UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA

NEUROCIRUGÍA

ECV isquémico-
hemorrágico
INTEGRANTE:
Silva Valencia Luis Enrique
Simón Campos, Mirna Paola
Solórzano Baca David Levi
DOCTOR:
Tapia Rojas Juan Diego
Alejandro Díaz Calvo
Tello Coronel Nikolai
 ECV isquémico-hemorrágico
DEFINICIÓ
N

El término enfermedad
cerebrovascular hace referencia
a cualquier alteración,
transitoria o permanente, de una
o varias áreas del encéfalo
como consecuencia de un
trastorno de la circulación
cerebral .

Campbell B, De Silva D, Macleod M, Coutts S, Schwamm L, Davis S et al. Ischaemic stroke. Nature Reviews Disease Primers. 2019;5(1):1-22.
 ECV isquémico-hemorrágico
DEFINICIÓ
N

El término ictus se refiere a la enfermedad cerebrovascular aguda, y

engloba de forma genérica a un grupo de trastornos que incluyen la
isquemia cerebral, la hemorragia intracerebral (HIC) y la
hemorragia subaracnoidea (HS).

Campbell B, De Silva D, Macleod M, Coutts S, Schwamm L, Davis S et al. Ischaemic stroke. Nature Reviews Disease Primers. 2019;5(1):1-22.
 ACV ISQUÉMICO

Flujo sanguíneo cerebral:

45-50 ml 100g-1 min-1

arteria cerebral
media

perfusión es < 5% de la normal

Dura > 15 a tejido afectado

30 min muere (infarto)

Silbernagl S, Lang F. Fisiopatología. 3rd ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010.
Campbell B, De Silva D, Macleod M, Coutts S, Schwamm L, Davis S et al. Ischaemic stroke. Nature Reviews Disease Primers. 2019;5(1):1-22.
 FISIOPATOLOGÍA
ECV-ISQUÉMICO

Robbins S, Cotran R, Kumar V, Abbas A,

Aster J, Perkins J. Robbins y Cotran,
 FISIOPATOLOGÍA
ECV-ISQUÉMICO

La despolarización
anóxica y la actividad
↓ de la recaptación de
Glu induce al ↑ [Glu]
extracelular.

Silbernagl S, Lang F. Fisiopatología. 3rd ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010.
Campbell B, De Silva D, Macleod M, Coutts S, Schwamm L, Davis S et al. Ischaemic stroke. Nature Reviews Disease Primers. 2019;5(1):1-22.
 FISIOPATOLOGÍA ECV-HEMORRÁGICO
Hemoglobin Respuesta
Hemo
a inflamatoria
Hemólisis
GR
Activación y migración
de neutrófilos

Depleción ROS
Respuesta
de NO
inflamatoria
Daño
ROS oxidativo
Liberacion de
Vasoespasmo Glutamato
Muerte
Inhibición de celular
reparación de ADN
Shao Z, Tu S and Shao A (2019) Pathophysiological Mechanisms and Potential Therapeutic Targets in Intracerebral Hemorrhage. Front. Pharmacol. 10:1079. doi:
10.3389/fphar.2019.01079
 FISIOPATOLOGÍA ECV-HEMORRÁGICO

Hemo
TLR
neutrófilo
4

Activación y migración apertura de la barrera

de neutrófilos TLR
neutrófilo hemato-encefálica
4 Edema
IL-8/TNF ɑ cerebral

Hemo
Muerte celular
Monocito/macrófago

Muerte
neuronal
neurona
Shao Z, Tu S and Shao A (2019) Pathophysiological Mechanisms and Potential Therapeutic Targets in Intracerebral Hemorrhage. Front. Pharmacol. 10:1079.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Síndrome convulsional
Trastorno somatomorfo o de conversión
Migraña
Alteraciones tóxico-metabólicas
Infección sistémica
Síncope / presíncope o hipotensión
Tumor
Demencia
Estado de confusión aguda
Vértigo o mareos
Cefalea con déficits neurológicos
Encefalitis
Hematoma epidural espinal

Yew KS, Cheng EM. Diagnosis of acute stroke. Am Fam Physician. 2015 Apr 15;91(8):528-36.

