HC Incident Investigation Report

Cuneteo de camioneta
13.11.2021 MINA ANIMON
Incident Description
Commodity: Name of Injured:
Zinc Edwin Fernando Silva Lopez

Project / Operation Name: Age:

Compañia Minera Chungar / Animon 33 Años

Date of Incident (dd.mm.yyyy): Employment Status:

13/11/2021 Técnico Mecánico

Time of Incident (hh.mm): Years of Experience:

06:20 hrs 5 Años y 7 Meses

Incident Summary
Al momento que la camioneta de la contratista Resemin se desplazaba por el crucero 520 en dirección hacia superficie,
aproximadamente a 60 metros de la intersección con la rampa Mirko, se pega al hastial izquierdo donde el exceso de lodo jala al
vehículo provocando que se meta a la cuneta, la camioneta sale por sus propios medios.
El conductor no sufrió ninguna lesión.
Emergency Response and Effectiveness
• Se paraliza el tránsito del vehículo y se bloquea el área del evento.
• El conductor de la contratista reporta el evento a central de emergencias.
• Se conformó un equipo multidisciplinario el cual se desplazó a la zona del evento para el levantamiento de información.
• Se realiza una prueba de alcohotest al conductor de la camioneta; resultando negativo.
• Se inicia la investigación con la metodología ICAM.

2
Incident Photos / Diagrams
Rotura espejo retrovisor y faro trasero lado izquierdo

3
Incident Photos / Diagrams

Nivel 4520
Crucero 520

Rampa Terry Rampa Terry

Leyenda

Camioneta

Dirección de recorrido
camioneta

4
Consequence
Actual: CAT 1
(Cat 1 to 5)

Potential: CAT 1
(Cat 4 or 5)

Related Hazard: PPM 4 - EQUIPO MOVIL

(CHP / FHP)

Risk Register: PMC: 1 / CLR 2(L)

(PMC / CLR)

Repeat Incident? NO
(YES / NO)
The Direct Cause/s were similar to a previous incident (provide a brief description of the
previous incident(s) and how it was similar (technology, process, management or supervision
issues, LSB breach, critical control failure…))?
N/A

5
 Simple Timeline & 5 Why Analysis Chart
  Before the Incident Event

12-11-21
12-11-21 12-11-21 12-11-21
20:00 hrs a
18:20 hrs 01:00 hrs a 3:00 hrs 04:30 hrs a 5:30 hrs
21:00 hrs

El Técnico Mecánico asiste a la

reunión de Gcom donde se le
verifica la autorización de
Manejo Interna verificando su
vigencia y recepciona su orden
de trabajo para realizar la
actividad de: Traslado de
personal interior mina
superficie.
El Técnico Mecánico: realiza la
El Técnico Mecánico: realiza El Técnico Mecánico: realiza
inspección de equipo
Cambio de Shank raptor R-03. evaluación de falla del sistema
empernador Emp-035. carrusel R-04.
y

* Use star to note which of the 5 * Use OF marker to note which

Why results is your identified OF of the 5 Why’s relate to
root cause (s) Organizational Factors
 Simple Timeline & 5 Why Analysis Chart
  Before the Incident Event

23/08/2021 23/08/2021
01:00 a.m. 01:05 hrs

Al momento que la camioneta de la contratista

Resemin se desplazaba por el crucero 520 en
dirección hacia superficie, aproximadamente a 60 El Supervisor de guardia reporta el
metros de la intersección con la rampa Mirko, se evento a la central de emergencia.
pega al hastial izquierdo donde el exceso de lodo
jala al vehículo provocando que se meta a la
cuneta, la camioneta sale por sus propios medios.
El conductor no sufrió ninguna lesión.

¿Por qué el técnico mecánico conduce la camioneta pegándose al ¿Por qué el técnico mecánico conduce la camioneta pegándose al hastial
hastial izquierdo. izquierdo.
Porque la vía se encontraba colmatada de lodo y no se puede visualizar la Porque el técnico mecánico no identifico en el iperc continuo el peligro de la vía
cuneta. colmatada con lodo y no aplico la ´política PARE.

¿ Porque la vía se encontraba colmatada de lodo? ¿ Porque el técnico mecánico no identifico en el iperc continuo el peligro de la vía
Porque no se realiza mantenimiento de la vía. colmatada con lodo.?
Porque el técnico mecánico tiene deficiencia percepción de riesgo.

¿ Porque no se realiza mantenimiento de la vía?

