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casos clínicos

Rev Med Chile 2013; 141: 1206-1210

1
Departamento de Accidente cerebrovascular embólico
Medicina Interna. Pontificia
Universidad Católica de por endocarditis de Libman-Sacks
Chile. Hospital Dr. Sótero
del Río. como manifestación inicial de síndrome
Departamento de
antifosfolípidos primario en una paciente
2

Medicina Interna. Pontificia


Universidad Católica de
Chile. UDA HUAP. de 17 años
3
Hospital Dr. Sótero del Río.
a
Médico Residente de
Medicina Interna. Escuela ALEJANDRO GONZÁLEZ1, MAXIMILIANO VERGARA2,
de Medicina. Pontificia ANA HEREDIAa, LEONIDAS LLANOSb, FERNANDO ARAOS3
Universidad Católica de
Chile.
b
Médico Residente de
Reumatología. Escuela
de Medicina. Pontificia Libman-Sacks endocarditis associated with
Universidad Católica de
Chile.
antiphospholipid syndrome. Report of one case
Recibido el 9 de octubre de Libman-Sacks endocarditis is a non-infectious valvular damage associated with
2012, aceptado el 12 de autoimmune disorders such as Systemic Lupus Erythematosus and Antiphospholipid
junio de 2013. Syndrome. We report a 17-year-old female consulting in the emergency room due
to a right hemiparesis and aphasia. A magnetic resonance imaging showed multiple
Correspondencia a:
infarctions in the territory of the left middle cerebral artery, presumably of embolic
Dr. Alejandro González M.
UDA Dr. Sotero del Río
origin. A trans-esophageal echocardiogram showed a vegetation in the mitral valve.
Avenida Concha y Toro Blood cultures were negative. Antinuclear antibodies and serological tests for an-
3459 tiphospholipid syndrome were positive. Oral anticoagulation was started and the
Modulo Docente UC patient was discharged. After six months of follow up, antiphospholipid antibodies
Teléfono: 66790389 are still positive.
E-mail: aagonzam@gmail. (Rev Med Chile 2013; 141: 1206-1210).
com
Key words: Antiphospholipid Syndrome; Endocarditis, non-infective; Lupus
erythematosus, systemic.

E
l síndrome antifosfolípidos (SAF) es una A continuación, se presenta un caso de AVE
entidad caracterizada por trombosis venosas isquémico de origen embólico por ELS, como
y/o arteriales, o manifestaciones obstétricas manifestación inicial de un SAF primario en una
adversas, asociadas a la presencia de anticuerpos mujer joven.
anticardiolipinas (aCL), anticoagulante lúpico
(ACL) o anticuerpos anti-beta-2-glicoproteína 1
(ab2-gp1)1. Puede ser primario o asociado a otras Caso clínico
enfermedades autoinmunes, característicamente el
lupus eritematoso sistémico (LES). La endocarditis Paciente de 17 años, sexo femenino, con an-
de Libman-Sacks (ELS) está descrita como mani- tecedentes de tabaquismo ocasional y usuaria de
festación frecuente del SAF primario y secundario. anticonceptivos combinados inyectables mensua-
Con menor frecuencia, se ha reportado casos de les. Sin antecedentes mórbidos ni quirúrgicos, nu-
pacientes con SAF que desarrollaron algún com- ligesta. Consultó a urgencia por 12 h de debilidad
promiso encefálico isquémico de origen embólico de hemicuerpo derecho, dificultad para emitir
presumiblemente derivado de ELS y sólo tenemos lenguaje y cefalea frontal.
un reporte de accidente cerebrovascular (AVE) Ingresó hemodinámicamente estable y afebril.
como primera manifestación de ELS más SAF2. El examen físico reveló hemiparesia braquiocru-

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Figura 1. Resonancia Nuclear


