UNIVERSIDAD CESAR

VALLEJO

CASO CLINICO
CUIDADO DE ENFERMERIA EN SALUD DEL ADU2TO I

ESCUELA DE ENFERMERÍA
2022
 PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
CASO CLINICO 3

Paciente adulta mayor 75 años de edad de sexo femenino; con diagnóstico de fractura de
cadera derecha con prótesis total, bajo los efectos de anestesia epidural más sedación.
Enfermera de Sala de operaciones refiere que paciente recibió 1 paquete globular, durante la
cirugía presenta pérdida sanguínea de aproximadamente 700cc. A la entrevista a los familiares:
los hijos de la paciente manifiestan “estamos preocupadas por la salud de mi madre, queremos
saber cómo saldrá a la Cirugía, si la prótesis va quedar bien o no” ya que ella es una persona
que siempre le gusta estar en actividad. A la auscultación presencia de roncantes en ambos
campos pulmonares, con movimiento torácico activo, piel fría y pálida, llenado capilar de >2”,
mucosa oral semihidratadas, con doble vía periférica en ambos miembros superiores
(antebrazos) en MSI pasando cloruro de sodio 9°/°° 40 gts x’ 500cc por pasar , miembro
superior derecho pasando paquete globular 250cc por pasar (primer paquete globular), ,
abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, ruidos hidroaereos presente, inician
incisión quirúrgica a las 9 y30am en cadera derecha gasas húmedos y hemáticos, incisión a
nivel de trocánter mayor.
Funciones vitales: FC: 107 x’, FR: 28 x’, T°: 35. ºC, PA: 150/98mmhg, SatO2: 92% Peso: 66 kg,
Talla. 1.66.
Término del acto operatorio 1y 45 pm se traslada a la cama quirúrgica para pase a la Unidad de
recuperación post anestésica (URPA) con dos drenes Jackson Prat el primero con 30cc y el
segundo con 50cc de líquido hemático, presencia de sonda Foley n°14 permeable con orina
clara 60 cc/hr.
Paciente despierta al llamado, con pupilas 3/3, isocóricas, foto reactivas, escala de ALDRETE 8
puntos (actividad motora (1), respiración (1), circulación (2), conciencia (2), SatO2 (2), con
oxigenoterapia en máscara con bolsa de reservorio a 10 litros x’,

REPORTE OPERATORIO.
 Diagnostico preoperatorio: Fractura de cuello femoral derecho estadio III.
 Diagnostico post-operatorio: Confirmado.
 Operación programada: Artroplastia total de cadera derecha.
 Operación realizada: Artroplastia total de cadera derecha
 Técnica operatoria: Incisión cutánea en el borde posterior del trocánter mayor, disección por
planos, extirpación de cartílago dañado, remoción de acetábulo cabeza cuello femoral y se
reemplaza por el implante artificial, hemostasia, cierre por planos.
 Tipo de anestesia: Anestesia epidural más sedación.
 Sangrado intraoperatorio:700CC.
 Tiempo operatorio: 4 horas.
 Conteo de gasas y compresas: Si
 Conteo de instrumental: Si.
 Incidentes intraoperatorios: Ninguno.

TRATAMIENTO POST OPERATORIO

 NPO
 Dextrosa 5% 1000cc +1amp(H) + 1amp(K) I-II Fco, 40 gts x’
 Ranitidina 50 mg ev c/8h
 Cefazolina 1 g ev c/6h
 Profenid 100mg ev c/8h
 Tramal 100mg condicional al dolor por vía subcutánea.
 Metoclopramida 10mrg ev c/8h
 Captopril 10mg por Vía Sublingual Condicional PA: 150/90
 Administración de oxígeno a 10 litros por minuto en máscara de reservorio.
 Transfusión de segundo paquete globular (300ml)
 Nebulizaciones con suero fisiológico (5cc) + fenoterol 3gts c/6h

