UNIVERSIDAD PRIVADA DE ORURO

“UNIOR”

SEMIOLOGÍA

Dr. R. Gustavo Peláez Mazuelo

SISTEMA RESPIRATORIO
 ANAMNESIS
• SÍNTOMAS Y SIGNOS:

DISNEA
• Sensación de dificultad respiratoria, constituye un
síntoma cuye manifestación subjetiva es la
sensación de ahogo, falta de aire asociada
ocasionalmente a opresión precordial. La disnea
por tanto se hace presente al hacerse consciente
la función respiratoria.
• Es también un signo que puede detectarse al
manifestarse mediante taquipnea e hiperpnea.
• La disnea no siempre es manifestación de enfermedad, ya
que normalmente puede presentarse después de esfuerzos
intensos, se considera patológica cuando aparece después
de esfuerzos normalmente tolerables.
• Al evaluar la disnea, es necesario interrogar al paciente
principalmente sobre la relación de la disnea con el
esfuerzo, el grado de limitación física o si se presenta
permanentemente sin relación al esfuerzo. Deberá
conocerse la evolución y duración así como su forma de
inicio, generalmente es de aparición súbita en casos de
asma bronquial, infarto pulmonar, neumotórax, edema de
laringe, presencia de cuerpos extraños en vías respiratorias,
mientras que es de aparición larvada y persistente en el
enfisema, fibrosis pulmonar, insuficiencia cardiaca y algunas
alteraciones metabólicas como en la uremia.
 MECANISMOS DE DISNEA
• La disnea se presenta cuando existe dificultad
mecánica para realizar los movimientos
respiratorios.
• La disminución de aporte de oxigeno a los tejidos
causada por alteraciones de la difusión alveolo –
capilar, alteraciones en el balance: ventilación –
perfusión, acumulación de anhídrido carbónico o
cambios acidóticos del PH, al estimular el centro
respiratorio producen incremento en la
frecuencia y profundidad respiratoria.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA DISNEA

ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA DE LAS VÍAS AÉREAS:

• La obstrucción de vías aéreas puede presentarse a
cualquier nivel desde vías extra torácicas hasta las
pequeñas vías en la periferie pulmonar. Obstrucción
de vías extra torácicas puede producirse en forma
aguda por aspiración de comida, cuerpo extraño o
edema angioneurotico de glotis, la forma crónica
puede deberse a tumores u obstrucciones fibroticas
post traqueotomía o intubación prolongada. El
síntoma cardinal de ambas formas es la disnea
asociada a retracción supraclavicular en inspiración.
• Obstrucción de vías intratorácica puede presentarse en
forma aguda intermitente como en el asma bronquial o
en forma crónica acompañada de tos y expectoración de
casos de bronquitis crónica y bronquiectasias, en estas
ultimas existe dificultar respiratoria, se exacerba en
periodos de infecciones bronquiales asociadas y se
encuentran roncus gruesos generalizados en la bronquitis
crónica y localizados en las bronquiectasias. Durante las
infecciones intercurrentes, el esputo aumenta en
cantidad, se hace purulento y se exacerba la disnea.
• El paciente con enfisema pulmonar se caracteriza por
referir una historia de muchos a los de disnea de
esfuerzos, que progresa hasta disnea de reposo, aunque
el enfisema es básicamente una enfermedad
parenquimatosa, se acompaña de obstrucción bronquial.
 ENFERMEDADES PULMONARES
PARENQUIMATOSAS DIFUSAS:

