciones:
1. Medidas preventivas.
2. Diagnóstico precoz.
3. Terapéutica indicada en la atención primaria.
4. Remisión al segundo nivel de atención.
Es una presenta Inflamación de tejido celular subcutáneo Características de la inflamación que dolor Ab
Es una
presenta
Inflamación de tejido
celular subcutáneo
Características de
la inflamación
que
dolor
Ab
arca v
arias
regiones
anatómicas
rubor
Y que puede
Calor
Conducir a la necrosis
de elementos afectados
Tumor
perdida de la
función
CARIES La posibilidad de invasión de microorganismos patógenos a la región peri apical está dada
CARIES
La posibilidad de invasión
de microorganismos
patógenos a la región peri
apical está dada por
distintos mecanismos:
Pulpa dental necrosada
Periodontopatías
Restos radiculares.
Extracción dentaria.
Accidentes eruptivos de
los dientes retenidos
Instrumentación
endodóntica contaminada.
Foco de fractura en zona
de trauma.
Quistes y neoplasias
infectadas
secundariamente.
ENFERMEDAD
PERIODONTAL
PENETRACION DE
MICROORGANISMOS
Clasificación Clínica Celulitis Odontógena Grave: Celulitis Odontógena leve Celulitis Odontógena Moderada .
Clasificación Clínica
Celulitis Odontógena
Grave:
Celulitis Odontógena
leve
Celulitis Odontógena
Moderada
. Signos vitales alterados (pulso hasta
. Buen estado general.
. Signos vitales normales con solo
de 100 latidos/min., FR de 18-20 ó más
resp/min., temperatura de 38 C ó más
pudiendo llegar hasta 40 ó 41 C.
. Puede presentar alteraciones
funcionales importante tales como:
un ligero
aumento
de
la
temperatura
.
resp./min.
. Edema extendido a
La
FR
puede
llegar a
18-20
trismus de 10 mm. ó menos de apertura
bucal, con dificultad o imposibilidad
para ingerir alimentos, disfagia, dislalia,
disnea, etc.
. Edema de varias regiones anatómicas
1
ó
2
regiones faciales de consistencia
suave ó pastosa.
de la cara pudiendo extenderse al
cuello, de consistencia indurada,
pudiendo presentar áreas de fluctuación
con zonas de colección purulenta.
.
Dolor
que
se
alivia
con
analgésico.
No
presenta
alteraciones
. Paciente se siente indispuesto y
febril.
. Signos vitales alterados (pulso
hasta de 100 latidos/min., FR de
18-20 resp/min., temperatura
hasta de 38 C).
. Edema extendido a 1 ó más
regiones anatómicas de la cara de
consistencia suave o pastosa.
. Dolor que puede ser de variable
intensidad.
. Puede presentar alteración
funcional dada por trismus de
hasta 15mm. De apertura bucal,
con dificultad para la masticación.
. Dependiendo de la severidad de la
.
funcionales, pudiendo alimentarse
sin dificultad.
infección puede presentarse astenia,
anorexia, cefalea, escalofríos,
taquicardia y otros planteados en las
características clínicas que puede llevar
al paciente a un estado crítico e incluso
al fallecimiento.
Celulitis Aguda Circunscrita Serosa Celulitis Aguda Circunscrita Supurada Celulitis Aguda Difusa Celulitis Crónica
Celulitis Aguda
Circunscrita Serosa
Celulitis Aguda
Circunscrita Supurada
Celulitis Aguda Difusa
Celulitis Crónica
Cuando el paciente presenta una infección buco-facial y acude al estomatólogo en busca de tratamiento,
Cuando el paciente presenta una infección buco-facial y acude al estomatólogo
