RESPUESTA

NEURO, ENDOCRINA Y
METABÓLICA
AL TRAUMA.
DR. FERNANDO AZCOITIA MORAILA.
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL.
 COMPETENCIAS.

El alumno:
• Conoce y describe los mecanismos neurológicos,
hormonales y metabólicos que se producen en el
paciente quirúrgico o con trauma.

• Analiza las principales características del SIRS.

• Evalúa las consecuencias de esta respuesta en el

paciente sometido a estrés.
CONTENIDO.

Vamos a referirnos a:

• Prerrequisitos.
• Daño endotelial.
• Definiciones.
• Señalización al SNC.
• Respuesta hormonal.
• Consecuencias metabólicas del estrés.
VERIFICANDO PRERREQUISITOS.

• Puede Usted indicar, ¿qué es el endotelio?

• ¿Cuál es su importancia en los mecanismos de lesión?

• ¿Qué tipo de sustancias produce?

EL ENDOTELIO.

Regula la hemostasia.
Control vasomotor.
Función inmunológica.
Barrera vascular para
transporte de solutos y balance
osmótico.

Secreta moléculas que inician la

señalización transcelular e
intracelular

THE ENDOTHELIUM IN SEPSIS. Philip R. Mayeux et al. Shock. 2016 March ; 45(3): 259–270. doi:10.1097/SHK.0000000000000473
EL ENDOTELIO.

Monocapa de células, la más interna de vasos sanguíneos y linfáticos. Es un

órgano dinámico, la principal glándula de regulación vascular con acciones
exócrina, parácrina y autócrina, implicada en diversos procesos vasoactivos,
metabólicos e inmunológicos a través de la liberación de distintos factores.

Existen diferentes clases de células endoteliales, cada una con funciones distintas,
pero que en conjunto regulan la coagulación y la inflamación, mantienen la
perfusión tisular y el tono vascular. Su posición le permite funcionar como
emisor o receptor de señales.

Registra cambios hemodinámicos de la sangre, interactúa con plaquetas y con

leucocitos. Percibe mensajeros químicos circulantes y libera factores vasoactivos.

Endothelium structure and function in kidney health and disease. Noemie Jourde-Chiche et al.
Nature Reviews Nephrology 15, 87–108 (2019)
Endothelium structure
and function in kidney
health and disease.
Noemie Jourde-Chiche et
al.
Nature Reviews
Nephrology 15, 87–108
(2019)
 Célula
endotelial
 Evaluación de la
Disfunción endotelial en COVID-19

* Flujo mediado por dilatación, evaluado por ultrasonido en la arteria braquial derecha.
* Se mide la interfase entre la luz y la pared del vaso en 2d.
* Se induce hiperemia reactiva por insuflación de un brazalete a 50 mmHg durante 5 minutos.
* Una disminución en el flujo después de retirar la insuflación mayor al 7.5%
es considerada anormal.
* Se contrasta con otros indicadores de severidad, como saturación de O2, CT y laboratorio.

Walia R, Arunachalam VS, Chauhan U, Khapre M, Arora P. Endothelial dysfunction

assessed by brachial artery flow-mediated dilatation predicts severe
COVID-19-related disease. J Family Med Prim Care 2022;11:319-24
DEFINICIONES.

• Endotelio.
• Trauma.
• Inflamación.
• SIRS/CARS.
• Choque séptico.
• Respuesta al trauma.
 MECANISMO DE LESIÓN. GLICOCÁLYX.

• El glicocályx es una capa de glicosamínglicanos, proteínglicanos y glucoproteínas que recubre

a la célula endotelial por su cara luminal.
• Regula la permeabilidad vascular de los líquidos y moléculas, modula las fuerzas mecánicas
de tensión; la activación de la fibrinólisis y protege al endotelio de la adhesión leucocitaria y
plaquetaria. Protege también la pared vascular de ataques por microorganismos patógenos.
• Puede ser dañado por fuerzas anormales de tensión, hipernatremia, hiperglicemia, especies
reactivas de oxígeno, hipercolesterolemia y moléculas mediadoras de la inflamación.
• El daño al glicocályx causa disfunción endotelial, aumento en la permeabilidad del
vaso, filtración de lipoproteínas al subendotelio, activación de la coagulación y aumento de la
adherencia de plaquetas y leucocitos al endotelio.

