Heridas, suturas y anestésicos

locales
Seminario beca cirugía general
Universidad Diego Portales

Docente: Dra. Marcela Amar

Dr. Daniel Jardel Soto 22/04/2023
Becado cirugía
Hoja de ruta

1. Heridas
a. Generalidades y clasificaciones de heridas
b. Manejo general de heridas
2. Suturas
a. Generalidades y clasificaciones de suturas
b. Materiales de sutura
3. Anestésicos locales
a. Generalidades
b. Intoxicaciones
1. Heridas
 Definición

“Interrupción o solución de continuidad de tejidos superficiales y/o profundos, con disrupción de

estructuras anatómicas y funcionales, producto de un agente traumático externo.”

Henríquez JP, Dagnino B, Searle S. Heridas y Quemaduras. En: Eulufi FC, Véliz MM, editores. Manual de Patología
Quirúrgica. Alameda 390, Santiago, Chile: ediciones uc; 2014. p. 57–60.
 Clasificaciones: múltiples

Temporalidad:

Aguda Crónica

< 30 días > 30 días

Secuencia ordenada de cicatrización No sigue secuencia cicatrización

Integridad anatómica y funcional No recupera integridad

Ej. Corte superficial Ej. úlcera venosa/arterial, pie DM

Henríquez JP, Dagnino B, Searle S. Heridas y Quemaduras. En: Eulufi FC, Véliz MM, editores. Manual de Patología
Quirúrgica. Alameda 390, Santiago, Chile: ediciones uc; 2014. p. 57–60.
 Clasificación
Según grado de profundidad
Excoriación Lesión dermo-epidérmicas, generalmente con
cicatrización ad integrum

Superficiales Tejidos superficiales, tejido adiposo +-

aponeurosis

Profundas Compromiso muscular, tendones, vasos

sanguíneos, nervios de mayor tamaño

Penetrantes Comunica medio externo con alguna/s

cavidad/es (torácica, abdominal, etc)

Perforantes Lesión superficial o perforación de una víscera

contenida en cavidad

Henríquez JP, Dagnino B, Searle S. Heridas y Quemaduras. En: Eulufi FC, Véliz MM, editores. Manual de Patología
Quirúrgica. Alameda 390, Santiago, Chile: ediciones uc; 2014. p. 57–60.
Henríquez JP, Dagnino B, Searle S. Heridas y Quemaduras. En: Eulufi FC, Véliz MM, editores. Manual de
Patología Quirúrgica. Alameda 390, Santiago, Chile: ediciones uc; 2014. p. 59.
 Clasificación
Mecanismo de producción:

- Cortante
- Contusa
- Punzante
- Erosiva
- Traumatismo cerrado (no pérdida de continuidad)
- Mordedura
- Por proyectil de arma de fuego
- Compresiva
- Lacerante
- Colgajo

Henríquez JP, Dagnino B, Searle S. Heridas y Quemaduras. En: Eulufi FC, Véliz MM, editores. Manual de Patología
Quirúrgica. Alameda 390, Santiago, Chile: ediciones uc; 2014. p. 57–60.
 Clasificación: Grado de contaminación

Onyekwelu I, Yakkanti R, Protzer L, Pinkston CM, Tucker C, Seligson D. Surgical Wound Classification and Surgical Site Infections in the Orthopaedic Patient. J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev.
2017 Jun 13;1(3):e022. doi: 10.5435/JAAOSGlobal-D-17-00022. PMID: 30211353; PMCID: PMC6132296.
 Clasificación: Grado de contaminación

NO ATB

Profilaxis
ATB

Tratamiento
ATB

Daniel CM, Marcelo RD. Infección Quirúrgica e Intrahospitalaria. In: Cirugía en Medicina General. 2020. p. 48.
 Cicatrización normal
3 Fases
Inflamatoria Proliferativa Remodelación / maduración

