Año de la unidad y la paz

ALUMNAS:

PEÑA HUAMAN LINAURA

FLORES RAYMUNDO MARIBEL
CRISANTO RAMOS KATHERINE
RIVERA NAVARRO VANESA

FILIAL PIURA
 Objetivos de enfermería
•Detectar los signos y síntomas de la inestabilidad fisiológica.
•Poner en práctica, de forma segura, las órdenes y protocolos médicos.

4. Valoración focalizada:
•Detectar los signos y síntomas de las complicaciones médicas.
•Comprobar signos / síntomas de aumento de la presión intracraneal (PIC), tales como:
• La Escala de coma de Glasgow (respuestas verbal, apertura palpebral y motora). (Anexo I).
• Examinar los cambios en las constantes vitales (pulso, respiración, presión arterial).
• Examinar las reacciones oculares.
• Monitorización del estado neurológico mediante la Escala Canadiense (Anexo II). (2)
• Evaluación de las actividades de la vida diaria con la Escala de Barthel (Anexo III). (2)
• Detectar la presencia de: vómitos, cefaleas, cambios sutiles (letargo, inquietud, respiración forzada, movimientos incontrolados, cambios
intelectuales, etc.).
•Valorar signos / síntomas de estreñimiento.
•Controlar los signos / síntomas de neumonía, como por ejemplo:
• Aumento de la frecuencia respiratoria.
• Fiebre, escalofríos (repentinos o graduales).
• Tos productiva.
• Disminución o ausencia de ruidos respiratorios.
• Dolor pleurítico.
•Controlar los signos / síntomas de atelectasia:
• Dolor pleurítico.
• Disminución o ausencia de ruidos respiratorios.
• Taquicardia.
• Aumento de la frecuencia respiratoria.
• Temperatura elevada.
• Disnea acentuada.
• Cianosis.
•Valorar disfagia (valorar la deglución) en todos los pacientes antes de administrar cualquier alimento sólido o
líquido.
•Comprobar la sangre oculta en heces.
•Evaluar:
• Los niveles bajos de sodio en plasma.
• Cantidad elevada de sodio en orina.
• Densidad elevada de la orina.
•Comprobar los signos / síntomas de diabetes insípida, entre ellos:
• Diuresis excesiva.
• Sed.
• Nivel elevado de sodio en plasma.
• Densidad baja.
•Controlar la temperatura corporal. La temperatura >37’5ºC se asocia con un peor pronóstico. El aumento de la
temperatura se asocia con un daño neuronal más severo. La constricción de la pituitaria hipotalámica puede
poner en peligro el mecanismo de regulación de la temperatura corporal.
•Control de la Tensión Arterial. En el Ictus agudo es frecuente el aumento de la Tensión Arterial. Esta
hipertensión es reactiva al daño cerebral isquémico y no debe tratarse casi nunca, ya que al disminuir la
presión de perfusión empeoraría la isquemia focal. Lo ideal es mantener en el paciente una moderada
hipertensión.
•Labilidad emocional. Trastorno orgánico a menudo asociado al Ictus. El enfermo que presenta esta alteración
experimentará cambios bruscos e inexplicables de humor, pasando fácilmente de la risa al enfado y al llanto.
Intervenciones de enfermería relacionadas con la prescripción médica:
•Estudios diagnósticos.
•Pruebas de laboratorio:
• Hemograma completo. Evaluar posible anemia con déficit de oxígeno, policitemia y trombocitosis como posibles factores de
riesgo para el accidente cerebrovascular.
• Perfil bioquímico de Medicina Interna:
• La presencia de una urea y ácido úrico elevados son factor de riesgo cardiovascular.
• Glucosa elevada. Es un factor favorecedor en el Ictus agudo.
• Diabetes. Es un factor de riesgo cardiovascular.
• Perfil hepático. Búsqueda de posible afectación hepática, para determinar tratamientos.
• Estudio lipídico. LDL alto, HDL bajo, triglicéridos altos: factor de riesgo vascular.
• B12. Un nivel bajo se relaciona con factor de riesgo vascular, riesgo de deterioro cognitivo.
• Ácido fólico. Niveles bajos se relaciona con riesgo de Ictus aterotrombótico.
• Hormonas tiroideas (T4 libre, TSH). El hipertiroidismo puede ser causa de FA.
• Proteinograma. Valora el perfil de nutrición, procesos inflamatorios, enfermedades hematológicas y procesos que aumentan
la viscosidad hemática.
• Proteína C Reactiva (PCR). Niveles elevados indican un proceso inflamatorio (arteritis).
• PCR ultrasensible. Un valor elevado es un marcador de ateroesclerosis, factor de riesgo cardiovascular (aumento de eventos
cardiovasculares).
• Homocisteína. Un valor elevado es un factor de riesgo vascular.
• Enzimas cardiacas en pacientes con historia de enfermedad coronaria, electrocardiograma (ECG) de isquemia miocárdica o
por protocolo en Código Ictus. Las enzimas cardiacas están indicadas en los casos en que el ECG sugiera un infarto agudo de
miocardio (IAM) concomitante.
• Gasometría en pacientes con sospecha de hipoxemia indica la severidad de la misma y los trastornos ácido-base.
• Sedimento y creatinina en orina.
 •Microalbuminuria en orina. Cuando está elevada es un marcador de riesgo ateroesclerótico, detecta nefropatía hipertensiva,
diabética…
•Estudio de coagulación. Nos indica si es posible la fibrinolisis, valora el inicio de anticoagulación o riesgo de Ictus por aumento
de factores de coagulación.
•Estudio de hipercoagulabilidad. Se realiza para descartar alteraciones en la cascada de coagulación que puedan favorecer la
aparición de trombos. Incluido en el protocolo de Ictus juvenil (< 55 años).
•Estudio inmunológico. Para descartar enfermedades de origen inmune (Lupus, vasculitis, conectinopatías, síndrome
antifosfolípido), que puedan aumentar el riesgo vascular. Incluido en el protocolo de Ictus juvenil (< 55 años).
•Hemoglobina glicosilada sérica. Niveles elevados indican un mal control de Diabetes o diagnóstico de Diabetes.
•Glucemia capilar (cada 6 horas, las primeras 24 horas de ingreso o hasta normalización). El control de la glucemia es
fundamental, no sólo porque la hiperglucemia produce síntomas similares, sino, también, por demostrarse, mediante distintos
estudios, que la hiperglucemia aumenta la morbimortalidad en estos pacientes, debiéndose establecer como objetivo mantener
glucemias
•Pruebas radiológicas:

