MEDICINA III

DOCTOR: JULIO ALVAREZ

Rote2 Tema N°4 TRANSCRITA POR: P. L.

1ra PARTE: LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA LLA

DEFINICIÓN
12 % DE LAS LEUCEMIAS EN ADULTOS EN EEUU
ENF. NEOPLÁSICA QUE SE ORIGINA DE MUTACION 60% MENORES DE 20 AÑOS.
SOMATICA DE UN PROGENITOR LINFOIDE UNICO EN PICO: DE 2 A 5 AÑOS; SEGUNDO PICO: SEXTA DÉCADA
ALGUNA DE LAS FASES DIFERENCIADAS DE DE LA VIDA
MADURACION CELULAR LLA 2,7 A 3.3 CASOS X 100000, DE 0 A 14 AÑOS
LOS HOMBRES DE ORIGEN EUROPEO TIENEN LLA MÁS
Es decir, es cáncer. El cáncer es una proliferación celular de FRECUENTES QUE EN OTROS HOMBRES.
un tipo de estirpe celular correspondiente.
Estas leucemias agudas nacen de un precursor, no nacen de Este tipo de leucemias son más frecuentes en niños; en adultos es
una célula madura. Recordar que en la hematopoyesis se tienen más frecuente la leucemia mieloide aguda.
precursores y células madres. También recordar que los linfocitos
provienen de la célula madre, antes de convertirse en un linfocito ALTERACIONES GENÉTICAS FRECUENTES
maduro.
La leucemia linfoblástica aguda es una mutación en alguno de
esos precursores que se empiezan a dividir de forma exponencial;
pero no maduran, por lo tanto, se puede encontrar muchas células
malignas que se llaman blastos.

FACTORES DE RIESGO
Síndromes genéticos
Factores ambientales
Familiares

Se tienen factores de riesgo que indican que pueden ser causantes

de la leucemia; pero no hay nada comprobado.

SÍNDROMES GENÉTICOS
Sind. De DOWN: que aumenta 10 A 30 VECES MAS
RIESGO
ENF AUTOSOMICAS RECESIVAS SE ASOCIAN
FRAGILIDAD CROMOSÓMICA: ATAXIA- Todo en leucemia y cáncer es genética.
TELANGIECTASIA, SIND. DE BLOOM. Se tienen alteraciones genéticas que se pueden presentar en los
REORDENAMIENTOS 7P13-P14 7Q32-Q35 Y 14Q11. distintos tipos de leucemia y la más importante que deben conocer
AGAMMAGLOBULINEMIA, DEFICIT DE IgA es la que se denomina como CROMOSOMA FILADELFIA, que
también se presenta en las leucemia mieloide crónica, donde
se ve afectado el gen BCR-ABL y en el recuadro se ve en la
FAMILIARES traslocación t(9;22) (q34;q11). Esa es la anomalía principal de una
leucemia linfoblástica común.
HERMANOS GEMELOS, aumenta el riesgo 2 A 4 VECES Es importante saberla porque ya hay medicamentos que van
1 de los gemelos DESARROLLA LLA EL 20% MÁS DE directamente a este tipo de leucemias en esta misma
PROBABILIDAD. traslocación. En esta traslocación se da la quimioterapia
METASTÁSIS INTRAUTERINA EXPLICA la LEUCEMIA común y aparte se asocia con Imatinib.
CONCORDANTE. Tiene traslocación también t(8;14), t(2;8), t(8;22) la de C-MYC
Traslocación t(11q;23) la MLL
FACTORES AMBIENTALES Saber todo esto ayuda en el pronóstico:
Si se tiene un 9x2 t4 p11, es mal pronóstico.
EXPOSICIÓN A RAYOS X Si se tiene, por ejemplo, un 10 – 14 es un pronóstico bueno.
IONIZANTES COSMICAS Todo depende de la traslación que se presente para poder dar un
PESTICIDAS, herbicidas pronóstico correspondiente.
FUMADORES
ALCOHOL DURANTE EL EMBARAZO SIGNOS Y SÍNTOMAS
BEBER TRICLOROACETICO
EN FUMADORES DE 60 AÑOS.  Fiebre • Fatiga letargia
O sea, todo tóxico del ambiente puede producir una leucemia. • Dolores óseos,
• Cefalea, vómitos,
artralgias…
INCIDENCIA • oliguria y anuria
necrosis medular.

