RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA

La respuesta sistémica al traumatismo

quirúrgico constituye una serie de ajustes
internos desencadenados por un estímulo
mayor que permiten sobrevivir al
organismo, dañado de forma grave y
aguda.
• Defensa inmunológica contra infección
• Reparación tisular
La cirugía, el traumatismo, las quemaduras
y la infección.

Las variables determinantes que

intervienen en la respuesta sistémica al
traumatismo quirúrgico son:
● Edad.
● Estado nutricional.
● La anestesia y el control del dolor.
● La técnica quirúrgica.
● La conservación de la temperatura
corporal adecuada durante y después
de la operación.
La respuesta local se rebasa y los estímulos
desencadenan una respuesta unitaria =
respuesta inmoderada = SIRS (Síndrome de
Respuesta Inflamatoria Sistémica).
La respuesta orgánica es proporcional a la
magnitud de las lesiones.
● Estímulos locales
● Estímulos sistémicos
Factores se suman para desencadenar la
respuesta. (ansiedad, fármacos, anestesia,
etc.)
FASES DE LA RESPUESTA
FASE HIPODINAMICA (EBB)
• ⬇ del volumen sanguíneo
• Inmediata
• Vasoconstriccion periferica
• ↑ FC y fuerza de contraccion
• Vasopresina
• Sistema renina angiotensina
• Aldosterona
PERIODO ANABOLICO (FASE TARDIA)
• Semanas
• Catabolismo aumentado
• Resistencia a insulina
• ⬇ temperatura corporal
• ↑ consumo de oxigeno
• ↑ catecolaminas
• Hiperglucemia
• Hormonas contrarreguladoras

1
• ↑ Citocinas
FASE HIPERDINAMICA (FLOW)
HIPERMETABOLISMO Y COMPENSACION
RESPUESTA NEUROENDOCRINA AL
TRAUMA
La información hacia el SNC proviene de
receptores de volumen y presión a través
de fibras sensoriales de dolor activadas
durante la lesión tisular.
El cerebro integra y procesa las señales
nerviosas y humorales que recibe,
originando así la respuesta neuroendocrina
Hay 2 ejes dominantes:
• Eje simpático
• Eje hipotálamo hipófisis-suprarrenal
REACCIÓN NEUROLÓGICA
El sistema nervioso autónomo modula:
• Frecuencia cardiaca
• Frecuencia respiratoria
• Presión sanguínea
• Motilidad gastrointestinal
• Temperatura corporal
• Control reflejo de la inflamación
REACCIÓN ENDOCRINA
• Hormona liberadora de corticotropina
• ACTH
• Cortisol
• Angiotensina II
• Aldosterona
• Vasopresina (ADH)
• T4 y T3
• Insulina
• Hormona de crecimiento
RESPUESTA METABOLICA
Catecolaminas:
● Desdoblamiento de glucógeno en el
hígado (+ glucosa y lactato) y moviliza
ácidos grasos libres.
Cortisol:
● Aumenta glucosa (gluconeogénesis) y
menor utilización de glucosa en tejidos.
● Antiinflamatorio: Menor producción de
mediadores de la inflamación e
inhibición de síntesis de citocinas.
Hormona del crecimiento:
● Efecto anabólico y catabólico:
Polipéptidos de síntesis hépatica
(Somatomedina C); glucogenólisis,
lipólisis y resistencia a la insulina.
Insulina:
● Células β; hiperglicemia; favorece
ingreso de glucosa a la célula,
almacenamiento de glucógeno, inhibe
lipólisis y reduce pérdida de masa
muscular.
Glucagón:
● Libera glucógeno hepático (niveles de
glucosa y lactato) y moviliza ácidos
grasos libres a partir de TA.
ALTERACIÓN DEL METABOLISMO
DE
CARBOHIDRATOS
Hiperglucemia
2
• Cortisol y catecolaminas (glucógeno y
gluconeo)
• Disminución de la secreción y
resistencia a la insulina
• - Cicatrización y + infección.
PROTEÍNAS
Ebb
● Reducción del anabolismo proteínico.
REACCION INMUNITARIA AL
TRAUMA
Los traumatismos provocan la liberación de
mediadores que desencadenan una
respuesta inflamatoria.
El estrés promueve la supresión del sistema
inmune y predispone al huésped a
complicaciones infecciosas.

Flow • Reducción de la proliferación de

linfocitos T.
• Hipercatabolismo (cortisol, GH, • Pérdida de la respuesta a la
citocinas). hipersensibilidad retardada.
• Degradación proteínica = gravedad del
traumatismo y estado nutricio.
• Agotamiento del glucógeno,
disminución de la albúmina, función
inmunitaria, masa y fuerza muscular.
LÍPIDOS
• Lipólisis y formación de cuerpos
cetónicos (catecolaminas, cortisol, GH,
glucagón).
• Ácidos grasos libres: movilización de los
triglicéridos (energía al hepatocito,
mucho glucagón y poca insulina).
AGUA
• ADH y SRAA
• Sodio y líquidos.
• Potasio.

