HC Incident Investigation Report

Exposicion en Cambio de neumatico sin apoyo

Mina Animon, Unidad Chungar 25/02/2023

 Incident Description Mina Animon

Date of Incident: Time of Incident: Name of Injured Person/s:

25/02/2023 10:50 hrs Glen Sullca Romero
Experience in Industry: Employee or Contractor:
3 años America Rentacar S.A.C
Age:
Experience in Role at Time of Incident:
24 años
3 años

Brief Incident Summary:

Durante las actividades de cambio de neumático al volquete de placa BMK-898 (#11), El técnico llantero acomodaba
sin apoyo la llanta en la posición para que ingresen los espárragos del cubo al aro de la llanta.

Emergency Response and Effectiveness:

• Se paraliza las actividades de cambio de neumático y se comunica al supervisor de seguridad

• Se conforma el equipo multidisciplinario e inicia el proceso de investigación con la metodología ICAM.

Has the hazard been controlled or made safe? Si

Does the uncontrolled hazard exist elsewhere at the Asset? No

Zero Energy Y/N: Si

2
 Extended Description / Executive Summary
25/02/2023. Siendo las 07:30am el técnico llantero y el ayudante mecánico reciben la orden de
enllantado de las 8 llantas posteriores del volquete de placa BMK-898 (#11).
A las 10:50 am Cuando se encontraban enllantando la posición #6 El ayudante mecánico decide dejar
la actividad para abrir el cordón de bloqueo y dejar ingresar el volquete BMM-902 (#10) al taller ,
dejando al técnico llantero solo y en ese momento el técnico decide terminar la tarea porque la llanta
ya se encontraba sobre el cubo en la posición para que ingresen los espárragos al aro de la llanta.

3
Incident Photos / Diagrams
RECREACIÓN DEL EVENTO

Instante donde el colaborador se encontraba realizando la tarea

solo
4
Incident Location Map

UBICACIÓN DEL EVENTO

TALLER DE MANTENIMIENTO ARC- ESPERANZA

5
Consequence
Actual Outcome (Cat 1 to 5): - Potential Outcome (Cat 4 or 5): 2

Related FHP / Otros: Risk Register PMC: / CLR

Standard: (PMC / CRR):

If this was a repeat incident with direct cause/s similar to a previous HPRI, provide a brief description of
the previous HPRI, and how it was similar:
NO

Which were the most relevant actions from the previous Why were the actions not effective in preventing the HPRI
HPRI that should have prevented the new HPRI? from reoccurring?
NO NO

PMC: Potential Maximum Consequence 6

CRR: Current Risk Rating
 Incident Timeline & 5 Why Analysis Chart – Pre-event

25/02/2023 25/02/2023 25/02/2023 25/02/2023 25/02/2023 25/02/2023

7:00 hrs 7:30 hrs 8:30 hrs 9:00 hrs 10:20 hrs 10:30 hrs

El técnico llantero El Técnico El técnico recibe El técnico llantero El técnico llantero El técnico llantero
participa en la llantero se la contra orden y el ayudante junto con el y el ayudante
reunión GCOM y desplaza al taller de cambiar el mecánico , ayudante mecánico
reparto de de neumático comienzan con el mecánico empieza a
guardia; mantenimiento, posición #8 del bloqueo del terminan de enllantar la llanta
recibiendo la realizando la volquete BMJ- equipo volquete colocar los de posición #6
orden de trabajo inspección de sus 726, antes de BMK-898 (#11) , neumáticos de las
de herramientas y su empezar con el Para empezar con posiciones #5, #7,
Enllantado de las área de trabajo enllantado de las el enllantado de #8, #9 y #10
8 ruedas para después 8 llantas los 8 neumáticos
posteriores del rellenar sus posteriores del posteriores.
volquete de placa herramientas de volquete BMK-
BMK-898 (# 11). gestión (IPERC- 898 (#11)
CHECK LIST DE
PRE USO)
.

Ensure the final why is an organizational factor - see 7

ICAM Support Note for further details.
 Incident Timeline & 5 Why Analysis Chart – Pre-event
25-02-2023
10:50 hrs

Durante las actividades de cambio de neumático al volquete de placa BMK-898 (#11), El técnico llantero acomodaba sin apoyo la llanta en
la posición para que ingresen los espárragos del cubo al aro de la llanta.

¿ Por qué el técnico llantero realizaba la tarea de enllantado solo ?

Porque el técnico llantero decide culminar la tarea de enllantado sin ayuda

¿Por qué el técnico llantero decide culminar la tarea de
enllantado sin ayuda?
Porque el técnico llantero tiene una deficiente percepción
del riesgo en del desarrollo de sus actividades de
enllantado
¿Por qué el técnico llantero decide culminar la tarea de
enllantado sin ayuda?
Porque la supervisión de la contratista no identifico el
comportamiento de riesgo durante el desarrollo de sus
funciones.

