Investigation Report

Daño compuerta posterior de camioneta BAH-930

Estribo Izquierdo Relavera Alpamarca
04.02.2021
Zn HSEC FR - 002 - HPRI Investigation Report
Incident Description
Commodity: Name of Injured:
Zinc

Project / Operation Name: Age:

U.O. Alpamarca / Área de Proyectos

Date of Incident (dd.mm.yyyy): Employment Status:

04.02.2021

Time of Incident (hh.mm): Years of Experience:

09:10 am

Incident Summary

En circunstancia que el supervisor de la Contrata APT quien conducía la camioneta del Área de
Proyectos se encontraba retrocediento para estacionarse en la zona del estribo izquierdo de la corona de
la relavera, impactó la parte posterior de la camioneta contra la estación de emergencia de la relavera,
ocasionando Response
Emergency la abolladuraand
de la compuerta de la tolva de la camioneta.
Effectiveness
• El supervisor de la Contrata APT reporta el evento a su jefatura.
• Se reportó el evento a: Gerencia de Operaciones y Central de Emergencias.
• Se conformó un equipo multidisciplinario el cual se desplazó a la zona del evento para el levantamiento de información.
• Se inicia la investigación con la metodología ICAM.

2
Incident Location Map

Corona de la Relavera

Ubicación del incidente

3
Incident Photos

 Fotografía 1. La camioneta del área de Proyectos, al

momento de retroceder para estacionarse, impacta en la
estación de emergencia de la relavera, con la compuerta de
la tolva de carga.

 Fotografía 2. Ubicación final de la camioneta, cuando chocó

con la estación de Emergencia.

 Fotografía 3. Abolladura en puerta de tolva de camioneta del

área de Proyectos.

3 4
Consequence
Actual: CAT 1
(Cat 1 to 5)

Potential: CAT 1
(Cat 4 or 5)

Related Hazard: PPM 04: Equipos Moviles

(CHP / FHP)

Risk Register: PMC 1/ CLR 4 (L)

(PMC / CLR)

Repeat Incident? No
(YES / NO)
The Direct Cause/s were similar to a previous incident (provide a brief description of the
previous incident(s) and how it was similar (technology, process, management or supervision
issues, LSB breach, critical control failure…))?

5
 Simple Timeline & 5 Why Analysis Chart
  Before the Incident Event
04-02-21 / 07:10 horas
• El supervisor de la contrata APT
quién conducía la camioneta de
Proyectos, sale del parqueo de
oficinas Lomas hacia oficinas U-
Guil, para coordinar los trabajos del
día, ploteo de equipos desde el
estacionamiento a lado de Tango 1.
04-02-21 / 08:10 horas
• El supervisor de la contrata
APT , se dirige a apoyar al
supervisor de la contrata U-
Guil para verificar traslado de
grupo electrógeno.
Incident
04-02-21 / 08:40 horas En circunstancia que el supervisor de la
Contrata APT, quien conducía la
• El supervisor de la contrata camioneta del área de Proyectos se
APT, retorna de Tango 2 hacia encontraba retrocediendo para
la relavera, dejando al
supervisor de la contrata U- estacionarse en la zona del estribo
Guil en la zona de ubicación izquierdo de la corona de la relavera,
del tractor inoperativo siendo
9:05 am y continua su impactó la parte posterior de la camioneta
recorrido hacia la corona de la contra la estación de emergencia de la
relavera, para verificar los
trabajos que se estaban relavera, ocasionando la abolladura de la
realizando. compuerta de la tolva de la camioneta.
..

¿ Por qué al retroceder para estacionarse impacta ¿ Por qué al retroceder para estacionarse impacta
con la estación de emergencia de la relavera? con la estación de emergencia de la relavera?

É É
Porque no se percató de la presencia de la caseta al Desconcentración del supervisor porque estaba
momento de retroceder. pensando en los trabajos que tenia que realizar en la
corona de la relavera.
¿Por qué el supervisor se estaciona en el estribo
izquierdo de la corona de la relavera, en la zona
¿ Por qué no se percató de la presencia de la donde se encontraba la estación de emergencia?
caseta?