DESNUTRICIÓN Y RESPUESTA A LA LESIÓN

Los traumatismos provocan la liberación de
Pérdida de masa proteínica funcional.
mediadores que desencadenan una
Complicaciones mayores y menores: respuesta inflamatoria.
Infecciosas y no infecciosas, retardo de la
El estrés promueve la supresión del sistema
cicatrización, prolongación de la estancia
inmune y predispone al huésped a
hospitalaria y aumento de la mortalidad.
complicaciones infecciosas.
Tratamiento nutricional adecuado:
• Reducción de la proliferación de
Nutrición enteral temprana (glutamina,
linfocitos T.
arginina, ácidos grasos n-3, nucleótidos y
• Pérdida de la respuesta a la
antioxidantes) para mejorar respuesta
hipersensibilidad retardada.
inmunitaria.

3
 IMAGENOLOGIA ABDOMEN AGUDO
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico basado en la historia clínica
y la exploración física en la evaluación
inicial es correcto en 43 a 59% de los casos
y su sensibilidad aumenta cuando se
complementa con estudios de laboratorio
y gabinete dirigidos a determinar el
carácter urgente de la patología de base.
ESTUDIOS DE IMAGEN
Los estudios de imagen juegan un papel
importante en la evaluación del paciente
con abdomen agudo y deben solicitarse
de acuerdo con la información obtenida
en la historia clínica y exploración física
debido a que se ha demostrado que la
evaluación clínica es insuficiente en la
determinación del diagnóstico correcto.
De acuerdo con Panebianco et al., en un
estudio realizado en el servicio de
urgencias, en 44% de los pacientes se
realizaron estudios de imagen, de éstos 35%
correspondió a radiografía de abdomen
convencional, 11% a tomografía
computarizada (TC), 3% a ultrasonido
abdominal y 0.5% a resonancia magnética.
El Colegio Americano de Radiología
recomienda solicitar el estudio de acuerdo
con la localización del dolor, por tanto, si
éste se localiza en el cuadrante superior
derecho del abdomen se sugiere realizar
un ultrasonido abdominal, si se sitúa en
cuadrantes inferiores se deberá realizar una
TC.
RADIOGRAFIA SIMPLE CONVENCIONAL
Es el estudio de imagen inicial en el servicio
de urgencias, en el paciente con
abdomen agudo debido a su bajo costo y
fácil adquisición, con una dosis significativa
menor de radiación ionizante (0.1 a 0.7
mSv) en comparación con la TC (10.0 mSv)
e incluye la radiografía de abdomen en
dos posiciones (erguida y en decúbito) y
posteroanterior de tórax.
La radiografía convencional tiene una baja
sensibilidad y especificidad (30 y 88% de
manera respectiva)
En la actualidad su valor diagnóstico se
limita al paciente con:
• Dolor abdominal y datos sugestivos de
litiasis renal: La radiografía de
abdomen proporciona información en
relación al tamaño, sitio y composición
de los litos con una sensibilidad de 44 a
77% y especificidad de 80 a 87%.
• Perforación de víscera hueca.
• Oclusión intestinal: se aprecian niveles
hidroaéreos y dilatación de asas de
intestino delgado, pero no provee
información sobre la localización
exacta de la oclusión y sus
características (parcial o completa) por
lo que en general se llega a requerir de
la TC para completar el estudio.
4
Radiografía de tórax indicaciones: transvaginal para valorar anexos. La
presencia de líquido libre con uréter
• Excluir aire libre subdiafragmático
vacío y prueba de embarazo positivo es
(perforación de víscera hueca) y una muy sugestivo de embarazo ectópico
• Condición intratóracica (p. Ej.,
roto.
neumonía) como causa del dolor • En mujeres con abdomen agudo tiene
abdominal
un valor en la detección de embarazo
ectópico, torsión ovárica, quiste de
ovario roto y permite descartar otras
ULTRASONIDO DE ABDOMEN causas quirúrgicas. Su principal
Es un estudio no invasivo, de fácil acceso y desventaja es que su interpretación
bajo costo que no expone al paciente a depende del operador.
radiación ionizante y por ello suele ser el
estudio de preferencia en niños y
embarazadas.
Provee información anatómica, funcional y
dinámica que permite visualizar estructuras
en tiempo real logrando correlacionar el
sitio de mayor dolor al comprimir las
estructuras con visión directa mediante la
interacción entre el examinador y el
paciente.
Usos:
• Permanece como el estudio primario en TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
la sospecha de patología hepatobiliar
(sensibilidad de 88% y especificidad Es el estudio de elección en el abordaje del
80%), aunque su capacidad para paciente con abdomen agudo.
visualizar litos dentro del conducto
Tiene una sensibilidad y especificidad
colédoco es limitado (sensibilidad de
mayor de 95% en el diagnóstico de la
70%).
mayoría de las causas de abdomen agudo
• Informa sobre la movilidad intestinal y
en combinación con una adecuada
grado de compresión considerándose
valoración clínica.
patológico la falta de ésta sugestiva de
un proceso inflamatorio (p. ej., Ventajas:
apendicitis aguda, intususcepción,
distensión secundaria a oclusión • En el escenario de un cuadro de
intestinal). apendicitis aguda, el uso de la TC ha
• La maniobra de Valsalva durante el permitido disminuir la incidencia de
estudio permite detectar una hernia de apendicetomía blanca en 24 a 3% de
pared intermitente con su capacidad los casos.
de reducirse y describir mejor el saco • Ante la sospecha de isquemia
herniario. mesentérica la TC (sensibilidad de 64% y
• En caso de sospecharse patología de especificidad 92%) ha desplazado a la
origen ginecobstétrico se deberá angiografía como el estudio de
realizar un ultrasonido pélvico y elección porque permite detectar