¿Porque el técnico llantero tiene una deficiente

percepción del riesgo en del desarrollo de sus
actividades de enllantado?
Porque el técnico llantero prioriza ahorrar tiempo al no
esperar al ayudante mecánico para concluir la actividad de
enllantado.
¿Por qué la supervisión de la contratista no identifico
dicho comportamiento durante el desarrollo de sus
funciones?
Porque se tiene un liderazgo deficiente al no contar con un
supervisor de mantenimiento .

OF
¿Porque el técnico llantero prioriza ahorrar tiempo y
esfuerzo al esperar al ayudante mecánico para concluir
la actividad de enllantado. ?
Porque existe un conflicto entre la necesidad de terminar la
tarea y la seguridad de realizar un correcto análisis del
riesgo.

OF

Ensure the final why is an organizational factor - see 8

ICAM Support Note for further details.
Incident Timeline & 5 Why Analysis Chart – Post-event
25/02/2023 25/02/2023
10:55 hrs 11:00 hrs

El supervisor de compañía paraliza la El supervisor de seguridad realiza

actividad e interviene al técnico una parada de sensibilización con
llantero y al ayudante mecánico . todo el personal de mantenimiento
presente.

Ensure the final why is an organizational factor - see 9

ICAM Support Note for further details.
Investigation Findings
Direct Cause/s

Related Action #: 1 Concluir mas rápido la tarea de enllantado de neumático (Prisa)

#Add the most relevant related action number/s beside each direct cause/s. 10
Investigation Findings
Control Failures - Bowtie Insert the section of your bowtie. Highlight control failures in red and highlight
in green controls that were critical in keeping the incident from being an actual PMC 4/5 event.

En el IPERC BASE

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Investigation Findings
Contributing Factors – Absent or Failed Defences
# List the Absent or Failed Defences in order of their effect on the incident – from the highest influence to the lowest

DF 1 Conciencia: Identificación de peligros: Deficiente percepción del

Related Action #: 1
riesgo en del desarrollo de sus actividades de enllantado de neumático
Related Action #: 2 DF 1 Detección: Liderazgo Deficiente. No contar con un supervisor de
mantenimiento .

#Add the most relevant related action number/s beside each Absent or Failed Defence. 12
Investigation Findings
Contributing Factors – Individual or Team Actions (Including LSB Breaches)
Identify the specific act (error or violation the individual made) that was done or not done that contributed to the
event, and identify the role position of individual or team that was involved (i.e. Supervisor).

IT 1. Error o infracción de supervisión: la supervisión de la contratista no identifico el

Related Action #: 1
comportamiento de riesgo.
IT 10. Reconocimiento / percepción del peligro: el ayudante tiene una deficiente
Related Action #: 3
percepción del riesgo en del desarrollo de sus actividades de sostenimiento.
IT 10. Reconocimiento / percepción del peligro: el ayudante y el operador priorizan
Related Action #: ahorrar tiempo y esfuerzo al llevar materiales sobre el equipo para el desarrollo de sus
actividades.

#Add the most relevant related action number/s beside each Individual or Team Action. 13
Investigation Findings
Contributing Factors – Task or Environmental Conditions (Workplace/Human)
List the workplace and/or Human Factors that allowed the error or violations listed on the previous slide to exist or
occur.

TE 7 Disponibilidad y adecuación de materiales: Almacenar retazos de

Related Action #: 1
malla electrosoldada sobre el capot del equipo.

Related Action #: HF 13 Objetivos secundarios: el

#Add the most relevant related action number/s beside each Task or Environmental Condition. 14
Investigation Findings
Contributing Factors – Organisational Factors Use the wording from the ICAM Guidelines
to explain the specific cause(s) and what they led to for each Organisational Factor.

Related Action #: 1 OI Objetivos Incompatibles: Existe un realizar un correcto análisis del riesgo.

OR Organización: La contratista no tiene plasmado estrategias para

Related Action #: 2
garantizar que los supervisores cumplan con

Related Action #: 3 OR Organización: Tiene un durante el desarrollo de sus actividades.

