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AnamnesisT.E 4 horas,
presenta en forma brusca
asimetría facial, hemiparecia
izquierda predominio braquial

  Examen físico: PA: 190/130


Glasgow: 12/15, obedece ordenes
Disartria, asimetría facial,
hemiparecia izquierda a
predominio braquial

 
  

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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR: EPIDEMIOLOGÍA

Ë Es la tercera causa de mortalidad y la se unda de


morbilidad en el mundo
Ë Afecta a varones y mujeres por i ual
Ë Aumenta su incidencia con la edad: es más
frecuente después de los 6 años
Ë Se ha incrementado en adultos y niños
Ë La incidencia anual se ha reducido en varios
países
LA HISTORIA DEL PACIENTE
CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

   


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ALTERACIONES EN LAS ARTERIOLAS POR ENFERMEDAD VASCULAR
HIPERTENSIVA

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MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA

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SISTEMA ARTERIAL AXIAL DE LA BASE DEL CEREBRO
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HEMORRAGIA TALAMO-SUBTALÁMICA

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Ë 14 de setiembre del 2009


Ë m  120/80 mmHg
Ë   94x¶
Ë 
 24X¶
Ë  !" 8/15 puntos.
AO:2, RV:2, RM:4
Ë  ù horas
Ë #$$! agudo.
Ë %&! progresivo.

'!
desde hace ù horas presenta asimetría facial, disartria y
trastornos del sensorio, no convulsiones, no vómitos.

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HTA
IMA
ACV
Cirugía : próstata, apéndice, vesícula
'!(
Autosuficiente , camina con apoyo

Penicilina
$$)#($'% Captopril
*+#,-$!
Ë ?oporoso, abre los ojos al estimulo, desviación de la mirada, pupilas
reactivas
Ë MV pasa bien en ACP
Ë Ruidos cardiacos rítmicos.
Ë Hemiplejia izquierda
Ë Babinzki positivo
Ë Rigidez positivo
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TAC Cerebral 4/ /
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eacción acida

ensidad

San re de orina +

leucocitos ± c

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„rea en suero ± m /dl

% *! . ± . m /dl

sodio 8 ± 4 mmol/l

potasio . 4 . ± 4. mmol/l
Ë ëa GC? es quizá el score mas
conocido, fue desarrollado como
un sistema de evaluación del
grado de coma y como predictor y
actualmente se utiliza como
indicador de tratamiento, el mejor
ejemplo de este uso:
Ë Un paciente con ?CG ” 8 es
incapaz de proteger la vía aérea
precisando la entubación
endotraqueal, además para
categorizar la lesión en
 ?CG(13 a15) leve
 ?CG(9 a 12) moderado
 ?CG< o =8 grave
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Tratamiento de la Hemorra ia
Intracerebral A uda
Ë Los aspectos en que se basa son fundamentalmente el soporte vital, la
monitorización neuroló ica, el mantenimiento de la homeostasis y la
prevención de complicaciones.

Ë &5
Ë El SB del paciente con HIC comienza con el adecuado manejo de la vía aérea,
la respiración y de la homeostasis circulatoria, À  
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Ë %?%%1$A%BC9
En aquellos pacientes con una disminución del nivel de conciencia que
comprometa la inte ridad
5!D*
de la vía aérea debe valorarse la realización de una
(IOT) pues previene de complicaciones, como las neumonías aspirativas, y
arantiza una adecuada o i enación tisular.
Ë Tanto la hipo
Siempre iarealizarse
debe como la hipercapnia empeoran el adecuada
tras una premedicación déficit neuroló ico al los
que bloquee
empobrecer el intercambio
reflejos traqueales de ases
que elevarían y %8
por
la presión intracraneal ( IC) como el
{vecuronio
  o 


la lidocaína.
mor ello es primordial mantener una adecuada o i enación con aporte e terno
por vía nasal e incluso, si se considera indicado, con respiración asistida , .
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Úeben realizarse e ploraciones frecuentes para la detección precoz de si nos de
empeoramiento neuroló ico. El uso de escalas como la wÀ w

p
 pÀ 
     
  
esta monitorización .