0 - 4 días días 5 - 30 semana 3 - 1 año

Vasoconstricción inicial
(hemostasia)
Aumento permeabilidad vascular
con migración de PMN y MN,
liberación de CK.
Fagocitosis de residuos.
Reparación de tejido conectivo con
síntesis de colágeno III,,
angiogénesis, re epitelización.
Aproximación de los bordes
(contracción) por miofibroblastos.
Reemplazo de MEC (colágeno tipo
III) por colágeno tipo I, migración de
miofibroblastos para reducir cicatriz.
Aumento de fuerza tensil
(máximo 80% de original)

Rubor + calor + dolor + aumento de Tejido granulatorio

volumen

Henríquez JP, Dagnino B, Searle S. Heridas y Quemaduras. En: Eulufi FC, Véliz MM, editores. Manual de Patología
Quirúrgica. Alameda 390, Santiago, Chile: ediciones uc; 2014. p. 60.
 Tipos de cicatrización
Cierre por 1a intención 2a intención 3a intención

Aproximación de bordes en las Herida queda abierta Combinación de los anteriores con
primeras horas mediante sutura, para cierre espontáneo. cierre al día 3 - 7 del trauma
injerto o colgajo. (variable).

Sigue 3 fases de cicatrización de Fase proliferativa prolongada Aseo inicial, granulación y re

forma ordenada epitelización parcial con
disminución de carga bacteriana

Generalmente buen resultado Cicatrización prolongada, peor Resultado estético variable

estético (15 días) resultado estético (> 15 días)

Contraindicaciones* Preferencia en heridas contaminadas Uso en algunas heridas infectadas

y sucias

Henríquez JP, Dagnino B, Searle S. Heridas y Quemaduras. En: Eulufi FC, Véliz MM, editores. Manual de
Patología Quirúrgica. Alameda 390, Santiago, Chile: ediciones uc; 2014. p. 61.
 Contraindicaciones cierre por 1a intención
- Heridas > 12 hrs de evolución.

- Herida sucia o altamente contaminada > 6 hrs de evolución en cuerpo o > 24 hrs de evolución en
cara

- Mordeduras u otras heridas con alta carga microbiana

(realizando un buen aseo y profilaxis ATB se podría suturar sobre todo si es una herida de cara).

- Pérdida de sustancia importante, hay que evaluar la necesidad de un injerto o colgajo (lo correcto
sería realizar un buen aseo, poner puntos de afrontamiento, cubrir apropiadamente la herida y
derivar un centro para cierre definitivo).

- Gran contaminación por cuerpo extraño

- Pacientes con comorbilidad que condicionan isquemia tisular sobre todo en extremidades inferiores.
Cicatrización patológica

- Proceso de cicatrización anormal, que no logra recuperar la integridad anatómica, funcional y/o estética.
- Exceso/prolongación o déficit de proceso de cicatrización.

Cicatriz hipertrófica Cicatriz queloídea

Superficies de flexión Región pre esternal, deltoides, espalda alta

Colágeno tipo 1 desorganizado y ondulante Colágeno tipo 3 desorganizadas muy

vascularizadas

Solevantada, NO sobrepasa límites de lesión Sobrepasan límites de lesión inicial

inicial Solevantada, rojas, pruriginosas +- dolorosas

Henríquez JP, Dagnino B, Searle S. Heridas y Quemaduras. En: Eulufi FC, Véliz MM, editores. Manual de Patología
Quirúrgica. Alameda 390, Santiago, Chile: ediciones uc; 2014. p. 62.
1. Cicatriz hipertrófica: respeta límites de la lesión
2. Queloide: sobrepasa límites de la lesión
Manejo general de heridas
- ABC
- Anamnesis: mecanismo, tiempo transcurrido
- Clasificación, compromiso NV y otras estructuras
- Aseo:
- Eliminar TODOS los cuerpos extraños (orgánicos e inorgánicos),
- Debridamiento de tejido desvitalizado
- No utilizar agentes antisépticos dentro de la herida
- Hemostasia
- Sutura
- ATB
- Factores del huésped: edad, hiperglicemia, IS, malnutrición, obesidad, hipotermia
- Factores externos: tipo de herida quirúrgica, antisepsia
- Según clasificación de la herida
- Mordeduras caso especial
Manejo general de heridas (cont.)