Related Action #: 3 GR Gestión de Riesgo: La

#Add the most relevant related action number/s beside each Organisational Factor. 15
ICAM Analysis Chart
Organizational Factors Task / Environmental Individual / Team Absent / Failed Incident
Conditions Actions Defences

OI Objetivos Incompatibles: IT 1. Error o infracción de

Existe un conflicto entre la supervisión: la supervisión de
necesidad de terminar la tarea la contratista no identifico el
y la seguridad de realizar un comportamiento de riesgo
correcto análisis del riesgo. durante el desarrollo de sus DF 1 Conciencia:
funciones. Identificación de
peligros. El técnico
mecánico decide Durante las actividades de
OR Organización: Tiene un terminar la tarea solo. cambio de neumático al
IT 10. Reconocimiento /
liderazgo deficiente al no percepción del peligro: el volquete de placa BMK-898
garantizar que los HF 13 Objetivos secundarios: el (#11), El técnico llantero
técnico mecánico tiene una
trabajadores adopten técnico mecánico prioriza ahorrar acomodaba sin apoyo la
deficiente percepción del
comportamientos seguros tiempo al terminar su tarea solo DF 1 Conciencia: llanta en la posición para
riesgo en del desarrollo de sus
durante el desarrollo de sus actividades de enllantado de Identificación de que ingresen los
actividades. neumático. peligros: Deficiente espárragos del cubo al aro
percepción del riesgo de la llanta.
en del desarrollo de .
sus actividades de
IT 10. Reconocimiento / enllantado de
GR Gestión de Riesgo: La percepción del peligro: el neumático
contratista tiene una deficiente técnico mecánico prioriza
Gestión de Riesgo en su ahorrar tiempo al terminar su
sistema de Gestión. tarea solo

16
Important Additional Findings
List any important investigation finding not contained in the previous slides

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 Corrective Actions to Prevent a Repeat Incident
Hierarchy Action Date for
Key corrective / preventive actions Due Date
of Control Assignee Verification

Action 1: Realizar talleres de entrenamiento a todos los

trabajadores de la contratista en el “Desarrollo del IPERC”.
Administrativo Eloy Rojas 31/01/2023
Expected Result: Tener trabajadores fortalecidos en la capacidad
de Percepción de riesgos en todas las actividades.
Action 2: Implementar estrategias para garantizar que los
supervisores cumplan con la calidad de realización de las
herramientas de gestión.
Administrativo Eloy Rojas 31/01/2023
Expected Result: Modificar los hábitos y conductas de los
trabajadores hacia un modo de trabajar más seguro, cómodo y
eficiente.
Action 3: Actualizar el Mapeo de procesos, IPERC Base y Pets de
la actividad de sostenimiento con jumbo empernador,
considerando como restricciones el traslado de materiales sobre el
equipo como son: tubos de PVC, pernos de sostenimiento, barras
de 16 pies o de mayor longitud, rollos de malla electrosoldada. Administrativo Eloy Rojas 31/01/2023

Expected Result: Identificar todos los peligros, riesgos y controles

para el desarrollo de la actividad de sostenimiento con jumbo
empernador.
Action 4: Realizar la evaluación para implementar un sistema de
traslado de herramientas asociados a la actividad del jumbo
empernador, que no están considerados en el diseño del equipo
como son: tacos, conos, kit antiderrame, alcayatas tipo “S”, trípode
para soporte de cable del jumbo, cordón de bloqueo, bastones Administrativo
luminosos, llave francesa, comba, tensionadores, perno de Eloy Rojas 31/01/2023
/ Ingeniería
sostenimiento.
Expected Result: Garantizar que los materiales necesarios para la
actividad de sostenimiento con jumbo empreñador sean
trasladados de manera segura.

List the actions that are highest on the hierarchy of controls first, and the actions that are lower on the 18
hierarchy of controls last (i.e. Elimination actions first and PPE and Administrative actions last).
 Corrective Actions to Prevent a Repeat Incident
Hierarchy Action Date for
Key corrective / preventive actions Due Date
of Control Assignee Verification

Action 5: Realizar focus group con todos los supervisores y

trabajadores para identificar el porque priorizan la operación.
Con los resultados identificados elaborar un plan de acción para
cambiar dicho comportamiento por parte de los supervisores y Administrativo Eloy Rojas 31/01/2023
trabajadores.
Expected Result: Eliminar el comportamiento de riesgo de los
supervisores y trabajadores.

List the actions that are highest on the hierarchy of controls first, and the actions that are lower on the 19
hierarchy of controls last (i.e. Elimination actions first and PPE and Administrative actions last).
Incident Summary Slide
Golpe en muslo derecho contra porta perno de jumbo empernador

Mina Animon

Incident Description
Durante las actividades de cambio de neumático al volquete de placa BMK-898 (#11), El
técnico llantero acomodaba sin apoyo la llanta en la posición para que ingresen los
espárragos del cubo al aro de la llanta.
.

Direct Causes
Prisa por terminar la tarea

Contributing Factors including Failure of applicable Critical Controls

1. El ayudante identifica el peligro de guardar materiales sobre el equipo.

Violation of “Life-Saving” Behaviours”

N° 2, Siempre mi actividad y la de otros.

Key learning from the incident that could be applied at other sites
1. Nunca trasladar ni trabajar solo en actividades que involucren el movimiento de materiales

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