¿Porque el técnico mecánico tiene deficiencia percepción de riesgo.
Porque la zona del 520 no se encuentra mapeada en el programa de
mantenimiento de vía. ?
Porque el técnico mecánico no fue capacitado en iperc continuo.

¿ Porque la zona del 520 no se encuentra mapeada?

Porque operaciones mina no se realizo una correcta programación del OF
mantenimiento de vías.

OF

* Use star to note which of the 5 * Use OF marker to note which

Why results is your identified OF of the 5 Why’s relate to
root cause (s) Organizational Factors
Investigation Findings
Direct Causes:
# add numbers to link with corrective actions

1.1 Cuneteo de la camioneta por presencia de lodo en la vía.

8
 Investigation Findings
Control Failures - Bowtie
Insert the section of your bowtie that corresponds to the cause of the incident and
highlight any control failures or missing controls.
2.1 El IPERC BASE de traslado de equipos por las vías principales, si identifica el peligro
de las cunetas en las vías.

1 2 3 4 5 6 7
9
8 10 11 12
SECUENCIA

GERENCIA / FACTOR DE RIESGO

TAREA DETALLE RIESGO CONSECUENCIA
SUPERINTENDENC ÁREA PROCESO SUB PROCESO PUESTO DE TRABAJO ACTIVIDAD (PELIGRO / ASPECTO)
IA

SECUENCIA GERENCIA Área PROCESO SUB PROCESO PUESTO DE TRABAJO ACTIVIDAD TAREA ASPECTO / PELIGRO DETALLE RIESGO IMPACTO / CONSECUENCIA

PREPARACION,
Trasladese hacia el equipo Atollamieno, golpes,
4 MINA OPERACIONES DESARROLLO Y SERVICIOS AUXILIARES Operador de Equipo Utilitario Operación del utilitario Cuneta Traslado del equipo Daños al equipo
utilitario rayaduras
EXPLOTACION

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JERARQUIA DE CONTROLES

ELIMINACION SUSTITUCION CONTROLES DE INGENIERÍA CONTROL ADMINISTRATIVO CONTROL ADMINISTRATIVO CONTROL ADMINISTRATIVO CONTROL ADMINISTRATIVO EPPs

CONTROL CONTROL CONTROL ESTANDARES PETS CAPACITACION OTROS CONTROL

PETS-CH-MI-10
Diseño de cunetas en interior ·  operar el equipo concentrado en Se usara los EPP según el
Mina la tarea, uso de los refugios, PETS-CH-MI-10
Operación de Equipo Utilitario

9
Investigation Findings
Contributing Factors – Absent or Failed Defences (Controls)
# add numbers to link with corrective actions

3.1 DF 1 Concientización Identificación del Peligro: El técnico mecánico no realiza una

adecuada evaluación de riesgos, al no evaluar la presencia de lodo en la vía.

3.2 DF 3 Concientización: competencias y conocimientos: El técnico mecánico no tenia

entrenamiento en como realizar el iperc continuo en campo.

10
Investigation Findings
Contributing Factors – Individual or Team Actions (Including breaches of Life Saving Behaviours)
# add numbers to link with corrective actions

4.1 IT 10. Percepción o identificación del peligro: El técnico mecánico no realiza una
adecuada evaluación de riesgos, al no evaluar la presencia de lodo en la vía.

4.2 IT 11. Violación o error de la gestión de peligros: El técnico mecánico no aplico la

política PARE al visualizar la vía colmatada de lodo.

11
Investigation Findings
Contributing Factors – Task or Environmental Conditions (Workplace/Human)
# add numbers to link with corrective actions

5.1 TE 2. SLAM, Take 5, análisis de seguridad laboral y análisis de peligros : El técnico

mecánico no aplico la política PARE al visualizar la vía colmatada de lodo.

5.2 TE 5 Condiciones y situaciones operativas anormales: La vía principal y cuneta se

encontraban colmatada de lodo.

5.3 HF 12 Nivel de confianza: El técnico mecánico tuvo un exceso de confianza en sus

capacidades por haber conducido la camioneta en una vía colmatada de lodo.

12
Investigation Findings
Associated Finding is a
Contributing Factors – Organisational Factors Program:
# add numbers to link with corrective actions (Gap or Non-compliance)

6.1 CA Capacitación: La empresa contratista no cuenta con plan de

capacitación y entrenamiento en iperc continuo. GAP

6.2 CV Gestión de Vehículos: Operaciones mina no realizo una Non-compliance

correcta programación del mantenimiento de vías.