- Profilaxis antitetánica
- Mordeduras no humanas
- Heridas y quemaduras contaminadas en personas fuera del rango de cobertura de vacunación
- Esquema MINSAL (anexo 1)
- Profilaxis antirrábica: criterios definidos MINSAL (anexo 2)
- Curaciones según tipo de herida
Tejido Tiempo de
- Evitar exposición solar cicatrización (días)
- Retiro de sutura según localización
Peritoneo 7 - 14

Fascia 14 - 21

Celular subcutáneo 7 - 14

Piel 7 - 14

Cara 4-7
2.) SUTURAS
Definición

- “Las suturas son cualquier procedimiento médico que permita el afrontamiento de dos bordes de un
tejido o herida mediante hilos, grapas y otros materiales, permitiendo su cierre y cicatrización por
primera intención”.

- Herramienta que permite recuperar con mayor celeridad al función del tejido dañado, disminuyendo en lo
posible las secuelas estéticas y/o funcionales de una cicatriz
Objetivos de una sutura
• Disminuir/eliminar el espacio muerto.

• Dar soporte a las heridas hasta que el proceso de cicatrización aumente su fuerza tensil.

• Minimizar el riesgo de sangrado e infección.

La sutura ideal

- Estéril
- Elevada resistencia a la tracción.
- Flexible y maniobrable
- Atraumático, con la menor respuesta tisular posible
- Inerte (no debe generar respuesta alérgica, tóxica ni carcinogénica).
- Mantener su fuerza tensil el tiempo suficiente para que el tejido cicatrice.
- Seguridad en los nudos.
- Que entregue resultados predecibles.
- Menor costo posible
 Propiedades de las suturas
Diámetro sección El tamaño se mide en relación al diámetro transversal de la sutura. Éste se expresa con ceros (3-0, 4-0, etc).
transversa Más ceros indica un tamaño más pequeño.
Fuerza tensil Es la fuerza, medida en libras, que la sutura es capaz de resistir antes de romperse.
Tiempo de absorción Tiempo necesario para que la sutura disminuya su fuerza tensil a la mitad.
Tiempo de disolución Tiempo en el que el material de sutura se absorbe por completo.
Absorción por los tejidos Absorbibles / No absorbibles.
Coeficiente de fricción Indica qué tan fácil pasa una sutura a través de un tejido.
Seguridad del nudo Fuerza necesaria para que este se suelte.
Elasticidad Capacidad de un material de volver a su estado original después de estirarse.
Plasticidad Capacidad de mantener su nueva forma y largo después de ser estirada.
Memoria Capacidad de mantener una configuración lineal después de retirarla de su envoltorio y estirarla.
Maniobrabilidad Facilidad con que una sutura puede ser doblada.
Reactividad tisular Respuesta inflamatoria en el tejido.
Origen Natural / Sintético.
Configuración física Compuesta de un único filamento o múltiples filamentos trenzados.
Capilaridad Facilidad para transportar líquidos a lo largo del hilo, es inherente a las suturas multifilamento.
Color Teñidas en distintos colores.
Clasificaciones

▪ Origen: Naturales / sintéticas

▪ Constitución del hilo: Monofilamento / multifilamento

▪ Permanencia en organismo: Absorbibles / no absorbibles

 Origen

Naturales Sintéticos

Ventajas ∙ Más económico ∙ Mejor tolerados

∙ Menor reacción tisular

Desventajas ∙ Mayor reacción tisular (respuesta ∙ Mayor costo

inflamatoria más intensa)

Ejemplos ∙ Seda ∙ Nylon (Ethilon)