• Tomografía axial computarizada (TAC) craneal. Indicado en el diagnóstico inicial.

• TAC craneal perfusión (indicado en pacientes con Ictus isquémicos que sean posibles candidatos a tratamiento de reperfusión, es decir, en
los Códigos Ictus). Indicado en el diagnóstico inicial.
• AngioTAC (en todos los casos de Código Ictus). Indicado en el diagnóstico inicial.
• Resonancia Magnética: Indicada en los siguientes casos para la búsqueda de etiología del Ictus:
• En pacientes con alergia a contrastes yodados.
• Siempre que exista discordia entre la clínica y un TAC craneal.
• Para estudio específico en una lesión observada en un TAC.
• Para estudio de posibles lesiones en fosa posterior.
• En casos de sospecha de disección carotidea o de trombosis venosa cerebral.
• Para estudio de hematomas en fase de resolución, con el fin de descartar malformación vascular subyacente.
• Eco-Doppler y Doppler de Troncos Supraaórticos (TSA) y Transcraneal (TCA).
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

•00002 Desequilibrio nutricional por defecto.

Definición: consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer
las necesidades metabólicas.

•00085 Deterioro de la movilidad física.

Definición: Limitación del movimiento independiente e
intencionado del cuerpo o de una o más extremidades. •00095 Insomnio.
Definición: incapacidad para iniciar o mantener el sueño que
perjudica el funcionamiento.
•00303 Riesgo de caídas del adulto.
Definición: susceptibilidad del adulto de experimentar un
evento que resulte en acabar echado en el suelo o en otro nivel
inferior por descuido, que puede comprometer la salud.