Magnética. A. Resonancia Mag-
nética, Secuencia de difusión: se
observa imágenes hiperintensas
que revelan la existencia de múlti-
ples lesiones de carácter isquémi-
co en el territorio irrigado por la
arteria cerebral media izquierda.
Sugerentes de embolismo. B. En
la reconstrucción angiográfica se
observa amputación de las ramas
de la arteria mencionada.

ral derecha leve y afasia de expresión, sin signos cuerpos antinucleares (ANA) positivos en dilución
meníngeos y ambos reflejos plantares flexores. Sin 1:320 con patrón moteado; anticuerpos anti-DNA
otras alteraciones en el examen físico. Se estudió negativos; perfil ENA negativo y normocomple-
con tomografía computarizada de cerebro (sin mentemia. Además se decidió realizar estudio de
contraste) que no evidenció alteraciones. Se pro- SAF, resultando todos positivos (Tabla 1).
siguió con una resonancia magnética de cerebro Se inició tratamiento anticoagulante con he-
que mostró infartos múltiples en el territorio de parina y posteriormente anticoagulación oral con
la arteria cerebral media izquierda, que sugieren acenocumarol. Adicionalmente, se completaron
origen embólico (Figura 1). Se realizaron exáme- 28 días de antibióticos empíricos. La paciente
nes de laboratorio donde destacaba: plaquetas evolucionó favorablemente, sin nuevas manifes-
128.000/mm3 y TTPK de 48 (Tabla 1). La paciente taciones tromboembólicas. Se otorgó el alta con
se hospitalizó. anticoagulación oral permanente y se mantiene
Se realizó ecocardiograma transesofágico en controles con reumatología.
buscando fuente embólica cardiaca, que reveló Seis meses posterior alta, los anticuerpos an-
una vegetación mitral, sésil, de 11 por 9 mm. Se tifosfolípidos en sangre volvieron a ser positivos.
solicitaron tres hemocultivos periféricos y se inicia
terapia empírica con penicilina, cloxacilina y gen-
tamicina. No obstante, la paciente estaba afebril y Discusión
sin alteración de parámetros inflamatorios.
La paciente evolucionó con regresión precoz El compromiso valvular es frecuente en el SAF.
de la afasia y hemiparesia, recuperando en pocos Se describen prevalencias de 32 a 38% de lesiones
días movilidad normal de las 4 extremidades, sin valvulares en pacientes con SAF primario en
alteraciones sensitivas ni otros síntomas o signos estudios realizados con ecocardiografía transto-
neurológicos. Al sexto día de hospitalización pre- rácica3. Cuando se ha utilizado la ecocardiografía
sentó un episodio autolimitado de fiebre. Durante transesofágica la prevalencia aumenta hasta 82%.
la hospitalización no se pesquisaron otras mani- La válvula mitral es la más frecuentemente com-
festaciones al examen físico. prometida, seguida por la aórtica y la tricuspídea
Los hemocultivos periféricos resultaron nega- en menos de 10% de los casos4,5.
tivos; se mantuvieron en estudio hasta 21 días para Respecto a la patogénesis del compromiso
descartar crecimiento de gérmenes fastidiosos, sin valvular en SAF, se acepta que si bien los aCL
resultados positivos. Se obtuvieron serologías de poseen un rol fundamental, no son suficientes
Brucella y Bartonella henselae que resultaron ne- para explicar el desarrollo de las vegetaciones
gativas. Por sospecha de endocarditis no infecciosa ni eventos isquémicos cardiacos6. La “hipótesis
se realizó estudio reumatológico, que mostró: anti- de los dos impactos” (two hit hypothesis) trata

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Tabla 1. Resumen de exámenes de laboratorio de la paciente