5
 cambios isquémicos en áreas niños, embarazadas) se sugiere realizar
afectadas y ser menos invasiva. ultrasonido de abdomen y en caso de no
• En pacientes con diverticulitis aguda, la ser concluyente se recomienda realizar una
TC con doble contraste (sensibilidad 79 resonancia magnética.
a 98% y especificidad de 97 a 100%)
permite detectar complicaciones y El uso de resonancia magnética en el
diagnóstico de abdomen agudo no es
ayuda a descartar otras causas de
origen abdominal. muy aceptado. Su principal ventaja sobre
la TC es que no utiliza medio de contraste
Desventajas: ni expone al paciente a radiación
ionizante.1 Al momento sólo se usa en
• Exposición elevada a radiación mujeres embarazadas con abdomen
ionizante (10.0 msv),
agudo con informe de ultrasonido no
• Costo alto, concluyente. La viabilidad de personal con
• Riesgo de nefrotoxicidad,
entrenamiento para su interpretación es
• Alergia al medio de contraste y limitada y la relación costo-beneficio no ha
• Necesidad de trasladar al paciente al
sido estudiada. En pacientes que
sitio del estudio. presentan claustrofobia puede llegar a
• En la actualidad, se calcula que de 1.5 requerir sedación, ansiolíticos por
a 2% de desarrollo de cáncer podría
anestesiología, o ambos
estar en relación con la radiación
expuesta por TC.
Existen dos grupos en que la relación costo-
beneficio no justifica su realización:
aquellos con alta sospecha de tratamiento
quirúrgico y aquellos con muy baja
sospecha de patología abdominal grave.
La TC es en particular útil en el paciente
estable con un diagnóstico diferencial de
patológica quirúrgica significativa. En los
casos en que esté contraindicada (p. ej.,

6
 ABDOMEN AGUDO; DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

DOLOR ABDOMINAL AGUDO CLASIFICACION ABDOMINAL DEL

Síndrome caracterizado por dolor DOLOR ABDOMINAL
abdominal de inicio brusco con pocas
horas de evolución y con importante
repercusión en el estado general, con
duración máxima de cinco días.
Se usan diferentes términos para definirlo:
¨dolor abdominal agudo¨ y ¨abdomen
agudo¨ CAUSAS QUIRURGICAS
ORIGEN
• Visceras huecas
• Pared abdominal
• Capsula de los órganos solidos
• Region retroperitoneal
• Diafragma

TIPOS
• Visceral: Mal localizado, sordo,
profundo, poco fiable. CUADRO CLINICO
• Parietal: Bien localizado, agudo,
constante, exacerbado por
movimientos, se adoptan posiciones
antiálgicas.
• Referido

FISIOPATOLOGIA

ANTECEDENTES
• Fumador crónico con claudicación
intermitente → Enf. Arterial mesentérica
o aortica
• Edad fértil y Enf. Pélvica inflamatoria →
Embarazo ectópico
• Cáncer → recurrencia

7
 ANTECEDENTES
GINECOOBSTETRICOS
LOCALIZACION
ESTUDIOS DE LABORATORIO E
IMAGEN
• Biometría hemática completa.
• BUN/creatinina.
• Electrolitos séricos.
• Enzimas cardiacas.
• Pruebas de funcionamiento hepático.
• Pruebas de embarazo.
• Examen general de orina.
• Radiografía de abdomen
convencional.
• Tomografía computarizada.
• Ultrasonido abdominal.
• Resonancia magnética.
MANEJO QUIRURGICO DEL
ABDOMEN AGUDO ABIERTO Y
ENDOSCOPICO
MANEJO PREOPERATORIO
MANEJO QUIRURGICO
• Antibioticoterapia
o Amplia sospecha de peritonitis
secundaria o tambien puede tratarse
de (Apendicitis, diverticulitis, o una
perforacion traumatica de viscera
hueca)
o Medicamentos con accion en
gramnegativos y anaerobios (E. Coli,
Enterobacter, Klebsiella, Bacteroides)
o Monoterapia con quinolonas o
cefalosporinas de tercera
generacion
• Requerimientos de hemoderivados
o Sepsis o sangrado profuso
o Pacientes con menos de 6 g/L de
hemoglobina
o Plasma fresco congelado solo para
sustituir factores de coagulacion
o Hemorragias que no cedan a
maniobras hemostaticas
• Comorbilidad
o Consultar con un especialista para
un tratamiento oportunpo quirurgico
8
 PANCREATITIS BILIAR
DEFINICION
Proceso inflamatorio del parénquima
pancreático desencadenado por la
activación ide enzimas pancreáticas,
produciendo lesión tisular y respuesta
inflamatoria
• Leve
• Grave
FISIOPATOLOGIA
FACTORES DE RIESGO
• Cálculos biliares y consumo de etanol
70-80% de casos de PA.
• En los pacientes pediátricos, el
traumatismo abdominal cerrado y
enfermedades sistémicas, son las
causas más comunes de PA.
• Cálculos biliares: Cerca del 40% de los
casos de PA. Más frecuente en mujeres
de 50 a 70 años.
• Lesión inducida por alcohol: Cerca del
35% de los casos de PA. Más frecuente
en hombres de 30 a 45 años.
• Obstrucción anatómica: Flujo anómalo
del jugo pancreático al duodeno.
• Inducida por colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica: Es la
complicacion más frecuente por CPRE,
cerca del 5%.
• Inducida por fármacos: Corresponde
aprox. al 2% de los casos. Los
medicamentos más frecuentes son:
Sulfamidas, metronidazol, eritromicina,
tretraciclinas, etc.
• Factores metabólicos:
Hipertrigliceridemia y hipercalcemia.
Cerca del 1.5 al 13% de los pacientes
con hiperparatiroidismo sufren PA.
• Otros trastornos: Traumatismos
abdominales cerrados y penetrantes se
asocian del 0.2 al 1% de las PA.
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Dolor epigástrico o periumbilical que
se irradia a la espalda
• Náuseas o vómitos que
no suelen aliviar el dolor.
• Deshidratación y escasa turgencia
cutánea.
• Taquicardia
• Hipotensión
• Mucosas secas
DIAGNOSTICO
Una elevación de tres veces o más de la
amilasa y la lipasa confirma el diagnóstico.
9
La lipasa es un marcador más específico
de PA porque las concentraciones séricas
de la amilasa pueden elevarse en diversos
trastornos:
• La enfermedad ulcerosa péptica.
• La isquemia mesentérica.
• La salpingitis.
• La macroamilasemia.