•00052 Deterioro de la interacción social.

Definición: Cantidad insuficiente o excesiva, o calidad ineficaz
de intercambio social.
 PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

•00002 Desequilibrio nutricional por defecto r/c dificultades de deglución secundarias a ACV m/p pérdida de
peso en los últimos 6 meses.

NOC: [1004] Estado nutricional.

Definición: grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas.

NIC:

[1160] Monitorización nutricional.

Actividades:
– Obtener medidas antropométricas de la composición corporal (ej.: índice de masa corporal, medición de la
cintura y de pliegues cutáneos).
– Evaluar deglución.
 [5246] Asesoramiento nutricional.

– Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.

– Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta
prescrita/recomendada.

•00085 Deterioro de la movilidad física r/c ACV isquémico m/p necesidad de dispositivos de
ayuda para desplazarse tanto fuera como dentro del domicilio.

NOC: [0200] Ambular.

Definición: Acciones personales para caminar independientemente de un lugar a otro con o sin
dispositivos de ayuda.

•[20002] Camina con marcha eficaz: valor en escala 01 Grado de deterioro de la salud o el bienestar 2
(sustancialmente comprometido).
•[20011] Camina distancias moderadas: valor en escala 01 Grado de deterioro de la salud o el
bienestar 1 (gravemente comprometido).
Objetivo: ayudar al paciente hasta conseguir un valor en la escala de 4 o 5.
 NIC:
[221] Terapia de ejercicios: Ambulación.
Actividades:
•Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
•Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
•Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.
•Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.
•Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.

•00303 Riesgo de caídas del adulto r/c AVC isquémico.

NOC: [1809] Conocimiento: seguridad personal.

Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la reducción del riesgo y la

prevención de lesiones no intencionadas a sí mismo
 Indicadores:
•[180902] Estrategias para prevención de caídas: valor en escala 20 Grado de información cognitiva
que se comprende 2 (conocimiento escaso).
•[180933] Dispositivos de seguridad adecuados para la actividad: valor en escala 20 Grado de
información cognitiva que se comprende 3 (conocimiento moderado).
Objetivo: ayudar al paciente a conseguir una puntuación de 4 o 5 en la escala.

NIC:
[6490] Prevención de caídas.
Actividades:
•Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un
ambiente dado.
•Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
•Enseñar al paciente a utilizar un bastón o andador, según corresponda.
•Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.

•00052 Deterioro de la interacción social r/c síntomas depresivos m/p el paciente expresa sentirse
triste.
NOC: [1503] Implicación social.
Definición: interacciones sociales con personas, grupos u organizaciones.
Indicadores:
•[150314] Se conecta diariamente con otros: valor en escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta 3 (a
veces demostrado).
•[150303] Interacciones con miembros de la familia: valor en escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o
conducta 3 (a veces demostrado).
Objetivo: ayudar al paciente a conseguir una puntuación de 4 o 5 en la escala.

NIC:
[5100] Potenciación de la socialización.
Actividades:
•Fomentar una mayor implicación en las relaciones ya establecidas.
•Fomentar el compartir los problemas comunes con los demás.
•Fomentar las actividades sociales y comunitarias.

•00095 Insomnio r/c síntomas depresivos m/p toma Lorazepam 1mg.

NOC: [0004] Sueño.
Definición: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.
[1850] Mejorar el sueño.
Actividades:
•Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
•Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño
•Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de
vigilia al de sueño.
•Ayudar al paciente a evitar los alimentos y bebidas que interfieran el sueño a la hora de irse a la cama.
•Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
 00108 Déficit de autocuidado: baño / higiene. Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por
si misma las actividades de baño e higiene

.00109 Déficit de autocuidado: vestido / acicalamiento. Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o
completar por sí misma las actividades de vestido y arreglo personal.

00110 Déficit de autocuidado: uso del baño Estado en el que una persona presenta una incapacidad trastornada
para realizar o completar actividades básicas de evacuación.