• Incluye una larga lista de enfermedades

pulmonares desde la neumonía aguda hasta
desordenes crónicos como Sarcoidosis,
pneumoconiosis, etc. Los pacientes se hallan
taquipneicos, con valores de PaO2 disminuidos.
 ENFERMEDADES PULMONARES
VASCULARES OBSTRUCTIVAS:
• En el embolismo pulmonar; episodios
repetidos de disnea de reposo
corresponden a repetidos embolismos. La
sospecha diagnostica puede basarse en el
hallazgo de tromboflebitis en extremidades.
En estos casos los gases arteriales son
normales, sin gran variación de los
volúmenes pulmonares.
 ENFERMEDADES DE LA PARED TORÁCICA Y
MÚSCULOS RESPIRATORIOS:
• El examen físico puede establecer la presencia de
enfermedades de la pared torácica como cifoescoliosis,
pectus excavatum, espondilitis, etc, estas alteraciones se
asocian con disnea, sin embargo solamente la
cifoescoliosis severa interfiere importantemente en la
ventilación pulmonar produciendo insuficiencia
respiratoria y en ocasiones corazón pulmonar crónico.
• La parálisis y el debilitamiento de los músculos
respiratorios evolucionando a insuficiencia respiratoria y
disnea, sin embargo los signos u síntomas del desorden
neurológico o muscular se manifiestan mas
llamativamente en otros sistemas.
 CARDIOPATÍAS:

• En pacientes con cardiopatía la disnea de

esfuerzo ocurre mas comúnmente a
consecuencia de la elevación de la presión
capilar pulmonar. La elevación de la presión
hidrostática en el lecho vascular pulmonar
produce trasudación de liquido al espacio
intersticial ocasionando edema intersticial o
edema pulmonar.
 DIFERENCIACIÓN ENTRE DISNEA CARDIACA Y
RESPIRATORIA:
• En la mayoría de pacientes con disnea es posible detectar
clínicamente una enfermedad cardiaca o pulmonar causante
de disnea.
• La disnea de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
tiene un desarrollo mas gradual que la de causa cardiaca,
exceptuando pacientes que presentan infecciones bronquiales
intercurrentes, neumonía, neumotórax o episodios de asma
agudo.
• Tanto los pacientes cardiópatas como los con obstrucción
bronquial crónica se despiertan con disnea intensa durante la
noche, sin embargo en los pacientes bronquíticos esta se
asocia con expectoración de esputo y esta se alivia al
eliminarse el mismo.
• La dificultad de diferenciar ambos tipos de disnea, se acentúa
al existir compromiso en ambos órganos. Así pacientes con
historia de bronquitis crónica o asma, pueden desarrollar
además insuficiencia cardiaca izquierda que acentúa los
episodios de bronco constricción y espasmo en asociación
con cuadros de disnea paroxística nocturna o edema agudo
pulmonar. Esta condición denominada asma cardiaco casi
siempre se presenta en pacientes con franca evidencia de
sudoración profusa, cianosis mas intensa y ruidos pulmonares
mas burbujeantes.

• En pacientes en los que la etiología de la disnea no se define

clínicamente pueden realizarse pruebas de función
respiratoria, para evaluar el estado respiratorio, además se
puede valorar la función ventricular por métodos no
invasivos.
 DIVERSAS:
• Obesidad
• Anemia
• Tirotoxicosis
• Diabetes
• Ansiedad
 TOS
• Es probablemente el síntoma mas frecuente
referido a patología respiratoria. Constituye un
acto reflejo producido por irritación de los
nervios Glosofaríngeo y Neumogástrico,
destinado a la eliminación de productos
depositados en las vías respiratorias. En todo
paciente debe interrogarse propositivamente
ya que frecuentemente el paciente adquiere
el habito de toser en forma disimulada.
 TIPOS DE TOS
• TOS SECA: Cuando no se acompaña de expectoración.
• TOS HÚMEDA: Asociada a expectoración de materias
contenidas en las vías respiratorias.
• TOS SECA DE CARÁCTER IRRITATIVO: Es reiterativa y
persistente, origina expectoración la cual es en realidad
aparente ya que no se origina en el árbol bronquial sino
en vías aéreas superiores y es saliva y moco faríngeo. Es
así frecuente observar enfermos con asma bronquial,
procesos compresivos o irritativos de tráquea, como los
bocios importantes, tumores de mediastino e incluso
cáncer bronquial producen este tipo de tos irritativa con
abundante expectoración que es espumosa o como
“babas”.
 CANTIDAD DE EXPECTORACIÓN
• Depende de la naturaleza del proceso patológico
y de la evolución del mismo. La cantidad, es
escasa en cuadros inflamatorios de vías
respiratorias superiores: faringe, laringe, tráquea
y bronquios.
• La cantidad de expectoración es abundante en
casos de bronquiectasias, edema agudo
pulmonar, cavernas tuberculosas, absceso
pulmonar y bronconeumonías.
 VÓMICA
• Expulsión brusca y masiva por la boca de gran
cantidad de pus o liquido, realizada a bocanadas.
Está causada frecuentemente por: abscesos
pulmonares, quistes pulmonares, supuración
mediastinal, absceso subfrénico o hepático
abierto a bronquio.
 COLORACIÓN