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El adecuado manejo de la presión arterial (mA) es un elemento clave en el
tratamiento de la HIC. El mantenimiento de unas cifras adecuadas de mA minimizará
el ries o de desarrollo de edema perilesional, la e pansión del san rado y
conservará una adecuada presión de perfusión cerebral.
Aunque no e iste un claro acuerdo acerca de las cifras má imas de mA que deben
aceptarse en la HIC, por lo eneral se recomienda tratar cifras superiores a 8 /
mmH .
El antihipertensivo ideal es aquel que pueda emplearse por vía intravenosa (IV), no
ori ine hipotensión brusca y produzca un mínimo efecto vasodilatador cerebral, es
decir, que ten a escasa repercusión sobre la mIC. Los más empleados son el
labetalol y el urapidilo (si e iste contraindicación a bloquea-dores beta). masados
unos días pueden iniciarse antihipertensivos por vía oral.
Úado que la hipotensión arterial posee un efecto deletéreo sobre el área de
penumbra isquémica, lo que puede aumentar el volumen lesional final, debe
corre irse con rapidez con medidas de e pansión de volumen y, si son necesarias,
aminas vasoactivas, así como investi ar la causa de la misma.
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La hipertermia, independientemente de su ori en, se asocia
a un peor pronóstico, por lo que requiere un rápido tratamiento
sintomático (por ejemplo, paracetamol o metamizol intravenoso) y
etioló ico.
Tanto la hiper lucemia como la hipo lucemia conllevan un peor
pronóstico. La hiper lucemia debe tratarse preferentemente
con insulina rápida y la hipo lucemia con sueros lucosados.
Las cifras ideales de lucemia a mantener rondan 4 m /dl.
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Es fundamental la rápida detección y corrección de


alteraciones de la coa ulación y, si el paciente recibía
tratamiento anticoa ulante, tomar las medidas oportunas para
revertir su efecto. En el caso de los anticoa ulantes orales
debe administrarse plasma fresco con elado y vitamina K IV
para reemplazar los factores II, VII, IX y X. muede monitorizarse
la respuesta con un control de IN a las 4 horas, valorando la
necesidad de prose uir con la reversión

Si el paciente ha recibido heparina y posee un tiempo parcial de


tromboplastina (TmTA) alar ado debe tratarse con sulfato de protamina
en infusión lenta IV.

La trombopenia con recuentos inferiores a u/mm debe tratarse


con unidades de plaquetas.
03('*4* 
)*2)

Están en desarrollo ensayos clínicos con factores de la


coagulación.
El objetivo es administrar un tratamiento hemostático
precoz que conlleve la potenciación de los parámetros
de la coagulación, lo que podría contribuir a minimizar el
incremento de volumen del hematoma y consecuentemente
mejorar el pronóstico. De todas las sustancias testadas el factor
VII recombinante activado ha demostrado en ensayos
fase IIb un efecto beneficioso empleado en las 4 primeras horas.
Actualmente están en marcha ensayos en fase III5.

  


 




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MEDIDAS ANTI EDEMA CEREBRAL

Elevación de la cabeza 30° sin flexionar el cuello.

Hiperventilacion leve, disminuir el CO2, PCO2 de 25-30


mmHg.

Manitol, agente de primera linea para reducir la


hipertension endocraneal, dosis 0,25 gr/Kg a 1 o 2 gr/Kg,
cada 4 horas.
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compresión de tronco o hidrocefalia que deben
operarse de forma ur ente (nivel de evidencia III-V, rado
de recomendación C).
$ À 1
o rave, sin sospecha de AA, que representan deterioro
neuroló ico (nivel de evidencia II-V, rado de recomendación
B).
*ÀÀÀ ÀÀ À À
en el mismo acto quirúr ico (nivel de evidencia V, rado
de recomendación C).
No obstante, la decisión sobre el tratamiento quirúr ico
debe ser individualizada en función de la edad y pronóstico
funcional, entre otros factores.
%%$D
. macientes con HIC supratentorial de volumen < ml o
con déficit neuroló ico mínimo (nivel de evidencia II-V,
rado de recomendación B).
. macientes con puntuación en la CS de o 4, con la
e cepción de las hemorra ias cerebelosas, en las que
incluso con esta situación puede valorarse ciru ía (nivel
de evidencia II-V, rado de recomendación B).

m2 /3045045
x PA: 190/120
x FC: 110 X´
x FR: 2ùX´
 Afebril
 Estupor
 Glasgow: 8/15 AO:2, RV: 2, RM:4
Ë Al examen MEG , con ? G para alimentación
Ë Y : RCR, no soplos
Ë  : blando, depresible, RHA(+)
Ë itroglicerina 15/h =25ug, aumentar TG para obtener PA 1ù0/100
1. PO
2. Dextrosa 5% 500 20ml /h 30ug
3. itroglicerina 50
4. Manitol 20% 120 ml c/4hrs
5. Ranitidina 50 mg c/8 h ev
ù. Agua destilada 1000
7. Hipersodio 2% 2 amp I , II
8. Kaliun 20% 1 amp
9. CFV
p
 