ENFERMEDAD
DE GRANDES
VASOS CIRCUNFERENCIALES
La localización de las
lesiones suele
corresponder a la
bifurcación carotidea,
el sifón, las arterias
vertebrales y la arteria
basilar.
ECV ISQUÉMICO
CUADRO CLINICO
ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD DE
LOS VASOS VASOS
PERFORANTES
Las arterias de la superficie Se originan en la primera
cerebral más afectadas son la porción de la arteria cerebral
cerebral media, posterior y la anterior y la posterior, y la
anterior, y sus ramas más arteria basilar, generan
importantes. infartos de pequeño tamaño
(4-15mm) que se localizan en
estructuras profundas del
cerebro.

Campbell BCV et al. Ischaemic stroke. Nat Rev Dis Primers. 2019 Oct 10;5(1):70.
 ENFERMEDAD DE GRANDES VASOS

ARTERIA CAROTIDA INTERNA

La obstrucción de la carótida interna produce con frecuencia trastornos motores y sensitivos en el
hemicuerpo opuesto, y se asocia a afasia y/o a apraxias si se compromete el hemisferio dominante.

ARTERIA SÍNDROME
ARTERIA - Asintomática
CARÓTIDA - Clínica similar a la ACM
INTERNA - Amaurosis fugax homolateral

Campbell BCV et al. Ischaemic stroke. Nat Rev Dis Primers. 2019 Oct 10;5(1):70.
 ENFERMEDAD DE GRANDES VASOS
ARTERIA VERTEBRAL

En el caso de la oclusión de la arteria dominante puede ser equivalente a la

obstrucción de la arteria basilar; por el contrario si hay un buen desarrollo de ambas
art. Vertebrales, la oclusión puede ser asintomática.

ARTERIA BASILAR
Cuando se art. Basilar suelen producirse graves síntomas, como cuando se afecta la
porción anterior de la protuberancia, lo que da lugar a un Sd. Denominado
"enclaustramiento"

Campbell BCV et al. Ischaemic stroke. Nat Rev Dis Primers. 2019 Oct 10;5(1):70.
ENFERMEDAD DE ARTERIAS CIRCUNFERENCIALES DE LA CORTEZA CEREBRAL
ARTERIA SÍNDROME
ARTERIA CEREBRAL - Déficit motor y/sensorial contralateral (predominio crural)
ANTERIOR - Reflejos de succión
- Abulia
- Apraxia de la marcha
- Incontinencia urinaria
- Afasia transcortical motora (hemisferio dominante)

ARTERIA CEREBRAL HEMISFERIO DOMINANTE: HEMISFERIO NO DOMINANTE

MEDIA (ACM) - Afasia de Broca, de Wernicke - Anosognosia
- Déficit motor y sensorial - Déficit motor y sensorial
(predominio faciobraquial) (predominio faciobraquial)
contralateral contralateral
- Hemianopsia homónima - Hemianopsia homónima
contralateral contralateral

Campbell BCV et al. Ischaemic stroke. Nat Rev Dis Primers. 2019 Oct 10;5(1):70.
ENFERMEDAD DE ARTERIAS CIRCUNFERENCIALES DE LA CORTEZA CEREBRAL

ARTERIA SÍNDROME
ARTERIA CEREBRAL - Hemianopsia homónima contralateral, suele respetar visión macular con
POSTERIOR reflejos pupilares normales
- Ceguera cortical
- Alucinaciones visuales
- Trastornos transitorios de la memoria
- Alexia sin agrafia
- Pérdida sensorial, síndrome Déjérine-Roussy

Campbell BCV et al. Ischaemic stroke. Nat Rev Dis Primers. 2019 Oct 10;5(1):70.
 ENFERMEDAD DE VASOS PERFORANTES