EXÁMEN DE LABORATORIO

Valores normales  Hemoglobina :10 gr/dl :11-14 gr/dl

 Hematocrito :43.29% :36-50%
 Plaquetas :156.000 mm3 :150000-400 000mcL
 Creatinina :0.73mg/dl :0.720 a 1.80 mg/dl
 Glucosa :100 mg/dl :70 a 110 mg/dl  Sodio :142 mmol/L :135 - 145 mEq/lt
 Potasio :3.8 mmol/ L :3,5-5 mEq/l
 Urea :20 mg/dl :10 a 50 mg/dl Coagulación y sangría.
 Tiempo de sangría :2.30 (0.00:5.00) min seg.
 Tiempo de coagulación :7.00 (0.00:10.00) min seg.
 Grupo sanguíneo : O+. Perfil Preoperatorio.
 Antígeno Australiano (HBSAG) : No reactivo.
 Investigación de VIH : No reactivo.
 V.D.R. L : No reactivo.

1. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos objetivos
1. Patrón manejo de la NPO
salud  Dextrosa 5% 1000cc
+1amp(H) + 1amp(K) I-II
Fco, 40 gts x’
 Ranitidina 50 mg ev c/8h
 Cefazolina 1 g ev c/6h
 Profenid 100mg ev c/8h
 Tramal 100mg
condicional al dolor por
vía subcutánea.
 Metoclopramida 10mrg
ev c/8h
 Captopril 10mg por Vía
Sublingual Condicional
PA: 150/90
 Administración de
oxígeno a 10 litros por
minuto en máscara de
reservorio.
 Transfusión de segundo
paquete globular (300ml)
 Nebulizaciones con
suero fisiológico (5cc) +
fenoterol 3gts c/6h
 2. Nutricional - - - Peso: 66 kg
metabólico - Talla. 1.66.
- , T°: 35
- piel fría y pálida

3. Eliminación - sonda Foley

4. Actividad/ ejercicio FC: 107 x

FR: 28 x’
PA: 150/98mmhg
SatO2: 92%

5. Sueño/ descanso

6. Cognitivo/ perceptual

7. Autopercepción -
Autoconcepto

8. Rol/ relaciones

9. Sexualidad/ reproducción Femenino

10. Adaptación/ tolerancia al

estres

11. Valores/ creencias

Datos Dominio Clase

Deterioro de la ventilación Dominio 4 Actividad Clase 4 respuesta
/reposo cardiovasculares /pulmonares
espontanea R/c fatiga de los
músculos accesorios E/v
disminución del saO2(92%) ,
disnea .

Dominio 4actividad Clase 4 cardiovasculares

/reposo /pulmonares
Disminución del gasto cardiaco
R/C alteración de la frecuencia
cardiaca y de la poscarga E/V
taquicardia, disnea, piel fría,
llenado capilar prolongado.
Hipotermia R/C procedimiento Dominio 11 Clase 6 termorregulación
seguridad /protección
quirúrgico E/V piel fría al tacto,
disminución de la ventilación

Deterioro de la movilidad física Dominio 4 actividad Clase 2 actividad /ejercicio

/reposo
R/C deterioro
musculoesquelético E/V fractura
de cadera derecha

Riesgo de infección de la herida Dominio 11 Clase 1 infección

seguridad /protección
quirúrgica R/c procesamiento
invasivo
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Grupo de datos Evidenciado

Análisis e interpretación por
significativos por Base teórica Problema Factor relacionado
de datos (Característica
dominios s Definitorias)

Dominio 4 Actividad /reposo

Clase 4 respuesta
cardiovasculares /pulmonares Paciente adulta mayor de 75
CODIGO : 00033
años presenta disminución del
Deterioro de la Disminución de las reservas saO2(92%) , disnea
ventilación espontanea de energía que provoca la Deterioro de la disminución del
incapacidad de la persona fatiga de los
R/c fatiga de los para sostener la respiración ventilación saO2(92%) ,
músculos accesorios
espontanea disnea
músculos accesorios E/v adecuada para el
mantenimiento de la vida.
disminución del
saO2(92%) , disnea .