ESTUDIOS DE IMAGEN
• Radiografias abdominales simples
• Ecografía
• Tomografía computarizada con
contraste
• Resonancia magnética abdominal PUNTUACIÓN APACHE II
• Colangiopancreatografía por
resonancia magnética. • Una puntuación APACHE II de 8 o
mayor define una pancreatitis grave.
• La principal ventaja es que puede
usarse en el ingreso y repetirse en
VALORACION DE LA GRAVEDAD cualquier momento.
DE LA ENFERMEDAD • No es específica de la PA y se basa en
la edad del paciente.
CRITERIOS DE RANSON
• Es la primera en ser diseñada.
• La mortalidad se correlaciona
directamente con el número de
parámetros positivos.
• Se utiliza sobre todo para excluir la
pancreatitis grave o predecir el riesgo
de muerte.

La proteína C reactiva (CRP) es un

marcador inflamatorio que es máximo
a las 48-72 h del comienzo de la
pancreatitis y se correlaciona con la
gravedad de la enfermedad.

10
 TRATAMIENTO
• Administración de solución
cristaloide isotónica.
• En casos especiales, se agrega el
uso de sonda Foley y vía venosa
central.
• Pulsioximetría continua (hipoxemia).
• Analgesia.
• Soporte nutricional (enteral y
parenteral total).
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA
RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
Es considerada para pancreatitis biliar
aguda o grave, colangitis, obstrucción
biliar persistente, pacientes mayores
con mal estado clínico.
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA.
Está indicada en todos los pacientes
con pancreatitis biliar aguda leve. Es
una intervención segura que reduce la
recidiva de la enfermedad.

11
 GLANDULA TIROIDES

EMBRIOLOGÍA
● Proliferación epitelial en el piso de la
faringe, foramen ciego
● Desciende por el cuello → conducto
tirogloso
● Posición final frente a la tráquea en la
séptima semana
● Empieza a funcionar al tercer mes.
Células foliculares: Producen coloide que
sirve como fuente de tiroxina y
triyodotironina
Células C: Derivan del cuerpo
ultimobranquial, son fuente de calcitonina.
ANATOMÍA
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL ADULTO
• NLR derecho
Pasa por arteria subclavia
• NLR izquierdo
Pasa por delante del arco aórtico
IRRIGACIÓN
● Arteria tiroidea superior → Laringea
superior
Relacion con ramo externo del
nervio laringeo superior
● Arteria tiroidea inferior
Relacion con NLR
● Venas tiroideas superiores → VYI
● Venas tiroideas medias → VYI
● Venas tiroideas inferiors → Tronco
braquicefalico

● Estructura bilobulada.
● Istmo a altura del cartílago cricoides. FISIOLOGIA
● Lóbulo piramidal en 30% de las
personas, representa la porción más
distal del conducto tirogloso.
● Fascia en región posterior forma el
ligamento de Berry.

INERVACIÓN
• Nervio vago.
o Nervio laríngeo superior.
o Nervio laríngeo recurrente.
• Nervio laríngeo superior
o Ramo interno mayor
Inervación sensitiva a la laringe
o Ramo externo menor
Inerva musculo cricotiroideo
• Nervio laríngeo recurrente
Función mixta, motora, sensitiva y
vegetativa, inerva musc. de la laringe.