Campbell BCV et al. Ischaemic stroke. Nat Rev Dis Primers. 2019 Oct 10;5(1):70.
 ECV HEMORRÁGICO

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hemorragia Hemorragia
En función de: Clases de síntomas
intracraneal subaracnoidea
 Volumen del  Los denominados  Sangrado dentro  Sangrado fuera del
hematoma generales del parénquima. parénquima.
 Localización del  Los dependientes  Cefalea (más  Cefalea (Súbita,
sangrado de la localización común en holocraneana,
 El desarrollo de las del hematoma hemorragias dolor severo)
complicaciones cerebelares y  HTEC (se instaura
(edema cerebral) lobares) de segundos a
 Factores etiológicos  HTEC (se instaura minutos)
que lo condicionan de minutos a  Súbito
horas) – Gradual  Meningismo
 Focalización

P. Irimia Sieira, I. Esparragosa. R. Valentí y E. Martínez-Vila. Enfermedades cerebrovasculares. Hemorragia cerebral. Medicine. 2019;12(70):4075-8
 SÍNTOMAS DEPENDIENTES DE LA
LOCALIZACIÓN
TRONCO
PUTAMEN TÁLAMO CEREBELO
ENCEFÁLICO
 Contralateral  Contralateral hemiparesia y  Signos clásicos de apoplejía  Tetraparesia
hemiplejía y parestesia cerebelosa : ataxia , nistagmo ,  Afección respiratoria
parestesia  Pupilas mióticas y no dificultad para hablar  Trastorno
 Parálisis de la reactivos, la mirada hacia o Hemisferios cerebelosos : oculomotor
mirada y arriba, parálisis con la ataxia de extremidades  Coma
desviación desviación de la mirada ipsolaterales , temblor de
ipsilateral de los hacia el lado de la lesión intención
ojos. (ojos en sentido contrario) o Vermis cerebeloso : ataxia
 Estupor y coma troncal ( marcha de "marinero
borracho" de base ancha ),
nistagmo
 Debilidad facial, parálisis de la
mirada.
 Dolor de cabeza , vómitos, rigidez
del cuello
 Sin hemiparesia

P. Irimia Sieira, I. Esparragosa. R. Valentí y E. Martínez-Vila. Enfermedades cerebrovasculares. Hemorragia cerebral. Medicine. 2019;12(70):4075-84
 SÍNTOMAS Y SIGNOS LOBARES

Lóbulo frontal Lóbulo parietal Lóbulo occipital Lóbulo temporal

 Debilidad o  Pérdida sensorial  Hemianopsia  Afasia de

parálisis contralateral homónima Wernicke (si
contralateral de la  Desorientación contralateral (con está afectado
pierna  Hemisferio preservación el hemisferio
 Desviación de la dominante: el daño a macular ) dominante)
mirada hacia el la circunvolución  Hemianopsia
lado afectado y angular da como del cuadrante
lejos del lado de la resultado el síndrome superior
hemiplejía de Gerstmann contralateral
 Poca (agrafia,agnosia del
concentración, dedo, desorientación
orientación. izq.der, acalculia)
 Reflejos primitivos  Hemisferio no
dominante: agnosia
contralateral

P. Irimia Sieira, I. Esparragosa. R. Valentí y E. Martínez-Vila. Enfermedades cerebrovasculares. Hemorragia cerebral. Medicine. 2019;12(70):4075-84
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
HIC: ANGIOPATÍA AMILOIDE
Trastorno de los vasos sanguíneos del SNC
caracterizada por un depósito de material β-amiloide
sobre las paredes de dichos vasos.

Trastorno más común en pacientes ancianos (media de

edad de 70 años) y típicamente produce hemorragia
lobular en múltiples sitios.

Preferencia supratentorial

Tienden a ser recurrentes y en ocasiones ocurren en

múltiples lóbulos en forma simultánea.