Dominio 4actividad /reposo Es el síndrome provocado por la Paciente presenta alteración de Disminución del alteración de la taquicardia,
Clase 4 cardiovasculares incapacidad de la la frecuencia cardiaca debido a gasto cardiaco frecuencia cardiaca y
disnea, piel fría,
/pulmonares bomba cardiaca, de mantener un que evidencia tener taquicardia, de la poscarga
CODIGO: 00029 volumen minuto cardiaco (VMC) disnea, piel fría y llenado capilar llenado capilar
Disminución del gasto adecuado, para satisfacer las prolongado
prolongado.
cardiaco R/C alteración de necesidades tisulares de oxígeno
y remover los metabolitos tóxicos.
la frecuencia cardiaca y de
.
la poscarga E/V
taquicardia, disnea, piel
fría, llenado capilar
Dominio 11 seguridad
/protección
La hipotermia es una
Clase 6 termorregulación
urgencia médica que
CODIGO :00006 El paciente presenta hipotermia
ocurre cuando el cuerpo piel fría al tacto,
Hipotermia R/C debido a que tiene disminución
pierde calor más rápido de procedimiento
de la temperatura corporal y Hipotermia disminución de la
procedimiento quirúrgico lo que lo produce, lo que quirúrgico
también disminución de la ventilación
E/V piel fría al tacto, provoca una peligrosa ventilación .
disminución de la disminución de la
temperatura corporal.
ventilación

Dominio 4 actividad
/reposo
Clase 2 actividad /ejercicio
CODIGO :00085 limitación del movimiento Paciente de 75 años revela un
independiente, intencionado, que cambio drástico en sus actividades fractura de
Deterioro de la movilidad Deterioro de la deterioro
padece la persona en el conjunto cotidianas, permanece en reposo
física R/C deterioro prolongado, busca ayuda constante movilidad física musculoesquelético cadera derecha
de su cuerpo o de una o más
musculoesquelético E/V extremidades. para deambular.

fractura de cadera derecha

Dominio 11 seguridad El riesgo de infección de la herida
quirúrgica es muy variable La paciente presenta riesgo de
/protección procesamiento
y depende del procedimiento
Clase 1 infección quirúrgico y de la presencia de infección de la heridas quirúrgica
Riesgo de infección invasivo
factores de riesgo. Como tal se ya que hay procedimientos que se
CODIGO : 00266 de la herida
debe considerar a aquellas presencia factores de riesgo.
Riesgo de infección de la variables que tienen una relación
quirúrgica
independiente y significativa con
herida quirúrgica R/c el desarrollo de una infección de
procesamiento invasivo la herida quirúrgica.

FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros

1. Deterioro de la ventilación espontanea R/c fatiga de los músculos accesorios E/v disminución del saO2(92%) , disnea .
2. Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la frecuencia cardiaca y de la poscarga E/V taquicardia, disnea, piel fría,
llenado capilar prolongado.
3. Hipotermia R/C procedimiento quirúrgico E/V piel fría al tacto, disminución de la ventilación
4. Deterioro de la movilidad física R/C deterioro musculoesquelético E/V fractura de cadera derecha
5. Riesgo de infección de la herida quirúrgica R/c procesamiento invasivo
III PLANIFICACION IV. EJECUCION: Plan de Cuidados de Enfermería
 NOC
DIAGNÓSTICOS DE NIC
OBJETIVOS CRITERIO DE
ENFERMERÍA INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO
GENERAL Y EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS) ENFERMERÍA
ESPECIFICOS
Dominio 2 fisiologico :
Dominio 2: salud complejo Disminución de las reservas de
fisiológica Clase K. control respiratorio energía que provoca la incapacidad
(00033) Código :3390 ayuda en la de la persona para sostener la
Clase: E.
Deterioro de la ventilación cardiopulmonar ventilación respiración adecuada para el
Actividades mantenimiento de la vida.
espontanea R/c fatiga de Código :0402 Estado Gutiérrez Muñoz Fernando. Ventilacion
respiratorio: intercambio -Mantener una vía aérea Las actividades aplicadas
los músculos accesorios E/v gaseoso permeable mecanica. Actúa en medicina. Peruano al paciente fueron
Indicadores: [Internet]. abril de 2011 [citado el 15 de
-Colocar al paciente de forma totalmente logradas, ya
disminución del 040208 – presión parcial octubre de 2022]; 28(2): 87-104. Disponible
que se alivie la disnea. en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php? que esta se encuentra
del oxigeno en la sangre
saO2(92%) , disnea . arterial (pa02)
-Ayudar con el espirómetro de script=sci_arttext&pid=S1728- estable
040211 – saturación O2 encendido 59172011000200006&lng=es.
040203 – Disnea en -Auscultar los ruidos
reposo respiratorios, observando las
zonas de disminución o
ausencia de ventilación y la
presencia de ruidos adversos.
(00029) Dominio 2 : salud Dominio 2 fisiologico :complejo . La insuficiencia cardíaca con Las actividades aplicadas
Disminución del gasto fisiológica Clase : N .control de la bajo gasto cardíaco, en la que el al paciente fueron
Clase: I regulación perfusión tisular corazón bombea menos sangre de lo totalmente logradas, ya
cardiaco R/C alteración de la
Metabólica Código : 4162 manejo de la normal, bien por una disminución de que esta se encuentra
frecuencia cardiaca y de la Código: 0802 signos hipertensión la con- tractilidad del estable
vitales Actividades músculo cardíaco (sistólica)
poscarga E/V taquicardia, Dávila Spinetti Diego F, Donis H José H,
Indicadores: -obtener una historia clínica
disnea, piel fría, llenado 080201 – temperatura detallada del paciente para González Maite, Sánchez