12
 NODULO TIROIDEO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
NÓDULO TIROIDEO
Es un crecimiento focal que tiene lugar en
la glándula tiroides.
Los nódulos tiroideos pueden:
• Presentar un contenido líquido, en cuyo
caso se denominan quistes.
• Estar formados por tejido
predominantemente celular, en cuyo
caso se dice que presentan una
estructura sólida.
• Mostrar una estructura mixta: sólida y
quística.
CAUSAS
• Hemorragia focal es frecuente que dé
lugar a una formación nodular.
• Producción excesiva de material
coloide.
• La tiroiditis autoinmune puede adquirir
morfología nodular y formar un nódulo
tiroideo.
SÍNTOMAS
• Abultamiento en región anterior de
cuello.
• Dificultad respiratoria.
• Alteraciones en la deglución.
• Afonía.
DIAGNÓSTICO
• Biopsia por aspiración con aguja fina
• Estudios de laboratorio.
• Imágenes.
TRATAMIENTO
● Tiroidectomía.
● Los quistes tiroideos simples se resuelven
con la aspiración.
● Lobectomía para quistes mayor a 4 cm
de diámetro y quistes complejos con
componentes sólidos y quísticos, ya que
estos últimos tienen mayor incidencia
de malignidad.
13
 HIPERTIROIDISMO E HIPOTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO
Enfermedad que se caracteriza por el DIAGNÓSTICO
aumento de la actividad funcional de la • Manifestaciones clínicas
glándula tiroides y el exceso de secreción • Gammagrafía
de hormonas tiroideas, provoca bocio, • Prueba de sangre
hiperactividad, taquicardia y ojos saltones, • Captación de yodo
entre otros síntomas. • Ecografía
CAUSAS TRATAMIENTO
• Bocio toxico • Cirugía
• Tirotoxicosis • Yodo
• Enfermedad de Graves • Farmacológico
• Adenoma tiroideo

SINTOMAS
Los síntomas de hipertiroidismo deben
resultar evidentes a partir de la exposición
anterior de la fisiología de las
hormonas tiroideas:
• Estado de gran excitabilidad
• Intolerancia al calor
• Aumento de la sudoración
• Adelgazamiento leve o extremo
• Grado variable de diarrea
• Debilidad muscular
• Nerviosismo u otros trastornos psíquicos
• Fatiga extrema e incapacidad para
conciliar el sueño
• Temblor de las manos.
Inhiben tanto los
procesos oxidativos
requeridos para
yodación de los
grupos tirosilo y la condensación de
yodotirosina para formar T3 y T4
HIPOTIROIDISMO
Es una afección que se caracteriza por una
disminución de las concentraciones
sistémicas de hormona tiroidea.
CAUSAS
• Tiroiditis de Hashimoto: La causa
principal del hipotiroidismo del adulto es
la tiroiditis de Hashimoto, la destrucción
de los tirocitos por mecanismos
autoinmunitarios
• Radiación: El hipotiroidismo a veces es
la consecuencia del tratamiento con
RAI de ciertos trastornos. La popularidad
de este tratamiento ha aumentado

14
 frente a estados hipertiroideos, sobre
todo la enfermedad de Graves y el
bocio tóxico multinodular.
• Tiroidectomía: Si no se administra
tratamiento con yodo a los pacientes
despues de una tiroidectomía subtotal
o total se produce hipotiroidismo.
• Fármacos
o Antitiroideos. Metimazol y
propiltiouracilo
o Amiodarona, litio, interferón α,
interleucina 2, antineoplásicos.

