DR.

MARCO ANTONIO NUÑEZ VEIZAGA

SHOCK
DEFINICION:
• Bajo un entorno enteramente fisiopatológico se define como: un
estado fisiopatológico en el cual en el cual existe una imposibilidad de
garantizar una entrega adecuada de oxigeno y nutrientes a los
tejidos.
• Desde un punto de vista clínico la última Conferencia Consenso
Internacional del año 2oo6 define al estado de shock como: la
presencia de hipotensión con signos clínicos de hipoperfusión (estado
mental alterado no explicado por otra causa que no sea el estado
hemodinámico, diuresis menor a 0,5 ml/Kg/min).
• El shock es un trastorno sistémico que afecta a múltiples órganos.
La perfusión puede estar disminuida, de forma generalizada (como
en la hipotensión), o puede estar limitada por una mala distribución
(como ocurre en el shock séptico). Una definición moderna de
shock es: “un síndrome iniciado por una hipoperfusión sistémica
aguda, que lleva a una hipoxia tisular y a una disfunción de órganos
vitales”. El diagnóstico precoz y tratamiento del shock es esencial
para restaurar la perfusión celular.
CLASIFICACION:
• Clásicamente y para su estudio el estado de shock ha sido
clasificado en cuatro grupos, que a su vez pueden ser divididos en
dos grupos principales de acuerdo con la condición fisiopatológica
subyacente:
• AFECTACION DEL CONTINENTE O DEL CONTENIDO:
• Shock hipovolémico: hemorrágico y no hemorrágico.
• Shock distributivo (vasopléjico): séptico, anafilaxia, neurogénico.

• AFECTACION DE LA BOMBA CARDIACA:

• Shock cardiogénico: Disminución de la descarga sistólica, disminución del llenado
diastólico, alteraciones del ritmo o dela frecuencia cardiaca.
• Shock obstructivo: obstrucción de la descarga ventricular, obstrucción del llenado
ventricular.
FISIOPATOLOGIA.
• El shock es un estado de hipoperfusión de los órganos que produce
disfunción y muerte celular. Los mecanismos pueden incluir una
disminución del volumen circulante, disminución del gasto
cardíaco y vasodilatación, a veces con derivación de la sangre que
saltea los lechos de intercambio capilar.
PRONOSTICO:
• La supervivencia del síndrome del shock depende de un rápido
diagnóstico e inicio de tratamiento. A pesar de la alta prevalencia y
de la morbilidad del paciente en estado de shock, los datos
epidemiológicos en cuanto al pronóstico y mortalidad resultan
poco solidos. Esto se debe a la falta de definiciones y criterios
diagnósticos claros y ampliamente aceptados. Es esencial el
diagnóstico y tratamiento de la causa subyacente del shock para el
éxito de la resucitación.
ENFOQUE DIAGNOSTICO: SINTOMAS
• Ningún signo vital es diagnostico de shock, sin embargo es
importante no menospreciar los signos clínicos iniciales del shock,
ya que la supervivencia en el shock depende del tiempo en que
transcurre sin el diagnostico y el tratamiento adecuados.
• SIGNOS TEMPRANOS DE SHOCK:
• - Taquipnea
• - Taquicardia
• - Pulso periférico débil o saltón
• - Retraso del relleno capilar mayor de 2 segundos
• - Piel pálida o fría
• - Presión de pulso reducida
• - Oliguria
• SIGNOS TARDIOS DE SHOCK:
• - Deterioro del estado mental.
• - Pulso central débil o ausente.
• - Cianosis central.
• - Hipotensión
• - Bradicardia.
METODOS COMPLEMENTARIOS:
• - EXPLORACION DEL PACIENTE EN SHOCK: SIGNOS VITALES Y
EXAMEN FÍSICO: Es fundamental para definir el diagnóstico de shock.
Todo paciente que se presenta con taquicardia, taquipnea y una presión
arterial sistólica menor a 90 mm Hg, esta en shock.
• OLIGURIA: Diuresis menor a 0.5 ml/Kg/hora es provocada por
hipovolemia, redistribución de flujo o ambas. Se considera normal una
diuresis horaria mayor a 1ml/hora. La presencia de oliguria es un
predictor independiente de mala evolución.
• CAMBIOS EN EL ESTADO MENTAL: Van desde la excitación hasta el
coma, el delirio y la confusión son los más frecuentes y a veces los
precoces. En el shock cardiogénico la oliguria con cambios en el estado
mental son considerados marcadores de hipoperfusión y de mortalidad
a 30 días.
• TEMPERATURA CORPORAL: Generalmente van asociados a
hipotermia de hasta 36ºC, (durante el periodo inicial especialmente
en el shock distributivo la temperatura puede ser normal o
aumentada)debe tomarse a nivel central (recto, esófago o vejiga).
La presencia de hipotermia y shock se asocia a trastornos de
coagulación y alta mortalidad.
• INDICE DE SHOCK: La relación entre la frecuencia cardiaca y la
tensión arterial sistólica (índice de shock) nos permite detectar
precozmente hipoperfusión
METODOS PARA VALORAR HIPOPERFUSIÓN
GLOBAL:
• EXCESO DE BASE BUFFER: Se define al exceso de base buffer
(EBB) como la cantidad de base requerida o de ácido fuerte
necesario para regresar el pH sanguíneo a 7.40 y a una PaCO2 de
40 mm Hg al nivel esperado.
• LACTATO: Se forma en condiciones de anaerobiosis, los niveles
elevados de éste pueden obedecer tanto a un aumento de su
producción como a una disminución de su depuración, el
aclaramiento láctico nos permite estratificar el riesgo de muerte en
pacientes críticos por trauma o sin trauma.
INTEGRACION DIAGNOSTICA:
• Como hemos visto, el diagnostico del paciente en shock puede ser
muy fácil en estadios avanzados, pero el gran desafío es poder
realizar el diagnostico en etapas precoces de esta patología, pero
para ello es fundamental un elemento que no lo brinda ningún
examen complementario ni ninguna tecnología. Este índice es el
alto índice de sospecha, para ello el gran desafío es la capacitación
y entrenamiento continuo en el manejo de este tipo de pacientes
en donde el transcurso de las horas sin diagnostico o con
diagnostico pero mal tratado, empeora el pronostico.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
• Además de la anamnesis y la exploración física donde es fundamental
determinar la frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura cutánea y
presión arterial, como ya hemos visto, existen una serie de pruebas
complementarias de obligada realización:
• Analítica de urgencia: hemograma completo con coagulación y pruebas
cruzadas, glucemia, iones, creatinina, perfil hepático, amilasa, ácido
láctico.
• Electrocardiograma: para descartar lesión aguda miocárdica
• Radiografía de tórax: en dos proyecciones, si es posible
• Gasometría arterial
• Hemo y urocultivo si se sospecha shock séptico
• Otras exploraciones (TAC, ECO, gammagrafía pulmonar....) en función
de la sospecha etiológica.
• Con el diagnóstico de presunción de shock se debe realizar la
monitorización hemodinámica y metabólica del paciente mediante:
• El control de la FC: debe hacerse mediante monitorización
electrocardiográfica continua, lo que facilitará además la detección de
arritmias.
• La PA :debe ser monitorizada de forma invasiva con un catéter arterial,
ya que los métodos manuales son menos fiables en los pacientes con
inestabilidad hemodinámica y vasoconstricción periférica. Por otra parte
para la evaluación y toma de decisiones terapéuticas debe utilizarse la
PAM como valor de referencia, pues a diferencia de la PAS, es la misma
en todo el árbol arterial
• La Presión Venosa Central: se mide con un catéter situado
en vena cava superior y permite una valoración
aproximada del estado de volemia eficaz. Si se quiere
tener una monitorización más exacta para el control del
paciente en shock se puede emplear la inserción de un
catéter de Swan -Ganz , aunque siempre se debe sopesar
el beneficio de esta técnica frente a los potenciales riesgos
y/o complicaciones de la misma.
• Medición de la diuresis: colocación de un sonda de Foley es
esencial en el manejo de los pacientes con shock para
medición de la diuresis horaria.
• La pulsioximetría es un método útil para la
monitorización de la saturación arterial de O2
(SaO2)
• Monitorización metabólica: medir la perfusión
tisular inadecuada resulta complicado. La medición
de los niveles de lactato resulta tardía pero es
importante ya que sus niveles se relacionan con la
mortalidad. Existen otras mediciones mas
complejas como la tonometría gástrica, que se
utiliza para determinar el pH de la mucosa gástrica.
TRATAMIENTO:
• - APROXIMACION INICIAL: Los pasos que el médico de emergencias
debe seguir en el manejo del paciente con shock se puede resumir en la
palabra ORDENAR.
• - OXIGENAR
• - RESTAURAR EL VOLUMEN CIRCULANTE
• - DESCARTAR CAUSAS RAPIDAMENTE REVERSIBLES
• - EVALUAR LA RESPUESTA
• - NECESIDAD DE DROGAS VASOACTIVAS
• - ADJUNTOS DE LA REANIMACION
• - REEVALUAR LA RESPUESTA Y EL MANEJO ESPECIFICO.
REVISION BIBLIOGRAFICA:
CRITERIOS DE INGRESO- PUNTOS
CLAVE:
• Resulta difícil establecer que paciente que haya ingresado en
shock no deba presentar criterio de ingreso, ya sea en sala de
cuidados intensivos, cuidados intermedios o planta general.
• PUNTOS CLAVES:
• 1.- Shock patología tiempo dependiente
• 2.- Alta mortalidad con tratamiento inadecuado o inoportuno
• 3.- Primera hora fundamental, diagnostico rápido y comienzo de
tratamiento general.
• 4.- Antes de las tres horas el paciente debe estar estabilizado.
• 5.- Ala hora 6ta el problema del enfermo debe estar resuelta.
• 6.- Pueden coincidir varios tipos de shok
• 7.- buena oxigenación
• 8.- la creación de códigos de shock en los equipos permite un
mejor manejo administrativo