Frati-Munari A. (2013). Importancia médica del glucocáliz endotelial. Archivos de Cardiología de México, 83(4): 303-312
Condiciones normales Condiciones patológicas
Algunas de las sustancias del endotelio
Prostaciclina (PGI2)
Óxido nítrico (NO)
Factor hiperpolarizante derivado del endotelio (EDHF)
Endotelina (ET)
Prostaglandina H2 (PGH2)
Tromboxano A2 (TXA2)
Sulfato de heparano
Factor de crecimiento transformante (TGF)
Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
Factor de crecimiento de fibroblastos básico (bFGF)
Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)
Activador del plasminógeno tisular (t-PA)
Inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1)
SIRS. ANTECEDENTES.

• En 1991 se realiza reunión de consenso sobre Sepsis entre la Society

Of Critical Care Medicine (SCCM) y el American College Of Chest
Physicians (ACCP).

• Al año siguiente, estos mismos organismos introducen el término SIRS.

• Bone RC, Sibbald WJ, Sprung CL.The ACCP-SCCM consensus conference on

sepsis and organ failure. Chest 1992; 101: 1481-1483.

• En 2001 un nuevo grupo de consenso analiza la insuficiencia en las

definiciones de sepsis y choque séptico.
 SÍNDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS).

Es una entidad patológica caracterizada por

dos o más signos de respuesta sistémica a la
inflamación endotelial:

❑ Leucocitos > 12,000 o < 4,000; o > 10% de neutrófilos

inmaduros..
❑ TC > 38oC o < 36oC.
❑ FC > 90 x´.
❑ FR > 20x´ o paCO2 < 32 mmHg.

Evans TW and Smithies M. ABC of intensive care:

Organ Dysfunction. BMJ 1999;318:1606-09
Para
saber
más…
 En presencia de una causa conocida
de inflamación endotelial, como:
Ausencia de otra lesión
justificada clínicamente.

Isquemia. Lesión orgánica.

SIRS
Infección.
Evans TW and Politrauma
Smithies M.
y
BMJ Choque Lesión tisular.
1999;318:1606-09 Hipovolémico.
Pancreatitis.
• Sepsis: SIRS + infección evidente.
• Sepsis severa: Sepsis asociada a oliguria, deterioro
mental o acidosis láctica.
• Choque séptico: Sepsis que induce hipotensión
(sistólica < 90 mmHg o 40 mmHg en basal) a pesar de una
adecuada resucitación con líquidos.
• Síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS):
Alteración en la función de varios órganos de un
paciente agudamente enfermo que impide mantener
la homeostasis sin intervención.
Schrier RW and Wang W.
N Engl J Med. 2004;351:159-169
 SIRS

SEPSIS

SEPSIS
SEVERA

CHOQUE
SEPTICO
ACCP/SCCM.Crit Care Med.
20(6):864-74, 1992.
MODS
 NUEVOS CONCEPTOS. (SINGER et al. 2016)

• Sepsis es un síndrome compuesto por alteraciones fisiológicas, patológicas y

bioquímicas inducidas por una infección.

• Sepsis es la disfunción orgánica que amenaza la vida, causada por una deficiente
regulación en la respuesta del huésped a la infección. La disfunción orgánica está
representada clínicamente por una elevación al menos de dos de los datos de
qSOFA (Sequential [sepsis related] Organ Failure Assessment).

Singer et al (2016). The Third International Consensus

• Mortalidad > 10%. Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).JAMA 315 (8): 801-810.
 SOFA (SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESMENT SCORE)

qSOFA: Alteración mental, presión arterial sistólica igual o menor de 100

mmHg o frecuencia respiratoria igual o mayor de 22 x´.
 NUEVOS CONCEPTOS.