∙ Lino
∙ Catgut: En general en el mundo están
retirados, pero sigue usándose en
algunos centros por su bajo costo
∙ Poliglicano (Vycril): viene en un
empaque morado y es muy versátil.
∙ Polipropileno (Prolene)
∙ Poliglecaprona (Monocryl)
∙ Polidioxano (PDS)
Constitución del hilo
Monofilamentos Multifilamentos

Ventajas ∙ Mayor fuerza tensil ∙ Fácil manejo

∙ Menor riesgo infección (una hebra) ∙ Requiere menos nudos
∙ Menor reacción tisular (gentileza con tejido) ∙ Más económico
∙ Mejor tolerados por el paciente

Desventajas ∙ Mayor memoria (Mayor dificultad al maniobrar) ∙ Mayor reacción tisular

∙ Requiere más nudos para lograr una sutura (efecto sierra)
segura ∙ Mayor tendencia a infecciones
∙ Más costosa
Ejemplos ∙ Nylon (Ethilon) ∙ Poliglicano (Vycril)
∙ Polipropileno (Prolene) ∙ Seda
∙ Poliglecaprona (Monocryl) ∙ Lino
∙ Catgut
∙ Polidioxano (PDS)
 Permanencia en el organismo
Absorbible No absorbible

Características Degradación por diferentes mecanismos ● No degradadas por organismo

● origen natural(Catgut): vía enzimática ● En general requieren retiro
● origen sintético (Vycril): hidrólisis ● Mínima reacción tisular
No requieren retiro

Usos ∙ Cierre de planos profundos ∙ Suturas cutáneas o mucosas (piel)

∙ Planos profundos que requieran mantener la ∙ Fijación de drenajes
fuerza tensil por mayor tiempo ∙ Estructuras internas que deban
mantener una tensión constante por más
tiempo (> 1 año)

Ejemplos Catgut, Poliglecaprona (Monocryl), Poliglicano Seda, Nylon, Polipropileno (Prolene),

(Vycril) Lino
 Clasificaciones
Catgut Plano
Naturales Monofilamento
Catgut Cromico

Absorbibles Monocryl (Poliglicaprona)

Monofilamento Maxón
PDS (Polidioxanona)
Sintéticos
Vicryl (Ac. Poliglactinico)
Multifilamento Polisorb (Ac. Poliglicolico)
Dexón (Ac. Poliglicolico)

Seda
Naturales Multifilamento Lino
Algodón

No Absorbibles Nylon (Ethilon)

Monofilamento Prolen (Polipropileno)
Acero
Sintéticos

Multifilamento Poliester (Ethibond)

Cuadro extraído de : Rebuffo CF. Materiales de sutura, drenajes, VAC. 2020 abr
 Diámetro de sección transversal o calibre

● Calibre a elegir: el más pequeño posible

● A menor calibre, menor reacción tisular

● Más usado Sistema USP donde se le asigna un valor arbitrario de

0 a una hebra cuyo tamaño es de 0,35 mm.
(United States Pharmacopeia)

● Sistema EP basado en sistema métrico (European Pharmacopeia )

 Agujas

3 Segmentos:

- Punta: 1er contacto con tejido

- Cuerpo: contacto porta aguja
- Engarce: unión con hilo

Distintas características anatómicas:

- Forma
- Tamaño
- Tipo de punta
- Método de fijación a la sutura
 Selección de aguja

Dada por el tipo de tejido a suturar, la accesibilidad de

la zona a intervenir y el grosor del hilo empleado.

- Triangular o cortante: de elección en cirugía

menor (piel y tejido subcutáneo)

- Cónica: Para tejidos blandos (aponeurosis o

parénquimas), no son útiles para suturas cutáneas.