É
Porque la posición de la caseta de emergencia se Porque es el lugar habitual de estacionamiento en la
encontraba en punto ciego para visualizarse con los ¿ Por qué el supervisor no prestó atención a los ¿ Por quéalno
relavera, no se tiene
tener un estacionamiento
estacionamiento establecido.
espejos laterales; la cámara de retroceso se sensores de retroceso? establecido en la relavera?
encontraba cubierta con barro, el supervisor no prestó
atención a la alarma de los sensores de retroceso. É
Desconcentración del supervisor porque estaba
pensando en los trabajos que tenia que realizar en la Porque a la fecha no se vienen realizando trabajos de
corona de la relavera. recrecimiento y movimiento de tierras.
¿ Por qué la cámara de retroceso se encontraba
cubierta con barro? OF

É
Porque durante la realización del check list de pre uso
se identificó que la cámara estaba con barro y no se
limpió.

* Use star to note which of the 5 * Use OF marker to note which 6

Why results is your identified OF of the 5 Why’s relate to
root cause (s) Organizational Factors
 Simple Timeline & 5 Why Analysis Chart
  After the Incident Event

Incident 04-02-21 / 09:10 horas 04-02-21 / 09:25 horas

En circunstancia que el supervisor de la
contrata APT quien conducía la camioneta • El supervisor de la
del área de proyectos se encontraba • El supervisor de la contrata APT es
retrocediendo para estacionarse en la evaluado por personal
zona del estribo izquierdo de la corona de contrata APT, procede a
la relavera, impactó la parte posterior de la comunicar lo ocurrido a médico de la unidad
camioneta contra la estación de su Supervisor de descartando cualquier
emergencia de la relavera, ocasionando la
Proyectos y se activa tipo de lesión.
abolladura de la compuerta de la tolva de
la camioneta. todo el procedimiento
. de comunicaciones.

7
Investigation Findings
Direct Causes:
# add numbers to link with corrective actions

1.1 Impacto de la puerta de la tolva de la camioneta del área de Proyectos contra la estación
de emergencia de la relavera.

8
Investigation Findings
Control Failures - Bowtie
Insert the section of your bowtie that corresponds to the cause of the incident and
highlight any control failures or missing controls.

El IPERC Base para recrecimiento de relavera tiene identificada la actividad de

tránsito de vehículos así como riesgo de colisiones.

9
Investigation Findings
Contributing Factors – Absent or Failed Defences (Controls)
# add numbers to link with corrective actions

3.1 DF. 03 Sistema de Alarma: El supervisor escucha la alarma del sensor de proximidad
pese a ello sigue retrocediendo.

3.2 DF. 09 Operación de los Dispositivos de seguridad: La cámara de retroceso de la

camioneta se encontraba con barro, por lo cual no brindó visibilidad al momento de
retroceder.

3.3 DF. 13 Identificación de peligros: El supervisor no identifica que la estación de

emergencia se encontraba en su trayectoria al momento de retroceder.

3.4 DF. 14 Controles de Riesgo: El supervisor identifica en su IPERC Continuo, riesgo de

choques y como control estar concentrado, sin embrago al momento de retroceder no
aplica las medidas de control.

10
Investigation Findings
Contributing Factors – Individual or Team Actions (Including breaches of Life Saving Behaviours)
# add numbers to link with corrective actions

4.1 IT 1. Violación o error de supervisión: El supervisor no aplica el PARE, decide

estacionar la camioneta en una zona no establecida ni acondicionada para ser utilizada
como zona de estacionamiento.

4.2 IT 3. Velocidad Operativa: El supervisor, realiza la maniobra de retroceso de manera

apresurada, no detiene la camioneta pese a escuchar la alarma del sensor de proximidad.

4.3 IT 8. Violación o Error de manipulación de materiales o equipos: El supervisor,

conduce la camioneta a pesar de verificar que no tenía buena visibilidad en la cámara de
retroceso, por encontrarse con barro; en el chek list de pre uso registra que el sistema de
cámara de retroceso se encuentra operativo.

4.4 IT11. Violación o Error de la Gestión de Peligros: El supervisor, realiza la maniobra de

retroceso, sin aplicar los controles del peligro.

11
Investigation Findings
Contributing Factors – Task or Environmental Conditions (Workplace/Human)
# add numbers to link with corrective actions

5.1 TE 11. Accesos, Restricciones y Tráfico: En el área de trabajo no se cuenta con un

lugar de estacionamiento.

5.2 TE 23. Visibilidad Restringida o Reducida: La cámara de retroceso de la camioneta no

le brindaba visibilidad al supervisor porque se encontraba con barro.

5.3 HF 5. Conciencia situacional: Al realizar la maniobra de retroceso, el supervisor no

percibe la presencia de la estación de emergencia en su trayectoria.