• Choque séptico. Es un componente de la sepsis caracterizado por profundas

alteraciones circulatorias, celulares y metabólicas asociadas a un mayor riesgo de
mortalidad que aquella.
• Clínicamente identificado por la necesidad de un vasopresor para mantener una
presión arterial media (PAM) igual o menor a 65 mmHg y un nivel de lactato
sérico mayor de 2 mmol/L (>18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia.
• Mortalidad > 40%
Singer et al (2016). The Third International Consensus Definitions for
Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).JAMA 315 (8): 801-810.
 SIRS
Sepsis
Frecuencia respiratoria ≥ 22

Alteración mental

Presión sistólica ≤ 100 mmHg Choque

qSOFA Séptico
Necesidad de
vasopresor para Lactato sérico > 2
mantener PAM < 65 mmol/L
mmHg
Singer et al (2016).The Third International Consensus Definitions for
Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 315 (8): 801-810.
Evans et al (2021). Critical Care Medicine (DOI: https://doi.org/10.1097/ CCM.0000000000005337)
and Intensive Care Medicine (DOI: https://doi.org/10.1007/ s00134-021-06506-y) Volume 49 (11)
 Sensibilidad (+,+) y Especificidad (-,-)

El presente meta-análisis sugiere que qSOFA tiene una mayor especificidad pero menor sensibilidad
que los criterios de SIRS para predecir la mortalidad hospitalaria en pacientes de urgencias.

Hailin Ruan, et al. (2022) Prognostic Accuracy of qSOFA and SIRS for Mortality in the Emergency Department: A Meta-Analysis
and Systematic Review of Prospective Studies. Emergency Medicine International, Article ID 1802707
SIRS

SEPSIS

CHOQUE
SEPTICO

MODS
Para
saber
más…
CASO CLÍNICO.

• Una mujer de 72 años de edad, hipertensa y portadora de diabetes mellitus tipo 2 controlada con
hipoglicemiantes orales inicia hace dos días con síndrome febril, tos nocturna y expectoración amarilla
escasa. El día de hoy Usted la revisa en su domicilio y encuentra una FC 95 x´, FR 22 x´,TC 35.8oC, TA
100/60. La encuentra con letargo, pálida, con una diuresis de 20 ml/hora en las últimas dos horas y una
PAM 62 mmHg. Su fórmula blanca cuenta con 3600 leucocitos/cc. ¿Cuál es su impresión diagnóstica?

❑ SIRS 3 datos.
❑ SIRS 4 datos.
❑ Sepsis.
❑ Sepsis severa.
❑ Choque séptico.
CARS
• Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS).
• Síndrome pro-inflamatorio.
• Compensatory Anti-Inflammatory Response Syndrome (CARS).
• Término acuñado en 1996.
• Síndrome anti-inflamatorio.
• Desactivación del sistema inmune.
• IL-10 suprime la expresión del TNF.
• Disfunción linfocitaria.

Ward et al (2008). Clin Chest Med 29: 617-625

 FOM

Recuperación

FOM

CARS
Horas Días

Adaptado de Guirao X, Lowry SF: Biologic control of injury and inflammation:

Much more than too little or too late.World J Surg 20:437, 1996.
 SIRS

MOF = multiple organ failure; PICS = persistent

inflammation, immunosuppression, and
catabolism syndrome; LTAC = long-term acute
care facility. (Reproduced with permission from
Loftus TJ, Mira JC, Ozrazgat-Baslanti T, et al: CARS
Sepsis and Critical Illness Research Center
investigators: protocols and standard operating
procedures for a prospective cohort study of
sepsis in critically ill surgical patients, BMJ
Open. 2017 Aug 1;7(7):e015136.)

Citation: Systemic Response to Injury and Metabolic Support, Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. Schwartz's
Principles of Surgery, 11e; 2019. Available at: https://accesssurgery.mhmedical.com/ViewLarge.aspx?figid=216460601&gbosContainerID=0&gbosid=0&groupID=0 Accessed:
May 22, 2019
 Muerte celular por Muerte celular por
Necrosis. Apoptosis.