 Daño en la capa media o adventicia

 Formación de microaneurismas
 Necrosis fibrinoide
 Ruptura de microaneurismas
 Inhibición del factor de coagulación XIa

A. Martínez-Domeño y J. Martí-Fàbregas. Hemorragia cerebral. Medicine. 2015;11(71):4242-51.

 MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

HEMORRAGIA HTA HEMORRAGIA EN AA

Tiempo Diurna Nocturna

Hemisférica profunda, ganglios Lobar, subaracnoidea

Localización más
basales, TE, cerebelo, Raramente en ganglios basales,
frecuente
intraventricular cerebelo y TE

Factores de Riesgo CV En relación No relación

Lipohialinosis y necrosis fibrinoide Deposito amiloide en vasos de

Mecanismo de arterias perforantes pequeño mediano calibre en cortex y
lenticuloestriadas leptomeninges

A. Martínez-Domeño y J. Martí-Fàbregas. Hemorragia cerebral. Medicine. 2015;11(71):4242-51.

 MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

HIC: MAV

 Son una causa frecuente de HIC en adultos jóvenes

normotensos.
 El diagnóstico angiográfico es habitual en casos de
MAV
Ruptura:
 Cefalea aguda, crisis convulsivas o no, signos
neurológicos focales repentinos.

Nido Vascular

A. Martínez-Domeño y J. Martí-Fàbregas. Hemorragia cerebral. Medicine. 2015;11(71):4242-51.

 ACV ISQUEMICO
EXAMENES 1. Detectar hemorragia
AUXILIARES 2. Evaluar el grado de lesión
3. Identificar el territorio vascular afectado

TC CEREBRAL Se sugiere indicar la toma de una imagen

SIMPLE cerebral antes de los 25 minutos y que su
interpretación se realice antes de los 45
minutos, desde la llegada del paciente al
hospital
La TAC simple permite calcular el Alberta Stroke Program Early
Computed Tomography Score (ASPECTS)
García-Alfonso C, Martínez Reyes A, García V, Ricaurte-Fajardo A, Torres I, Coral J. Actualización en diagnóstico y tratamiento del ataque
cerebrovascular isquémico agudo. Univ. Med. 2019;60(3). https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed
Sequeiros-Chirinos JM, Alva-Díaz CA, Pacheco-Barrios K, Huaringa-Marcelo J, Huamaní-Saldaña Ch, Camarena-Flores CE, et al. Diagnóstico y
tratamiento de la etapa aguda del accidente cerebrovascular isquémico: Guía de práctica clínica del Seguro Social del Perú (EsSalud). Acta Med Peru.
2020;37(1):54-73. doi: https://doi.org/10.35663/amp.2020.371.86
ASPECTS. A)Territorios vasculares M1, M2, M3, cabeza de núcleo
caudado (C), Insula (I), Nucleo lenticular (L). B). Territorios vasculares
M4, M5, M6

García-Alfonso C, Martínez Reyes A, García V, Ricaurte-Fajardo A, Torres I, Coral J. Actualización en diagnóstico y tratamiento del ataque
cerebrovascular isquémico agudo. Univ. Med. 2019;60(3). https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed
Sequeiros-Chirinos JM, Alva-Díaz CA, Pacheco-Barrios K, Huaringa-Marcelo J, Huamaní-Saldaña Ch, Camarena-Flores CE, et al. Diagnóstico y
tratamiento de la etapa aguda del accidente cerebrovascular isquémico: Guía de práctica clínica del Seguro Social del Perú (EsSalud). Acta Med Peru.
2020;37(1):54-73. doi: https://doi.org/10.35663/amp.2020.371.86
 Angio-Tac de arterias cerebrales, carotideas y
ANGIO - TAC vertebrales también puede incluirse para determinar el
tipo de evento, su localización y decidir el manejo.