12
 Investigation Findings
Associated Finding is a
Contributing Factors – Organisational Factors Program:
# add numbers to link with corrective actions (Gap or Non-compliance)

6.1 OI Objetivos Incompatibles:

El supervisor conoce el mensaje que la producción no debe sobrepasar Non-compliance
a la seguridad, sin embargo no lo aplica.

6.2 GR Gestión de riesgos:

No se tiene un seguimiento sobre el desempeño del manejo de Non-compliance
vehículos livianos, para asegurar la identificación de peligros y riesgos
al momento de la conducción.

6.3 GV Gestión de vehículos:

No se realiza una adecuada verificación de los dispositivos de Non-compliance
seguridad de las camionetas (cámara de retroceso y sensor de
proximidad)

13
 ICAM Analysis Chart

Organizational Factors Task/Environmental Individual /Team Absent/Failed Defences Incident

Conditions
OI Objetivos Incompatibles:
El supervisor conoce el mensaje TE 11. Accesos, Restricciones y
que la producción no debe Tráfico: En el área de trabajo no
sobrepasar a la seguridad, sin se cuenta con un lugar de
embargo no lo aplica. estacionamiento.
GR Gestión de riesgos:
TE 23. Visibilidad Restringida o
No se tiene un seguimiento sobre
Reducida: La cámara de
el desempeño del manejo de
retroceso no le brindaba
vehículos livianos, para asegurar
visibilidad al conductor de la
la identificación de peligros y
camioneta porque se encontraba
riesgos al momento de la
con barro.
conducción
GV Gestión de vehículos:
HF 5. Conciencia situacional: El
No se realiza una adecuada
supervisor realiza la maniobra de
verificación de los dispositivos de
retroceso sin ser conciente que
seguridad de las camionetas
en su trayectoria se encontraba la
(cámara de retroceso y sensor de
estación de emergencia de la
proximidad)
relavera
.
*Plot contributing factors identified in previous “Investigation
Findings” slides into the ICAM Chart above. Move/duplicate
boxes and linking arrows as needed *
Actions
IT 1. Violación o error de
supervisión: El supervisor no
aplica el PARE, decide estacionar
la camioneta en una zona no
establecida ni acondicionada para
ser utilizada como zona de
estacionamiento.
IT 3. Velocidad Operativa: El
supervisor, realiza la maniobra de
retroceso de manera apresurada,
no detiene la camioneta pese a
escuchar la alarma del sensor de
proximidad.
IT 8. Violación o Error de
manipulación de materiales o
equipos: El supervisor, conduce
la camioneta BAH-930 a pesar de
verificar que no tenía buena
visibilidad en la cámara de
retroceso, por encontrarse con
barro; en el chek list de pre uso
registra que el sistema de cámara
de retroceso se encuentra
operativo.
IT11. Violación o Error de la
Gestión de Peligros: El
supervisor, realiza la maniobra de
retroceso, sin aplicar los controles
del peligro.
DF. 03 Sistema de Alarma: El
supervisor escucha la alarma del
sensor de proximidad pese a ello
sigue retrocediendo.
En circunstancia que el
supervisor de la Contrata
DF. 09 Operación de los DF. 09
APT, quien conducía la
Operación de los Dispositivos
camioneta del área de
de seguridad: La cámara de
Proyectos se encontraba
retroceso de la camioneta se
retrocediendo para
encontraba con barro, por lo cual
estacionarse en la zona
no brindó visibilidad al momento
del estribo izquierdo de
de retroceder.
la corona de la relavera,
impactó la parte
DF. 13 Identificación de posterior de la camioneta
peligros: El supervisor no contra la estación de
identifica que la estación de emergencia de la
emergencia se encontraba en su relavera, ocasionando la
trayectoria al momento de abolladura de la
retroceder. compuerta de la tolva de
la camioneta.
DF. 14 Controles de Riesgo: El
supervisor identifica en su IPERC
Continuo, riesgo de choques y
como control estar concentrado,
sin embrago al momento de
retroceder no aplica las medidas
de control.

14
Important Additional Findings

List any important investigation finding not contained in the previous slides:

La cámara de retroceso de la camioneta se encontraba sucia, lo que no

permitía una buena visualización hacia la parte posterior; durante la
investigación del incidente, se procedió a limpiarla y la visibilidad obtenida
era la adecuada.
El supervisor recibió y aprobó la capacitación en manejo defensivo previo a
su autorización de manejo, la cual tiene fecha de procesado el 05/08/2020.