La apoptosis es un proceso activo,

programado, regulado, controlado y autónomo
de desmantelamiento de la células que elude
que se provoque inflamación.

La necrosis es un proceso pasivo de muerte

celular accidental, resultante de la perturbación
del medio, con liberación incontrolada de los
productos celulares de la inflamación.
 MUERTE POR APOPTOSIS.

La apoptosis conduce a
condensación citoplásmica y
nuclear por activación de las
caspasas, ocasiona daño al
DNA con formación de
cuerpos apoptóticos que lisan
a la célula para ser fagocitada.
 Vías que llevan a la
muerte celular

La autofagia lleva a la degradación de

los componentes celulares con
vacuolización y destrucción del
contenido citoplásmico para luego ser
fagocitada.
La oncosis es la ruta pre-letal que
conduce a muerte celular acompañada
de ruptura de la membrana y deglución
de los organelos.
La pyroptosis es la ruta que conduce a
la muerte celular mediada por activación
de la caspasa-1, una proteasa que
activa las citocinas inflamatorias, IL-1β,
and IL-18. Esta vía finalmente conduce a
lisis celular.
Susan L. Fink, and Brad T. Cookson Infect. Immun.
2005; doi:10.1128/IAI.73.4.1907-1916.2005
 Severidad de la lesión e incremento de necesidades calóricas.

200 Quemaduras severas

175
Sepsis
150

125 Trauma músculo-esquelético

GBE 100 Cirugía electiva

75 Ayuno

50

Gasto Basal 25
Energético

10 20 30 40 50 Adaptado de Long CL et al. Metabolic response to

Días posteriores al trauma injury and illness.J Parenter Enteral Nutr 3:452, 1979
 CASO CLÍNICO.

• Un hombre de 27 años que pesa 81 kgs y mide 170 cms queda atrapado en un
edificio en Londres, que arde en llamas. Rescatado con vida por los servicios de
emergencia, se le detecta fractura en la tibia derecha.
• Ya en el hospital, Usted debe calcular su GBE con la fórmula de Harris-Benedict. El
resultado es de:
CASO CLÍNICO.

• Un hombre de 27 años, pesa 81 kgs y mide 170 cms queda atrapado en un edificio en
Londres, que arde en llamas. Rescatado con vida por los servicios de emergencia, se le
detectan quemaduras de 2º. y 3er. grado en caras anterior y posterior del tronco.
• Ya en el hospital, Usted debe calcular su GBE con la fórmula de Harris-Benedict. El
resultado es de:
EVALUANDO EL LOGRO.

• ¿Cuál de los siguientes tipos de lesión ocasiona que se eleven al máximo las demandas de
sustrato de un organismo, en condiciones de metabolismo basal?
❑ Fractura de tibia. 3
❑ Quemaduras de segundo grado. 5
❑ Plastia inguinal programada. 1 A continuación,
ordénelos por severidad
❑ Esquince de tobillo. 2 poniendo el número 1 al más
leve y el 5 al más severo.
❑ Neumonía basal derecha. 4
 TRAUMA.

• Trauma o lesión es la alteración celular causada

por una sobredemanda de energía.

• Cirugía.
• Traumatismo.
• Infecciones.
• Estrés.
RESPUESTA NEUROLÓGICA.

• Regulación por el SNC.

• Reconoce la lesión por vías aferentes de señalización que llegan al

núcleo del tracto solitario, fundamentalmente a través del vago
sensorial.
• Reconoce el dolor, la hipovolemia u otros estímulos.
• Respuesta simpática, adrenérgica.
• Respuesta parasimpática, colinérgica, antiinflamatoria, controlada por
el vago motor.
 Lesión

Respuesta parasimpática Respuesta simpática

colinérgica adrenérgica
¿Cómo recibe el cerebro
las señales de una lesión?
1. El cerebro recibe la señal de una lesion
local.
2. A continuación hay respuesta simpática
1
con liberación de catecolaminas, ACTH y
cortisol.
3. Respuesta vagal con liberación de
acetilcolina directamente en el sitio de lesion
2
para acortar la respuesta inflamatoria
activada por inmunocitos.
EPI = epinephrine; IL-1 = interleukin-1; NOREPI =
norepinephrine; TNF = tumor necrosis factor. (Adapted with
3
permission from Tracey KJ: The inflammatory reflex, Nature.
2002 Dec 19-26;420(6917):853-859.)