en busca de tratamiento, el objetivo inicial debe ser determinar el diagnóstico y
la severidad de la infección. El diagnóstico de la Celulitis Odontógena se basa
en tres factores fundamentales:
ANTECEDENTES DEL
PACIENTE
MANIFESTACIONES
EXAMENES
CLINICAS
COMPLEMENTARIOS
Anamnesis
Locales
Microbiológicos
Laboratorio
Sistémicas
Clínico
Imageneologico
Prevenir las infecciones odontógenas debe ser la máxima aspiración de todo estomatólogo; cuando esto no
Prevenir las infecciones odontógenas debe ser la máxima aspiración de todo
estomatólogo; cuando esto no se logra o ya el enfermo nos llega con la infección,
es necesario aplicar el tratamiento, siendo éste complejo y presentando múltiples
aspectos que debemos de conocer y dominar.
MEDIDAS
TERAPIA
NUTRICION
HIGIENICAS
ANTIMICROBIANA
CONTROL Y
SEGUIMIENTO
DEL PACIENTE
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
A. 1ra. Elección: Penicilinas de espectro reducido: Vía oral: Fenoximetilpenicilina 25O-5OO mg c/6 horas. Vía
A. 1ra. Elección: Penicilinas de espectro reducido:
Vía oral: Fenoximetilpenicilina 25O-5OO mg c/6 horas.
Vía parenteral: Penicilina G cristalina y/o rapilenta: l-4 millones UI/día.
B. 2da. Elección:
Ampicilina: 25O-5OO mg c/6 horas.
Amoxicilina: 500 mg c/8 horas.
Cefalosporinas: Cefalexina: 25O-5OO mg c/6 horas (lra. generación).
Cefaclor: 5OO mg c/6 horas (2da generación).
C. En los alérgicos a la penicilina:
Cefalosporinas
Macrólidos:
Eritromicina:25O-5OO mg c/ 6 horas
Claritromicina: 250-500 mg c/ 12 horas
Metronidazol: 25O-5OO mg c/8 horas
D. Otras opciones:
Tetraciclina: 25O-5OO mg c/6 horas
E. En ancianos y pacientes con patologías asociadas
Amoxicilina + ácido clavulánico: 5OO mg c/8 horas.
Se ha demostrado que la desnutrición calórica proteica se acompaña de retraso de la cicatrización,
Se ha demostrado que la desnutrición
calórica proteica se acompaña de
retraso de la cicatrización, deterioro
de la formación del colágeno y
disminución de la resistencia a las
infecciones.
Otros pacientes son descuidados en su
higiene bucal. Por este motivo es necesario
explicarle al paciente la importancia que
tiene la higiene bucal, orientándole el
cepillado de los dientes dentro de sus
posibilidades siempredespués de la
ingestión de alimentos.
En el tratamiento quirúrgico de la celulitis odontógena se deben de considerar dos objetivos fundamentales
En el tratamiento quirúrgico de la celulitis
odontógena se deben de considerar dos
objetivos fundamentales
OBJETIVO
PRIMARIO
Proporcionar una vía de
drenaje adecuada al pus y
detritus necróticos
coleccionados.
OBJETIVO
SECUNDARIO
Basados
en
estos
1. Incisión y drenaje.
objetivos se plantean tres
opciones quirúrgicas:
2. Extirpación del tejido pulpar
3. Extracción dentaria
Gutiérrez J, Perea E, Romero M, Giron J, Infecciones orofaciales de origen odontogénico. Medicina y
Gutiérrez J, Perea E, Romero M, Giron J, Infecciones orofaciales de origen odontogénico.
Medicina y patología oral 2004;9:280-7
Berini L, Bresco M, Gay C. Celulitis bucal y cervicofacial : concepto, etiopatogenia, clínica,
diagnóstico y tratamiento. Medicina Oral 2006; 4: 337-50.