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Es importante saber la detección precoz del cáncer, para eso se ven
los signos y síntomas que se presentan en esta enfermedad y así
transferirlos a un tercer nivel. Esta no es patología de un primer
o segundo nivel, apenas se ve esto y es necesario transferirlo
porque el diagnóstico se hace con médula ósea.
Fiebre: generalmente se tienen blastos que producen la
interleucina que da fiebre inexplicable.
Cansancio, dolores articulares en extremidades superiores,
inferiores, hueso.
Cefalea, náuseas, vómitos.

HALLAZGOS FÍSICOS
PALIDEZ, PETEQUIAS, EQUIMOSIS.
ORGANOMEGALEA
MASA MEDIASTINICA: 7 AL 10% NIÑOS Y 15% DE
ADULTOS.
Esas masas pueden resultar en: SÍNDROME DE Descargado de Scielo, para aclarar valores sobre lisis tumoral.
COMPRESIÓN, SINDROME DE LA VENA CAVA. SINDROME
MEDIASTINO ANTERIOR. LCR
También se puede encontrar el líquido céfalo raquídeo infiltrado y
en este se puede encontrar lo siguiente:
Siempre se debe pedir una placa de rayos x porque se va a ver
masas.
Blastos 1-3%
Presencia de 5 leucocitos x micro litro de LCR o parálisis
HIDROCELE. de un par craneal
LEUCEMIA CUTIS → O solo la presencia de blastos.
leucemia en piel
AFECCION OCULAR
PRIAPISMO CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA FAB
PARÁLISIS PARES Se clasifica en L1, L2 y L3:
CRANEALES
SINDROME MIKULICZ
LLA L1

LABORATORIO Pequeños, tamaño

homogéneo
Se va a ver: ANEMIA, NEUTROPENIA Y TROMBOCITOPENIA Núcleo redondo regular
LEUCOCITOS VARIAN O.1 A 1500 X 109. Cromatina fina
HIPERLEUCOCITOSIS (100X 109) 10 A 16 % nucleolo apenas visible
NEUTROPENIA: 20 A 40 % Citoplasma escaso
HIPEREOSINOFILIA. (T5;14) (Q13:Q32)
PLAQUETAS bajas 48 A 52000.

Lo más importante es el laboratorio. Generalmente hay una LLA (FAB L2)

pancitopenia, que quiere decir que la médula ósea esta
infiltrada por la leucemia y es el motivo por el cual no produce Grandes, tamaño
la cantidad de células adecuadas. heterogéneo.
Al pedir un hemograma se va a ver una anemia, neutropenia y Núcleo irregular con
trombocitopenia y es ahí donde se debe derivar a un 3er nivel. escotadura
Se va a encontrar NEUTROPENIA, es decir hay una inversión de 2 o más nucleolos visibles
la fórmula, recordar que a groso modo se manejan porcentajes Cromatina abierta
donde el 70 a 80% son neutrófilos y después el 20 a 30% son Citoplasma abundante
linfocitos; en cambio en esta situación cambia y se va a
encontrar un 80 a 90% linfocitos y son blastos, ya que es así como
muchas veces lo reporta el laboratorio y la neutropenia es de 10
LLA 3
a 20%. Es importante tener cuidado con esto.
Citoplasma abundante,
LDH: ELEVADO CORRELACIONA GRADO DE intensamente basófilo,
INFILTRACION Y PRONÓSTICO numerosas vacuolas.
ACIDOÚRICO: CATABOLISMO ACELERADO DE
PURINAS
CREAT ELEVADO, NUS FÓSFORO (INFILTRACIÓN)
HIPERCALCEMIA
DISFUNCIÓN HEPÁTICA 10 A 20 %
La característica principal es que son blastos con vacuolas, tal como
Puede haber una LISIS TUMORAL, la cual es una enfermedad que se ve en la imagen.
se caracteriza por ácido úrico elevado, creatinina elevada, ***Pregunta de examen: características del tipo 1, 2 y 3.
hiperkalemia, hipocalcemia de malignidad.

