CASO CLINICO

MEDICINA INTERNA I
 CASO CLÍNICO
FILIACIÓN:
 Varón 25 años
 Lugar de nacimiento y procedencia: El
Tambo, Huancayo
 Ocupación: Estudiante universitario
 Grado de instrucción: Superior incompleta
ANTECEDENTES:
 Padre: fallecido por melanoma maligno
 Madre: hipertensión con tratamiento
MEDICAMENTOS FRECUENTES:
Paracetamol, ibuprofeno, naproxeno,
chao(acetominofen,cafeína fenilefrina clorfenamina), frutenzima;
endol (indometacina 25 mg) cada 8 horas irregular
Cotrimoxazol cada 12 horas x 3d
1 dia antes de su ingreso a emg le administraron hioscina
ampolla ev., buscapina, tramadol, diclofenaco,metamizol sódico.
Hace 1 sem antes de su ingreso consumio ranitidina por
epigastralgia.
 RELATO

4 días 3 días 1 día

a. i a. i. a. i.

- Ingesta de - Dolor cólico en - Ictericia generalizada

mariscos
-
mesogastrio - Coliurea Hospitalización
- 1 episodio de Sales de rehidratación, - Hiporexia
diarrea hioscina, cotrimoxazol - Dolor abdominal Medicina
- Dolor cólico en intenso 09/11/19
mesogastrio
 EXAMEN FÍSICO

 OJOS: Escleras tinte ictérico.

 PIEL: Ictericia marcada a
PA: 100/70 mmhg predominio abdominal.
FC : 95x’  ABDOMEN: Distendido,,
FR : 18x’ palpación de borde hepático 3
cm por debajo del reborde
T°: 37.6°(axilar)
costal derecho, con dolor.
SatO2: 93%
FiO2: 0.21
PROBLEMAS ENCONTRADOS
PROBLEMAS PLANTEADOS

Prehepatica Hepática Posthepatica

Ictericia
EXÁMENES AUXILIARES
 HEMOGRAMA 09/11/19 10/11/19 17/11/19
Leucocitos 5.29 5.12 4.56
Hb 17.8 17.1 16.7
PLT 205000 226000 228000
Coombs Directo - NEGATIVO -
Coombs Indirecto - NEGATIVO -

TP - 26.46 -
INR - 0.98 -
RETICULOCITOS - 1.5% 0.7%

EXAMENES 14/11/19 EXAMENES 15/11/19

Toxoplasma IgG REACTIVO COPROCULTIVO NEGATIVO
Rubeola IgG REACTIVO UROCULTIVO NEGATIVO
ANCA NEGATIVO S. TYPHICO H 1/40
RPR NO REACTIVO S. TIPHYCO O 1/40
VIH NO REACTIVO S. PARATYPHICO B 1/80
HEPATITIS A/B/C NO REACTIVO EXAMEN DE ORINA NEGATIVO
EXAMENES 09/11/18 10/11/19 13/11/19 17/11/19
GLUCOSA 123 107.9 - 64.5
UREA 33 26.3 - 26.6
CREATININA 0.99 1.23 - 1.21
TGP 529 501.1 791 600
TGO 206 284.2 596.8 351.5
FA 390 355 327 366
PROT TOT 8.56 7.83 7.45 7.94
ALBUMINA 4.87 4.42 4.18 4.53
BIL TOT. 13.17 10.11 10.22 5.31
BIL DIRECTA 3.71 3.65 4.68 1.84
BIL IND. 9.46 6.46 5.54 3.47
LDH - 510.5 431.1
AMILASA - -
GGTP - - 345.3
COLANGIORESONANCIA
 +
Hepatica

Ictericia
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS:

 Hepatitis autoinmune
 Hepatitis medicamentosa
 Hepatitis esclerosante
 EVOLUCIÓN

Paciente cursa con disminución de bilirrubinas,

tolerancia oral conservada, disminución de dolor
abdominal.