• Roja en hemoptisis, infarto pulmonar;

herrumbrosa en neumonías, amarillenta en
procesos infecciosos.
 NATURALEZA: MUCOSA
• Expectoración incolora y transparente, de
consistencia variable; se presenta en el periodo inicial
de bronquitis agudas, y en el curso de bronquitis
crónicas, en inflamaciones faríngeas y es frecuente en
sujetos fumadores.
• El esputo mucoso y adherente, procede generalmente
de vías respiratorias superiores y se produce en el
catarro faringotraqueal agudo: Resfrío común – gripe,
siendo su expulsión escasa y difícil, en los fumadores
es frecuente encontrar en medio del esputo mucoso:
motas negras.
• Hay algunas personas que presentan expectoración
mucosa fácil por las mañanas, siendo el esputo
globoso e independiente, en ocasiones ligeramente
amarillo por la mezcla con células, esta secreción
procede de la faringe, en fumadores, personas que
respiran por boca o con catarro nasal crónico.
• El esputo mucoso acompañado de disnea se
encuentra en pacientes con Enfisema Pulmonar,
fibrosis pulmonar y neumoconiosis. En ocasiones el
esputo sale después de fuertes golpes de tos, es
pequeño y grisáceo, saliendo con fuerza en una
expulsión violenta se denomina “esputo perlado”.
• Estos pacientes típicamente tienen crisis de tos
repetida en la mañana al salir de la cama, con los
movimientos de vestirse se intensifica la disnea,
la irritación traqueal, pueden presentar lagrimeo,
incluso mareos y lipotimia que se calma con la
expulsión de estos pequeños esputos, cuadro que
vulgarmente se denomina “limpieza de la
mañana”.
• En los enfermos con bronconeumopatía crónica
de predominio bronquitico o bronquiectásico el
esputo tiene constantemente un aspecto mas
purulento.
 NATURALEZA: PURULENTA
• Expectoración amarillenta o verdosa presente en infecciones
de vías respiratorias, bronquiectasias, tuberculosis, abscesos
pulmonares.
• La expectoración purulenta de color amarillo verdoso, con
predominio de moco, que no es expulsada en gran cantidad
es mas benigna y se presenta en bronquitis aguda o
bronquitis crónicas agudizadas.
• El las bronquiectasias el esputo es mucho mas purulento y se
elimina en gran cantidad del mismo.
• El esputo purulento y denso aparece a veces concreto, denso
e individualizado, rodeado de moco, denominándose “esputo
numular o en moneda” en caso de cavernas tuberculosas.
 NATURALEZA: SEROSA
• Expectoración liquida, espumosa, de coloración
rosada y en abundante cantidad, típica del
edema agudo pulmonar.
• En la evaluación de la tos deberá interrogarse
sobre su duración si es reciente o crónica si se
acompaña de otros síntomas. El examinador
deberá asegurarse que la expectoración proviene
de las vías respiratorias.
 CAUSAS DE TOS
• NO INFECCIOSA: Asma bronquial, cuerpo extraño
en vías respiratorias, embolismo pulmonar,
sarcoidosis, neumoniosis, neoplasias.