Exámenes de laboratorio general Valor de laboratorio Valor de referencia


Hematocrito (%) 35 36-47
Hemoglobina (g/dL) 11,7 12-15,6
VCM (fL) 78 82-97
Leucocitos (cél/mm ) 3
6.570 5.000-10.000
Plaquetas (cél/mm )
3
128.000 150.000-450.000
VHS (mm/hr) 54 3-9
PCR (mg/L) 9,1 < 5,0
Creatinina (mg/dL) 0,65 0,5-0,9
Nitrógenoureico (mg/dL) 17 6-20
Tiempo protrombina (%) 84% 70-100%
TTPK (seg) 48 21-37
LDH (U/L) 271 135-214
VDRL No Reactivo No Reactivo
Exámenes inmunológicos Estadía en hospital Control a los Valor normal
seis meses
ANA* Positivo; Negativo
Dilución 1:320;
Patrón moteado
Anti DNA IFI Negativo Negativo
ANCA* Negativo Negativo
Perfil ENA Negativo Negativo
Complemento
C3 (mg/dL) 82 90-180
C4 (mg/dL) 34 10-40
Anticardiolipinas
IgM (MPL) 15 93 0-15
IgG (GPL) 38 126 0-15
Anticoagulante lúpico Presente Ausente
ab2-gp1*
IgG (U/mL) 48 9,4 0-20
IgM (U/mL) 35 52,1 0-20
*ANA: anticuerpos anti-nucleares; ANCA: anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos; ENA: Extractable Nuclear Antigens; ab2-
gp1: anticuerpos anti-b2-glicoproteína 1

de resolver este problema planteando que los LES y/o SAF), los aCL estimularían la formación
aCL generan un estado protrombótico (primer del trombo sobre un endotelio valvular donde se
evento) requiriéndose un segundo evento como han depositado previamente complejos inmunes,
una intervención quirúrgica, embarazo, inmovi- exacerbando un daño inflamatorio en la válvula8.
lización prolongada, para inducir la formación de En un consenso internacional de expertos
trombos7. Por la naturaleza autoinmune del SAF, del año 2005 para la actualización de criterios
es esperable que existan fenómenos inflamatorios diagnósticos del SAF1, se otorga una definición
implicados en la patogenia de las manifestaciones de lo que se considera compromiso valvular y
clínicas. Se postula que en pacientes con ELS (con cardiaco por SAF, pero se aboga en contra de