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INMUNOLOGICA GENÉTICA
MARCADORES ANTIGÉNICOS HIPERDIPLOIDIA
Actualmente, la morfología
Linfoides B solo sirve para un apoyo, HIPODIPLOIDEA
CD10 seguimiento, etc.; porque se
CD19 tiene el CITÓMETRO DE HIPERDIPLOIDIA quiere decir que hay más de 46 cromosomas.
CD20 FLUJO, el cual es un Esta da un pronóstico bueno
CD22 aparato que se tiene en HIPODIPLOIDIA es cuando hay menos de 46 cromosomas. El
Linfoides T SELADIS, mismo que mide pronóstico es malo.
CD3 los marcadores y es
importante saber cuáles son DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CD4
CD7 estos marcadores. Se debe PÚRPURA TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE
saber si son Linfocitos B, MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Mieloides
Linfocitos T o mieloides, LEUCEMIA MIELOBLASTICA AGUDA
CD13
porque esto ayuda a SINDROME MIELODISPLÁSICO
CD33
clasificar el tipo de LINFOMAS
CD14 TUBERCULOSIS GANGLIONAR
leucemia y ver si es una
Glicoforina A
leucemia B, leucemia aguda
Otros T, pre-B, común, transicional Se tiene que hacer diagnóstico diferencial con:
Tdt o si es B madura. Una PÚRPURA TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE, esto
HLA-DR quiere decir, que se tienen que medir las plaquetas y en la
leucemia va a estar baja en comparación con otra. Es necesario
recordar que en leucemia va a estar afectados células blancos
y plaquetas; en la púrpura sólo van a estar afectadas las
plaquetas.
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA, ya que un virus puede
aumentar la cantidad de linfocitos.
La LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA, tendrá diferencias
en la morfología y el citómetro de flujo que da el laboratorio.
SÍNDROME MIELODISPLÁSICO, la mielodisplasia es un
trastorno clonal; pero no tiene la cantidad de blastos para
diagnosticar más o menos del 20%. Con más de 20% ya se
indica que es leucemia; con menos de 20 es una
mielodisplásia. Y la mielodisplasia requiere otros tx dependiendo
de si es niño o si es adulto.
LINFOMAS, en los cuales puede haber infiltración medular y
producir también pancitopenia.
TUBERCULOSIS, como la tuberculosis ósea que puede llegar
a producir dolores óseos, tuberculosis ganglionar que puede
hacer crecer los ganglios.

QUIMIOTERAPIA
PROTECCION DEL S.N.C.
Generalmente se pone a la máquina y esta da los marcadores que Disminuye el índice de recaídas.
se muestran en la parte de debajo de la imagen. Por ejemplo, si es - 3 años + 3 años
Pre-B, mostraria los marcadores: TdT, HLA DR, CD19, CD10,
CD20; si fuera una Pre-B transicional se encuentran marcadores de Metotrexate 6 mg 12.5 mg
superficie; si es una Pre-B temprana, se encuentra un CD10, CD34, Citarabina 20 mg 30 mg
etc. (muy joven) Dexametasona 2 mg 4 mg
Si fueran marcadores T, se encuentra CD7, CD2, CD1, lo cual intica En alto riesgo, además RT craneal.
que es una leucemia T y no una leucemia B.
En cuanto al tratamiento solamente se hace mención de este.
LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS INMUNOFENOTIPAJE SE REALIZA QUIMIOTERAPIA INTRATECAL, la cual lo hace el
especialista, el cual al pinchar pone quimioterapia al cerebro
Estirpe B porque no llega la quimioterapia al cerebro por vía endovenosa.
pro-B HLA-DR+/TdT+/CD19+ ***Hay 2 órganos diana: el cerebro y los testículos por eso es
más problemático porque la quimioterapia no llega a esos lugares y
común HLA- DR+/TdT+/CD19+/CD10+
por eso se tiene que poner quimioterapia intratecal para que pueda
pre-B HLA- DR+ /CD19+/CD10+/CD20+/Igc+ llegar al sistema nervioso central.
Esto se realiza en distintas fases: inducción, intensificación y
B HLA- DR+/CD19+/CD10+/CD20+/IgS+
consolidación, mantenimiento
Estirpe T
TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO
pro-T CD7+
INDUCCION
pre-T CD7+/CD5+ La combinación más empleada:
cortical CD7+/CD5+/CD1+/CD3+/CD4+CD8+ Predinisona 60 mg/M2/dia/V0 (del 1 al 28)
Vincristina 1.5 mg/m2/dosis/EV (d. 1,8,15 y 22)
T CD7+/CD5+/CD3+/CD4+ o CD8 + Doxorrubicina 30 mg/m2/EV/dosis (d. 1,8,15 y 22)
Aquí se ve un cuadro con los mismos marcadores para diferenciar L-asparaginasa 6000UI/m2/EV/dosis (d.10,15,19,20 y22)
el anterior gráfico.