• INFECCIOSA: Bronquitis, neumonía, tuberculosos

pulmonar, bronquiectasias, absceso pulmonar,
traqueitis, tosferina.
 HEMOPTISIS
• Expulsión de sangre por la boca procedente de
vías respiratorias.
• Se denomina expectoración hematoica cuando la
eliminación de sangre es en pequeña cantidad.
• La hemoptisis se caracteriza por la eliminación
de sangre roja viva, espumosa acompañada de
sensación de calor retroesternal y en ocasiones
persistiendo el esputo sanguinolento durante los
días posteriores.
• El esputo puede ser totalmente sanguinolento, hemoptoico y
presentarse aisladamente o preceder o continuar después de
una verdadera hemoptisis o bocanada de sangre.
• La historia clínica puede ser orientadora en el diagnostico de la
causa de la hemoptisis; el antecedente de perdida de peso,
sudoración o síndrome toxico infeccioso sugiere tuberculosis
pulmonar; hemoptisis crónica recurrente en persona joven,
asintomática, generalmente de sexo femenino sugiere
adenoma bronquial; hemoptisis recurrente con abundante
producción de esputo en forma crónica (asociada a imágenes
anulares y trama lineal marcada en la radiografía de tórax),
sugiere el diagnostico de bronquiectasia, la asociación con
esputo francamente purulento, sugiere absceso pulmonar,
perdida de peso, anorexia en sujeto fumador mayor de 40 años
orienta a un carcinoma broncogenito, dolor torácico agudo
reciente sugiere infarto pulmonar.
• Algunos hallazgos al examen físico sirven
importantemente en la evaluación de la hemoptisis; la
asociación de dolor torácico mas frote pleural sugiere
infarto pulmonar o patología pleural. El hallazgo de
signos de hipertensión pulmonar orienta a estenosis
mitral, hipertensión pulmonar primaria,
tromboembolismo pulmonar crónico.
• La presencia de soplo en campos pulmonares sugiere
enfermedad de Osler Rendu Weber con fistula arterio
venosa pulmonar.
• Antes de iniciar estudios diagnósticos mas complejos,
es importante asegurarse que la sangre realmente
proviene de vías respiratorias y no de nasofaringe o
tracto gastrointestinal.
• Después de la historia clínica y el examen físico, la
evaluación de todo paciente con hemoptisis,
debe incluir una radiografía de tórax postero
anterior, el siguiente paso será un estudio
endoscópico con fibra óptica, este técnica
también denominada broncoscopia da
información definitiva de tipo visual, biopsica o
citológica. Si la radiografía y el estudio
broncoscopico no dan información diagnostica
definitiva, el siguiente estudio será la
broncografia especialmente cuando se quiere las
porciones mas distales del árbol respiratorio.
 CAUSAS DE HEMOPTISIS
3. Estenosis mitral
1. PROCESOS
4. Traumatismo de tórax
INFLAMATORIOS: 5. Hipertensión pulmonar
1. Bronquitis primaria
2. Bronquiectasias 6. Malformaciones arterio
3. Absceso pulmonar venosas
4. Neumonía 7. Hemosiderosis
pulmonar
2. NEOPLASIAS: 8. Amiloidosis
1. Cáncer pulmonar
2. Adenoma bronquial
En nuestro medio las causas
3. OTRAS CAUSAS: mas frecuentes de hemoptisis
1. Tromboembolismo son la tuberculosis pulmonar,
pulmonar luego las bronquiectasias,
2. Insuficiencia cardiaca bronquitis y neoplasias
izquierda
pulmonares.
 CIANOSIS
• Coloración azulada de la piel presente cuando la
concentración de hemoglobina reducida
(desoxigenada) en la circulación sanguínea es
mayor de 5gr/%. Es mas fácil detectable a nivel de
los lechos uveales, mucosa bucal, labios y lóbulo
de las orejas.
• La observación de la cianosis se dificulta en
pacientes anémicos por la disminución de
hemoglobina, mientras que se facilita en
pacientes con eritrocitosis (poliglobulia).
• El incremento de la cantidad de hemoglobina
reducida que origina la cianosis se hace
patente por el aumento de la sangre venosa
en la piel debido a la dilatación venosa y de la
porción venosa de los capilares o por la
disminución en la saturación de oxigeno en la
sangre capilar.
• El grado de cianosis puede modificarse por la
calidad del pigmento cutáneo, el color del
plasma sanguíneo, el grosor de la piel, así
como el estado de los capilares cutáneos.
• La detección clínica del grado de cianosis es
difícil en muchos casos, en algunos individuos
puede ser detectada cuando la saturación
arterial de oxigeno cae por debajo de 85%
mientras que en otros no se detecta hasta que
dicha saturación alcanza 75%.