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considerarlo como un criterio adicional por la comendar un régimen de anticoagulación más in-
existencia de factores confundentes relacionados tensivo. Se han realizado dos ECR independientes
con enfermedades cardiovasculares en gran parte donde se compararon regímenes de tratamiento
de los pacientes. Sin embargo, hay controversia anticoagulante de moderada (INR de 2 a 3) y
en torno a este tema dada principalmente por la alta intensidad (INR de 3 a 4). Ambos estudios
alta frecuencia de manifestaciones cardiacas en mostraron menor recurrencia de enfermedad
SAF primario y secundario. Adicionalmente, se tromboembólica y complicaciones hemorrágicas
ha cuestionado el trasfondo fisiopatológico de con terapia de moderada intensidad15,16.
estos criterios, en la medida en que se ha obtenido A pesar de su probable origen inflamatorio, la
mayor conocimiento en esta área9. No es motivo ELS es considerada una manifestación trombótica
de esta discusión resolver la controversia, pero y de elevado riesgo embólico arterial, por lo que
reconocemos que es perfectamente atingente al la indicación de anticoagular a estos pacientes es
caso clínico presentado, en el cual sugerimos el indiscutida. Las ventajas de la anticoagulación
diagnóstico de SAF primario en una paciente con respecto a la prevención de las embolias arteriales
una única manifestación cardiaca -con embolia son claras; sin embargo, su efecto sobre la resolu-
cerebral secundaria- que cumpliría criterios de ción de las vegetaciones es discutible. Dos estudios
laboratorio de SAF. observacionales prospectivos que incluyeron
Es reconocida la relación existente entre la pacientes con SAF primario que estaban en trata-
presencia de vegetaciones valvulares estériles (ELS miento anticoagulante con AVK, han demostrado
o endocarditis trombótica no infecciosa) y even- la persistencia y/o progresión del compromiso
tos embólicos arteriales en pacientes con SAF10,11. valvular tras uno y cinco años de tratamiento3,17.
Sin embargo, el debut como embolia cerebral La mayor parte de estos pacientes presentaban
se ha reportado en un caso2. Se ha destacado en engrosamiento de válvula mitral, sólo un pequeño
artículos previos el potencial embólico de las ve- porcentaje tenía ELS.
getaciones no infecciosas y la equívoca respuesta En revisiones más actuales se ha empezado a
a tratamiento anticoagulante o antiagregante. En mencionar el rol de los nuevos anticoagulantes
un estudio prospectivo donde se siguieron clínica para los pacientes con SAF, pero hasta el momento
y ecográficamente durante un año 29 pacientes no se dispone de estudios al respecto12,13. El uso de
con SAF, se estableció que los pacientes con vege- hidroxicloroquina estaría recomendado en casos
taciones valvulares (la mayoría en válvula mitral) de SAF refractario y en los asociados a LES, sin
tenían mayor riesgo de desarrollar algún evento embargo, pareciera prometedor su uso también
embólico arterial en relación a los pacientes que no en SAF primario dado sus propiedades anticoa-
tenían compromiso cardiaco, siendo el accidente gulantes, pero no existen ECR que avalen su uso
cerebrovascular el más frecuente3. en este escenario18.
Actualmente, hay cierto consenso en la indica- Pacientes con ELS con compromiso valvular
ción de tratamiento anticoagulante con antagonis- severo y disfunción del aparato valvular, requeri-
tas de vitamina K (AVK) para pacientes con SAF rán cirugía de reemplazo valvular. Dos estudios re-
clínico, con manifestaciones trombóticas arteriales trospectivos independientes que incluyeron series
o venosas por tiempo indefinido12-14. La decisión pequeñas de pacientes con SAF que requirieron
de mantener el tratamiento indefinidamente se cirugía de reemplazo valvular (predominante-
debe juzgar caso a caso, poniendo en la balanza el mente mitral), reportaron alta morbimortalidad
riesgo de recurrencia trombótica versus el riesgo perioperatoria, explicada por una alta incidencia
de presentar hemorragias mayores con la anticoa- de fenómenos tromboembólicos nuevos asocia-
gulación. Según plantea una revisión reciente del dos a la intervención quirúrgica19,20. En ambos
tema, los pacientes que han presentado trombosis estudios los autores sugieren que una indicación
arterial debieran tratarse además con ácido acetil más precoz de reemplazo valvular podría mejorar
salicílico 100 mg al día12, pero no se encontraron los resultados postquirúrgicos en estos pacientes,
ensayos clínicos de distribución aleatoria (ECR) pero es necesaria más información y más estudios
que avalen tal recomendación14. clínicos para realizar recomendaciones al respecto.
El INR objetivo del tratamiento con AVK debe En conclusión, si bien el caso presentado es
estar entre 2 y 3, no existiendo evidencia para re- de una complicación grave en una paciente con

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una patología poco frecuente, está bien descrita 9. Petri. Classification criteria for antiphospholipid syn-
la asociación de SAF primario con ELS, con pre- drome: the case for cardiac valvular disease. J Rheumatol
valencias al menos de 30%; existiendo reportes de 2004; 31 (12): 2329-30.
casos similares al presentado, con ACV embólico 10. Grondin F, Giannoccaro JP. Antiphospholipid antibody
secundario como complicación. No obstante, sólo syndrome associated with large aortic valve vegetation
un caso como debut. El tratamiento de estos pa- and stroke. Can J Cardiol 1995; 11 (2): 133-5.
cientes debiera ser con AVK a permanencia (para 11. Silbiger: The valvulopathy of non-bacterial thrombotic
un INR de 2 a 3) y es recomendable agregar aspi- endocarditis. The Journal of Heart Valve Disease 2009;
rina, ponderando siempre el riesgo de sangrado 18 (2): 159-66.
del paciente. 12. Tripodi A, de Groot PG, Pengo V. Antiphospholipid
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