APORTE PERSONAL

Ante una celulitis, las cirscunstancias que nos van a indicar que se ha de referir el paciente al hospital son:

cuadro tóxico-séptico, fiebre alta, dificultad respiratoria y afectación de un espacio anatómico crítico

(6,30).

Los pilares del tratamiento de la celulitis serán: Terapia antibiótica, drenaje quirúrgico, y tratamiento de la causa que provocó la celulitis. Cuando estamos en fase de absceso, el tratamiento de elección será siempre el drenaje y desbridamiento quirúrgico (10).

1.-Tratamiento odontológico:

1.1.-Apertura cameral: favorece la descompresión de la zona periapical, además de producir la entrada de O2, quedando así anulada la posibilidad de crecimiento de bacterias anaerobias.

1.2.-Extracción del diente causante de la infección: En casos graves y en medio hospitalario se suele aprovechar el momento del desbridamiento quirúrgico y bajo anestesia general para realizar la extracción convencional del diente causante de la celulitis. Hemos de recordar que cualquier exodoncia quirúrgica está formalmente contraindicada durante la fase aguda de la infección odontogénica.

2.-Tratamiento antibiótico: El uso de antibióticos se ha de adaptar individualmente para cada paciente valorando la gravedad de la infección, el espacio anatómico afectado y el supuesto o probado agente etiológico. En la mayoria de los casos efectuaremos un tratamiento empírico; en pocas ocasiones, pero que suelen ser las más trascendentes, será necesario un estudio microbiológico y antibiograma para determinar el agente causal y el tratamiento específico.

Deberemos tener en cuenta la gravedad de la infección, así en situaciones leves y moderadas como una periodontitis apical o flemones de localización endobucal utilizaremos antibióticos de primera opción:

a.- Penicilinas:

a.1.-Penicilina G sódica y potásica a dosis de 1,2-2,4 millones UI/ intramuscular/día (1,10).

a.2.-Penicilina G procaína a dosis de 300.000-2,4 millones UI/ intramuscular/día.

a.3.-Penicilina V a dosis de 250-500 mg / 6 horas.

b.-Aminopenicilinas:

b.1.-Amoxicilina a dosis de 750-1000 mg / 8 horas.

c.-Macrólidos:

c.1.-Eritromicina. Su empleo quedará limitado al tratamiento de infecciones leves y moderadas cuando no se pueda utilizar una penicilina como en el caso de alergias a la misma. La dosis sera de 250-500 mg / 6 horas.

c.2.-Espiramicina. Sus ventajas son discutibles en el tratamiento como único antibiótico de la infección odontogénica, por lo que se recomienda su asociación con Metronidazol. La dosis sera de 500 mg /6 horas.

En el tratamiento de infecciones severas, o cuando hay una afectación clara del estado general, o la celulitis invade un espacio anatómico importante, la elección recaerá en antibióticos de uso restringido, como son los de segunda y tercera opción, en las que estará indicado ampliar el espectro antibacteriano:

Antibióticos de segunda opción

d.-Metronidazol. Su acción es sobre bacterias anaerobias, pero no sobre gérmenes aerobios, por lo que para corregir este defecto se debe asociar obligatoriamente a una penicilina o a un macrólido del tipo Espiramicina . La dosis a utilizar sera 250-500 mg / 6-8 horas (2,5,10,12).

e.-Penicilinas+ Inhibidores de Betalactamasa:

e.1.-Amoxicilina-Ácido Clavulánico. Las dosis empleadas serán de Amoxicilina 875-1000 mg + Ácido Clavulánico 125 mg / 8 horas.

f.-Lincosamidas:

f.1.-Clindamicina. La presencia de alimentos no interfiere su absorción por lo que se prefiere su administración oral; puede producir como efectos indeseables una colitis pseudomembranosa en un 0.001- 1 % de los casos tratados, por lo que se deberá suspender el tratamiento ante la presencia de diarreas. La dosis recomendada será de 150-300 mg / 6 horas /oral y de 600 mg / 8-12 horas si se administra de forma parenteral. La pauta con Clindamicina se recomienda en los casos de resistencia a la Penicilina (31).

f.2.-Lincomicina. Ha quedado relegada a la administración intramuscular a dosis de 300-600 mg / 8 horas

(1,10-12).