• La cianosis puede ser dividida en: Cianosis

central y cianosis periférica.
 CIANOSIS CENTRAL
• Existe desaturación arterial de oxigeno,
afectándose tanto la piel como las mucosas.
Esta cianosis por desaturación es producida
por una reducción importante en la presión de
oxigeno arterial.
• En nuestro medio, el ascenso a alturas por encima de
los 5000 metros es una causa de cianosis central al
disminuir la presión alveolar de oxigeno y la presión
parcial de oxigeno en aire atmosférico.

• El compromiso de la función pulmonar por

hipoventilación alveolar o perfusión de áreas
pulmonares sin ventilación, esto puede presentarse
en situaciones agudas: neumonía o edema agudo
pulmonar o enfermedades pulmonares obstructivas
crónicas en las que frecuentemente, además se
encuentra hipocratismo digital y eritrocitosis.
 CIANOSIS PERIFÉRICA
• Producida por la lentitud del flujo sanguíneo
regional y gran extracción de oxigeno de la
sangre arterial normalmente saturada.
• En esta condición las mucosas de la cavidad oral o debajo
de la lengua no se hallan afectadas. El diagnostico
diferencial clínico entre cianosis central y periférica no es
siempre fácil, y en algunos casos como el shock
cardiogénico y el edema pulmonar, ambos tipos de
cianosis se presenta simultáneamente.
• Probablemente la causa mas frecuente de cianosis
periférica es la vasoconstriccion reactiva a exposición al
frio o al agua, esta es sin embargo una respuesta normal y
transitoria. Cuando el debito cardiaco es bajo como
sucede en casos de insuficiencia cardiaca congestiva o
shock la vasoconstricción cutánea se produce como
mecanismo compensador para dirigir el flujo sanguíneo
hacia áreas vitales produciéndose cianosis intensa con
extremidades frías.
 CAUSAS DE CIANOSIS
1. CIANOSIS CENTRAL:
1. Disminución de saturación arterial de oxigeno.
1. Disminución de la presión parcial de oxigeno
atmosférico – altitud
2. Compromiso de la función pulmonar
3. Hipoventilacion alveolar
4. Desbalance ventilación / perfusión
5. Alteración de la difusión de oxigeno
6. Shunts
7. Cardiopatías congénitas
8. Fistulas arterio venosas pulmonares

2. Anormalidades de la hemoglobina
2. CIANOSIS PERIFERICA:

1. Volumen minuto bajo

2. Exposición al frio
3. Redistribución de sangre en las extremidades
4. Obstrucción arterial
5. Obstrucción venosa
 ERITROCITOSIS
• Incremento en el numero total de eritrocitos como
respuesta compensadora a hipoxia de altura o por
insuficiencia respiratoria. Clínicamente se manifiesta
por congestión y en ocasiones cianosis de piel y
mucosas.
• Frecuente en nuestro medio de altura en patologías
como el corazón pulmonar crónico, secundario
especialmente a tuberculosis pulmonar y bronquitis
crónica. También característico de la enfermedad de
Monge (desadaptación crónica a la altura).
• En general la eritrocitosis se desencadena como
respuesta a una serie de estímulos (eritrocitosis
secundaria) y representa una respuesta fisiológica a la
hipoxia. Los habitantes de alturas por encima de 3000
metros sobre el nivel del mar tienen una saturación
arterial de oxigeno disminuida lo cual parece ser el
factor mas importante en la respuesta eritropoyetica a
la hipoxia. La eritrocitosis desproporcionada en
habitantes de altura se presenta en casos de
desadaptación crónica a la altura conocida como
enfermedad de Monge o Sorojche crónico frecuente a
partir de los 30 años de edad y asociada con cianosis,
fatiga, cefalea y torpeza mental. Traslado a nivel del
mar, ocasiona regresión de esta patología.