Macmillan Publishers Ltd. Tracey KJ: The

inflammatory reflex.
Nature 420:853, 2002.
 Inmunidad específica mediada por linfocitos T
subtipo 1 (TH1) y subtipo 2 (TH2) después de
la lesión.
La respuesta TH1 ocurre en lesiones menores,
especialmente contra infecciones microbianas
e involucra activación de monocitos, linfocitos B
y linfocitos T citotóxicos.
La respuesta TH2 está asociada con grandes
lesiones y no es efectiva contra infecciones
microbianas; incluye la activación de
eosinófilos, mastocitos e inmunoglobulinas E y Severidad de la lesión
4 de linfocitos B.
Interleukin-4 (IL-4) y IL-10 son inhibitorias en la
respuesta TH1. Interferon-γ (IFN-γ) inhibe la
respuesta TH2. Menos severa Más
GM-CSF = granulocyte-macrophage colony-stimulating Inmunidad mediada Inmunidad mediada
factor; IL = interleukin; TGF = transforming growth
factor; TNF = tumor necrosis factor. (Adapted with por células por Ac
permission from Lin E, Calvano SE, Lowry SF.
Inflammatory cytokines and cell response in surgery,
Surgery 2000 Feb;127(2):117-126.)

Citation: Systemic Response to Injury and Metabolic Support, Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE.
Schwartz's Principles of Surgery, 11e; 2019. Available at:
https://accesssurgery.mhmedical.com/ViewLarge.aspx?figid=216460824&gbosContainerID=0&gbosid=0&groupID=0 Accessed: May 22, 2019
RESPUESTA HORMONAL.

• Las hormonas son señales químicas:

• Polipeptídicas (citocinas, glucagon, insulina).

• Aminoácidos (adrenalinas, histamina, serotonina).
• Ácidos grasos (prostaglandinas, glucocorticoides, leucotrienos).
 RESPUESTA
HORMONAL.

• Hipotálamo.
• Hormonas hipotalámicas.

• Hipófisis.
• Adenohipófisis.
• Neurohipófisis.

• Célula blanco.
• Páncreas.
• Tiroides.
• Suprarrenales y otras.
RESPUESTA HORMONAL.

• Las hormonas son mediadores que van a actuar sobre los receptores
de la célula blanco para llevar una señal de comportamiento.
 EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS
HIPOTÁLAMO

HIPÓFISIS
Vasopresina
ADH
ACTH

Oxitocina TSH

GH

Glucagon LH
Adrenalina
Prolactina
Páncreas
Cortisol Glándula suprarrenal FSH
Insulina
Aldosterona
 CASCADA DEL ÁCIDO ARAQUIDÓNICO.

Systemic Response to Injury and Metabolic Support, Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE.
Schwartz's Principles of Surgery, 11e; 2019
FASES DE LA RESPUESTA.

• 1942, Sir David Patton Cuthbertson describe:

• Fase hipodinámica o de decadencia (ebb phase).

• Inicial, consecuencia de la pérdida de líquidos.
• Dura 24 a 48 horas.
• Fase hiperdinámica o de aumento (flow phase).
• Consecutiva a la anterior, es catabólica o hipermetabólica.
• Dura incluso semanas.
 Respuesta metabólica al trauma.
Activación inmunológica

Hipotermia

Hiperglicemia

Trauma Glucogenólisis

Bloqueo insulina

Disminuye consumo de O2

Aumenta GBE

Fase hipodinámica o ebb Fase hiperdinámica o flow

 Respuesta neurológica, endocrina y
metabólica al trauma.

Son dos los grandes objetivos

de la respuesta metabólica al trauma.
¿Puede enunciarlos?
 Respuesta neurológica, endocrina y
metabólica al trauma.