Antibióticos de tercera opción:

Son aquellos antibióticos que se deben reservar ante la sospecha de un estafilococo, o bien en pacientes inmunodeprimidos o cuando lo indique el antibiograma. Deberán ser restringidos a su uso hospitalario.

g.-Aminoglucósidos: Su uso se ha ido limitando por la aparición de tratamientos menos tóxicos; de todos ellos el más utilizado en la infección odontogénica es la Gentamicina, siempre y cuando el paciente presente una inmunodepresión; la dosis utilizada es de 1,5 mg / Kg / día (2)

h.-Cefalosporinas: Son agentes antimicrobianos de amplio espectro que se utilizan en casos graves de infección odontogénica. Los más empleados en nuestro campo son las cefalosporinas de primera generación como el Cefadroxilo, que se administra por vía oral a dosis de 500-1000mg / 6 horas (10-12). Hay autores que recomiendan dosis de 250 mg /6 horas (32).

i.-Penicilinas Isoxazólicas: De ellas la más representativa es la Cloxacilina; está indicada cuando existe la sospecha clínica o bién la seguridad mediante cultivo de que la infección esta producida por estafilococos.

j.-Vancomicina. De uso restringido hospitalario y administrada por via intravenosa.

3.-Desbridamiento quirúrgico: Las finalidades del desbridamiento son varias ya que con ello se elimina un buen número de microorganismos patógenos y al mismo tiempo, se mejora la oxigenación de la zona, creando un medio desfavorable para los gérmenes anaerobios, de gran trascendencia en las celulitis; por último hay una razón estratégica ya que la evacuación del pus es dirigida por nosotros hacia un lugar favorable, eliminando el riesgo de que la infección progrese hacia espacios anatómicos más comprometidos

El desbridamiento está indicado cuando la infección está en fase de absceso fluctuante, lo que exigirá un control diario del paciente; sin embargo ante celulitis graves en las que los germenes anaerobios tienen un papel preponderante, como en el caso de la angina Ludwig, hay que anticiparse a la fase de absceso ya que el compromiso vital es patente; en esta situación realizaremos un desbridamiento profiláctico, además de una antibioticoterapia intensa, siendo necesario un control de las vías aéreas por si fuera necesario una intubación endotraqueal o bien una traqueostomía reglada (33,34) (Figuras 7 y 8). Lo mismo sucederá ante una mediastinitis, en la que la administración de antibióticos se realizará por via endovenosa a dosis máximas así como desbridamientos amplios (1,3,6,10-12).

Tratamiento complementario: El tratamiento farmacológico antiinflamatorio puede realizarse con analgésico-antiinflamatorios del tipo AINES ( Diclofenaco a dosis de 50mg /8 horas o Ibuprofeno a dosis de 400-600 mg / 8 horas ) o bien con corticosteroides a los que obligatoriamente deberá añadirse algún analgésico puro, como el paracetamol a dosis de 650 mg / 4-6 horas y /o un opiáceo menor como la codeína a dosis de 30 mg / 6 horas. Los corticosteroides a dosis altas estarán indicados en procesos graves, sobre todo si se intuye un compromiso de las vías aéreas altas; sin embargo, su empleo se discute ya que si bien tiene un efecto antiedema, favorece la diseminación del proceso infeccioso al disminuir la capacidad defensiva del paciente. El tratamiento analgésico-antiinflamatorio ha de ser pautado y no cuando aparece dolor o a demanda(10-12).

Otras medidas destinadas a paliar los efectos de la infección son, además del lógico reposo, la reposición de líquidos y electrolitos, ya que el dolor y el trismo que limitan la masticación, junto a la fiebre, favorecen la deshidratación; asimismo es conveniente en caso de celulitis cervicofacial la aplicación de calor local mediante compresas de calor húmedo para mejorar el aporte sanguíneo y, por tanto, la llegada de defensas y del antibiótico administrado; sin embargo, el calor podrá favorecer el aspecto edematoso, por lo que hay que advertir al paciente a fin de no crear una alarma innecesaria.