PROTOCOLO ERAS

Residente de primer año de Cirugía General

Brenda Barrita Morga
 INTRODUCCIÓN

• Fisiopatología de algunos elementos

perioperatorios clave que alteran los
mecanismos homeostáticos, como la
resistencia a la insulina, el íleo y el
dolor.

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 ANTECEDENTES

• Concepto de “cirugía acelerada” fue introducido en la

década de 1990 por Henrik Kehlet

• Minimizar la respuesta de estrés quirúrgico y, por lo

tanto, mejorar los resultados.

• Retos inmediatos para mejorar la calidad de la atención

perioperatoria no es descubrir nuevos conocimientos,
sino más bien integrar lo que ya sabemos en la práctica
clínica.

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 Programa Enhanced Recovery After Surgery
(ERAS)
• Múltiples intervenciones que atenúan el estrés
quirúrgico, mantienen la función fisiológica y
aceleran el regreso a la línea de base.

Resultados:
• pacientes del programa ERAS
• <50 % de cumplimiento tuvieron una tasa de
complicaciones de casi el 50 %,
• 90 % de cumplimiento tuvieron menos de 20%
complicaciones

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 Preparación del paciente para el estrés
quirúrgico
• Comorbilidades asociadas con los ancianos

Hipertensión

Cardiopatía isquémica,

Accidente cerebrovascular

Hipercolesterolemia

EPOC
Enfermedades coexistentes tienen mayor
Diabetes.
impacto en la morbilidad y mortalidad
postoperatorias que la edad sola
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Impacto adverso adicional

Tabaquismo

Control
glucémico Alcohol
deficiente
Tasa de infección
posoperatoria, función
inmunitaria y
cicatrización de los
tejidos

Estado
nutricional Anemia
deficiente

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 ¿Por qué es importante controlar el estrés
quirúrgico y mantener la homeostasis?
Ayuno , Ansiedad
• Por cada acción, hay una reacción
y la reacción al estrés quirúrgico es
Desequilibrio cognitivo Daño tisular, Hipoxia
la respuesta metabólica a la
lesión, respuesta abarca todos los
elementos asociados con la cirugía

Reposo en cama Hemorragia

Dolor, Íleo Hipotermia

Cambios de fluidos

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 Respuesta al estrés

Elevación de las hormonas contrarreguladoras

(cortisol, hormonas, glucagón y catecolaminas)

Inducida por la activación del eje

hipotálamo-hipófisis-suprarrenal

Citocinas proinflamatorias seguidas de

citocinas antiinflamatorias

Lesión tisular, se activa la respuesta

inflamatoria sistémica

citoquinas proinflamatorias:
interleucinas, IL-1 e IL-6.
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Cuanto más extensa es la herida quirúrgica, la
manipulación de órganos internos y la disección de
tejidos, mayor es la respuesta al estrés.

Esta combinación de liberación de

catecolaminas e hiperinflamación seguida de
inmunosupresión puede contribuir, entre otras
cosas, a un estado de resistencia a la insulina

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• VIDEO

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 Homeostasis metabólica

• Cualquier lesión importante,

incluida la cirugía, interrumpe la
homeostasis metabólica y causa
resistencia a la insulina

• Concentraciones de glucosa en
sangre:
• ayuno > 7 mmol/l o
• aleatorias > 11,1 mmol/l
Mortalidad hospitalaria 18 veces mayor,
una estancia hospitalaria más prolongada
y un mayor riesgo de infección

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 Catabolismo proteico postoperatorio

• Pérdida neta de proteína corporal funcional y estructural.

• Operaciones abdominales abiertas electivas:

• Pacientes metabólicamente sanos pierden entre 40 y 80 g
de nitrógeno, equivale 1,2 a 2,4 kg de músculo esquelético .

• >50% pérdida de proteínas en pacientes resistentes a la

insulina

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• La pérdida de tejido magro retrasa la cicatrización de heridas,
compromete la función inmunológica y disminuye la fuerza
muscular. La debilidad muscular resultante inhibe la tos,
impide la movilización y prolonga la ventilación mecánica si
los pacientes están en cuidados intensivos, lo que complica la
convalecencia y causa morbilidad.

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 hemoglobina A glicosilada en plasma (HbA1c)

• Indicador del control de la glucosa en

sangre durante los últimos 3 a 4 meses.

• Pacientes diabéticos con HbA1c > 6,5%

tienen mayor incidencia de complicaciones
mayores e infecciones menores

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 Intervenciones ERAS que reducen la resistencia
a la insulina
• Carga de carbohidratos preoperatoria y cumplimiento
de las pautas de ayuno preoperatorias

• Administración de carbohidratos orales

preoperatorios aumenta la sensibilidad a la insulina
en un 50%

• Esto se prolonga hasta el período postoperatorio, lo

que resulta en un 50 % menos de resistencia a la
insulina.

• Carga de carbohidratos también cambia el

metabolismo celular a un estado más anabólico
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• Carbohidratos complejos preoperatorios administrados por
vía oral hasta 2 h antes de la anestesia y la cirugía

• Ayuno preoperatorio de 6 h para sólidos y 2 h para líquidos

claros, incluidas las bebidas con carbohidratos

• Cirugía abdominal mayor existe una recuperación más

rápida, reducción de la duración de la estancia de 1 a 1,5
días

• cirugía menor el beneficio está principalmente en el

bienestar del paciente

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 Anestesia epidural

• Minimiza la resistencia a la insulina.

• El bloqueo del SNC y periférico mediante
anestesia epidural y bloqueos anestésicos
locales evita el aumento de las hormonas
contrarreguladoras circulantes, lo que
minimiza la resistencia a la insulina y limita el
catabolismo de proteínas e hiperglucemia

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 Alimentación postoperatoria temprana
Cirugía mayor, en pacientes que reciben:
Normaliza los niveles de glucosa
Alimentación enteral
Anestesia
Carbohidratos completa iniciada Se asocia con la abolición de la
epidural
preoperatorio inmediatamente respuesta catabólica a la cirugía
torácica
s después de la operación
No hay pérdida neta de
nitrógeno corporal (proteína)

• Es posible superar la mayor parte de la respuesta

metabólica a la lesión cuando la alimentación
postoperatoria se combina con carbohidratos
preoperatorios y anestesia epidural.
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