capilar prolongado.
(00006)
Hipotermia R/C
procedimiento quirúrgico E/V
piel fría al tacto, disminución
de la ventilación
corporal
080204 – frecuencia
determinar el nivel de riesgo ,
respiratoria
incluyendo uso de
080210 – Ritmo
medicamentos .
respiratorio
-Controlar signos vitales como
frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria , saturación de
oxigeno , temperatura y
análisis de sangre para
idénticar precozmente las
complicaciones
-Formar en relación con
hábitos de estilo de vida que
deben evitar (tabaco y alcohol)
Dominio 2
fisiológico :complejo
Dominio 2 salud Clase M termorregulación
fisiológica Código :tratamiento de la
Clase I regulación hipotermia
metabólica Actividades
Código : 0800 -monitorizar la temperatura del
termorregulación paciente , usando el dispositivo
Indicadores de medición y las vias mas
080013-frecuencia apropiadas .
respiratoria -monitorizar el color y la
080015- comodidad temperatura de la piel .
térmica referida -recomendar al paciente con
080019-hipotermia hipotermia no complicada que
consuma líquidos
calientes ,ricos en
carbohidratos , sin alcohol ni
cafeína .
-Monitorización los síntomas
asociados cn la hipotermia leve
.
Francisco. Fisiopatología, diagnóstico y
tratamiento médico de la insuficiencia
cardiaca
congestiva. Rvdo. venir Endocrinol. metab.
[Internet]. diciembre de 2010 [citado el 15
de octubre de 2022]; 8(3): 88-
98. Disponible en:
http://ve.scielo.org/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1690-
31102010000300001&lng=es.
la hipotermia se define como
temperatura central menor de
35°C. La hipotermia accidental
primaria, ocurre cuando una
persona sana es expuesta a
condiciones ambientales de frío
extremo, como inmersión en agua
helada. La hipotermia accidental
secundaria, es debido a
enfermedad o inducida por Las actividades aplicadas
cambios en la termorregulación y al paciente fueron
producción de calor totalmente logradas, ya
que esta se encuentra
(hipotiroidismo, intoxicación por
drogas y trauma). estable
Campos Chacón Natalia. Hipotermia: a
propósito de un
caso. Medicina. pierna. Costa Rica
[Internet]. diciembre de 2016 [citado el 14
de octubre de 2022]; 33(2): 159-
164. Disponible en:
http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1409-
00152016000200159&lng=en.
(00085) Dominio 1 salud Dominio 1 fisiologico : básico limitación del movimiento independiente, Las actividades
Clase A control de actividad y intencionado, que padece la persona en el
funcional aplicadas al paciente
Deterioro de la movilidad ejercicio conjunto de su cuerpo o de una o más
Clase C movilidad extremidades fueron totalmente
Código : 0221 terapia de ejercicios
física R/C deterioro Código 0210 El aumento de la población adulta mayor logradas, ya que esta se
: ambulación
realización de Actividades
con diversos problemas de salud o encuentra estable
musculoesquelético E/V exposición a riesgos como son las caídas y
transferencia - Aplicar proporcionar un con ello el aumento de las fracturas de
fractura de cadera derecha Indicadores dispositivo de ayuda cadera.
021009- tralado de (baston , muletas o sillas Rodríguez-Hernández ZL, Pantoja-Herrera M.,
una superficie a otra de ruedas )para la Carrillo-Cervantes AL, Ruiz-Jasso LV. Adulto
estando echado. deambulación si el mayor con fractura transtocantérea. Proceso de
021001 – traslado de paciente tiene enfermería fundamentado en Virginia
inestabilidad . Henderson. Enfermo. univ [revista en
la cama a la silla Internet]. septiembre de 2020 [citado el 15 de
- consultar con un
octubre de 2022]; 17(3): 363-374. Disponible en:
fisioterapeuta acerca del http://www.scielo.org.mx/scielo.php?
plan de deambulación si script=sci_arttext&pid=S1665-
es preciso . 70632020000300363&lng=es. Epub 15 de
- -ayuda al paciente a noviembre de
proponerse distancias 2021. https://doi.org/10.22201/eneo.23958421e.
2020.3.798 .
determinadas