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Se da una serie de quimioterapéuticos fuertes durante 30 días y se
trata que la médula remita completamente.
INTENSIFICACION Y CONSOLIDACION
Se realiza con:
Ciclofosfamida 1 g/m2/dosis/EV (d. 32)
Citarabina 75 mg/m2/dosis/EV (d.34,36 y 38)
El TMO puede considerarse una forma de Consolidación.
Dependiendo la respuesta, que mayor a 7 días es mala
respuesta y menos de 7 días es buena respuesta, cuando
acaban la quimioterapia. Se tiene la genética la cual a la
respuesta como tal y con eso se puede saber qué tan intensa
debe ser la quimioterapia; actualmente no hay dónde perderse
porque la quimioterapia es como una receta en la cual hay
protocolos bien específicos para tratar este tipo de patologías.

Se trata de reforzar todas las células, inclusive las durmientes.

CUESTIONARIO
MANTENIMIENTO 1. En cuanto a factores ambientales: todo tóxico del
Es ambulatorio ambiente puede producir una leucemia.
Previene las recaídas debido a la persistencia de células Verdadero Falso
leucémicas quiescentes, que son poco sensibles a la qmt.
2. La leucemia linfoide aguda es más frecuente en niños,
Tiene dos partes: teniendo un pico entre los 2 y 5 años; mientras que en
Una eminentemente ambulatoria VO (purinetol /mtx) adultos es más frecuente la leucemia mieloide aguda.
Otra de qmt periódica de reforzamiento con profilaxis del Verdadero Falso
S.N.C. (cada 4 a 6 semanas durante 3 años)
3. ¿Qué es el citómetro de flujo?
Es para tratar de mantener sin la leucemia, donde la quimioterapia Es un aparato que mide los marcadores y ayuda a
puede ser hasta 2 o 3 años dependiendo el protocolo se utilice y con clasificar la leucemia.
eso se trata de obtener una remisión completa.
4. ¿Cuál es la clasificación genética?
PRONÓSTICO HIPERDIPLOIDIA
HIPODIPLOIDIA

5. ¿Por qué se realiza la quimioterapia intratectal?

Porque la quimioterapia no llega órganos diana como el
cerebro y los testículos, y se realiza para que pueda
llegar al sistema nervioso central.

BAJO RIESGO: LLA DE ESTIRPE CELULAR B,

Edad entre 1 y 9 años, recuento leucocitario
Inicial menor de 50.000 y pre-
438 sentar la fusión TEL-AML1 y/o las trisomías 4, 10 y/o
17.
Los pacientes que cumplen estos criterios tienen un
pronóstico EXCELENTE.
RIESGO ESTÁNDAR: LAS MISMAS CARACTERÍSTICAS
Que el grupo de bajo riesgo
Pero sin presentar las alteraciones citogenéticas
(fusión tel-aml1 o trisomías).
ALTO RIESGO: RESTO DE LOS PACIENTES
Con LLA de estirpe B y pacientes con
LLA de estirpe T

Se debe clasificar si es una leucemia de alto o bajo riesgo,

dependiendo de:
La edad
La cantidad de leucocitos.

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