SÍNTOMAS

TRATAMIENTO

15
 HISTORIA CLINICA EN PACIENTE QUIRURGICO
OBJETIVOS GENERALES:
• Desarrollar destrezas
• Sistematizar y jerarquizar la información
• Brindar una atención de calidad al
paciente
• Diagnóstico adecuado e integral
JUSTIFICACIÓN:
• Redacción de la historia clínica
• NOM-168-SSA1-1998
ANTECEDENTES:
• Anomalías significativas y sugerir algún
proceso mórbido (ojo clínico)
• Objetivos y secuencia del proceso
diagnóstico, como la semiotecnia
propedéutica clínica que refiere el
conjunto ordenado de datos para
obtener los signos y síntomas que
auxiliaran para elaborar el diagnóstico
EXPEDIENTE CLÍNICO:
Es un documento técnico médico, que
cumple diversos objetivos:
• Servir como protocolo de estudio en la
investigación clínica de un solo caso.
• Recopilar y almacenar datos sobre el
paciente y su entorno.
• Establecer el estado de salud o
enfermedad del individuo.
• Marcar los problemas a resolver.
• Establecer una ruta crítica
• Conservar los datos de las diferentes
etapas
ELEMENTOS DEL EXPEDIENTE:
• Historia clínica: Deberá ser elaborada
por el médico, con letra de molde y sin
abreviaturas.
• Terapéutica empleada y resultados
obtenidos.
• Resultados previos y actuales de
estudios de laboratorio y gabinete
ordenados por fecha.
• Diagnósticos clínicos
• Nota de evolución
• Notas de interconsulta
• Consentimientos informados
HISTORIA CLÍNICA:
Es la relación escrita de la enfermedad
ocurrida en un paciente, así como sus
antecedentes y su evolución en el tiempo.
Tiene las características de que es un
documento médico, legal y humano.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS:
En este inciso se interroga al paciente por
cada uno de sus sistemas, con la finalidad
de hacer un diagnóstico integral y no dejar
pasar algún otro padecimiento o
complicación, para poder otorgar
atención o referencia oportuna.
Si se descubre un síntoma, realizar
semiología completa de cada uno y
redactarlo o anotarlo en el apartado
apropiado.
16
SIGNOS Y SÍNTOMAS GENERALES:
• Fiebre
• Cefalea
• Astenia
• Adinamia
• Anorexia
APARATO CARDIOVASCULAR:
Disnea, dolor precordial, palpitaciones,
síncope, lipotimia, edema, cianosis,
acufenos y fosfenos
APARATO RESPITARIO:
Rinorrea, rinolalia, tos, expectoración,
disnea, dolor torácico, epistaxis, disfonía,
hemoptisis, vómica, sibilancias audibles a
distancia.
APARATO DIGESTIVO:
Trastornos de la deglución, de la digestión,
de la defecación, náusea , vómito, dolor
abdominal, diarrea, constipación, ictericia,
rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia,
eructos, meteorismos, distensión
abdominal, flatulencia, hematemesis,
características de las heces fecales,
diarrea, estreñimiento, acolia, hipocolia,
melena, rectorragia, lientería, pujo,
tenesmo y prurito anal.
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO:
Mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones
en la marcha, hipotonía, disminución del
volumen muscular, limitación de
movimientos y deformidades.
PIEL Y TEGUMENTOS:
Coloración, pigmentación, prurito,
características del pelo, uñas, lesiones
(primarias y secundarias), hiperhidrosis y
xerodermia.
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:
Alteraciones de la visión, de la audición,
del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper
o disfunción). Mareo y sensación de líquido
en el oído.
ESFERA PSÍQUICA:
Tristeza, euforia, alteraciones del sueño, ,
terrores nocturnos, ideaciones, miedo
exagerado a situaciones comunes,
irritabilidad, apatía.
17
 ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
Los divertículos colónicos son dilataciones
saculares de la pared visceral formadas
por mucosa y submucosa, revestidos por
serosa peritoneal, que se localizan
habitualmente entre las bandeletas
mesentéricas y anti mesentéricas.
Se considera la enfermedad benigna mas
fercuente del colon y principalmente
afecta a mayores de 85 años en un 65% y
más comúnmente en Fumadores, abuso
de Antiinflamatorios no est. Y Sedentarismo.
Fisiopatología:
La teoría mas aceptada señala que la
falta de fibra produce un volumen mas
pequeño de heces que necesita una
presión intraluminal y tensión de la pared
del colon altas para impulsarse.
La contracción crónica ocasiona,
hipertrofia muscular y divertículos por
pulsión.
Etiologías:
Edad: Una mayor edad juega un papel
