Investigation Report

Daño de parabrisa de la excavadora N°4

Mina Alpamarca
03.02.2021
Zn HSEC FR - 002 - HPRI Investigation Report
Incident Description
Commodity: Name of Injured / Deceased:
Zinc

Project / Operation Name: Age:

Mina Alpamarca

Date of Incident (dd.mm.yyyy): Employment Status:

03.02.2021

Time of Incident (hh.mm): Years of Experience:

17.00 Hrs.

Incident Summary
En circunstancias que el operador de la excavadora N° 4 se encontraba realizando el perfilado y
carguío de material en el tajo Centro banco 4660 del Tajo abierto, una esquirla menor a una pulgada
de diámetro de material impacta el parabrisas frontal ocasionando la rajadura de este.

Emergency Response and Effectiveness

- Se reporta inmediatamente a supervisión de operaciones y a supervisión de seguridad Volcan.
- Se reportó el evento a: Gerencia de Operaciones y Central de Emergencias.
- Se conformó un equipo multidisciplinario, el cual se desplaza a la zona del evento para el levantamiento de información.
- Se inicia la investigación del evento con la metodología ICAM.

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Incident Location Plan

  Plano General del Tajo

TAJO NORTE

TAJO CENTRO

Bc
o
46
60
  Lugar del evento
  Zona de trabajo
Incident Photos
Rajadura de parabrisas

Rajadura de parabrisas vista interior cabina

Posición de la excavadora

Rajadura de parabrsias vista exterior de cabina

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Consequence
Actual: CAT 1
(Cat 1 to 5)

Potential: CAT 1
(Cat 4 or 5)

Related Hazard: PPM 04: Equipos moviles

(CHP / FHP)

Risk Register: PMC: 1 / CLR 4(L)

(PMC / CLR)

Repeat Incident? No
(YES / NO)
The Direct Cause/s were similar to a previous incident (provide a brief description of the
previous incident(s) and how it was similar (technology, process, management or supervision
issues, LSB breach, critical control failure…))?

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 Simple Timeline & 5 Why Analysis Chart
  Before the Incident Event Incident
03/02/2021 03/02/2021 03/2/2021 03/02/2021
6:20 horas 7:00 horas. 9:00 horas 17:00 horas
Cuando el operador de la excavadora
N° 4 se encontraba realizando el
Inicio de El operador El operador El operador de la perfilado y carguío de material en el
despacho de empieza la inicia el carguío excavadora se tajo Centro banco 4660, una esquirla
guardia donde se jornada de volquetes percata de una de material impacta el parabrisas
indica las perfilando el conjuntamente frontal ocasionando la rajadura de
rajadura del
actividades de talud para el con el perfilado este.
parabrisa delantera
carguío y perfilado marcado de de talud
de taludes. malla de
perforación.

¿ Por qué la cabina de la excavadora se ¿ Por qué la cabina de la excavadora

encontraba en la línea de fuego de la se encontraba en la línea de fuego de
proyección de esquirlas? la proyección de esquirlas?
¿Por qué, se produjo la rajadura del
parabrisas de la excavadora? É
É
Por que no se identificaron peligros y riesgos Por que no se tiene establecido una
asociados a la proyección de esquirlas distancia mínima de acercamiento de la
OF Por el impacto de una esquirla proveniente del
durante el perfilado. excavadora al pie del talud
perfilado del talud

¿ Por qué es necesario realizar el perfilado ¿Por qué, impacto la esquirla en el

de taludes? parabrisas de la excavadora?

É
Por que en los taludes quedan suspendidas
bancos de diferentes medidas, para evitar la
caída de rocas a las personas y a los equipos
que trabajan en el área.
Por que al momento del perfilado la cabina de la
excavadora se encontraba en la línea de fuego
de la proyección de esquirlas.

6
 Simple Timeline & 5 Why Analysis Chart
  After the Incident Event
03/02/2021
17:05 horas

El operador informa del

Incident
hallazgo al Supervisor el
Cuando el operador de la excavadora N° 4 cual reporta al área de
se encontraba realizando el perfilado y Seguridad, se paraliza la
carguío de material en el tajo Centro actividad y se inicia la
banco 4660, una esquirla de material
investigación.
impacta el parabrisas frontal ocasionando
la rajadura de este.