◼ Objetivos:
1. Mantener
volumen.

2. Obtener
energía
RESPUESTA METABÓLICA.

• Mantenimiento de la volemia.
RESPUESTA METABÓLICA.

• Mantenimiento de la volemia.
• Adrenalina
• Noradrenalina.
• Dopamina.
• Tromboxano A2
• Vasopresina (ADH).
• Renina-Angiotensina-Aldosterona.
Walsh TS (2017). The metabolic response to injury. En Principles of surgical care.
RESPUESTA METABÓLICA.

• Aporte de energía.
RESPUESTA METABÓLICA.

• Aporte de energía.
• ACTH.
• Cortisol.
• Glucagon.
• Hormona de crecimiento.

• Respuesta hiperglicémica, intensamente catabólica: Autocanibalismo.

 Uso de energía en estados de ayuno breve
En el adulto sano, las principales fuentes de energía durante el ayuno a corto plazo (<5 días) se
derivan de las proteínas musculares y la grasa corporal, siendo la grasa la fuente de energía más
abundante.

El cuerpo adulto normal contiene de 300 a 400 g de carbohidratos en forma de glucógeno, de los
cuales 75 a 100 g se almacenan en el hígado. Aproximadamente 200 a 250 g de glucógeno se
almacenan dentro de las células del músculo esquelético, cardíaco y liso.
Las mayores reservas de glucógeno dentro del músculo no están disponibles para uso sistémico
debido a una deficiencia de glucosa-6-fosfatasa, pero están disponibles para las necesidades
energéticas de las células musculares.
Por lo tanto, en estado de ayuno, las reservas de glucógeno hepático se agotan rápida y
preferentemente, lo que da como resultado una caída de la concentración de glucosa sérica en horas
(<16 horas).
Citation: Chapter 2 Systemic Response to Injury and Metabolic Support, Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG, Matthews JB,
Pollock RE. Schwartz's Principles of Surgery, 11e; 2019. Available at: https://accesssurgery.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2576&sectionid=210405073
Accessed: January 01, 2021
Copyright © 2021 McGraw-Hill Education. All rights reserved
 Metabolismo después de una lesión
Las lesiones o infecciones inducen respuestas neuroendocrinas e inmunológicas únicas que diferencian el
metabolismo de la lesión del del ayuno sin estrés

La lesión aguda se asocia con alteraciones significativas

en la utilización del sustrato. Hay una mayor pérdida de
nitrógeno, indicativa de catabolismo. La grasa sigue
siendo la principal fuente de combustible en estas
circunstancias. RBC = glóbulo rojo; WBC = glóbulo
blanco.

Citation: Chapter 2 Systemic Response to Injury and Metabolic Support, Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG,
Matthews JB, Pollock RE. Schwartz's Principles of Surgery, 11e; 2019. Available at:
https://accesssurgery.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2576&sectionid=210405073 Accessed: January 01, 2021
Copyright © 2021 McGraw-Hill Education. All rights reserved
Utilización de energía en un hombre de 70 kg en ayuno breve con un gasto energético basal aproximado de 1800 kcal. Durante la
inanición, las proteínas musculares y las reservas de grasa proporcionan combustible al huésped, siendo esta última la más
abundante.

Citation: Chapter 2 Systemic Response to Injury and Metabolic Support, Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG, Matthews JB,
Pollock RE. Schwartz's Principles of Surgery, 11e; 2019. Available at: https://accesssurgery.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2576&sectionid=210405073
Accessed: January 01, 2021
Copyright © 2021 McGraw-Hill Education. All rights reserved
CONCLUSIONES.

• Hemos revisado el mecanismo complejo de señalización

celular al SNC en presencia de trauma o estrés.

• A continuación se desencadena una reacción hormonal

que lleva diferentes señales de comportamiento a una gran
diversidad de células blanco.

• Al final, se produce un desequilibrio metabólico que es

clínicamente evidente, y que puede llevar al paciente a la
recuperación o a la muerte.
¿PREGUNTAS?