importante en la enfermedad diverticular
(ED)
Dieta: Deficiencia de fibra, Alto consumo
de carnes rojas y Posible relación con el
consumo de alimentos con semillas
Opiáceos: Aumentan la presión
intracolónica
Tabaquismo: Presentan 3x mayor riesgo de
desarrollar ED
AINES: Indirecta: afectan la efectividad de
la barrera mucosa
Patrones clínicos:
Diverticulosis: La presencia de divertículos
en el colon, sin síntomas
Diverticulitis: Cuando existe un proceso
inflamatorio relacionado con los
divertículos
Enfermedad diverticular: Presencia de los
divertículos induce síntomas
Subclasificación:
No inflamatoria: La enfermedad diverticular
no inflamatoria hace referencia a los
pacientes que presentan divertículos en el
colon y síntomas de diverticulitis sin
inflamación local.
Aguda: Simple (limitada a la pared del
colon y tejidos adyacentes); Complicada
(con perforación o fístula); Acompañada
de fiebre y leucocitosis; Puede haber
taquicardia e hipotensión.
Crónica: Permanecen sintomáticos (dolor
en fosa ilíaca izquierda) ; Atípica si los
signos sistémicos nunca aparecen; En
presencia de signos sistémicos, la
enfermedad crónica puede ser recurrente,
intermitente o persistente, con síntomas de
enfermedad leve.
Enfermedad compleja: Secuelas de la
inflamación crónica, incluidas fístulas,
estenosis y obstrucción
Síntomas:
Dolor abdominal en cuadrante Inf.
Izquierdo;
Sigmoides redundante dolor en cuadrante
inf. Derecho.
18
El dolor es constante, puede irradiarse a la
espalda, flanco ipsolateral, región inguinal
o miembro pélvico izquierdo
Nauseas o vomito, Sangrado, Disuria o
urgencia urinaria , Fiebre, Neumaturia,
fecaluria o salida de material fecal.
Complicaciones:
Hemorragia: Aparece en 2 a 10%19 y es
efecto de la rotura de los vasos rectos en el
cuello diverticular
Diverticulitis: Es la principal complicación
inflamatoria y se presenta en 15 a 25% de
los casos
Absceso: Se produce despise de una
perforacion limitada y sellada.
Perforación: Puede causar peritonitis fecal
y septicemia tasa de mortalidad del 5 a
48%
Fistulas: Relativamente infrecuentes; la mas
frecuente es la sigmoideovesical.
Estenosis: Se presenta en un 10% de inicio
lento y es secundarioa procesos
consecutivos de diverticulitis.
Diagnóstico:
En el diagnóstico, la valoración inicial debe
incluir una historia clínica específica del
problema.
El índice de masa corporal es un factor de
riesgo consistente para enfermedad
diverticular complicada y deben incluirse
biometría hemática, examen general de
orina y en ocasiones rx.
El diagnóstico diferencial debe incluir
síndrome de intestino irritable, apendicitis,
colitis isquémica, enfermedad inflamatoria
intestinal, y neoplasias de colon.
Enfermedad diverticular no complicada:
No todas las personas con diverticulosis
presentan síntomas; se calcula que en 80 a
85% el trastorno es asintomático.
Enfermedad diverticular complicada: La
presentación clínica es la habitual del
paciente que acude con dolor abdominal
agudo de predominio en el cuadrante
inferior izquierdo, junto con fiebre y
parámetros de laboratorio incrementados.
Tratamiento:
Enfermedad diverticular no complicada:
Los objetivos del tratamiento son mejorar
los síntomas, prevenir complicaciones y
evitar recurrencias. Los anticolinérgicos y
espasmolíticos se utilizan de forma amplia
por su efecto relajante del músculo liso; Los
probióticos inhiben el desarrollo bacteriano
y regulan la producción de citosinas
proinflamatorias; Con el uso de
antiinflamatorios tópicos como la
mesalazina mostraron mejoría en la
remisión de los síntomas
Enfermedad diverticular complicada: Los
cuadros Hinchey I a II responden al
tratamiento conservador, con o sin drenaje
percutáneo; los cuadros Hinchey III a IV
requieren por lo general tratamiento
quirúrgico; Uso de antibióticos en pacientes
estables sin datos de sepsis o signos de
irritación peritoneal; Punción percutánea
en pacientes estables pero con abscesos
diverticulares.
Tratamiento quirúrgico:
Colectomía no restaurativa o anastomosis
primaria: La práctica de un procedimiento
no restaurativo (Hartmann) es una opción
muy utilizada debido a que elimina el foco
de infección y evita el riesgo de una fuga
anastomótica, sobre todo en pacientes
19
inestables. Una tercera parte de los
pacientes jamás se reconecta. (40-60%).