        Yp
 
 
6   m 
Paciente varón de aproximadamente 80 años, en aparente mal estado general , con borramiento del
surco nasogeniano izquierdo. Con canula binasal, Con sonda foley y traqueotomía

6   
Ë Tipo de anamnesis: indirecta.
Ë Apellidos y nombres: Olortegui Figueroa ëuis.
Ë ?exo: Masculino.
Ë Edad: 77 años
Ë ëugar de nacimiento: ëima.
Ë ëugar de procedencia: lima- ?an Juan de Miraflores.
Ë Grado de instrucción: segundo de secundaria.
Ë Ocupación: jubilado a los ù0 años fue chofer durante 30 años.
Ë Raza: Mestiza.
Ë Idioma: Castellano.
Ë Religión: Católico.
Ë Estado Civil: Casado.
Ë Fecha de H.C. 1ù de setiembre del 2009
Ë Fecha de ingreso: 14 de setiembre del 2009
Ë Forma de ingreso: por Emergencia del '0*  ' 2' ,2** * .
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Ë 6    : ù horas


Ë ›   : brusco
Ë ›  
 :  
Ë ? 
dificultad para articular palabras
hemiplejia izquierda
trastorno del sensorio
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Estimulo tactil
actil..
Desviación de la mirada
 hacia la izquierda.

 
   
   
 
    % 6
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Antecedentes
M
   
chofer por 30 años
   
consumo alcohol en ocasiones
consumo tabaco niega
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2 Hipertensión arterial diagnosticada hace 9 años captopril mañana y noche.
2 Diabetes Mellitus diagnosticada hace 3 años tomo 1 pastilla al dia solo por
un mes no recuerda el nombre.
2 ACV
2 1º episodio 2001 durante 1 mes se recupero
2 2º episodio 2005 durante mes y medio se recupero
Ë Operación a la próstata a los ù0 años
Ë Operación a l apéndice a los 38 años
Ë Operación a la vesícula en el 2000
Ë Artrosis de rodillas desde los ù5 años actualmente caminaba con bastón por
dolor en ambas rodillas.
  
 
  
   
Ë 
À 
Ë  À À
Ë 8 frecuencia: /min, rítmico,
amplio, depresible, elástica, simétrico y sincrónica
Ë 81 6 / mm H
Ë & D , ºC
Ë 6%%& 8/ min
Ë 6%%%%  / min
” meso :  kilos
” Talla : . metros
” IMC : D. 
Ë  À  À
Ë Apetito
Ë Sed no se puede evaluar ( las o 8)
Ë Úeposiciones
Ë Sueño
Ë Orina : volumen y color amarillo(normal)
Ë 2
w
3
Ë Estado eneral: maciente varón, asimetría facial, en mal estado eneral.
Ë Estado de nutrición: en re ular estado
Ë Estado de hidratación: en re ular estado
Ë Estado de conciencia: soporoso LAS OW 8
Ë miel y faneras:
Ë miel tibia seca, elástica, mresencia de nevus en cuadrante superoe terno del lúteo
izquierdo simétrico de borde re ular, de color ne ro homo éneo, sin pelos y diámetro
apro imado de  cm. „ñas firmes, sin palidez de lecho un ueal, llenado capilar normal
menor de ´; no se observa hipocratismo ni coiloniquia. mresencia de cicatriz lon itudinal
en ceja derecha de borde re ular de lon itud  cm, En fosa iliaca derecha cicatriz oblicua
de 4cm de lon itud borde re ular, cicatriz en hipocondrio derecho lon itudinal con bordes
re ulares de cm de lon itud .
Ë 7' )), )*4'!
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Ë  
      
    
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Ë #.$)#
Tórax de forma normal, simétrica, no circulación colateral.
Ë m.$)#:
Vibraciones vocales pasan bien en ambos campos pulmonares, amplexación diferido
Ë m&%$)#:
?onoridad conservada ambos campos pulmonares.
Ë %%'$)#
MV pasa en ambos campos pulmonares, roncantes en ambos hemitorax.
&$!8%&
Ë #.$)#
    ' 
    
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#         
 !
      
 

Ë m&%$)#7..$)#
?e palpa choque de punta a 2 cm debajo del 5º EI. Intersectado con ëMCI
Ë %%'$)#
Ruidos cardiacos con frecuencia de 90latidos por minuto, rítmicos, de buena intensidad,
de timbre normal, no hay tercer ni cuarto ruido; no soplos.
(!+#
#.$)#
m$8Abdomen no excavado, simétrico, globuloso, cicatriz umbilical normal, no
circulación colateral, abdomen se moviliza con la respiración. En fosa iliaca derecha
cicatriz oblicua de 4cm de longitud borde regular,cicatriz en hipocondrio derecho
longitudinal con bordes regulares de 7cm de longitud .
'$8$,&$!
%%'$)#
RHA presentes 5 por minuto.
m.$)#
dolor a la palpación superficial y profunda difrido. o se palpan masas.
o se palpa bazo ni higado.
''!&'$,&$!
m&%$)#:
?onoridad conservada en todas las regiones abdominales. Hígado se
delimita desde el 5º espacio intercostal derecho hasta por límite del reborde costal
derecho. Altura hepática 10 cm, no se percute bazo. ausencia de globo vesical.