No debería retrasar el inicio de

trombólisis IV

También es útil para caracterizar la morfología del trombo, ya que la

longitud de este es uno de los factores predictores del desenlace
funcional del paciente

García-Alfonso C, Martínez Reyes A, García V, Ricaurte-Fajardo A, Torres I, Coral J. Actualización en diagnóstico y tratamiento del ataque cerebrovascular
isquémico agudo. Univ. Med. 2019;60(3). https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed
 TAC CEREBRAL
POR REPERFUSIÓN

Imagen de elección para

evaluar el área de penumbra
isquémica.

Requiere la administración de
medio de contraste y muestra
imágenes del FSC, el volumen
sanguíneo cerebral (VSC) y el
tiempo de tránsito medio (TTM)

García-Alfonso C, Martínez Reyes A, García V, Ricaurte-Fajardo A, Torres I, Coral J. Actualización en diagnóstico y tratamiento del ataque cerebrovascular
isquémico agudo. Univ. Med. 2019;60(3). https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed
 OTROS EXAMENES

Exámenes auxiliares
Glucosa Sérica
Pruebas de Función Renal
Hematología
Tiempos de coagulación
Electrocardiograma
Marcadores cardiacos

Exámenes de imágenes:
IRM (Resonancia Magnética)

Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del episodio agudo del Ataque Cerebrovascular lsquémico en población mayor de 18 años.
Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombiano. 2015 - Guía No. 5
 ACV HEMORRÁGICO
EXAMENES
AUXILIARES
 HEMORRAGIA
SUBARACNOID
EA

Ximénez-Carrillo Rico A, Vivancos

Mora J. Hemorragia subaracnoidea.
Medicine - Programa de Formación
Médica Continuada Acreditado. 1 de
febrero de 2015;11(71):4252-62.
 VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA HSA

Escala de Hunt y Hess

Hunt WE, Hess RM. Riesgo quirúrgico relacionado con el tiempo de intervención en la reparación de aneurismas intracraneales. J Neurosurg. 1968;28(1):14-
20. doi: 10.3171/jns.1968.28.1.0014. PMID: 5635959
Lecours M, Gelb AW. Anestesia para el Tratamiento Quirúrgico de Aneurismas Cerebrales. Colombian Journal of Anestesiology. 2015;43:45-51.
 Escala de Fisher

La escala de Fisher se utiliza para predecir el riesgo de

vasoespasmo a partir de las características tomográficas
de la hemorragia, estableciendo clásicamente al grado 3
como el de mayor riesgo de vasoespasmo.

Esta escala está basada en la cantidad y distribución de

la hemorragia subaracnoidea

Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery1980;6:
1-9
Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery1980;6:
1-9
 Escala de
WFNS

Drake CG. Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a universal subarachnoid hemorrhage scale. J Neurosurg.
1988;68:985–6.
 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

Hemorragia de los ganglios basales (TC S/C)

Lecours M, Gelb AW. Anestesia para el Tratamiento Quirúrgico de Aneurismas Cerebrales. Colombian Journal of Anestesiology. 2015;43:45-51.
TRATAMIENTO MÉDICO
 MANEJO PREHOSPITALARIO

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Reconocimiento rápido de
signos de advertencia

Problemas Problemas Cefalea

Confusión Debilidad o
para hablar o repentinos grave o Mareos
repentina adormecimiento
comprender de visión repentina

SI

Burbano A. Protocolo para el manejo del accidente cerebro vascular (acv). Uso de citicolina. Rev. Inv. Acad. Educación ISTCRE. 2019; 3(1): 86-87.
 MANEJO PREHOSPITALARIO

VALORAR ESCALA
DIAGNÓSTICA CINCINNATI

No hipoglicemia
No convulsiones

Déficit motor
Parálisis facial Disartria
unilateral

Burbano A. Protocolo para el manejo del accidente cerebro vascular (acv). Uso de citicolina. Rev. Inv. Acad. Educación ISTCRE. 2019; 3(1): 86-87.
 MANEJO PREHOSPITALARIO
¿ES
NO POSITIVO? SI