15
 Corrective Actions to Prevent a Repeat Incident
Key corrective / preventive actions Action Assignee Due Date /
# add numbers to link with causes and / or factors (RiskManager Action Tracking) Complete

Action: Implementar un plan de acompañamiento en campo a los colaboradores para empoderarlos a

3.1 – 3.3 – 3.4 – que realicen el PARE, identificar y reducir brechas de seguridad a través de talleres prácticos, guiados
por el equipo de psicología. Superintendentes / Jefes de 15/05/2021
4.1 – 4.3 – 4.4 – Áreas
6.2 - 6.3 Expected Result: Asegurar que el personal, incluido conductores de vehículos aplica el PARE cuando
identifica condiciones inseguras.

Action: Incluir dentro de las reuniones GCOM de cada área, el reforzamiento del mensaje del directorio
“La producción no sobrepasa la seguridad”,
3.4 – 4.3 – 5.3 Superintendentes / Jefes de
– 6.1 – 6.3 Expected Result: Eliminar la presencia de conflictos entre la seguridad y la producción Asegurar que el Area
personal ha interiorizado el mensaje y aplica la Política PARE cuando las condiciones de trabajo no 15/03/2021
son seguras.

5.1 Action: Incluir dentro del check list de la inspección ICS de la relavera, la verificación de las
condiciones de seguridad tales como accesos, estacionamientos, caminos peatonales, etc.
Juan Arroyo / Jerson Capani 28/02/2021
Expected Result: Asegurar que en todo momento, se mantienen las condiciones óptimas para las
actividades de supervisión y los trabajos operativos en la relavera.

Action: Implementar zonas de estacionamiento estandarizadas en la relavera, las cuales deben contar
5.2 con elementos que restrinjan el ingreso hacia zonas no autorizadas.
Juan Arroyo 28/02/2021
Expected Result: Evitar que los conductores, en relavera, estacionen sus vehículos en zonas no
establecidas, así como evitar ingreso a zonas no autorizadas.

3.2 – 4.2 – 6.3 Action: Implementar en el check list de preuso la verificación del sensor de proximidad para retroceso.
Expected Result: Asegurar que los conductores verifiquen el estado operativo de todos los dispositivos José Retamozo 28/02/2021
de seguridad antes de la conducción.

Action: Aplicar gestión de consecuencias al Supervisor (Conductor de la camioneta) por incumplimiento

4.3 del RITRA, Art 27, al no llenar con veracidad el check list de preuso y no aplicar el PARE frente al
incumplimiento de un ítem crítico. Gerencia Contrata APT 28/02/2021

Expected Result: Alinear al personal con la Disciplina Operativa y la aplicación de normas y

estándares.
 Corrective Actions to Prevent a Repeat Incident
Key corrective / preventive actions Action Assignee Due Date /
# add numbers to link with causes and / or factors (RiskManager Action Tracking) Complete

Action: Implementar una campaña de sensibilización a los conductores de vehículos para verificar la
6.3 operatividad de cámara de retroceso y sensores de proximidad, en caso de no estar operativos aplicar
el PARE. Superintendentes / Jefes de 15/03/2021
Áreas
Expected Result: Asegurar que los conductores de vehículos aplican el PARE cuando los dispositivos
de seguridad para retroceso, de sus vehículos no están operativos.
Incident Summary Slide
 ACCIDENTE DE TRANSITO CON DAÑO A LA PROPIEDAD
ALPAMARCA
Incident Description
En circunstancia que el supervisor de la Contrata APT, quien conducía la
camioneta del área de Proyectos se encontraba retrocediendo para estacionarse
en la zona del estribo izquierdo de la corona de la relavera, impactó la parte
posterior de la camioneta contra la estación de emergencia de la relavera,
ocasionando la abolladura de la compuerta de la tolva de la camioneta.

Direct Causes
1. Impacto de la puerta de la tolva de la camioneta BAH-930 contra la estación de
emergencia de la relavera.

Contributing Factors including Failure of applicable Critical Controls

1. El supervisor que conducía la camioneta, realiza maniobra de retroceso sin asegurar que su trayectoria se encontraba despejada.
2. El supervisor que conducía la camioneta, no verifica las condiciones de visibilidad de la cámara de retroceso
Violation of “Life-Saving” Behaviours”
2. Siempre utilizo / aplico los controles / equipos de seguridad necesarios para realizar mi actividad y la de otros.

Key learning from the incident that could be applied at other sites
1. Difundir el RITRA 2021 a todos los conductores de vehículos y equipos, enfatizar en el cumplimiento de los ítems críticos del check list de
preuso.
2. Eliminar toda posibilidad de conflictos entre seguridad y producción, en el personal.

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