- Espatuladas: oftalmología, suturas viscerales

Grapas

• Las grapas no penetran completamente la piel, a diferencia del hilo, por lo que
disminuyen las posibilidades de infección y de isquemia del tejido suturado.
• Ventajas: - Rapidez
- Resistencia
- Reacción tisular nula.
• Indicación: Heridas lineales en el cuero cabelludo, el tronco y las extremidades.
• Contraindicaciones:
• Cara, manos, espalda o pliegues.
• Peor resultado estético.
• Uso de radiología (TC / RM)
 SUTURAS ADHESIVAS
● Steri-Strip®, Curi-Strip®, Cicagraf® / Cianocrilato
● La herida debe estar bien seca, libre de sangre o secreciones
● Se mantienen el mismo tiempo que una sutura convencional en esa región anatómica.
Indicaciones
● Laceraciones cutáneas traumáticas cortas (<5 cm)
● Buena aproximación de la herida
● Baja tensión
Ventajas
● Menos doloroso
● Mejor aceptación por parte de los pacientes.
● No es necesario retiro de las suturas
● Resultados estéticamente similares después de la reparación
● Más seguro para el proveedor que las suturas porque se evitan los pinchazos con agujas
Arribas Blanco JM, Castelló Fortet JR, Rodríguez Pata N, Sánchez Olaso A, Marín Guztke M. Suturas básicas y avanzadas en
cirugía menor (III). Semergen [Internet]. 2002;28(2):89–100. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/s1138-3593(02)74044-6
Lemos DD. Reparación de laceraciones de la piel con suturas [Internet]. UpToDate. 2023 [cited 2923 May 18]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/skin-laceration-repair-with-sutures?
search=sutura&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
3. Anestésicos Locales
Generalidades

Los anestésicos locales son agentes químicos que interrumpen la conducción nerviosa en una zona localizada, de
forma transitoria y reversible.

Civilización Inca Hoja de coca

Mecanismo de acción

● Bloqueo del canales de sodio de la fibra nerviosa

● Disminuye la tasa de despolarización del potencial de acción
● Impide la propagación del impulso nervioso a través de la fibra nerviosa

La secuencia de anestesia clínica, en general, es por este orden:

1. Bloqueo simpático (vasodilatación y aumento de temperatura)

2. Pérdida de sensibilidad dolorosa y térmica.

3. Pérdida propioceptiva

4. Pérdida de la sensación de tacto-presión.

5. Parálisis motora.
Clasificación: ésteres y amidas

Arribas Blanco JM, Rodríguez Pata N, Esteve Arrola B, Beltrán Martín M. Anestesia local y locorregional en cirugía menor. Semergen [Internet].
2001;27(9):471–81. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/s1138-3593(01)74380-8
Preparados comerciales

● Anestésicos locales puros --> pH = 6 --> sensación de ardor

● Adicionando adrenalina --> pH 4.5

● Concentración de la preparación en porcentaje %

Lidocaína 1% = 1gr en 100ml de solución = 10mg en 1ml

Para calcular mg/ml basta con multiplicar la concentración en porcentaje x 10

Ej: Lidocaína al 2% x 10 = 20mg/ml

 Uso con vasoconstrictores

Ventajas:

• Prolonga la duración del efecto y aumenta la intensidad del bloqueo.

• Desciende la velocidad de absorción, por lo que aumenta la dosis máxima

• Reduce el sangrado del campo quirúrgico.

Inconvenientes:

• Riesgo de necrosis por vasoespasmo y retraso en la cicatrización.

• Disminuye el pH con el consiguiente aumento de dolor al realizar la infiltración.

• Riesgo de arritmias, HTA e infarto de miocardio.

Uso con vasoconstrictores

Contraindicaciones

• HTA moderada-grave, coronariopatías, diabetes, embarazo.

• Hipertiroidismo, feocromocitoma, esclerodermia.
• En zonas acras: dedos de las manos y de los pies, nariz, oreja o pene.
• Piel desvitalizada o traumatizada.
 Dosis máximas y efectos adversos

300mg máximo
400mg máximo
150mg máximo

• Local: dolor, equimosis/hematoma, infección, lesión del tronco nervioso, lesión de la estructura
subcutánea.
• Sistémica: intoxicación, reacción alérgica, reacción psicógena
Intoxicación sistémica (LAST)

• La mayoría por sobre dosificación o inyección EV accidental (en dosis adecuadas).