Explore otras Oxigenoterapia si

patologías Sat <94%, SV, EKG
Entrega de paciente:
Comunique condición Establecer tiempo de signos-
actual, tiempos síntomas y transporte
Clínica
establecidos,
neurológica que Comunicar condición clínica
tratamiento
localiza daño y arribo a 3° nivel
administrado
encefálico

Reevaluar

Burbano A. Protocolo para el manejo del accidente cerebro vascular (acv). Uso de citicolina. Rev. Inv. Acad. Educación ISTCRE. 2019; 3(1): 86-87.
 MANEJO PREHOSPITALARIO

1047

Grotta J, Yamal J, Parker S, Rajan S, Gonzáles N, Jones W. Prospective, Multicenter, Controlled Trial of Mobile Stroke Units. N Engl
J Med. 2021; 385: 971-981
 MEDIDAS GENERALES

Garantizar vía aérea permeable, IOT, respiración artificial según

necesidad

Mantener la Sat O2 >95%

Colocar sonda nasogástrica en caso de vómitos

García C, Martínez A, García V, Ricaurte A, Torres I, Coral J. Actualización en diagnóstico y tratamiento del
ataque cerebrovascular isquémico agudo. . Univ. Med. 2019;60(3).
 MEDIDAS GENERALES

Colocar vía venosa periférica

Hidratación para euvolemia (suero salino isotónico)

Monitorizar FC, PA, FR, T°.

García C, Martínez A, García V, Ricaurte A, Torres I, Coral J. Actualización en diagnóstico y tratamiento del
ataque cerebrovascular isquémico agudo. . Univ. Med. 2019;60(3).
 ACV ISQUÉMICO
TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN

ALTEPLASE

Dentro de las 3 horas 0.9 mg/kg, IV (max. 3-4.5 horas

90 mg) en 60 min, el
• Mayores de 18 años 10% inicial de la dosis • ≤ 80 años
• Síntomas graves de administrarlo en bolo • Sin antecedentes de DM y ACV
ACV en 1 min • Puntaje NIHSS ≤ 25
• Síntomas leves pero • Sin tomar ningún ACO
incapacitantes PA: <185/110 mm Hg • Sin lesión isquémica que afecte
Labetalol 10-20 mg IV en más de 1/3 del territorio MCA.
1-2 min

Sequeiros J, Alva C, Pacheco K, Huaringa M, Huamaní C, Camarena C, et al . Diagnóstico y tratamiento de la etapa aguda del accidente cerebrovascular
isquémico: Guía de práctica clínica del Seguro Social del Perú (EsSalud). Acta méd. Peru [Internet]. 2020; 37( 1 ): 54-73.
 ACV ISQUÉMICO

TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN

Cefalea intensa, hipertensión aguda,

náuseas y vómitos, examen
ALTEPLASE Suspender
neurológico empeora o angioedema
orolingual

Aspirina 160-300 mg, si no hubiera

CONTRAINDICADO contraindicaciones.
Transferir a unidad especializada

Sequeiros J, Alva C, Pacheco K, Huaringa M, Huamaní C, Camarena C, et al . Diagnóstico y tratamiento de la etapa aguda del accidente cerebrovascular
isquémico: Guía de práctica clínica del Seguro Social del Perú (EsSalud). Acta méd. Peru [Internet]. 2020; 37( 1 ): 54-73.
 ACV HEMORRÁGICO
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

MONITORIZACIÓN Escala NIHSS en primeras 72 h

NEUROLÓGICA
PAS> 180 mmHg Labetalol EV (bolos de
CUIDADOS PRESIÓN ARTERIAL 10-20 mg en 1-2 min, c/10-20 min)
GENERALES
Evitar > 155 mg/dl corregir con insulina. Si
GLICEMIA
< 70 mg/dl: suero glucosado 10-20%