( 00266)
Dominio 4 Las actividades aplicadas
infecciones de la herida quirúrgica
Riesgo de infección de la conocimiento y Dominio 2 fisiológico: al paciente fueron
y sus aspectos epidemiológicos,
conducta de salud complejo totalmente logradas, ya
herida quirúrgica R/c Clase :G conocimiento debido a que continúan siendo un que esta se encuentra
Clase I control de la piel importante problema para muchas
sobre su condición de /heridas estable
procesamiento invasivo instituciones hospitalarias. La tasa
salud Codigo : 3660 control de
Código : 1842 de infección de la herida
heridas
Conocimiento :control quirúrgica es uno de los índices
Indicadores
de la infección - Anotar las más importantes para establecer
Indicadores características de la la calidad de un servicio quirúrgico
184202 -factores que herida por el enorme costo económico y
contribuyen a la - Anotar las en salud que esta ocasiona.
transmisión de la características de López Tagle Daimilé, Hernández Ferrer
infección. María, Saldivar Arias Tamara, Sotolongo
cualquier drenaje
184203- practicas que Hernández Teresa, Valdés Dupeyrón
producido Osvaldo. Infección en herida quirúrgica:
reducen la transmisión - -vendar de forma Características epidemiológicas. Rev Cub
184203- signos y adecuada Med Mil [Internet]. junio de 2007 [citado el
síntomas de infección - -inspeccionar la herida 15 de octubre de 2022]; 36(2). Disponible
cada vez que se en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?
realice el cambio de script=sci_arttext&pid=S0138-
vendaje 65572007000200008&lng=es.
- Enseñar al paciente o
miembro de la familia
realizar la cura de la
herida .
 V. EVALUACION

EVALUACION
DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE DE
RESULTADOS/INDICADORES CONCLUSIONES
SOBRE EL
ESTADO DE UN
PROBLEMA
VI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
VII ANEXO
 RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORIA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

CONTENIDO Demuestra un Demuestra un Demuestra un No parece
excelente buen regular entender muy bien
entendimiento del entendimiento entendimiento del caso planteado
caso planteado regular del caso regular del caso sobre problemas
sobre patología planteado planteado sobre de salud. (2)
Asignadas (7) problemas de problemas de
salud: (6) salud. (4)
SEGUIMIENTO Desarrolla Desarrolla en Demuestra un No parece hacer
DEL TEMA siguiendo las fases forma regular regular un seguimiento
del PCE el caso siguiendo las fases entendimiento del bien el caso (2)
planteado sobre del PCE el caso caso planteado (4)
patología asignada planteado sobre
(7) problemas de
salud. (6)
INTERVENCIONE Plantea Plantea 2 Plantea 1 algunas No plantea
S OPTIMAS intervenciones al Intervenciones Intervenciones soluciones que se
caso planteado que se deben dar que se deben dar deben dar al caso
sobre problemas al caso y casos al caso (4) y casos similares
de salud: del niño similares en en problemas de
y adolescente problemas de salud. (0)
patologías (6) salud. (4)
Puntaje 20 16 12 4
RUBRICA DE FICHA FARMACOLOGICA