• Bupivacaína mayor toxicidad que Lidocaína

SNC:

• Leve: acufenos, sabor metálico, parestesias, náuseas, vómitos, vértigo, inquietud.

• Moderada: nistagmo, alucinaciones, fasciculaciones, temblor y convulsiones.
• Grave: apnea y coma.

CV: mayor riesgo Bupivacaína

• Hipotensión (primer signo), arritmias, shock y PCR con asistolia.

 Manejo de reacciones sistémicas

• Alergias - anafilaxia: antihistamínicos, CES y/o adrenalina

• Psicógena: tranquilizar, no levantar rápido, Trendelemburg

• Sobredosificación (LAST):
• Detener administración
• ABC
• Manejo convulsiones con benzodiacepinas, e.o
• Manejo de arritmias
• Emulsión lipídica en casos severos (carácter lipofílico de AL)

Warren L, Pak A. Local anesthetic systemic toxicity [Internet]. UpToDate. bril 2023 [cited 2023 May 18]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/local-anesthetic-systemic-toxicity?
search=intoxicacion%20con%20antestesicos%20locales&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3#H3308416761
 Prevención de las complicaciones en la anestesia local

-No sobrepasar las dosis máximas y usar concentraciones menores disponibles.

– Esperar el tiempo de latencia previo a intervenir quirúrgicamente (2 - 4 min Lidocaína).
– Preguntar por alergias (indagar sobre procedimientos dentales previos).
– Desinfectar generosamente la zona a infiltrar.
– Aspirar la jeringa “siempre” antes de presionar el émbolo, y presionar suavemente.
– Si en el momento de la punción apareciera un dolor intenso y generalmente irradiado, es
porque hemos lesionado una terminal nerviosa
– Preguntar a menudo al paciente para valorar precozmente cualquier complicación.
– Evitar hacer comentarios inapropiados que asusten al paciente y mantener siempre
contacto verbal con él.
 Bibliografía

1. Henríquez JP, Dagnino B, Searle S. Heridas y Quemaduras. In: Eulufi FC, Véliz MM, editors. Manual de Patología Quirúrgica.
Alameda 390, Santiago, Chile: ediciones uc; 2014. p. 56-60.
2. Arribas Blanco JM, Castelló Fortet JR, Rodríguez Pata N, Sánchez Olaso A, Marín Guztke M. Suturas básicas y avanzadas en
cirugía menor (III). Semergen [Internet]. 2002;28(2):89–100. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/s1138-3593(02)74044-6
3. Arribas Blanco JM, Rodríguez Pata N, Esteve Arrola B, Beltrán Martín M. Anestesia local y locorregional en cirugía menor.
Semergen [Internet]. 2001;27(9):471–81. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/s1138-3593(01)74380-8
4. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery: The biological basis of modern surgical
practice. 20th ed. Elsevier; 2016.
5. Warren L, Pak A. Local anesthetic systemic toxicity [Internet]. UpToDate. bril 2023 [cited 2023 May 18]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/local-anesthetic-systemic-toxicity?search=intoxicacion%20con%20antestesicos%20locales&
source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3#H3308416761
6. Rebuffo CF. Materiales de sutura, drenajes, VAC. 2020 abr
 Anexo 1

de Inmunizaciones D, MINSAL. Lineamientos técnicos operativos para la vacunación antitetánica [Internet]. 2021 oct.
Disponible en: https://www.hhha.cl/wp-content/uploads/2022/01/Lineamiento-en-Vacunaci%C3%B3n-Antitetanica-ppt.-28-10-
 Anexo 2: profilaxis antirrábica

MINSAL. Norma técnica vacunación antirrábica. 2014 jul.

https://www.hhha.cl/transparencia/eno/normas/rabia_vacunacionantirrabica.pdf