Lavado peritoneal laparoscópico: Consiste

en el lavado extenso y meticuloso de todos
los cuadrantes mediante 12 a 15 L de
solución y con cierre de la perforación con
parche de epiplón o fibrina; se colocan
drenajes y se evita la construcción de un
estoma.

CIRUGIA LAPAROSCÓPICA: La resección

por abordaje laparoscópico se ha
convertido en la norma de oro para el
tratamiento de la enfermedad diverticular.

20
 OBESIDAD
La obesidad es la segunda causa de
muerte susceptible de prevención.
Origen multifactorial (combinación de
factores ambientales y genéticos)
Los grados de obesidad se definen por el
índice de masa corporal que correlaciona
el peso corporal con la talla
En México, el 70% de los mexicanos
padece sobrepeso y casi una tercera parte
sufre de obesidad, además, esta
enfermedad se asocia principalmente con
la diabetes y enfermedades
cardiovasculares, pero también con
trastornos óseos y musculares y algunos
tipos de cáncer.
Se calcula que un varón con obesidad
grave con edad de 21 años vivirá 12 años
menos y una mujer nueve años menos en
comparación con individuos no obesos.
La cirugía bariátrica puede prolongar de
manera significativa la esperanza de vida
de individuos con obesidad grave, así
como también proporciona un
mejoramiento a la calidad de vida
Tratamiento médico:
- Un factor determinante para un
buen tratamiento médico de la obesidad
grave es la pérdida de peso, ésto a través
de una disminución en el consumo calórico
e incremento en el consumo de energía
(ejercicio).
- Se ha demostrado que las dietas
con bajo contenido calórico (800 - 1500
kcal/día) son eficaces. Un paciente con
obesidad grave debe bajar (a modo
general) aproximádamente 35kg o más
para lograr la eliminación de este estado.
- Orlistat: Inhibe la lipasa intestinal, a
su vez inhibiendo la absorción de la 3a
parte de la grasa proveniente de la dieta.
- Eudina: Agonista de receptores 2c
de serotonina. Incrementa la actividad de
las neuronas secretoras de
proopiomelanocortina.
- Saxenda: Análogo al péptido similar
al glucagón. Retrasa el vaciamiento
gástrico, causando saciedad.
- Mysimba: La naltrexona es un
agonista no selectivo de los opioides, el
bupropión es un inhibidor de la recaptura
de serotonina y norepinefrina.
- Istaril: La fentermina es un
anorexígeno, mientras que el topiramato es
un anticonvulsivo. Ambos basan su acción
en disminuir el apetito.
Cirugía bariátrica:
Produce pérdida de peso a través de dos
mecanismos: restricción del consumo y la
malabsorción de alimentos:
Las indicaciones para la cirugía el paciente
debe tener:
1. IMC mayor a 40 con o sin
enfermedades asociadas a la obesidad
2. IMC de 35 a 40 con enfermedades
asociadas
Ademas se espera que el px haya fallado
en la dieta bajo supervisión médica y que
sea estable desde el punto de vista
psiquiátrico.
21
 ABSCESO ANAL Y ANOMALIAS ANORRECTALES
CONGENITAS
Es la acumulación del material purulento
en alguno o varios espacios anatómicos
anorrectales: perianal, isquiorrectal,
interesfintérico o supraelevador.
La mayor incidencia de los abscesos
anorrectales ocurre en la tercera y cuarta
décadas de la vida. Su frecuencia es
mayor en los hombres que en las mujeres
(de 2:1 a 3:1)
la infección de las glándulas anales, las
cuales se encuentran en la línea
anorrectal, en el conducto anal. Una vez
que se impacta materia fecal en el cuello
de la glándula se produce una infección
en ella, con la subsecuente presencia de
pus y éste se extiende hacia los espacios
anorrectales.
El cuadro clínico se manifiesta con: Dolor
en la región perianal, exacerbado durante
la defecación; Dolor constante, que
aumenta con el movimiento ; Fiebre,
malestar general; Aumento de volumen en
región anal ; Hipersensibilidad local ;
Exploración física: zona eritematosa,
dolorosa a la palpación
-El diagnóstico debe ser clínico si se realiza
un interrogatorio adecuado.
-La exploración de la región anal es
indispensable para confirmar el
diagnóstico; la úlcera y el colgajo
centinela se identifican con la separación
suave del ano.
-Se puede introducir con gentileza la
primera falange del dedo explorador si el
paciente lo permite; de ese modo puede
encontrarse hipertonía del esfínter y fibrosis
en el sitio de la fisura.
-Los estudios de manometría anorrectal y
ultrasonido endoanal están indicados en
los individuos con fisuras anales.
Tratamiento medico:
-El tratamiento médico se enfoca en la
disminución del tono del esfínter anal
interno para favorecer la cicatrización de
la úlcera anal.
-Las medidas generales empleadas como
los baños de asiento, la dieta rica en fibra,
la utilización de laxantes y algunos
ungüentos tópicos como la ketanserina, el
policresuleno y el Kitoscell se han referido
en la práctica diaria del especialista, pero
aún faltan estudios bien diseñados para
corroborar su efectividad.
Tratamiento qx:
-La esfinterotomía lateral interna parcial
(ELIP) se considera la norma de oro para el
tratamiento de la FAC.
-Este tratamiento solo debe intentarse en
pacientes con hipertonia del esfinter y
exige una valoracion cuidadosa en
cualquier paciente del sexo femenino.
Fístula Anal:
Las fistulas anales se consideran la
evolución crónica de un absceso anal. La
mayor parte de éstas es secundaria a un
absceso. Se define como la comunicación
22
epitelizada entre el conducto anal o el
recto y la piel perianal.
En promedio, 50% de los pacientes con
absceso anal desarrolla una fístula y existe
una mayor incidencia en hombres, con
una edad en la presentación de 30 a 50
años.
Las fístulas anales son secundarias casi
siempre a abscesos de origen
criptoglandular (95%) de los casos. Las de
origen especifico se deben a: Enfermedad
de Crohn; Traumatismo en la región
anorrectal; Tuberculosis; Secundarias a
cirugias anorrectales; Neoplasias.
Para el diagnostico El antecedente de un
absceso anal drenado es la clave
fundamental del diagnóstico. También es
importante la exploración física además
de complementar con: anoscopia y
rectosigmoidoscopia. El ultrasonido
endoanal es el estudio de primera línea,
mientras que la manometría solo para
casos seleccionados.
El tratamiento se clasifica para :
- Fistula simple: tratamiento de
elección es la fistulotomía.
- Fistula compleja: colocación de un
setón de látex, antes de planear una
cirugía resolutiva posterior. Colgajo
endorrectal.
Malformación ano-rectal en periodo
neonatal:
Las malformaciones ano rectales incluyen
una serie de lesiones congénitas que van
desde:
- una leve mal posición del ano
- hasta anomalías complejas del recto
sigmoides y los órganos urogenitales.
El diagnóstico de MAR in útero se realiza de
forma fortuita en la revisiones del embarazo
al realizar el ultrasonido (USG) obstétrico de
rutina. Los hallazgos ultrasonográficos que
sugieren el diagnóstico son:
>Dilatación intestinal: focos hiper
ecogénicos ó anecogénicos
>Fístula intestinal al tracto urogenital: focos
hiper ecogénicos en el lumen intestinal
(coprolitos)
>Masa pélvica
>Hidrometrocolpos
>Hidronefrosis
>Hemisacro
>Hemivagina
>Ausencia de radio
>Ausencia renal
Se ha propuesto que la etiología de la
malformación ano rectal es multifactorial,
sin embargo se sugiere predisposición ante:
- Un caso índice con MAR, con una
probabilidad incrementada de 1:100 en
embarazos posteriores en contraste a
1:5,000 en la población general.
- Un caso índice con fístula vestibular
o perineal la probabilidad del 3% en un
embarazo posterior.
Tratamiento qx:
Neonatos masculinos 90% y femeninas 95%
Establecer un diagnostico y tratamiento
medico-quirurgico:
- Colosotmia
- Anoplastia
23
Se debe establecer un manejo inicial en las
primeras 24 a 48 hrs, examen fisico de
perine
Hallazgos suficientes para realizar una
colostomia: perineo plano (pobre complejo
muscular) con falta de pliegue glúteo en la
línea media y ausencia de foseta anal,
considerado sin fístula
Hallazgos suficientes para realizar una
anoplastia: presencia de membrana anal ;
Neonatos con fistula recto uretral; Fistula
recto vesical
24