9  : ; 


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m.$)#.%#'!&#!%&'&%.&$!&7+$!$,&$!
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Ë maciente : soporoso
Ë Funciones encefálicas superiores: diferido
Ë las o : 8

Asimetría facial
Úesviación dela mirada hacia la izquierda en ambos ojos
mA ES C ANEALES: diferido
MOVIëIDAD

Ë Movilidad Activa voluntaria.


diferido
Ë Movilidad Pasiva y Tono .
Hipotonía muscular en miembros inferiores a predominio del
hemicuerpo izquierdo.
Ë Coordinación y simetría en miembros superiores e inferiores.
diferido

REFëEJO?
?uperficiales presentes
Profundos u osteotendinosos (reflejo patelar,
cubital y biscipital) presentes
O($#=$>?@$AB%$&!
?E ?IBIëIDAD
Diferido
?IG O? RADICUëARE? Y ME I GEO?:
Ausencia de rigidez de nuca , signo de kernig negativo.
TAXIA Y PRAXIA :
Diferido

m&%#$)#$ #)'$
  
   
Evolución en la hospitalización

In reso a observación 6/ / 


miso de medicina
     interna DC / / 

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44 días -;%%<
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Sala de emer encias HNE M
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8!%$)#/C045045
x PA: 170/90 FC: 9ù X´ FR: 20X´ T: 38.5ºC
 Estupor , Glasgow: 8/15 AO:2, RV: 2, RM:4
Ë Al examen MEG ,piel tibia con ? G para alimentación
Ë Pulmones: crépitos basales en hemitorax derecho
Ë Y : RCR, no soplos
Ë  : blando, depresible, RHA(+)
Ë Problemas: ACV hemorrágico talamico derecho
Ë D/C IH aspirativa
Ë D/C ITU
PëA : hemograma, AGA
Recibir oxigenoterapia
subir a UCI I/C
Rp
x utrición enteral por ? G VT 1200 en 4 tomas
xCl a 95 1000 cc
xKalium 1 amp
xManitol 20% 80cc ev bolo c/ùh
xRanitidina 50 mg c/8 h ev
xRecibir con resultados:
xCiprofloxacino 200mg ev c/12 hr
xMetamizol 1 amp ev Tº < 38
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wlucosa D
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) ' *' ;
TAC cerebral D/ / 
Ë El / /  inicia tratamiento con ceftazidima ev por dias,
clindamicina.
Ë El / /  in resa a piso de medicina interna para continuar
tratamiento.
Ë Al continuar la fiebre
Ë 4/ /  inicia con imipenen y amikacina
Ë 8/ /  in resa „CIN por I A
Ë +' (' ($9

Ë mA: 4 /8
Ë FC: 8
Ë F :
Ë Tº: D .
Ë ACV HEMO AwICO TALAMICO ÚE ECHO con invasión ventricular
Ë HTA
Ë ACV SEC„ELA
Ë HImE wLICEMIA
Ë SOmO OZO ,wLASwOW 8 , HEmImLEJIA IZQ„IE ÚA
Ë Crepitos diifusos en ambos hemitora
Ë uidos cardiacos ritmicos
Ë wlucosa: D Na D K 4.6 leucocitos D, D HB 4. plaquetas: D6
, Tp .4 TTm  fibrino enos 4 8
Ë 8
Ë  tora
Ë Hemo rama
Ë Eamen de orina
Ë Cabecera D º
Ë traqueotomia
 7 1
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6„ >4
O X vm .D
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wlucosa
D / / 
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wlucosa
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8/ /  IMImENEN mO ÚIAS
VANCOMICINA D / /  / /  X  ÚIAS
FL„CONAZOL / /  / /  X ÚIAS
Ë / /  pasa a medicina interna para
continuar tratamiento donde evoluciona
afebril.
Ë Hemo rama  , leucocitos ,
abastonados 4, Hb .4, Tm ,
lucosa  , urea  , creatinina . ,
albumina .
Ë Tratamiento piperacilina /tazobactam 4. (
 dias)
Ë Alta ciprofloacino  m c/  días
 
 * !
ACV: PRONÓSTICO

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