TEMPERATURA Si T>37,5ºC: paracetamol EV

Rodriguez M, Castellanos M, Freijo M, Martí J, Nombela F, Simal P, et al. Guías de actuación clínica en la hemorragia
intracerebral. Neurología. 2013; 28(4): 236-249.
 ACV HEMORRÁGICO

MANEJO DE Factores de coagulación o plaquetas-Deficientes

HEMOSTASIA

TVP Y EMBOLIA Medias de compresión elástica

PULMONAR Heparinas de BPM, a partir de día 1
PREVENCIÓN
CRISIS
Benzodiacepina + antiepiléptico, no profiláctico
CONVULSIVAS

ECG ≤ 8, herniación transtentorial o hidrocefalia

MANEJO DE PIC Opción 1: diuréticos osmóticos. No respuesta:
recomienda hiperventilación
Rodriguez M, Castellanos M, Freijo M, Martí J, Nombela F, Simal P, et al. Guías de actuación clínica en la hemorragia intracerebral.
Neurología.2013; 28(4): 236—249
 ACV HEMORRÁGICO
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

RESANGRADO
PREVENCIÓN

Cierre precoz del aneurisma: Tto. endovascular, clipaje o terapia combinada

Reposo en cama a 30◦ + Tto. sintomático de tos, náuseas, vómitos y

estreñimiento

Analgesia VO o EV (metamizol, paracetamol u opioides)

Antifibrinolíticos: ácido épsilon-aminocaproico 1g/ 6 horas i.v, primeras 72h del

sangrado
Vivancos J, Gilo F, Frutos R, Maestre J, García A, Quintana F, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea.Sistemática diagnóstica y
tratamiento. Neurología. 2014;29(6):353—370
 ACV HEMORRÁGICO

VASOESPASMO

PREVENCIÓN VASOESPASMO RESISTENTE

Nimodipino 60 mg c/4h VO o EV Intervencionismo

neurovascular
VASOESPASMO SINTOMÁTICO
SÍNDROME PERDEDOR DE SAL
Normovolemia con soluciones
cristaloides Hidrocortisona y
fludrocortisona
Vivancos J, Gilo F, Frutos R, Maestre J, García A, Quintana F, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea.Sistemática diagnóstica y
tratamiento. Neurología. 2014;29(6):353—370
 ACV HEMORRÁGICO

CRISIS
EPILÉPTICAS

Profilaxis con anticomiciales en casos

seleccionados, en periodo
posthemorrágico precoz

Rodríguez F, Alet M, Ameriso S. Epilepsia asociada al accidente cerebrovascular. MEDICINA . 2018; 78: 86-90
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
ISQUEMICO

 Endarterectomía carotídea
• Intervención para eliminar las placas de ateroma oclusivas
que son fuentes de émbolos al encéfalo y mejorar el flujo
a este órgano, para corregir la insuficiencia
cerebrovascular, mejorar la función neurológica, evitar los
accidentes cerebrovasculares y prolongar la vida a largo
plazo con una mejor calidad.
• Los pacientes ancianos sin insuficiencia orgánica o
disfunción cardíaca grave , los pacientes con enfermedad
intracraneal leve a moderada y estenosis extracraneal
sintomática grave son candidatos ideales para la
endarterectomía carotídea.

DaCosta M, Tadi P, Surowiec SM. Carotid Endarterectomy.In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan.
ISQUEMICO
 Angioplastía
• Procedimiento que se utiliza para abrir arterias
coronarias obstruidas o estrechas debido a una
aterosclerosis subyacente.
• Se recomienda realizar una IPC bajo
anticoagulación (CA) con el riesgo equilibrado de
trombosis y complicación hemorrágica en el lugar
de acceso.
• Recomendado en con bloqueo de arteria carotidea
conpacientes alto riesgo para
endartectomía ,lateralización de sintomas
cerebrovasculares ,estenosis de al menos 50% en
angiografía o ecografía dúplex.
Chhabra L, Zain MA, Siddiqui WJ. Angioplasty.In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-
ISQUEMICO
 Bypass arteria temporal superficial-intraaxial
• Considerada para realizar una revascularización
de bajo flujo, esta técnica proporciona un
aumento del flujo sanguíneo a la circulación
anterior del cerebro desde la arteria carótida
externa.
• Esta técnica se realizó inicialmente para lesiones
isquémicas ,enfermedad estenooclusiva y
moyamoya ;pero actualmente también esta
destinada para aquellas aneurismas es las
cuales no es posible preservar el vaso principal
Cheikh A, Yasuhiro Y, Kasinathan S, Kawase T, Takao T, Kato Y. Superficial Temporal Artery: Middle Cerebral Artery Bypass,
Our Series of 20 Cases, Surgical Technique and Indications with Illustrative Cases. Asian J Neurosurg. 2019;14(3):670-677
HEMORRAGICO