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 ICAM Analysis Chart

Organizational Factors Task/Environmental Individual /Team Absent/Failed Defences Incident

Conditions Actions

TE 2. SLAM, Take 5, IT 10. Percepción o DF 1 Concientización

CA Capacitación: La empresa análisis de seguridad identificación del peligro: El Identificación del Peligro: Al momento que la
contratista no cuenta con plan laboral y análisis de técnico mecánico no realiza una El técnico mecánico no camioneta de la contratista
de capacitación y peligros : El técnico adecuada evaluación de riesgos, realiza una adecuada Resemin se desplazaba
entrenamiento en iperc mecánico no aplico la política al no evaluar la presencia de evaluación de riesgos, al no por el crucero 520 en
continuo. PARE al visualizar la vía lodo en la vía. evaluar la presencia de lodo dirección hacia superficie,
colmatada de lodo. en la vía. aproximadamente a 60
metros de la intersección
IT 11. Violación o error de la con la rampa Mirko, se
DF 3 Concientización:
CV Gestión de Vehículos: HF 12 Nivel de confianza: gestión de peligros: El técnico pega al hastial izquierdo
competencias y
Operaciones mina no realizo El técnico mecánico tuvo un mecánico no aplico la política donde el exceso de lodo
conocimientos: El técnico
una correcta programación del exceso de confianza en sus PARE al visualizar la vía jala al vehículo
continuo en campo.
mantenimiento de vías. capacidades por haber colmatada de lodo. provocando que se meta a
mecánico no tenia
conducido la camioneta en la cuneta, la camioneta
entrenamiento en como
una vía colmatada de lodo. sale por sus propios
realizar el iperc
medios.

*Plot contributing factors identified in previous “Investigation 14

Findings” slides into the ICAM Chart above. Move/duplicate
boxes and linking arrows as needed *
Corrective Actions to Prevent a Repeat Incident
Key corrective / preventive actions Action Assignee Due Date /
# add numbers to link with causes and / or factors (RiskManager Action Tracking) Complete

3.1 3.2 4.1 Acción: Capacitar y entrenar al personal técnico mecánico en el iperc continuo
6.1 haciendo énfasis en la identificación de peligros y criterio de las 6A
Resultado esperado: Garantizar que el personal técnico mecánico entienda el 20/12/2021
criterio de las 6A e identifique, evalúe y controle los peligros asociados al desarrollo Edson Rivas
de sus actividades,

4.2 5.1 Acción: Reforzar a todo nivel la campaña “Si no sabes hacerlo PARA, no pongas tu
vida en riesgo”, el no cumplimiento a la Política PARE generará medidas
disciplinarias. Carlos Zamora 30/12/2021

Resultado esperado: Asegurar el conocimiento de la política PARE y la aplicación

de la Política PARE por el personal de la Unidad Chungar

3.1 4.1 Acción: Actualizar el plan de mantenimiento de vías y accesos principales en

5.2 6.2 interior mina, especificando la limpieza de cunetas.
Jhon Baldera
Resultado esperado: Garantizar que las vías y accesos principales en interior 30/12/2021
mina se encuentren en buen y transitables.

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Corrective Action Verification

Explain how the corrective actions will be verified as complete and checked for
effectiveness in preventing a repeat event?

16
Incident Summary Slide
Cuneteo de camioneta
MINA ANIMON
Incident Description
Al momento que la camioneta de la contratista Resemin se desplazaba por el crucero
520 en dirección hacia superficie, aproximadamente a 60 metros de la intersección con
la rampa Mirko, se pega al hastial izquierdo donde el exceso de lodo jala al vehículo
provocando que se meta a la cuneta, la camioneta sale por sus propios medios.
a cuneta, la camioneta sale por sus propios medios.
Direct Causes
1. Cuneteo de la camioneta por presencia de lodo en la vía.

Contributing Factors including Failure of applicable Critical Controls

1. La vía principal y cuneta se encontraban colmatada de lodo.
2. El técnico mecánico no realiza una adecuada evaluación de riesgos, al no evaluar la presencia de lodo
en la vía.
3. El técnico mecánico no aplico la política PARE al visualizar la vía colmatada de lodo.

Violation of “Life-Saving” Behaviours”

2. Siempre utilizo equipos de seguridad y aplico los controles de seguridad necesario para mi actividad y la de otros.

Key learning from the incident that could be applied at other sites

1. Realizar el mantenimiento de vías y accesos principales en interior mina.

2. Los trabajadores deben de identificar los peligros asociados a su actividad.
3. Aplicar la política PARE cuando las condiciones para realizar la actividad son deficientes.

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