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Investigation Findings
Direct Causes:
# add numbers to link with corrective actions

1.1 Impacto de la esquirla en el parabrisa de la excavadora.

8
Investigation Findings
Control Failures - Bowtie
Insert the section of your bowtie that corresponds to the cause of the incident and
highlight any control failures or missing controls.

La actividad perfilado de taludes si esta contemplado en el IPERC BASE, no se

identifica el riesgo de proyección de esquirlas.

9
Investigation Findings
Contributing Factors – Absent or Failed Defences (Controls)
# add numbers to link with corrective actions

DF 13 Identificación del peligro:

3.1
El operador de la excavadora no identificó el riesgo de proyección de esquirlas hacia el
parabrisas en el IPERC continuo.

DF 14 Controles de riesgos :
3.2 En el PETS para perfilado de taludes no establece una distancia mínima de acercamiento
de la excavadora hacia el pie del talud.

DF 15 Identificación del peligro:

3.3 No hubo retroalimentación por parte de la supervisión, respecto a la identificación de
peligros y riesgos asociados a la proyección de esquirlas durante le perfilado de taludes.

10
Investigation Findings
Contributing Factors – Individual or Team Actions (Including breaches of Life Saving Behaviours)
# add numbers to link with corrective actions

4.1 IT10 percepción o identificación del peligro:

El operador no identifica el peligro de proyección esquirla y el riesgo de impacto en el
parabrisas.

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 Investigation Findings
Contributing Factors – Task or Environmental Conditions (Workplace/Human)
# add numbers to link with corrective actions

5.1 TE 2 SLAM, Take 5, análisis de seguridad laboral y análisis de peligros:

No se realizó una correcta evaluación de riesgos de proyección de esquirla por parte del
operador.

5.2 TE 12 Tareas Rutinarias y no rutinarias:

El operador no percibe el impacto de las esquirla por ser pequeñas, por lo cual no
identifica este riesgo.

5.3 TE 22 Condiciones e inclinación de la superficie

No se tiene establecida la distancia mínima de acercamiento de la excavadora hacia el
pie del talud durante el perfilado.

12
 Investigation Findings
Associated Finding is a
Contributing Factors – Organisational Factors Program:
# add numbers to link with corrective actions (Gap or Non-compliance)

GR Gestión de Riesgos:.
6.1 Non-compliance
En el IPERC de línea base no se tiene identificado los peligros y riesgos
asociados a la proyección de partículas mediante el perfilado de talud.

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 ICAM Analysis Chart
Organizational Factors
GR Gestión de Riesgos:.
En el IPERC de línea base no
se tiene identificado los
peligros y riesgos asociados a
la proyección de partículas
mediante el perfilado de talud.
Task/Environmental
Conditions
TE 2 SLAM, Take 5, análisis
de seguridad laboral y
análisis de peligros:
No se realizó una correcta
evaluación de riesgos de
proyección de esquirla por
parte del operador.
. En circunstancias que
TE 12 Tareas Rutinarias:
El operador no percibe el
impacto de las esquirla por ser
pequeñas, por lo cual no
identifica este riesgo
TE 22 Condiciones e
inclinación de la superficie
No se tiene establecida la
distancia mínima de
acercamiento de la
excavadora hacia el pie del
talud durante el perfilado.
Individual /Team Absent/Failed Defences Incident
Actions
IT10 percepción o DF 14 Controles de riesgos :
identificación del peligro: El PETS para perfilado de taludes
El operador no identifica el no establece una distancia
peligro de proyección esquirla mínima de acercamiento de la
y el riesgo de impacto en el excavadora hacia el pie del talud.
parabrisas.
el operador de la
excavadora N° 4 se
encontraba realizando
DF 13 Identificación del el perfilado y carguío
peligro: de material en el tajo
El operador de la excavadora no Centro banco 4660,
identificó el riesgo de proyección una esquirla de
de esquirlas hacia el parabrisas material impacta el
en el IPERC continuo parabrisas frontal
ocasionando la
rajadura de este.
DF 15 Identificación del
peligro:
No hubo retroalimentación por
parte de la supervisión, respecto
a la identificación de peligros y
riesgos asociados a la
proyección de esquirlas durante
le perfilado de taludes
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Important Additional Findings

List any important investigation finding not contained in the previous slides:

El parabrisas de la excavadora cuenta con una malla de protección de una pulgada contra
impactos externos que protegen al operador.