 Clipaje
• La técnica quirúrgica se ha ido modificando
y mejorando a lo largo de los años y tiene
una tasa más baja de recurrencia del
aneurisma después del tratamiento.
• Los mejores candidatos para el Clipaje
microquirúrgico suelen ser las aneurismas
de cuello ancho ,los asociados a grandes
hematomas parenquimatosos y aquellos
que tienen ramas que surgen del
aneurisma.

Cuevas Seguel, J. L. Tratamiento neuroquirúrgico de la isquemia cerebral. Revista Chilena De Neurocirugía,2019: 43(1), 23–33.
HEMORRAGICO

 Embolizacion Endovascular
• La embolización endovascular se usa
principalmente como adyuvante
preoperatorio antes de la
microcirugía o radiocirugía.
• La embolización paliativa se ha
utilizado con éxito para reducir el
riesgo de hemorragia, aliviar los
síntomas clínicos, y preservar o
mejorar la función neurológica en
MAV inoperables o no
radioquirúrgicas.

Ierardi AM, Piacentino F, Pesapane F, et al. Basic embolization techniques: tips and tricks. Acta Biomed. 2020;91(8-S):71-80.
 Clasificación de Martin Speltzler
Tamaño Elocuencia Drenaje
Grado I < 3 cm No Superficial
(1) (0) (0)
Grado II < 3 cm Si Superficial
(1) (1) (0)
Grado III 3 – 6 cm No Profundo
(2) (0) (1)
Grado IV > 6 cm Si Superficial
(3) (1) (0)
Grado V > 6 cm Si Profundo
(3) (1) (1)
*Elocuencia: Corteza sensorio-motora, corteza visual, corteza del
lenguaje,hipotálamo,talamo,tronco cefálico, núcleos cerebelosos o
regiones adyacentes a estas estructuras.

Federico Gallardo et al., “Utilidad de las escalas de gradación en el tratamiento quirúrgico

de malformaciones arteriovenosas cerebrales,” Rev. argent. neurocir :2019; 33(1): 26-38
HEMORRAGICO

 Extirpacion quirurgica de la MAV

• Se prefiere porque el tratamiento
conservador se asocia con un
riesgo de sangrado / resangrado.
• El objetivo general del tratamiento
intervencionista es eliminar el flujo
sanguíneo en las MAV.

Sussman ES, Gummidipundi SE, Pendharkar AV, Church EW, Ho AL, Han SS, Steinberg GK. Staged Surgical
Resection of Brain Arteriovenous Malformations. World Neurosurg. 2021 ;146:e925-e930.
 HEMORRAGICO

 Gamma Knife
• La radiocirugía implica la
administración de una dosis alta de
radiación directamente a una
MAV. Esto hace que el flujo
sanguíneo se cierre lentamente
durante un período de tiempo hasta
que finalmente se detenga.
• Destinada a MAV en ubicaciones
demasiado profundas o cercanas a
regiones criticas del cerebro.
Pollock, B. E. Gamma Knife Radiosurgery of Arteriovenous Malformations: Long-Term Outcomes and Late Effects. Leksell Radiosurgery:2019; 238–247.
GRACIAS