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 Corrective Actions to Prevent a Repeat Incident
Key corrective / preventive actions Action Assignee Due Date /
# add numbers to link with causes and / or factors (RiskManager Action Tracking) Complete

Action: Establecer una distancia mínima de acercamiento de la excavadora hacia el pie del talud en
la actividad de perfilado de taludes, incluir este control en el PETS de perfilado de taludes
3.1 / 5.3 Gelbert Neira 15 marzo 2021
Expected Result: Mantener la cabina de la excavadora fuera de área de influencia de la proyección
de esquirlas durante el perfilado de taludes.

Action: Implementar un programa de acompañamiento (OPT) por parte de la supervisión de

3.3 Operaciones Tajo, hacia los operadores de excavadora, para verificar la aplicación de la distancia
mínima de acercamiento de la excavadora hacia el pie del talud durante el perfilado. Gelbert Neira 15 marzo 2021
Expected Result: Asegurar el cumplimiento de los controles establecidos en el PETS para perfilado
de taludes, por parte de todos los operadores de excavadora.

3.2 / Action: Revisar y actualizar el IPERC base para la actividad de perfilado de taludes incluyendo
4.1 / 5.1 / peligro, riesgos y controles relacionado a la proyección de esquirlas.
6.1 Gelbert Neira 05 marzo 2021
Expected Result: Identificar peligros y riesgos relacionados a la proyección de esquirlas durante el
perfilado de talud.

Action: Difusión de la nueva versión IPERC base a los operadores de excavadoras de Operaciones
tajo. Emver Cordova / Alex 15 de marzo
3.3 / Iparraguirre 2021
4.1 / 5.1 Expected Result: Conocimiento por parte de los operadores de excavadoras de operaciones Tajo de
los peligro y riesgos asociados al perfilado de taludes así como la aplicación de los controles

Acción: Retroalimentación en la importancia de reconocer/identificar los peligros y sus respectivos

controles en el área de trabajo, para todos los operadores del área de Operaciones Tajo
3.1 /
3.3 / 4.1 / Gelbert Neira 30 marzo 2021
5.1 / 5.2 Resultado esperado: Fortalecer la identificación de peligros y evaluación de riesgos, e
implementación de los controles en las actividades en las operaciones.

Action: Consultar con proveedores de parabisas para equipos de uso en minería para implementar
parabrisas resistentes a estos impactos
Percy Ramos 15 de marzo
Expected Result::asegurar que las excavadoras de operaciones Tajo cuentan con mejor calidad de
parabrisas existentes en el mercado
Incident Summary Slide
Rajadura del parabrisas de la excavadora N°4

ALPAMARCA
Incident Description
En circunstancias que el operador de la excavadora N° 4 se
encontraba realizando el perfilado y carguío de material en el tajo
Centro banco 4660, una esquirla de material impacta el parabrisas
frontal ocasionando la rajadura de este.

Direct Causes
1. Impacto de la esquirla en la parabrisa de la excavadora.

Contributing
1. No se tieneFactors including
establecida Failure
la distancia ofde
mínima applicable Critical
acercamiento Controls hacia el pie del talud durante el perfilado.
de la excavadora
2. No se identificaron los peligros y riesgos asociados a la proyección de esquirlas durante el perfilado

Violation of “Life-Saving” Behaviours”

2. Siempre utilizo / aplico los controles / equipos de seguridad necesarios para realizar mi actividad y la de otros.

Key learning from the incident that could be applied at other sites
1. Realizar una buena evaluación de riesgo en el área de trabajo para identificar los peligros y riesgos y establecer los controles.
2. Mantener la distancia operativa entre la excavadora y el frente del perfilado (talud de banco).

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